Алгоритмы ведения пациентов с сахарным диабетом
Диагностические исследования
А. Анамнез и физикальное исследование
Для исключения сопутствующих диабету и осложняющих его течение заболеваний необходимо тщательно ознакомиться с анамнезом и провести полное физикальное исследование больного. Особое внимание следует обращать на состояние питания, тем более, если больной худеет, несмотря на нормальный или даже повышенный аппетит. Нужно выяснять не только наличие сахарного диабета у родственников, но и возраст, в котором у них проявился диабет, страдают ли они ожирением и нуждаются ли в инъекциях инсулина. Отмечают наличие факторов, увеличивающих риск сердечно-сосудистых осложнений сахарного диабета (курение, артериальная гипертония или гиперлипидемия, а также использование пероральных контрацептивов).
Регистрируют рост и вес больного, частоту пульса и артериальное давление. При наличии ожирения фиксируют распределение жира и отношение ОТ:ОБ. Пульс исследуют на всех периферических артериях, отмечая шумы крови и другие аускультативные признаки атеросклероза. Проводят неврологическое и офтальмологическое исследование с целью выявить нарушения, которые могут быть связаны с сахарным диабетом (разрастание сосудов сетчатки или изменение чувствительности конечностей).
Б. Лабораторная диагностика
Уровень глюкозы в плазме натощак должен быть выше 126 мг% (7 ммоль/л), а после приема глюкозы постоянно превышать 200 мг% (11,1 ммоль/л). Следует охарактеризовать тип сахарного диабета, исходя из клинической картины заболевания и наличия не только глюкозурии, но и кетонурии. В ряде случаев различить диабет 1 и 2 типа помогает определение 1C А (включая 1C А 512), а также антител к GAD и инсулину. У многих больных с недавно выявленным сахарным диабетом 1 типа сохраняется достаточно высокая секреция инсулина, и по уровню С-пептида в плазме их трудно отличить от больных диабетом 2 типа. Другие исходные исследования включают определение уровня НЬА1с, общего холестерина и холестерина ЛПВП, триглицеридов, регистрацию ЭКГ, рентгенографию грудной клетки, полный анализ крови и мочи и оценку функции почек (уровень креа- тинина в сыворотке, азот мочевины в крови и при необходимости — клиренс креатинина).
Обучение больных, включая навыки самоконтроля
Обучение больных — одна из важнейших задач врача-диабетолога. Обучение необходимо не только больным с недавно выявленным диабетом и их родственникам, но и больным диабетом любой длительности, которые подчас ничего не знают ни о характере своего заболевания, ни о его возможных осложнениях. Нужно объяснять природу сахарного диабета, рассказывать о причинах его острых и хронических осложнений, учить их предотвращению или, по меньшей мере, раннему распознаванию и лечению. Следует всячески подчеркивать важность самоконтроля гликемии, особенно для больных, получающих инсулин, а также соблюдения правил измерения и регистрации показателей. Больные должны уметь не только измерять гликемию, но и менять время инъекций инсулина и его дозы, периодичность приема пищи и интенсивность физических нагрузок так, чтобы поддерживать оптимальную концентрацию глюкозы в крови. Следует помочь больным осознать свое заболевание и убедить в полезности всех терапевтических мероприятий. При каждом визите необходимо находить слова одобрения и поддержки, не давая больным впасть в уныние.
А. Диетологический инструктаж
Все больные сахарным диабетом должны получать индивидуальные инструкции, касающиеся диеты (см. ранее). На фоне инсулинотерапии диета не может быть неограниченной, и пока не появились новые методы удовлетворения потребности в инсулине, необходимо ограничивать потребление углеводов.
Б. Инсулин
Нужно, чтобы больные понимали, как действуют разные инсулины, и знали схемы их введения. Поскольку инфекции, особенно гнойные, сопровождающиеся лихорадкой и токсемией, значительно увеличивают потребность в инсулине, больные должны знать, когда и как использовать дополнительные инъекции бытродействующих препаратов гормона. Больным и их родственникам необходимо также уметь распознавать признаки и симптомы гипогликемии и принимать быстрые меры ее купирования (см. далее).
В. Пероральные сахароснижающие средства
Больных нужно осведомить о принципах сахароснижающей терапии (включая информацию о сроках начала и максимального действия препаратов, продолжительности их действия, а также всех возможных побочных эффектах), о максимальной дозировке применяемого препарата и о необходимости выяснения возможных лекарственных взаимодействий перед добавлением любого нового средства к схеме лечения.
Г. Влияние физической активности
Физическая активность усиливает эффекты инсулина, и ежедневные умеренные физические нагрузки — прекрасный способ улучшения утилизации жиров и углеводов при сахарном диабете. Разумное сочетание объема и частоты приемов пищи с умеренными регулярными физическими упражнениями способствует стабилизации дозировок инсулина и контроля гликемии у больных диабетом. Однако тяжелые физические нагрузки у нетренированных больных могут вызывать гипогликемию. Поэтому больных следует предупреждать о необходимости уменьшения дозы инсулина или приема дополнительного количества углеводов перед такими нагрузками. Сахароснижающий эффект сочетания инсулина с физической активностью можно ослабить путем инъекций инсулина в места, отдаленные от работающих мышц, так как инсулин, введенный в эти мышцы всасывается особенно быстро. Понимание зависимости между потреблением и расходованием калорий, с одной стороны, и потребностью в инсулине, с другой, делает больного более свободным от ограничений, накладываемых сахарным диабетом.
Д. Гигиена
Всех больных сахарным диабетом необходимо предупреждать о необходимости соблюдения правил личной гигиены, особенно в отношении ухода за ногами, кожей и зубами.
Е. Инфекции
Любая инфекция (особенно гнойная) усиливает секрецию таких антагонистов инсулина, как катехоламины и глюкагон, что значительно увеличивает потребность в инсулине. Для коррекции гипергликемии во время инфекционных заболеваний обычно необходимы дополнительные количества инсулина. При расстройствах желудка и рвоте, сопровождающихся глюкозурией и кетонурией, ни в коем случае нельзя прекращать инъекции инсулина. Если тошнота и рвота не позволяют принимать пищу, то следует пить маленькими глотками имбирное пиво, яблочный или виноградный сок. Зачастую необходимо обращаться к врачу, так как может потребоваться инфузионная терапия.
Ж. Самоконтроль гликемии
Больные, получающие инсулин или пероральные средства, которые могут вызывать гипогликемию, должны быть обучены технике самоконтроля гликемии. Самоконтроль позволяет избежать эпизодов тяжелой гипогликемии, связанной с физической активностью. Особенно важно определять уровень глюкозы в крови перед сном, чтобы предотвратить ночную гипогликемию дополнительным приемом пищи. При множественных инъекциях инсулина уровень глюкозы следует определять не менее четырех раз в день — перед каждым приемом пищи и перед сном. Кроме того, это необходимо и при появлении любых симптомов гипогликемии. Все показания глюкометра вместе со сроками определения уровня глюкозы и дозами инсулина должны отмечаться на специальной карте, которую нужно брать с собой при регулярных посещениях врача.
З. Опознавательный браслет
Все больные, получающие лекарственные средства, способные вызывать гипогликемию, должны носить на себе опознавательные браслеты или кулоны. Карточки в бумажнике или сумочке менее надежны, так как осмотр личных вещей потерявшего сознание человека может вызвать юридические проблемы.
И. Ограничения на профессию
Больным сахарным диабетом, получающим инсулин, запрещены некоторые профессии, например, пилотирование самолетов или вождение автобусов.
В последние десятилетия распространение сахарного диабета (СД) приобрело масштабы планетарной эпидемии. По статистическим данным, в мире насчитывается более четверти миллиарда диабетиков, из которых около 9 млн зарегистрировано в РФ.
Чтобы привлечь внимание к проблеме, в 1991 году ВОЗ инициировала Всемирный день борьбы против диабета, отмечаемый ежегодно 14 ноября. В России на правительственном уровне приняты и успешно реализуются Федеральная целевая программа и подпрограмма «Сахарный диабет». Первостепенной задачей программы считается повышение качества специализированной помощи.
Клинические рекомендации по сахарному диабету предназначены для врачей-эндокринологов, семейных врачей общей практики. Девятый (дополненный) выпуск документа, содержащий алгоритмы медпомощи больным СД, разработан «Национальным медицинским исследовательским центром эндокринологии» и «Российской ассоциацией эндокринологов» в 2019 г.
Краткое содержание документа
СД – необратимая патология эндокринной системы, характеризующаяся хроническими нарушениями метаболизма и гормонального фона, стабильной гипергликемией (повышенным содержанием глюкозы в крови).
В алгоритмы медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом входят:
- классификация заболевания и коды по МКБ-10;
- диагностические критерии и требования к формулировке диагноза;
- целевое назначение терапии;
- порядок лечения СД первого и второго типа;
- диагностика и терапия ГСД (гестационного сахарного диабета);
- острые и хронические осложнения болезни;
- терапевтическое обучение, психологическая и социальная помощь диабетикам;
- превенция СД 2.
Отдельными пунктами выделены рекомендации по ведению СД у детей и методическому консультированию родителей.
Типы СД
Типизация диабета основана на разграничении причин, вызывающих заболевание. Дополнительными критериями являются возрастная и гендерная принадлежность пациента. Ключевые типы патологии:
- ИЗСД 1 – инсулинозависимый (иное название – ювенильный) сахарный диабет первого типа – аутоиммунный (возникший из-за сбоя иммунной системы), идиопатический (неясной этиологии). Характеризуется абсолютной недостаточностью инсулина.
- ИНЗСД 2 – инсулиннезависимый СД второго типа. Подразделяют на преимущественно инсулинорезистентный и преимущественно инсулинодефицитный.
Основные типы специфического СД:
- ГСД, триггером которого становится беременность;
- MODY-диабет с генетическими повреждениями инсулинсинтезирующих клеток поджелудочной железы (бета-клеток);
- эндокринопатии – генетически обусловленные либо приобретенные патологические изменения внешнесекреторных желез;
- экзопатологии поджелудочной железы (нарушение внешнесекреторной функции);
- диабет, спровоцированный фармакологическим (иным токсическим) воздействием;
- СД, как осложнение внутриутробного инфицирования;
- Lada-диабет и похожие формы, обусловленные аутоиммунным фактором.
По МКБ первому типу присвоен код Е10, второму – Е11.
Дополнительно! Преддиабет (гипергликемия натощак и нарушение толерантности к глюкозе) – обратимое пограничное состояние, представляющее высокую опасность развития ИНЗСД 2.
Диагностические критерии
При постановке диагноза СД и осложнений диабета в обязательном порядке указывают: тип болезни, форму, причину, стадию. При диагностике осложнений: форму и степень. В клинико-диагностический список входят исследования крови:
- На концентрацию сахара (глюкозы).
- Глюкозотолерантное тестирование. Анализ усвояемости глюкозы по результатам двухступенчатого теста.
- На HbA1C (гликозилированный гемоглобин) – мониторинг глюкозного уровня и соотношения белка и сахара в клетках за 3 месяца.
- ИФА на GAD-антитела. Определение типа СД.
- На содержание C-пептида и инсулина.
- Биохимия. Основные показатели – АЛТ, АСТ, ЩФ, амилаза, холестерин, билирубин.
Исследование мочи:
- Общий анализ. Выявление глюкозурии (сахара в урине).
- Проба мочи Реберга на креатинин.
Дополнительно – аппаратное обследование (ультразвук органов брюшной полости).
Критерии клинико-лабораторной диагностики
Первичная диагностика должна быть подтверждена повторными исследованиями.
Цели лечения
Ключевые цели – стабилизация гликемии, торможение развития диабетических осложнений, улучшение качества жизни больного, увеличение продолжительности жизни. Принятый целевой уровень гликозилированного гемоглобина – ≤ 7%. Персональные цели определяются с учетом возраста и сопутствующих осложнений.
Ориентировочные значения липидного обмена
Целевые показатели артериального давления для диабетиков
| Возраст | 18-65 лет | 65+ |
| Систолическое | 120-130 | 130-140 |
| Диастолическое | 70-80 | |
Контроль уровня сахара в крови
Ежедневный контроль проводится больными самостоятельно, с помощью индивидуальных приборов (глюкометров). Клиническая точность устройств определена ГОСТом Р ИСО 15197-2015. В медицинских учреждениях используются:
- лабораторные анализаторы;
- госпитальные глюкометры;
- системы НМГ (непрерывного мониторинга глюкозы) трех видов.
НМГ рекомендован беременным с ГСД, детям с СД 1, диабетикам, находящимся на интенсивной инсулинотерапии.
Диабет 1 типа (краткие инструкции)
Регулярные инъекции медицинских инсулинов – единственный способ лечения СД 1 типа. Базис-болюсная (интенсифицированная) инсулинотерапия имитирует естественный процесс производства инсулина, что обеспечивает жизнеспособность организма.
Инсулинотерапия
Больному ИЗСД 1 рекомендованы терапевтические режимы:
- базальный, с применением пролонгированных, сверхпролонгированных инсулинов и препаратов средней продолжительности действия;
- прандиальный, с подробным расчетом ХЕ (хлебных единиц), использованием инсулинов короткого и ультракороткого действия;
- коррекционный, с вычислением персональной чувствительности к инсулиновым препаратам, применением коротких и ультракоротких инсулинов.
С учетом питания и данных самоконтроля инъекционная доза регулируется ежедневно. Устройства для введения инсулина: шприцы 100 ЕД/мл, шпиц-ручки, инсулиновые помпы. Использование помпы рекомендовано для больных с повторяющимися приступами гипогликемии, для женщин с ГДС, для детей.
Физическая активность и питание при ИЗСД 1
Занятия физкультурой и спортом являются вспомогательным методом поддержания качества жизни, но не рассматриваются, как средства снижения показателей глюкозы в крови. Для профилактики гипогликемии рекомендовано:
- измерение уровня глюкозы до нагрузок и после физической активности (дополнительно – каждые 2 часа);
- больному иметь при себе углеводные продукты (ориентировочное количество ХЕ=4);
- при непродолжительной (менее 120 мин.) нагрузке и исходных значениях сахара менее 13 ммоль/л дополнительные углеводы можно не принимать;
- при длительных тренировках (более 120 мин.) уменьшить дозу инсулина, принять быстрые углеводы.
Интенсивность и продолжительность нагрузок подбирают персонально с учетом особенностей течения болезни и наличия осложнений. Рацион разрабатывается согласно лечебной медицинской диете «Стол №9-Б». Основным критерием ежедневного меню является оценка ХЕ. В соответствии с хлебными единицами корректируется доза инсулина.
Мониторинг пациентов с СД 1
Ключевые рекомендации по кратности обследования
Диабет 2 типа (краткие инструкции)
Рекомендации по лечению сахарного диабета 2 типа включают:
- организацию питания;
- регулярные занятия физкультурой и спортом;
- гипогликемические медикаменты;
- самостоятельный контроль показателей глюкозы;
- метаболическую хирургию.
В медицинских учреждениях обучение пациентов в «Школе диабета».
Медикаментозная терапия СД 2
Больному ИНЗСД 2 назначают таблетки или современные препараты в форме шприц-ручки. Лекарственные средства делятся на четыре основные фармакогруппы по воздействию на клетки поджелудочной железы, желудочные ферменты, органические процессы, принимающие участия в биорегуляции глюкозы:
- Сенситайзеры. В группу входят производные гуанидина (бигуаниды) и глитазоны (иначе, тиазолидиндионы). Предназначены для восстановления и повышения чувствительности тканей к инсулину, для снижения производства глюкозы гепатоцитами (клетками печени).
- Секретагоги. Представлены производными сульфонилмочевины (ПСМ) и производными бензойной кислоты (меглитинидами). Применяются для стимуляции секреторной функции бета-клеток поджелудочной железы.
- Ингибиторы альфа-глюкозидаз. Используются для торможения ферментации, затормаживания резорбции (всасывания) глюкозы в кровь.
- Инкретины и блокаторы (ДПП-4). Блокируют расщепление ферментов ЖКТ, стимулируют выработку естественного инсулина.
Препараты подбираются и комбинируются между собой по показаниям, с учетом динамики прогресса болезни, возраста, массы тела, коморбидности (сочетания двух и более заболеваний).
Рациональное комбинирование медикаментов
Инсулинотерапия используется по показаниям: декомпенсация диабета и полная остановка функций поджелудочной железы, отсутствие положительной динамики сахароснижающими медикаментами для диабетиков, кетоацидоз, непереносимость гипогликемических таблетированных препаратов.
Инсулиновые инъекции применяют при наличии многочисленных диабетических осложнений. Выбор режима инсулинотерапии диктуется индивидуальными особенностями больного. Общие принципы медикаментозного лечения:
- персональный подход к пациенту;
- обучение больного правилам контроля и управления диабетом;
- выбор тактики в зависимости от исходных показателей метаболизма и гликемии;
- выбор метформина в качестве приоритетного лекарства и его обязательное применение в комбинационном лечении;
- перманентное наблюдение эффективности лечения;
- осведомление пациента о возможной инсулинотерапии при прогрессировании диабета.
По необходимости проводится коррекция препаратов, лекарственных комбинаций, схемы и дозы.
Питание и физическая активность
Питание при ИНЗСД – это образ жизни, а не временный переход на особенное меню. Ежедневный рацион базируется на правилах лечебной диеты «Стол №9-А». Общие клинические рекомендации:
- максимально сократить простые углеводы и жирные продукты;
- заменить 50% животных жиров растительными маслами;
- придерживаться нормы употребления воды 1,5 л/сутки;
- соблюдать режим приема пищи – 5-6 раз/день;
- не переедать;
- контролировать гликемический индекс, калорийность продуктов и соотношение нутриентов в блюде;
- ежедневно употреблять овощи с высоким содержанием клетчаткой;
- ввести в меню продукты, богатые моно- и полиненасыщенными жирными кислотами;
- выбирать правильные способы кулинарной обработки продуктов (запекание, тушение, варка, пар);
- придерживаться допустимой нормы спиртного или отказаться от его употребления (норма для мужчин: крепкий алкоголь – 80 г, вино – 140 г, женские нормы вдвое меньше);
- ограничить количество соли.
Больному необходимо регулярно анализировать систему питания с помощью «Дневника диабетика», где фиксируются все съеденные продукты и реакция организма (показатели глюкозы). Интенсивность и качество физической нагрузки регулируются персонально. План занятий составляется с учетом возможностей. В качестве самостоятельных тренировок рекомендованы аэробика, пилатес, плаванье и аквааэробика.
Мониторинг больных СД 2
Ключевые рекомендации по кратности обследования
Коротко об осложнениях сахарного диабета
В «Алгоритмах специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» подробно представлены клинические рекомендации по диагностике, плановому лечению и экстренной терапии осложнений СД, степени и стадии развития осложнений, группы риска пациентов. В документе детально описаны методики ведения пациентов с нейропатическими и ангиопатическими осложнениями.
Перечень острых состояний:
- кетоацидоз (кетоацидозная кома) – критический дефицит инсулина, гипергликемия, наличие кетоновых тел в крови и моче.
- гипогликемический криз – снижение показателей сахара в крови до 2,8 ммоль/л;
- гиперосмолярный криз (кома) – дегидратация (обезвоживание) на фоне гипергликемии;
- лактатацидоз (лактатацидотический криз, кома) – увеличение молочной кислоты, блокада утилизации лактата, дефицит инсулина, гипергликемия.
Острые осложнения требуют незамедлительного врачебного вмешательства и госпитализации.
Хронические осложнения СД
Основной удар приходится на сосудистую систему. Диабетическая ангиопатия поражает нижние конечности, почки, сердце и головной мозг, органы зрения. Различают два вида ангиопатии:
- микроангиопатия – поражение структуры капилляров (мелких сосудов);
- макроангиопатия – структурные изменения крупных сосудов (артерий и вен).
В субкомпенсированной и декомпенсированной стадии болезни развиваются оба вида патологии.
| Микроангиопатии | Макроангиопатии | ||||
| Название | Органы-мишени | Итоги | Название | Органы-мишени | Итоги |
| нефропатия | почки | хроническая почечная недостаточность | ангиопатия коронарных сосудов | сердце | ишемическая болезнь сердца, инфаркт |
| ретинопатия | органы зрения | катаракта, потеря зрения | ангиопатия нижних конечностей | ноги | диабетическая стопа, гангрена |
| головной мозг – цереброваскулярные болезни, диабетическая энцефалопатия | |||||
Профилактика СД 2
Профилактика включает несколько пунктов:
- изменение пищевого поведения;
- коррекция образа жизни;
- систематические занятия спортом;
- снижение веса;
- регулярная проверка крови на содержание глюкозы.
Превентивные меры при диагностированном диабете направлены на удержание стабильных показателей сахара и максимальную компенсацию заболевания. Клинические рекомендации по сахарному диабету разработаны с учетом всех категорий пациентов.