Абсцесс легкого при сахарном диабете
Автор admin, 26 Июнь, 2014
Абсцесс легкого — ограниченный гнойно-деструктивный процесс в легочной ткани.
Этиология
Микрофлора при инфекционной деструкции легочной ткани, как правило, полиморфна, нередко встречается ассоциация аэробных и анаэробных бактерий. Наиболее часто высеваются такие возбудители, как стафилококк, стрептококк, бактероиды, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка, фузобактерии.
Патогенез
По патогенезу абсцесс легкого бывает постпневмоническим, аспирационным, гематогенно-эмболическим, лимфогенным и посттравматическим. Наиболее часто эти заболевания являются осложнениями острой пневмонии. В зоне воспалительной инфильтрации легочной ткани нарушается проходимость бронхов вследствие спазма, отека слизистой оболочки или обтурации их просвета. Это приводит к нарастанию воспалительных изменений, нарушению микроциркуляции в ткани легкого и тромбозу сосудов, что вызывает некроз легочной ткани и бурное развитие патогенных микроорганизмов.
При формировании острого абсцесса в области воспалительного инфильтрата возникают один или несколько очагов некроза. Под действием бактерий происходит гнойное расплавление некротизированных тканей с образованием гнойной полости (одной или нескольких), окруженной со всех сторон пиогенной капсулой. Разрушение прилежащего бронха приводит к опорожнению полости от гноя; в результате полость сокращается в размерах, и по мере стихания воспалительных изменений развивается грануляционная ткань с облитерацией полости, что обусловливает выздоровление больного. При неполном опорожнении полости пиогенная капсула превращается в плотную рубцовую ткань, что препятствует уменьшению полости. В результате формируется хронический абсцесс.
Клиническая картина и диагностика
При типично протекающем остром абсцессе можно выделить 2 периода — до прорыва (период формирования абсцесса) и после прорыва абсцесса в бронх. Заболевание начинается остро — с повышения температуры до 38 °С и более, появления кашля (сухого или с незначительным количеством мокроты), болей в груди, тахикардии, тахипноэ. При физикальном исследовании отмечаются отставание грудной клетки при дыхании на стороне поражения, укорочение перкуторного звука, при аускультации выслушиваются сухие и влажные хрипы. При исследовании крови определяется выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. При рентгенологическом исследовании выявляется воспалительный инфильтрат (затемнение участка легочной ткани).
Второй период начинается с прорыва гнойника в просвет бронха, что проявляется отхождением большого количества гнойной мокроты с неприятным запахом. Если прорыв произошел в крупный бронх, это приводит к быстрому улучшению общего состояния больного, снижению температуры. При рентгенологическом исследовании на фоне воспалительной инфильтрации легочной ткани выявляют полость абсцесса, содержащую газ и уровень жидкости.
Компьютерная-томограмма.-Острый-абсцесс-правого-легкого
Лечение острого абсцесса легкого.
Лечение должно быть комплексным и должно включать ряд компонентов:
1) Соответствующий гигиенический режим, усиленное питание, т.к. больные теряют с мокротой большое количество белка. Диета должна восполнять эти потери.
2) Санация гнойных полостей и бронхиального дерева. Назначают бронхолитики, муколитики, протеолитические ферменты, постуральный дренаж, массаж грудной клетки, санационную бронхоскопию, катетеризацию гнойной полости, дыхательную гимнастику.
3) Антибактериальная терапия — введение антибиотиков широкого спектра действия (аминогликозиды, цефалоспорины в сочетании с метронидазолом, сульфаниламидными препаратами), в последующем антибактериальную терапию назначают с учетом результатов бактериологического исследования. Используют внутривенное введение лекарственных веществ, эндобронхиальное или непосредственно в гнойную полость. Также для борьбы с инфекцией применяют УФО крови, введение озонирующих растворов.
4) Повышение сопротивляемости организма: иммуностимуляторы: левамизол, тималин, Т-активин, продигиозан; витамины, гипериммунная сыворотка.
5) Коррекция нарушений гомеостаза — дезинтоксикационная терапия (гемодез, реополиглюкин), нормализацию водно-элетролитного и кислотно-основного состояния, уровня гемоглобина крови, белковых фракций плазмы, улучшение микроциркуляции.
При эффективном лечении общее состояние пациента улучшается, уменьшается количество мокроты, причем она приобретает серозно-слизистый характер, нормализуется температура тела. При рентгенологическом контроле видно, что полость уменьшается в размерах, не содержит жидкости.
Если в течение 2 недель состояние не улучшается, необходимо дренировать полость абсцесса. В настоящее время дренирование производят малоинвазивно под рентгенологическим контролем. Пункционное лечение малоэффективно и более опасно. Такое вмешательство, как пневмотомия и дренирование абсцесса, применяется редко.
Хирургическое лечение при остром абсцессе применяют, когда имеются обширные очаги деструкции легочной ткани без удовлетворительного их дренирования, при осложнениях острых абсцессов легких: кровотечение или обильное прогрессирующее кровохарканье, пиопневмоторакс, эмпиема плевры, подозрение на опухоль или гангрену, если абсцесс диаметром более 6 см. Проводят лбэктомию или пневмонэктомию.
Хронический абсцесс легкого
Если патологический процесс при остром абсцессе не завершился в течение 2 мес, такой абсцесс следует считать хроническим.
Компьютерная-томограмма.-Хронический-абсцесс-левого-легкого
Этиология и патогенез
Причины перехода острого абсцесса в хронический можно разделить на две группы.
1.Обусловленные особенностями течения патологического процесса:
а) диаметр полости в легком более 6 см;
б) наличие секвестров в полости;
в) плохие условия для дренирования (узкий, извитой дренирующий бронх); г) локализация абсцесса в нижней доле;
д) вялая реакция организма на воспалительный процесс
2.Обусловленные ошибками в лечении больного:
а) поздно начатая и неадекватная антибактериальная терапия;
б) недостаточное дренирование абсцесса;
в) недостаточное использование общеукрепляющих лечебных средств. Хроническое течение характерно для абсцессов с медленным формированием гнойника, особенно у старых и пожилых людей, у больных сахарным диабетом.
Клиническая картина и диагностика
Выделяют две основные формы (или типа) течения хронических абсцессов.
При первом типе острая стадия завершается клиническим выздоровлением или значительным улучшением. Больного выписывают из стационара с нормальной температурой тела. Изменения в легком трактуются как ограниченный пневмосклероз, иногда с «сухой» полостью. После выписки состояние больного остается некоторое время удовлетворительным и он нередко приступает к работе. Однако через некоторое время вновь повышается температура тела, усиливается кашель. Через 7-12 дней происходит опорожнение гнойника, температура тела нормализуется. В последующем обострения становятся более длительными и частыми. Развиваются явления гнойного бронхита, нарастают интоксикация и связанные с ней дистрофические изменения во внутренних органах.
При втором типе острый период болезни без выраженной ремиссии переходит в хроническую стадию. Заболевание протекает с гектической температурой тела. Больные выделяют в сутки до 500 мл. (а иногда и более) гнойной мокроты, которая при стоянии разделяется на три слоя. Быстро развиваются и нарастают тяжелая интоксикация, истощение, дистрофия паренхиматозных органов. Чаще такой тип течения наблюдается при множественных абсцессах легкого. Больные при этом имеют характерный вид: они бледные, кожа землистого оттенка, слизистые оболочки цианотичны. Вначале отмечается одутловатость лица, затем отеки появляются на стопах и пояснице, что связано с белковым голоданием и нарушением функции почек. Быстро нарастает декомпенсация легочного сердца, от которой больные умирают.
Лечение
Консервативное лечение хронических абсцессов легких малоэффективно. Применение антибиотиков, улучшение условий дренирования способствуют стиханию воспалительного процесса, однако остающиеся морфологические изменения мешают полному излечению. Поэтому при отсутствии противопоказаний, обусловленные сопутствующими заболеваниями или преклонным возрастом больных, ставящими под сомнение возможность успешного оперативного лечения, показано хирургическое лечение. Абсолютным показанием к операции являются повторные легочные кровотечения, быстро нарастающая интоксикация.
При хронических абсцессах эффективна только радикальная операция – удаление доли или всего легкого.
Подготовка к операции должна проводится по той же схеме, что и при острых абсцессах легких. Перед операцией необходимо добиться стихания воспалительных явлений, уменьшения количества мокроты, скорригировать нарушения белкового обмена, электролитные нарушения, улучшить сердечную деятельность, повысить функциональные возможности системы дыхания.
Source: saipfer.com
Источник
Лечение хирургических заболеваний, развивающихся или протекающих на фоне сахарного диабета, является одним из важных вопросов современной хирургии. Актуальность проблемы в значительной мере связана с тем, что заболеваемость сахарным диабетом прогрессивно возрастает и достигает 2 — 3%, а в старших возрастных группах увеличивается до 5 — 9%.
Соответственно увеличивается и число хирургических больных, страдающих сахарным диабетом. Операции по поводу острых гнойных заболеваний у больных сахарным диабетом составляют от 6 до 25% от общего числа всех хирургических операций, выполняемых у этой группы больных, инфекционные осложнения со стороны операционной раны составляют у больных сахарным диабетом до 38%.
Гнойные процессы (абсцессы, флегмоны, фурункулы, карбункулы) развиваются у 10 — 25% больных сахарным диабетом.
Летальность среди больных сахарным диабетом при сочетании его с гнойно-хирургическими заболеваниями достигает 20%. Если общая летальность при сочетании хирургических заболеваний и сахарного диабета составляет 2,5%, а послеоперационная — около 8 — 10%, то при флегмонах и гангренах она достигает 50% и более. В последние годы проблема гнойной инфекции и сахарного диабета получает все большее освещение в печати, но, несмотря на это, ряд вопросов тактики и лечения при острых и хронических заболеваниях у лиц, страдающих сахарным диабетом, остаются нерешенными.
Большое место среди этого контингента занимают больные с острогнойной хирургической инфекцией. Хирургическая инфекция и сахарный диабет, протекая одновременно, отличаются рядом особенностей. С одной стороны, всякий, даже незначительный, гнойный очаг вызывает нарушение всех обменных процессов, приводит к инсулиновой недостаточности, прогрессированию сахарною диабета и его декомпенсации.
С другой стороны, нарушения обмена, замедляя регенерацию и репарацию тканей, осложняют и усугубляют течение воспалительного процесса, способствуют его распространению и генерализации. У каждого третьего больного диабетическая кома была спровоцирована различными инфекционно-токсическими заболеваниями. В то же время среди умерших, страдавших сахарным диабетом, инфекционные процессы послужили причиной смерти почти у 25% больных.
«Руководство по гнойной хирургии»,
В.И.Стручков, В.К.Гостищев,
Возникновение инфекционного заболевания зависит не только от количества и свойств возбудителя, но и от исходного состояния макроорганизма, желез внутренней секреции, физиологических особенностей, сопутствующих болезней и других факторов. Известно, что нарушения углеводного, белкового и жирового обмена, сдвиги в электролитном, водном балансе и КОС, подавление регенеративно-репаративных способностей организма — неизбежные спутники сахарного диабета. Они являются неблагоприятным фоном…
Лечение гнойных процессов у больных сахарным диабетом до сих пор остается сложной задачей. В последние 10 лет в гнойном отделении клиники находились на лечении 412 больных с различными гнойными заболеваниями в сочетании с сахарным диабетом. Среди всех больных мужчин было 38%, женщин — 62%, возраст большинства больных был старше 60 лет. Следует подчеркнуть, что тяжесть…
При компенсированном сахарном диабете острая гнойная инфекция у больного чаще всего протекает в легкой форме. Воспалительный процесс развивается медленно, имеет небольшой участок распространения. При тяжелой форме сахарного диабета развитие гнойного процесса сопровождалось повышением температуры до 39 — 40 °С. У некоторых больных сознание было затемнено. Гнойный процесс протекал с высокой гипергликемией, выраженной глюкозурией, кетонурией. Обнаруживались…
Е. В. Кулешов (1971) пишет, что в основу медикаментозной терапии во время операции и послеоперационном периоде у хирургических больных, отягощенных сахарных диабетом, должен быть положен принцип увеличения общей и суточной дозы инсулина на 1/3 в сочетании с внутривенным введением толерантных доз 5% раствора глюкозы и щелочей. По нашим данным, при лечении тяжелых гнойно-некротических процессов у…
Проведенное специальное динамическое исследование сахара в крови до, во время и после операции позволило выработать соответствующую методику инсулинотерапии при оперативных вмешательствах по поводу обширных гнойно-некротических процессов, гангрен конечностей у больных сахарным диабетом. Утром за 2 — 2,5 ч до операции больному вводят 1/3 суточной дозы инсулина, установленной ранее, во время операции и после нее производят…
Клиническое течение гнойных ран у больных сахарным диабетом имеет ряд особенностей. Вскрытие гнойного процесса приводит к формированию раны с наличием всех признаков воспаления — отечность и инфильтрация краев ее, наличие гнойного отделяемого, некротических масс и др. Вид раны, степень выраженности некротических и воспалительных изменений со стороны окружающих тканей обусловлены видом, распространенностью и локализацией первичного гнойно-воспалительного…
При наличии большого количества гнойно-некротических тканей препараты применяли в виде присыпок, в рану вводили марлевые тампоны. Для улучшения дренажных свойств повязки в случае глубоких гнойных полостей, обширных некрозов тканей применяли проточный ферментативный некролиз. Применение препаратов начинали сразу после вскрытия гнойника или на следующий день после операции. На одну перевязку использовали 50 — 150 мг химопсина…
Рост и созревание грануляционной ткани при комбинированном лечении происходят быстрее, чем при изолированном воздействии обоих факторов. Уже к 6-му дню формируется относительно зрелая грануляционная ткань с вертикальным расположением капилляров и отмечается регенерация эпителия. В последующие дни заживление раны вследствие более интенсивной контракции ее и вставочного роста также происходило быстрее. Сочетание диадинамических токов с 10% раствором…
На наш взгляд, показания к наложению на раны вторичных швов у больных сахарным диабетом должны быть строго индивидуализированы, при этом необходимо учитывать общее состояние больного, степень тяжести диабета, характер грануляций в ране и наличие в ней микрофлоры. Таким образом, применение ферментной терапии в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями, протекающими на фоне сахарного диабета, способствует…
Основной причиной смерти после операций явились тяжелые сопутствующие заболевания. Разработанная комплексная терапия позволила нам избежать летальных исходов, связанных с такими специфическими для сахарного диабета осложнениями, как диабетическая и гипогликемическая кома, уремия. Таким образом, комплексное лечение гнойных заболеваний при сахарном диабете должно проводиться при обеспечении следующих условий: хирургического вмешательства (экстренная или срочная операция) под общим обезболиванием…
Источник
Абсцесс легкого – это неспецифическое воспаление легочной ткани, в результате которого происходит расплавление с образованием гнойно-некротических полостей. В период формирования гнойника отмечается лихорадка, торакалгии, сухой кашель, интоксикация; в период вскрытия абсцесса – кашель с обильным отхождением гнойной мокроты. Диагноз выставляется на основании совокупности клинических, лабораторных данных, рентгенологической картины. Лечение подразумевает проведение массивной противомикробной терапии, инфузионно-трансфузионной терапии, серии санационных бронхоскопий. Хирургическая тактика может включать дренирование абсцесса или резекцию легких.
Общие сведения
Абсцесс легкого входит в группу «инфекционных деструкций легких», или «деструктивных пневмонитов». Среди всех нагноительных процессов в легких на долю абсцесса приходится 25-40%. Абсцессы легочной ткани в 3-4 раза чаще регистрируются у мужчин. Типичный портрет пациента – мужчина среднего возраста (40-50 лет), социально неустроенный, злоупотребляющий алкоголем, с длительным стажем курильщика. Более половины абсцессов образуется в верхней доле правого легкого. Актуальность проблематики в современной пульмонологии обусловлена высокой частотой неудовлетворительных исходов.
Абсцесс легкого
Причины
Золотистый стафилококк, грамотрицательные аэробные бактерии и неспорообразующие анаэробные микроорганизмы являются наиболее распространенной причиной абсцесса легких. Возбудители чаще всего проникают в полость легкого бронхогенным путем. В качестве провоцирующего фактора выступают:
- Поражения рта и ЛОР-органов. При наличии воспалительных процессов в полости рта и носоглотке (пародонтоз, тонзиллит, гингивит и др.) существует вероятность инфицирования легочной ткани.
- Аспирация. Аспирация рвотными массами, например, в бессознательном состоянии или в состоянии алкогольного опьянения, попадание инородных тел тоже может стать причиной абсцесса легких.
- Поражение сосудов легких. Вторичное бронхогенное инфицирование возможно при инфаркте легкого, который происходит из-за эмболии одной из ветвей легочной артерии.
- Сепсис. Варианты заражения гематогенным путем, когда инфекция попадает в легочные капилляры при бактериемии (сепсисе) встречаются редко.
- Травматические повреждения. Во время военных действий и террористических актов абсцесс легкого может образоваться вследствие прямого повреждения или ранения грудной клетки.
В группу риска входят люди с заболеваниями, при которых возрастает вероятность гнойного воспаления, например больные сахарным диабетом. При бронхоэктатической болезни появляется вероятность аспирации зараженной мокротой. При хроническом алкоголизме возможна аспирация рвотными массами, химически-агрессивная среда которых так же может спровоцировать абсцесс легкого.
Патогенез
Начальная стадия характеризуется ограниченной воспалительной инфильтрацией легочной ткани. Затем происходит гнойное расплавление инфильтрата от центра к периферии, в результате чего и возникает полость. Постепенно инфильтрация вокруг полости исчезает, а сама полость выстилается грануляционной тканью, в случае благоприятного течения абсцесса легкого происходит облитерация полости с образованием участка пневмосклероза. Если же в результате инфекционного процесса формируется полость с фиброзными стенками, то в ней гнойный процесс может самоподдерживаться неопределенно длительный период времени (хронический абсцесс легкого).
Классификация
По этиологии абсцессы легких классифицируют в зависимости от возбудителя на:
- пневмококковые;
- стафилококковые;
- коллибациллярные;
- анаэробные;
- вызванные другими возбудителями.
Патогенетическая классификация основана на том, каким образом произошло заражение (бронхогенным, гематогенным, травматическим и другими путями). По расположению в легочной ткани абсцессы бывают центральными и периферическими, кроме того они могут быть единичными и множественными, располагаться в одном легком или быть двусторонними. Некоторые авторы придерживаются мнения, что гангрена легкого – это следующая стадия абсцесса. По происхождению выделяют:
- Первичные абсцессы. Развиваются при отсутствии фоновой патологии у ранее здоровых лиц.
- Вторичные абсцессы. Формируются у лиц с иммуносупрессией (ВИЧ-инфицированных, перенесших трансплантацию органов).
Симптомы абсцесса легких
Болезнь протекает в два периода: период формирования абсцесса и период вскрытия гнойной полости. В период образования гнойной полости отмечаются боли в области грудной клетки, усиливающиеся при дыхании и кашле, лихорадка, порой гектического типа, сухой кашель, одышка, подъем температуры. Но в некоторых случаях клинические проявления могут быть слабо выраженными, например, при алкоголизме болей практически не наблюдается, а температура редко поднимается до субфебрильной.
С развитием болезни нарастают симптомы интоксикации: головная боль, потеря аппетита, тошнота, общая слабость. Первый период абсцесса легкого в среднем продолжается 7-10 дней, но возможно затяжное течение до 2-3 недель или же наоборот, развитие гнойной полости носит стремительный характер и тогда через 2-3 дня начинается второй период болезни.
Во время второго периода абсцесса легкого происходит вскрытие полости и отток гнойного содержимого через бронх. Внезапно, на фоне лихорадки, кашель становится влажным, и откашливание мокроты происходит «полным ртом». За сутки отходит до 1 литра и более гнойной мокроты, количество которой зависит от объема полости.
Симптомы лихорадки и интоксикации после отхождения мокроты начинают снижаться, самочувствие пациента улучшается, анализы крови так же подтверждают угасание инфекционного процесса. Но четкое разделение между периодами наблюдается не всегда, если дренирующий бронх небольшого диаметра, то отхождение мокроты может быть умеренным.
Если причиной абсцесса легкого является гнилостная микрофлора, то из-за зловонного запаха мокроты, пребывание пациента в общей палате невозможно. После длительного стояния в емкости происходит расслоение мокроты: нижний густой и плотный слой сероватого цвета с крошковидным тканевым детритом, средний слой состоит из жидкой гнойной мокроты и содержит большое количество слюны, а в верхних слоях находится пенистая серозная жидкость.
Осложнения
Если в процесс вовлекается плевральная полость и плевра, то абсцесс осложняется гнойным плевритом и пиопневмотораксом, при гнойном расплавлении стенок сосудов возникает легочное кровотечение. Также возможно распространение инфекции, с поражением здорового легкого и с образованием множественных абсцессов, а в случае распространения инфекции гематогенным путем – образование абсцессов в других органах и тканях, то есть генерализация инфекции и бактериемический шок. Примерно в 20% случаев острый гнойный процесс трансформируется в хронический.
Диагностика
Обследование осуществляет врач-пульмонолог. При визуальном осмотре часть грудной клетки с пораженным легким отстает во время дыхания, или же, если абсцесс легких носит двусторонний характер, движение грудной клетки асимметрично. Для уточнения диагноза назначаются следующие процедуры:
- Рентгенография легких. Является наиболее достоверным исследованием для постановки диагноза, а также для дифференциации абсцесса от других бронхолегочных заболеваний.
- Другие инструментальные методики. В сложных диагностических случаях проводят КТ или МРТ легких. ЭКГ, спирография и бронхоскопия назначаются для подтверждения или исключения осложнений абсцесса легкого. При подозрении на развитие плеврита осуществляется плевральная пункция.
- Анализы мокроты. Проводят общий анализ мокроты на присутствие эластических волокон, атипичных клеток, микобактерий туберкулеза, гематоидина и жирных кислот. Бактериоскопию с последующим бакпосевом мокроты выполняют для выявления возбудителя и определения его чувствительности к антибактериальным препаратам.
- Общее исследование крови. В крови ярко выраженный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы, токсичная зернистость нейтрофилов, повышенный уровень СОЭ. Во второй фазе абсцесса легкого анализы постепенно улучшаются. Если процесс хронизируется, то в уровень СОЭ увеличивается, но остается относительно стабильным, присутствуют признаки анемии.
- Биохимический анализ крови. Биохимические показатели крови изменяются – увеличивается количество сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, гаптоглобинов и α2- и у-глобулинов; о хронизации процесса говорит снижение альбуминов в крови.
- Исследование мочи. В общем анализе мочи – цилиндрурия, микрогематурия и альбуминурия, степень выраженности изменений зависит от тяжести течения абсцесса легкого.
Лечение абсцесса легкого
Тяжесть течения заболевания определяет тактику его терапии. Возможно как хирургическое, так и консервативное лечение. В любом случае оно проводится в стационаре, в условиях специализированного отделения пульмонологии. Консервативная терапия включает в себя соблюдение постельного режима, придание пациенту дренирующего положения несколько раз в день на 10-30 минут для улучшения оттока мокроты.
Антибактериальная терапия назначается незамедлительно, после определения чувствительности микроорганизмов возможна коррекция антибиотикотерапии. Для реактивации иммунной системы проводят аутогемотрансфузию и переливание компонентов крови. Антистафилакокковый и гамма-глобулин назначается по показаниям. Если естественного дренирования не достаточно, то проводят бронхоскопию с активной аспирацией полостей и с промыванием их растворами антисептиков (бронхоальвеолярный лаваж).
Возможно также введение антибиотиков непосредственно в полость абсцесса легкого. Если абсцесс расположен периферически и имеет большой размер, то прибегают к трансторакальной пункции. Когда же консервативное лечение абсцесса легкого малоэффективно, а также в случаях осложнений показана резекция легкого.
Прогноз и профилактика
Благоприятное течение абсцесса легкого идет с постепенным рассасыванием инфильтрации вокруг гнойной полости; полость теряет свои правильные округлые очертания и перестает определяться. Если процесс не принимает затяжной или осложненный характер, то выздоровление наступает через 6-8 недель. Летальность при абсцессе легкого достаточно высока и на сегодняшний день составляет 5-10%.
Специфической профилактики абсцесса легкого нет. Неспецифической профилактикой является своевременное лечение пневмоний и бронхитов, санация очагов хронической инфекции и предупреждение аспирации дыхательных путей. Так же важным аспектом в снижении уровня заболеваемости является борьба с алкоголизмом.
Источник