Амбулаторная карта сахарный диабет 2 типа
Îáñëåäîâàíèå ïàöèåíòà ñ äèàãíîçîì ñàõàðíûé äèàáåò. Âûÿâëåíèå åãî ïñèõîëîãè÷åñêèõ è ôèçèîëîãè÷åñêèõ ïðîáëåì. Îáùåå îáñëåäîâàíèå áîëüíîãî: äûõàòåëüíîé, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé, ýíäîêðèííîé ñèñòåìû, æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà. Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå ïàöèåíòà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ñåñòðèíñêàÿ êàðòà ïðè ñàõàðíîì äèàáåòå 2 òèïà
Âûïîëíèëà:
ñòóäåíòêà 3 êóðñà
ãðóïïû: ÌÑ-142ä
Ëåìåøêîâà Ìàðèÿ
Ãîðîäñêàÿ áîëüíèöà ¹ 1
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 20.02.17 ã.
Äàòà âûïèñêè: 01.03.17 ã.
Îòäåëåíèå: Ýíäîêðèíîëîãè÷åñêîå
Ïàëàòà: ¹ 11
Íàïðàâëåí â ïëàíîâîì ïîðÿäêå ýíäîêðèíîëîãîì
Ãðóïïà êðîâè: lll (B) Ðåçóñ ôàêòîð: Rh(+)
Ô.È.Î Ìàêàðîâà Àëåêñàíäðà Àëåêñååâíà
Ïîë: æåíùèíà.
Âîçðàñò: 48 (21.02.1969ã.)
Ìåñòî æèòåëüñòâà: ãîðîä Áåëîâî, óë., Îêòÿáðüñêàÿ 60-56.
Ìåñòî ðàáîòû, ïðîôåññèÿ: ãëàâíûé ýêîíîìèñò “ÎÎÎ Ãîðíîå äåëî”
Âðà÷åáíûé äèàãíîç: Ñàõàðíûé äèàáåò II òèïà.
Ñåñòðèíñêèé äèàãíîç: (Ïðîáëåìû).
Íàñòîÿùèå: æàæäà, ïîâûøåííûé àïïåòèò, ïîëèóðèÿ, ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå, ñíèæåíèå òðóäîñïîñîáíîñòè, êîæíûé çóä â îáëàñòè ïðîìåæíîñòè, ñóõîñòü êîæè, áîëü â íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ, ñíèæåíèÿ îñòðîòû çðåíèÿ.
Ïðèîðèòåòíàÿ: Áîëè â íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ.
Ïîòåíöèàëüíûå ïðîáëåìû: Ãàíãðåíû íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, îñòðûé èíôàðêò ìèîêàðäà, õðîíè÷åñêàÿ ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, óõóäøåíèå îñòðîòû çðåíèÿ, âòîðè÷íûå èíôåêöèè, ãíîéíè÷êîâûå çàáîëåâàíèÿ êîæè, îñëîæíåíèé âñëåäñòâèå èíñóëèíîòåðàïèè, ìåäëåííîå çàæèâëåíèå ðàí, â òîì ÷èñëå è ïîñëåîïåðàöèîííûõ.
Ñóáúåêòèâíîå îáñëåäîâàíèå, ñáîð äàííûõ.
Ïðè÷èíà îáðàùåíèÿ: ÷óâñòâî æàæäû, ÷àñòîå ìî÷åèñïóñêàíèå, ñóõîñòü âî ðòó, ñíèæåíèå âåñà áîëåå 8 êã çà ìåñÿö, áîëè â íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ, ðåçâîå ñíèæåíèå çðåíèÿ.
Ìíåíèå ïàöèåíòà î ñâîåì ñîñòîÿíèè: Ñîñòîÿíèå îöåíèâàåò êàê ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, âûðàæàåò áåñïîêîéñòâî çà èñõîä çàáîëåâàíèÿ.
Îæèäàåìûé ðåçóëüòàò: Íîðìàëèçàöèÿ ìî÷åèñïóñêàíèÿ, íàáîð âåñà äî íîðìû, âîññòàíîâëåíèå çðåíèÿ, ñíèæåíèå áîëåé â íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ.
Èñòî÷íèê èíôîðìàöèè: Ñàì ïàöèåíò.
Æàëîáû ïàöèåíòà â íàñòîÿùèé ìîìåíò 20.02.17 ã.: Ïàöèåíòêà æàëóåòñÿ íà æàæäó, ñóõîñòü âî ðòó, óâåëè÷åíèå êîëè÷åñòâà âûäåëÿåìîé ìî÷è, ñëàáîñòü, áûñòðóþ óòîìëÿåìîñòü, áîëè â íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ.
Èñòîðèÿ áîëåçíè: Ïàöèåíòêà óçíàëà, ÷òî çàáîëåëà ñàõàðíûì äèàáåòîì II òèïà 3 ãîäà íàçàä, êîãäà íà÷àëà ÷óâñòâîâàòü æàæäó, ñóõîñòü âî ðòó, ïðèâêóñ ìåòàëëà âî ðòó, çóä è ñóõîñòü êîæè, ðåçêîå ñíèæåíèå ìàññû òåëà, óâåëè÷åíèå êîëè÷åñòâà ìî÷è.
Ñ æàëîáàìè îáðàòèëàñü ê ó÷àñòêîâîìó âðà÷ó, ïî ìåñòó æèòåëüñòâà è áûëà íàïðàâëåíà íà ñäà÷ó ÎÀÊ,ÁÀÊ,ÎÀÌ (áûë îáíàðóæåí ïîâûøåííûé óðîâåíü ãëèêåìèè 8,3 ììîëü/ë. Çàòåì áûëà îòïðàâëåíà ê ýíäîêðèíîëîãó ãäå ïîäòâåðäèëè è ïîñòàâèëè DS: ñàõàðíûé äèàáåò II òèïà.  íàñòîÿùèå âðåìÿ áåñïîêîèò áîëü â íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ, ïîñòîÿííàÿ æàæäà, ñóõîñòü âî ðòó, ÷àñòîå è îáèëüíîå ìî÷åèñïóñêàíèå, ñíèæåíèå âåñà â áîëüøîì êîëè÷åñòâå.
Èñòîðèÿ æèçíè: Ðîäèëàñü 21.02.1969 ã. Äîíîøåííîé. Áûëà ïåðâûì ðåáåíêîì. Âîñïèòûâàëàñü â ñåìüå ñ áëàãîïðèÿòíûìè ñîöèàëüíî-áûòîâûìè óñëîâèÿìè. Â ñåìüå ðîñëà è âîñïèòûâàëàñü îäíà. Ïåðåíåñëà äåòñêèå èíôåêöèîííûå è ïðîñòóäíûå çàáîëåâàíèÿ (ãðèïï, ÎÐÇ, êðàñíóõà).
Ïðîôåññèîíàëüíîé âðåäíîñòè íåò.
Ïñèõè÷åñêèå âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèé, òóáåðêóëåç – îòðèöàåò. Òðàâì, òðàíñôóçèé íå áûëî. Áûëà îïåðàöèÿ: óäàëåíèå àïïåíäèöèòà.
Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç: àëëåðãèè íå íàáëþäàëîñü.
Îñîáåííîñòè ïèòàíèÿ: Â åäå íå ïðèõîòëèâà
Âðåäíûõ ïðèâû÷åê íåò, àëêîãîëü óïîòðåáëÿåò óìåðåííî.
Íàñëåäñòâåííîñòü: Ñàõàðíûé äèàáåò II òèïà, îæèðåíèå, ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü.
Îáúåêòèâíîå îáñëåäîâàíèå. Ôèçèîëîãè÷åñêèå äàííûå.
Ñîçíàíèå: ßñíîå.
Ïîëîæåíèå â ïîñòåëè: Àêòèâíîå.
Ðîñò: 167ñì
Âåñ: 50 êã ñàõàðíûé äèàáåò ýíäîêðèííûé ìåäèêàìåíòîçíûé
Òåìïåðàòóðà òåëà:
Ñîñòîÿíèå êîæè è ñëèçèñòûõ: Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, òóãîð è âëàæíîñòü ñíèæåíû, ãèïåðåìèè íåò, ïðîëåæíåé íåò.
Ëèìôà óçëû íå óâåëè÷åíû, ïàöèåíò îáùèòåëåí, êîíòàêòèðóåò ñ ìåäèöèíñêèì ïåðñîíàëîì õîðîøî. Ðå÷ü – íå íàðóøåíà, îñòðîòà çðåíèÿ – ñíèæåíà, ñëóõ – â íîðìå.
Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà.
Èçìåíåíèå ãîëîñà íåò.
×ÄÄ: 17 â ìèíóòó.
Äûõàíèå ãëóáîêîå, ðèòìè÷íîå.
Îäûøêè íåò, êàøëÿ íåò, ìîêðîòû íåò.
Ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íà.
Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ: ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.
Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ: Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò.
Ñåðäå÷íî ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà.
Ïóëüñ 71 â ìèíóòó, ðèòìè÷åí, ñèììåòðè÷åí, õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ, óìåðåííîãî íàïðÿæåíèÿ.
Äåôèöèòà ïóëüñà íåò.
ÀÄ 135/80 (ëåâàÿ) 135/80 (ïðàâàÿ)
Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íû, ïðèãëóøåííûå. Àðèòìèè íåò
Æåëóäî÷íî – êèøå÷íûé òðàêò.
Àïïåòèò ïîâûøåí.
Ãëîòàíèå íîðìàëüíîå.
ßçûê ñóõîé, îáëîæåí, ðâîòû íåò.
Ñòóë îôîðìëåí áåç ïðèìåñåé.
Æèâîò ñèììåòðè÷åí, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.
Êîñòíî – ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà.
Äåôîðìàöèè ñêåëåòà è ñóñòàâîâ íåò.
Äâèæåíèå íèæíèõ êîíå÷íîñòåé íå â ïîëíîì îáúåìå.
Àòðîôèè ìûøö íåò.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà.
Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå, ÷àñòîå â ñóòêè 7-10.
Öâåò ìî÷è ñîëîìåííî – æåëòûé, ïðîçðà÷íàÿ.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà.
Îâîëîñåíèå è ðàñïðåäåëåíèå ïîäêîæíî-æèðîâîé êëåò÷àòêè ïî æåíñêîìó òèïó.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà.
Ñîí áåñïîêîéíûé èç – çà áîëåé â êîíå÷íîñòÿõ.
Ïîõîäêà ñëåãêà íàðóøåíà èç – çà áîëåé â íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ.
Ïàðåçîâ è ïàðàëè÷åé íåò.
Ãëàçíûå ðåôëåêñû â íîðìå.
×óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíà.
Ïîëîâàÿ ðåïðîäóêòèâíàÿ ñèñòåìà.
Ìîëî÷íûå æåëåçû ñôîðìèðîâàíû ïî æåíñêîìó òèïó, ïîëîâîé æèçíüþ æèëà ñ 20 ëåò.
Îñíîâíûå ïîòðåáíîñòè.
Íàðóøåíû ïîòðåáíîñòè:
Åñòü, ñïàòü, äâèãàòüñÿ, ðàáîòàòü, áûòü çäîðîâûì, áåçîïàñíîñòü.
Ïëàí ëå÷åíèÿ.
Ðåæèì: Îáùèé(ñâîáîäíûé).
Äèåòà: ¹9
Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå:
Èíñóëèíîòåðàïèÿ
Ýíàëàïðèë ïî 2,5 ìã. (óòðîì è âå÷åðîì)
Ïåíòîêñèôåëëèí 2% 5 ml â/â êàïåëüíî â 200 ìë èçîòîíè÷åñêîãî ðàñòâîðà
Âèòðóì ïî 1 êàïñóëå 1 ðàç â äåíü
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ.
Íà îñíîâàíèè ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà ìîæíî ïðåäëîæèòü ñëåäóþùèé ïëàí îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîé:
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè
2. Ñóòî÷íûé ãëèêåìè÷åñêèé ïðîôèëü.
3. Àíàëèç êðîâè íà ñàõàð
4. Àíàëèç ìî÷è ïî Íè÷åïîðåíêî
5. Àíàëèç ìî÷è íà ñàõàð
6. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
7. Êðîâü íà ÈÔÀ è RW.
8. Îáùèé àíàëèç ìî÷è
9. ÝÊÃ
10. ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè
11. Êîíñóëüòàöèÿ îêóëèñòà
12. Êîíñóëüòàöèÿ íåâðîïàòîëîãà
13. Êàë íà ÿ/ã
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
yYÄ×9ËMgÜÁô_ÌÅ|4¹y}6Ä^FåÃ^ü¡¸-ÊùÃëÞpú©ØÃîf³j«`Þâ>àA÷óÙÛbts[FNÚø¨¨¦ö³ñÉ8¿YD:>NÊÃÃétß&§à@ÉgÊÇ{ÕÈh$tÈ%1³ìNÇÃóKó¢¼¾m®j{ÏÊ|¶ÕÁ/ÍÊéM>O«p’1|9==;:ÏgqsñÑÅ»X[¨ 5aab!£¥iñUªÒÄṳ̀Úȩ́Þá¸V0DÌJ p4ØÈ®O+S25^gJUĦ.I2ØÀ’h>Q,9,dAa¡sñ”%°9 ÓÃÁÚ$G¼ôM:-Ô¤N PÂÕ!êÙ.°Ý*Ã&;`YrVy 85âq¡¹zWé!9ã%çµÎlRot5n`4úHÚt rvª¡¶ÝáUHsÄ$æU#ïO®§C §õ÷þÛÖ£äD_N?NF`*à,ÇË,½ûíàöQð%fø¸iª°_Þ¾¯âN?;ïwÝ&â¨b¼q2/B2fq@m¢ÎW¨:@£:bFgRC%ÍpYCsU,£.a}Í $PYkKµ àr®e¢
()¦ïIPPyLW4HÔ1>%’¶Ï#JFÊ/àFo1jL`jåÇzÏcy]SdzØLu’À(%Úbl¥1CÉÅϬHN5@5Ûº£v&ߣ>Þ¢$0Õ
b Y£Å=f²ÇQ°pÐе×+D;[¬A6¬Böôðüøøð×{¶ßóùF¨= b¨U?ºþªý.¨~fÅÍ4õAÖ$73þ£fnFÜ)û-õ¢L®RùÌÛí áT{Ũý>Íeÿ6G[*«ìþG^³$Æ,Ï×ÛËækßå픥ñ#e}Îü¦ºðÄWéWÉåÆêÂß#óµÖò{½lÞ`t_²®Í÷óéáʵ ß,(ª¼oÖjËÕ|ÝZ·ºù}UAM£&ÔwÍ¥¡B¬Üöɪ/’ê»2uc=B,åÐwµLÓu(2ÕzDº~q½CÚÚEûA”´%¢8µÖ_µê¹ÕYÐÁ0G¶ñê׬hmpx$«ºÐ³ñõNMºqhW’]x-åVƸ(³uÛ¸À7NZkltëÙNëz2©½ßÞÖ뺶¯ÑèÅêå¯ÓÕ´úìçéÏñÝ1Ãÿk¥ØÇSx%¬8±)ÿÝ2l»N¥°(á[C=ÁÒc¶¾pï`»[;: ¶@Ci¼z0˽å
TÏ5ϧ#ÇövÏr§GhÏr%Ávó. ¶1±I£ÛlïÙ Öcí8þ©» Mû9ì÷
¦GC·5 vc|mUíÚWƤ|²åóbrýppð 8«
endstream
endobj
1570 0 obj
>stream
Hͪâ@F÷y^Þ»¸$]]éVA£ùay´N`!Æ
o?1GîÀIwÕù(*-ö}Û&ýÞ_«CÌ©ië>Þ®÷¾æÏMX1uS
/þ«KÙ%éxøð¸
ñ²oO×d±0éñåmèæmU_ñ=I¿õuìölÞ~wî]÷’^b;Ì,¦§ñ¢/e÷µ¼DNÇ>öõø¾ã_ü|tÑÈÄfªko]YžlÏ1Ydã³4Ýø,ØÖÿ½cÇSõ»ì§ÏÝøyI¶(A9´fPÍ¡TLd-´
ÚAÔsÔ³
YêêÖC
BtæèÌÎ! ѧ£O»V];ººvt-t¦t&¸ëä.nª 6Ö
H
ä -¤ÐD3ÈC
@TW
pP2óÔÔ®yGêÚ
ÐA[hí lQl[ÅV^Õ±êå F¹æw2s’S 9w2s§{ÝILä$ȧS ñ$èHÐÓ3!1!âÉÌ’3æE?fI?Å/à§øü¿ßk>~_ÀH1
)F#Å(`¤£Qn§µòÚÏ3îA󹽪{ßkZÓÆzû´»vf Ô?Ê
endstream
endobj
1571 0 obj
>stream
HTmkAþ~¿b>V!{3û¾PrV+F©9ðC)iÒMSÛ
þxgwïr©¦
ØÌîÎ>3óÌ3Wï7×ËóùËñfs>¿ZÀYÙ®ï ¬×ÍzåëÅrå»ëË«
|(ëzýÎaÁÈ $·?îüæ|þéò~ýõöªª4Po(§
BÞ53ù ðd㪯 æ·Åª@gà~Q,ºÏ(=Ë~eÛ”´Ë$â+þ·VJJíª8øù¬½) ®Gmñ¥°
á9¤åe¿ÖBåXïáÊãåCïQy1DvCec(:ï í¬0Nga¾*ÊÂd]òó”Ø`²¬Âs(Â)¤”Æä8+£Ù«½²=2_i)¯/¿Þ/b¦ÍÉzr¹¢`¡Ò3ÆJ¾Ðúeõ.he.,{J¥Ç¥© ÆBÐä»Â(¶?%Ù§túO¬SP±ÖúDþHú¾ Ëç¡íA5o,vü¦ðo´Ùù>_Ü`ätDAÈ1nñ´QBsoSG*d ý%}:NR|®å |®¢~áã(¼¤ÝoÑl XyHù±Õ6g)fKó[if³Ë HaB³Cº® 6Ì¥=îþÇÕDàSë*%ÎT(l
D+TG¡_”Ü{ÛÈG¾:EI&æE¡ÐiYx}5tLD¬2t¥Ùeh¿¥?×fídúԼ%ÉiScL[&ÛCµ½P eãY)ÍãZ1¨S@Ú¶>ï^?ÏçzA*þR¥ÑgiQÕÃÍß7U
]U¥©¨çìôùùñîÍüj(æ ¾¡é°²
ѤT¬Ïþlÿü4ý©ýåµÀq”ÅÙ4å.þÑQ3PU×û]öY.úRp’¡;¹ôs¯9½+ìú/ò¦yTåß .öX
endstream
endobj
1574 0 obj
>stream
HÔUKk1¾ï¯c[¢·vÁìµ
-¤4x¡zpJ -i
ÉÏïhFÚJ{éÁëfôi47áøym¥o³ø¹y¯ÛfwÞCsöV«³óþí¬
6[ÜÔ Ç¯ÍYo>)ÐF(©’,Ah#MkÁI’õr¥WIh
}þ
R6YÚ#½Öy[‘áæöíeÖÚ. ³êd²ímý&·Û¤Ã˺>ѵh«+ìsЫáE©9ÊËA”QÖZÏY»Ìg6nt© ?;Þlñ·I9Дv[ÑßaRÄ6[gmUèæE[Pý6eº×ÄNv,E¸MÖqâ©bHgtÉQ5ç×ð¡ÈŰã_v¼Ë«ÉqV]Ku±}2ëC7ÖÎÑ2,ÉJÊO’Ný!ÓZÓ´ç>ö¹!D®yÄþ¦¶uu¬ã$p¡E1^+þ±ç2GÓ8zióiÜ
Í=Ú(ÊË ÞtèÃ÷ëæ#äià FoñkµË_exXïñ|[¹Áxp6J=ï1ÁF°Ñü{l0pÛve©£Ì(teMHeíÅET0¾¦,U=¢åæMsÒÐÐc8ôï-=à¼)8Ç[ø¿úÒ0¢f3`±¯~l¾=M¼ê+¯ÎU#EgÀX©CÌñÐx¸k°ì:aW`ç߲ܺw¬·¨½ÍkØÝ
ENmnw
ÿÉpgâb[Ha1ôHË~¶*º-óÍ϶¼ÔNôg³A¾N3E°«#çGÂlÌyª)F¤´Ãe`ýø,o³¿dÓã·¤ï}rjÁ÷Á»r;ÔútRÄÑÓGçì
ÑÍGÉ¿’¥År? ר:
endstream
endobj
1575 0 obj
>stream
HMjÄ0
÷>
3ÁÉlÚB)
,úCÓÀ±¡â,rûÊnB6Èï}âYúÒ=uäèw¶Ç£’Ǹ-Â’UÁyö®Üv6QiûmI8w4Õ4 ?DopxtaÀ£Òoì=MpøºôGÐýã7ÎH *h[p8Ê _Í vêè>m’aþ[D8¾þ
cÃ%lhBÕTR-4ÏRBrÿôF{5Ý÷Ù]ÝÕŽ¿gN¾·Pve
6rA4üdR1HB¡:Ë} ôéÌn£´ßÇÔ.CäÚGpÅ.ßsIAì
èë
ï_-¦{° Ä!ELËÔØeñ89Û¦Ä(±0ÞÂ!à Öè¬c
cϳ x¸JɤéTCê7[§ZOä-É,~ذ ~ubGt*_,]Ç´6¤Ö³Z÷¯ÖÒoܸ+dÒ:׿=l»”}ÖSgó쯤µÉ.Èÿ£ÒáôE²¹@u
¸(,7îPKmÂÏÍS½KçÁn¦Å155ßSîAï׹Ϲ[]tªJzöéûߪ®põ2
³ITwê óâZ
endstream
endobj
1578 0 obj
>stream
H¬TÛA}ﯨGº&I]Ëâ`¿©ø°»*ì”o:©îvwPÐÔ%uÎ9ÉðªÙ4çÌpeøïÁ8°~]7ÏÌóá¶9^îM³y½û~ýÓl·ËýËβ;û·`®îùXÈÿ.Ecñ}$EÇ`Zö0l1Ûä!¶13|m¶ ¹+±P±Nï±fgüa[W©BqÎæ¸|·òTJÍ®øÑJÍÚ’ÑîÛpÁë-ÿb§.ú ÉÀ#ÀNѪOZPô¥ÅßÃÓda´@d+ý3[à-ýg¶fHa«S&zV`
P £TXYU¶sÁf©hÔ,Rÿ¼ÜW½zõõ4³>fIq(ÔémT
«~*¶¤WÃÖ1 JdMaüúcÃÑ”&ï_Zé#i0ùÜ*p5)hèBÑ«ÏãwÇ U©]¡¤y¢a gÊD¿¡î ïøÆu§eh}êh&wí%LË|§ü9á¾?Û
8ÍæâËçw7§6H4µªdÑÃÒsÉ@·|ÌóXó!Ù.3w·BçÙïî¦Ù½PèC¿QýúWÀµdÕI69ÀÚ¾µ^tæ3KÒ’üÂIÎÕÂÙà§Éð(Âj¶/rIëâ̺¿¦N¶²E6+{dÓDv¦”,çlXKÁÖ¹¨sL(%LÇáX
nÒãäbmÉTZo’)s;´ëWì5Ö £{^ÃÑù)Ìá9úû~Bæ Ì1À
endstream
endobj
1579 0 obj
>stream
H¬Ûj1ïý¾)ìBÇ+ÉÇÁd¡
»Rzhi
m)yýZ¶ç°»é&ÂhƲôë³äõNƸ½ì¥Øô{ý^²@Rîû7·ò^%¤?Ú·ÊJÔVi²òöNðç;AmP>4 ¿½x+®®SÄí 67²ë6×ý«KéÃ>p°ásÊ `äpvë^”qà§£xNÒ¦øÃx×é>ºôp!¢å’FäÇEä7{Ìmúïãûᵨåü¾ý!6Ã0¦åÀÙÍÖG±ëá[~ï¾~ùóëÓ¤>À¨þ&Ö(÷@c0¨Êf”Íúq@dLhª82m6íU6ÃõSx
=¸yÎRpÏ¥0¥Ü”ô8S´ßb%áý̽QÖ¸³4Zx.Ebææl$ÒÆ¦ÎI~@àF
vÙ cãË MvòK@UxÙ
yÍâ3æ0©&x2¨4ØYl¶Òp(åb»Bƽ(ÊQ«ZÊÑõAÓõA
Æ2Ð àKO²ò°ÍUùÒ”¡Ë7§tVîôÆX¤~à qÖ^äpMº/P6¨
ªºÈ#_ôq÷²¾v~%ßf/Õ³|¤w±n+Íêlcõ»Ã×0nÊ[ËkÛEàÜ”fÑTïâfÚ[óºfËZWDÿ£¢C% 8ØË8usÝXÒ
¹n©,gGçÐØ¼çîåÏW×éNãÒÚ«nVîåVöÅ:w;Ë¿ gÛ¥
endstream
endobj
1580 0 obj
>stream
ÿØÿî Adobe d ÿÛ Å
‘$””$25552;;;;;;;;;;
####”’,,,
####”’,,,ÿÝ ÿÀ s ” ÿÄ¢
4r!1″Aaq #$QS±
%&'()*2356789:BCDEFGHIJRTUVWXYZbcdefghijstuvwxyz
¡¢£¤¥¦§¨©ª²³´µ¶·¸¹ºÁÂÃÄÅÆÇÈÉÊÑÒÓÔÕÖרÙÚáâãäåæçèéêðñòóôõö÷øùú !124Ars±²QRaq¡
“#$%&'()*356789:BCDEFGHIJSTUVWXYZbcdefghijtuvwxyz
¢£¤¥¦§¨©ª³´µ¶·¸¹ºÁÂÃÄÅÆÇÈÉÊÑÒÓÔÕÖרÙÚáâãäåæçèéêðñòóôõö÷øùúÿÚ ? Zruv[«%)LÍ Ïjn·%i”l¤ Z4©M«·³´ä¸rK¤]”RÛ”ÜØmMÖä¢í!-MÖä¢í!ZÉ#Qâ”u§`tºË4«hÜÛº)rì%F)¹Äcq®+[cµ7[´µ7[´aC5YF¢8HDi¾1R£¢76ΧBI]¨H)Ý:°-ÝÉM-4 äB« ’0HPZWs¤òQ0sQ²iH´´[Lò ¶ÊJa I]dúÈ
¥·wÆ&ÂÖS0
%*J(Ì®£fÑI5FTا¨á1¬]Äì¬tÜ1ÜP’nÃÌÔ .)Ls¢ª1
»[iíMÖä¢í!-MÖä¢í!A¡6«hÜØ½éÜf½à°ÚÉEÚBZÉEÚC0MªÚ76§qN÷|Ãjn·%i jn·%i 6«hÜÚ^Æi;Þ ðNöÅ uí$ê.}®éx!c+º^YI8SAáX÷h©) NÁY.ÿÐ_p²@;M«¢Uhسԣ¹®Qe
tJé-ùÍYTÉdÂ9Ue Ä¡V¤¡&¥PÝn S>9C´=rñLHRÑ& Sãª{E6KFêS42hkS5N3%,VTâ:Ïa4Y M³RÐÒàUÅ0æcSÛ£E±xfÌÚ±Y2¨3-jzM0²ê
=R©HPQVnE ‘ÜC-^ý qv:¿($DBSÄâLæÙ8»Ý,9»5JZ³6[D¬±é-
Q3¡$%GZ7Tê`ÍÑ»jlKTÓɤª$0Q3I³BÍ)D$ud[´$)-&Z1nÙ¨ 5C¨¦¶y2¥V¶òIh¤(KU2)¢BN|ó””(.”Áp¦
À§# LDÚ¤©Þäõì(CVìS Óq¦4¦!J¶Ü»¡oF²wBQÌæRg@à¨Ð²fÑM[!F’Wd²i))Ra;ÀUáÆ©=l¹¥v¬¤ji¤¦m0%+iTQ(ªC#(a*¬%C|ëIî
£fDNÄs(bXqF£”F«Ny¥zW`äUGê5µÚAZR ví@J1Û°127 `åNÊH:Va{$1j¶õ2VôÄ$ÔiQÍ
(a8ÊÓaBU¢»÷AÙGv¶5I ¨{µ!â91
D”Maª
&”ÚØÊîö2»¥à}®éx!c+º^ZND¬xV]dëWIìfÿÑ_p²@;M«¢Uhسԣ¹®Qe
64¶d
52: ¬:3ΔÝEãmqMNÕ³fÌÌsg
¡ ³ Cè2nâ:©Læi(® snéñâ¦B_ÆRRA!”UE$¥zt¥&ë3¨TILäÂdfDUÃ^3¡-ß#E(¸¢FeVjÉ8öyORhp.f®iM*R°ªá: %(ø`âßX_
¢ÑÒ¦jUPÈα(uáa!MÍ ¼]Êò”$dK ´ ·b]30ðäiF©$ “5R6Æ©àÅÍͳó»á°¦¬¥@ª7:F¥¦Ô¿JÛ=’JL¤æð,ÒH²Ð¤¤Ó8ʪdg>”)áiõÓ¥VIS45Y%á(DŦ>ª¨¦yÎîÊaK
غ4’§b&ekT²R¦TQ$¡)óá
GoÄÇDHRg
àÜ.³ØÉëmÌÜÉJ7µ¥I26LÅpM¢2J5©)RQ02½8µ}¦ãGWe6ÊdKd¢shQ4IO2#(S
´àÍj~nðÑsu;f8( ÖFDe8ÎUðéIqdgD2wC2Ýn5ã;en>¤[(MX3fÒÔÐS5;ÜÉÌÎyVu+®t§I»vÍ*WvÉILàZV á”ʼ]NKU$Òû˦eÊåHÒV
>jÉ$TÀT|ôàgjH2Èlé=!¾RALOb1”$QÅuEª
ìuµ/±Ý/#ìewKÁû]ÒðB>ÆWt¼´Xð¬»ÉÖ®ØÌÿÒ_p²@;M´xdÍif¥ÒÔI”¡@P%jYKM;¥ ¹±4RÁ4paè`¶
pÇjÆ¢«”®K$pðênÓuÉ£²iNáZ]ÜÓ4I8
j23f¥#¦Sd´bÔàÕ£¹©²ÒpBSHI(¾ò,9Ý»3
ÞmQ4>IXKø:á*t
#cTÊBf9æÜÈÍÔ5iN²Y³2±#3Lã¥&½RÛ[T¤ÖÑI”[fÔªB
ÎqyQ´hVfð5&DتjóÕw +Õ$ÒÒ^i©Ú46ìsFF¨a%ÁpaÜ!úPô
ÔIè.¬* T
¥ô é(Üà¡|±ªªv3fKÅ 5hR6d§P´s5Û4A”IÉ @m)!ê©I-·x&ìÛ¨Îa£Dã|ÉÉÃøg
U$-¥’·foÔ§´G4Ce¦ I¬ÌàÝg^©Qi5æP´dźqGF®FeQ¨à)ð@fUãIà¦NÆEp«jíbà¸ÀÂdìÊÍÕmé8©@Ô¥)ñfÚ®DJHgL”t(Vq¤¦Ð1bÀç©lÔÒé n8RªéÝÞTÁLDl1JÌ Q0g:yC@4Ru&SÙIYµvjHKD³5%£&l¬Z0
a,¡²6Ê&Æ÷IXOZT$)ÖÐÌ}!EDµA- ä¨g§CÛûå)8*¡$èøÍKlFmÝfÙ$«BdfPH®ïí-ÍÙFíÔI&hæáÎ,8g>àcBêlM$`a`ÅéeÓÕ å`ÎEPDzV¸á éB¬ÍÝ»d²SDbQ©+TÑÁq)Ô
Xª´f#tf$-Ü1Ùxî1¢)Tµ©B”Rû]ÒðB>ÆWt¼±Ý/#ìewKÁ È
Áa:ÕÒ{ÿÓ_p²@iK:¢`z&ÖÎYJUTëÊ%Â&ÊA
&¹Ûêη5¡´ú3PÅЦLÎÀRw+ÒeQ$ân×!Ý’;{cC¦h´¤J
Sl©uõ³
&±¤æ*QèBÓ £Bfèë¯
PÅtMmIÎã>¹JfÒ¬$g8¢: “§cHdW¼¹¬ÊmZW³bÕiáÈ£ØÔõ ȱìÇ+Q¤Ô¥ÄøHü Ï(%I$GTc&:¶v¦õ6©:ÕУdU²ð¡)ËiÔæ¤§U2vfÅRÐÚ4*-ØQ9øy±
Û4º¹2BP%aQÎ( $EÃPmNvt£KöªjèÉÝ£U-
fΣ*Á¬Ê6̧Q@Y`L(¢zI$%4UÂ
DI>/SºXÓeÉLÞ[6nð¸- Zª4ÂpÉA
Z{`iSN{jZ»¡I©ÉG9Ú(LÊh¡¡ZéqÙ%Òý’Òѵ:GK³6TlÚÌ
$Ì.94DWZ”6,ÃMÒ¤Òus¥S»²h
ÎI-DP40õ¡Ö6®KnÑDÂTd
¦5AèÁ?u¸’§;>µbN4©Õ¢pÌ©ÌÀ(`:ØgVYSªÕ¹ÂZ´RG4¦fdpÎ3cI8″©@hMª¬§é*4EäáBRmìÁOjM¥æô¦ÞöÇ6îOîèlÒjY*h¡ÌáIÁ +jÎtæfòøô¦*tuy[EVѤ¨à¤UQÆ|§9[J6,PJ2#SDfFw`#¥7¶¯’$(ÉX;Hj])ðôáT %&);%¹DÑþÔÄÚ8³h¦¨J§%¥%I¯(FGp016yf÷Q¼´[rm,Ík)”ÌçΔ!°yzKsbųºPP,ÔÐÔµ´4`5*
¬ T#HSùLF.µºZþ©
%êBÝ¿ (LÕ¸PmF&Ò>ÆWt¼±Ý/#ìewKÁû]ÒðCU9±áX|#’ZºOc0ÿÔ_p²Bµ¡ðÐ-525 ÐY(t4TU·áW)3Rj%O(HÆàPZÈ«6ttÂ`°dªrC
Äg âQ&m,êÉJRt IÑ0aBa¢ÔÙþÙ@GQ0fÐÛ4″ª¤ÍlÈ¡¸ªqcC»Fì¦
gÉ1*ègÁq¯K´äôÞ©5¢\RÉ©SRDjZÍEZjî3àÁF ìG¬ª«d(yYv.Ü
Z¦ªç6î¢ÙÍÍ³ÇænÓlæ]ÝØ©M*2ª%ªÓîÇÞÍÕÉÒ«$¡ 3RÚ*Æ£4pÙ¥ÁÝJØÔÝy¡Í íañ()2b¦S* éB¨N°Ì§C^5ý+$ ÀFIëTI ®§5¼XJPDfÚQsªO}’ËD
Y
̱ÈnÜéAåÆR;ë7vï0V²¶¨QÐ9©)ÆPmxK½¹&٪˯ Ö4A rE,»).Ï®TÂdÝBp&¶¬è2¡2″A3ç×Tr«Ô,ªMSD©)&¨$ÑÂ1¤tÓEJê á¨K&)4I,Î ©PPYAZPÝJ’jl¿½:5¥G&ÝØ¥,æµÌ£4¤¦¨ëѸÔëtföÕ¬ÕJð¦$$ÐJ
fe[:ud÷M7®^((©Q,ø§K:(mx4:wS¥¾!3@¬fʦFV0ТBÑá#[3I,E3
l))¢®f¤W==6²gÓfJ©DÈ¡BÉd¬{>£RÓ8á8H«¯.Í©è©Lá2Q9¥%0N3)J^¹HZhH;[[¤ÚQS×B#§Ð¥Ä¢ $ÎUn
¥¡)mêêdHhÍ 5O2( Lñs5DÓAE©$e $i3#28FUÇ µ$°fHe4!w¦T
0M”×Réh
R*mÄM®4ª(íÁµ±Ý/#ìewKÁû]ÒðB>ÆWt¼°Xð¬]’±ÿÕ_p²@5′(äÅIF.U£bÏPZæ¹E14ÍÑÙå)¼·K4:¥-Òìj$Ãtª#î4êz
FòŪÞ4JÔÕ5
Ô³SCdÊ|0V
«×æ[³6¨Ò”&LhyWÚ©bjJQ&³&¤ÀK
¢P
tóèxi´¤ÍDJªWBÁáP$d!NÞ©ÓâævRMÐ5d&=sb¥*Q`ëkL5CÓ’fjj´.`s*LJHÎ8N
Ââ`*ZµhÍm13g (##t’q0: ®¥QÌÂ¥M3GÁB5Ý
:O&u#ETB`æRUeVP(F¹ wI¨ ,XJTþNS¯ÔC§J^Q”4e1LQ[âm¥8©NÄPƹMK5Û#”R¦¦JiE:u
Ôi]X¡s&äîÒhçMB”¡[RZ´[fh¹êYÂpû ´ÈÒp(às` .
Yk[Ã4µ)ftj%Fágkµv¤Öì©Mù³£»ºU1Q;´hµÊa2
’Î1£mIïÔKM)5ø&îmLô42i®2 I/¬=²z¥SÅ«ÀL¬ÎbO:ã-)ÒÕ.>¿Rê6[9E:GlÒE>|Ì #*Øa-3I)FR
øAߺz¡4¬(>CTÒmÒ©¨]TÊr®3 ¸8©eúÙ±hý2jvI³JPàsºÑ£6fúh¨¶´«¤n0Ö
˳º]$ÖO3¸iï
4ê57Mî4 a¡ÑC§`DI°”âmqN² ³mKìewKÁû]ÒðBËI=,îùi’¥ÂðBÒAÀ
Ë
’RºùÿÖR¦ûÚZº2g8¸mB;³ËWV¤ÕÀd)ÀêÕ07:EZsT~áSEIìD*¤NÕ:VÛÍ22fAÂs$Exüæ¢#&©Êà¼qÒç”î!£2±$FäXµ?Q
§’*i$Ëj1µ»ºÏl¶D£)çBgt ¾6jݪ©$:¹ädVíqÒç”î!-¬¡BVF3%JDEI&)Ñ”jïàî¡IS·Oìl;KµVcÉnÛÛHnêCÃ&kQ5DÊTKbd³$lé©ätHÁl[ZËʵK6¤RJR
*Qlò8’Vê&DºD¼ÄE -Ðg ,PÅ$9AjÐJFyTf4¡4Ò¤¦t`ÙX6®N,Û)dEa3W¬&’
Òd#%ÁÂãßLcSÓ²N5AÂh¼·ÊLrÇo-IPw¥$-Ô&2″vId”*TÅmÝ%åV¦sDhQ, ¡ã!³t[vÉMÈÌÈÊuÐÈC{s8Ú àSÈKt¹ÈÝHG/2N”jâ1¶hp3,4- %IJ@¸Fe9n
ZÑifh³)(LÀ©bØÂÔeS¸¸ZÌ k26hm+Á È3K×`T ÍíäH ¹¶’ªQ[GI$ÈÔpÃÖT¢¶
I¨à3¬0è Enl¦§TÔdµMz¥ÿ×â¡FA4¡»ffF
©0PÌX ”snÜ)À´3{Å>?J ÷ú[wvglL4Q!¸
PCö”¦A^Li)õ(*-N,AÕ,C9S ò8âjiâzØâªkiIñéF¦0À@e)J8Tfgq9â
@ ®
EkSÅ-EJ3ÊfæZ ÊÐA£AFÿÙ
endstream
endobj
1581 0 obj
>stream
Hì×ërÇ@aìÎìý¾ -2ã¼ÿ¦{f7É1I8IôÒuª{f³ þ/$ýx6i±OF#@ÄG#Ù¸èQ¤IÂ#@D`L8 bȬ5+âÁ$@{=c?L¦#p- ñh¹h9¯áØÏ’S¹ç5
aç¾?c??~r¾0)0+ªnçÝþ°,ûy§¡«åú÷á*ýüøÉ¥þ¡3°liZãËËqYv»íÔwuùßN±¿t%7VÜ/¯¯ooûeY¶c×e+ÐÓÛc?;~ÜyÓÔæUÓ
ãv¯3ðËëét:,Û¡/õ$hÜLðµ>É É²²jÚ~å²Û-/BF`/wH© ñt³êdKHÝ4MÛv]?Ó¼Càvç®ïÚªÌCYú Ã÷!¾Óz³r ©êªªë¦nÚ¦ízép¦q¶&Æm_ý¶õ{ã>=~zëµBöp^¥þɳ,/JÉQ6ò0Oó4tM-{Ø¿>»VèåB¶°òäç¾ H
U-Pf`ß7u©·«KâdÆ¥ÙiR~Ðégr2,ÝÝD³`Qäf ñ
)ÐM¾p½X©
2 ånÒÉ&ÖU!â
grË ýÍ”qCNCs³Ð5¨iÐÝH¬!@|Ü!ùØÂvMM Q¾¬ Ö]ß÷Ó8tuYäÖŹ9Ü:)¼º¹~8+uø0Ñ®onºe»q/[4]×
åRë¿ÏåkÜ
Æý¢&ü°4¤?¸Ò4MUdk’;®`w7ÞÔ¥,âa¥ÁN¾ÏÍMÿëgº&¼IÖ~Ó3âVÓ6u:¹Y¤·[u³&ZU««XÔKI%
fö|)¹ÝÄzõ¿Ä
Æ;¤¡ÂóÛiw[àf
PY^Ra+R*´a[s^½÷bÿ¾øÁôMU Ííʼq¶°&oÍªÓ 4èn%¬ã̺ÉznüHì_?ý$#Lr¾ÀÊÑw^Låg]²Çi’9¶¥Þf4Îô~ >tXvC[¹qwÝËeõdÜR¯¸)UݶôÝÎÓvÖYZæëÝÜ!éïÛ/ÇLÁJ×°ë ÿ{}cþµÔV¬açiìÛ¦iý”N}ÿeYúç°ªÜá|ºHeÙì®Ä8yÅø-
Jm;ïv»D¨§AÙèæv®·³ÀÃaÙïöûýMOc2ÖåMV#¬åN”§ÁyÜÒ%ÝGÏ qçxÔwÛQ÷hÛTº¿7·0ÐL¸¬»ZaQÖ]×ë
¤©+w¯Ñ¯Å qCÔå’sp;]£sкÙeMwLý(ÓðÜV
Pæ`QVU]wÃ8vr¬ôÉùeì?¶[‘
P·ÛädE¹IhîtÑù%íÎtó’¾°LÏM×Cß5º³0Så])÷~ûíåtöº
·R [Çó4MzóǼo’à{·Ûu»
%úíG¹´²e¢Ê
ÙÆþ}ñy{{!A½ìöËáp¦®*´µ@¿Ìú®ì`Þ(p½pȰÒAØ÷ÜJb9öïÌßÞ^¿H²
ä·èGà~a]6ãÜØÓ|îO3ézÏõÇ
ݽ¤êû~e¢Vz/
¿þ1>©É7¯Äý¿
O’Ðùòòr:§ââf¢
_r¥uYë.7
]É¥F
ç½µH#W~w»®ëÚ¦iJî5æ:ääò
×#õæe
ü5}¿ÿñõëï2ß^u!»a¸¼ìvS§¹Ìºü½6¹
×|nZ&×Ù,+ªVq?£,dùY: 5ku½ßùÑHÄ/åßýõ¯?ÿ)þüËôß¿î(xzyy9î·ÓØT:ý4ßnÆ5û/ê»Ý2®~%éiöW”×u| ä>½Ðãæ?ìSãfÆmKî½!¹aÜ»dɽ{YXXLÉ$s÷ý?Å=ÿ÷(áa9âÅ`YȬýã)ûÖi8éS©Ûm·ZRk*m¥Õ¬WK9ÌR”!ÉR2â#%ð¸PãqYm”cíÓ:HV:Åb$1cТgHöp0àõ°h·?ú9ÛÁ]n¶ÂN ~6uIN§Ýîª*`l6êÕJ¥Éç/ÎÙ:d*øz#ëbsVà¦ÅZ¡(îIʰ5¢EÓí#hê%QèvX 4Üh£NòúÁp8Ôû½¶H®ÕëÍV«Q+rÙwB$R”q
Gn’Y:xH fß
Í > ÊîòxaÁ0uB0í°Tüíÿ¸S~ôëuÒ;OG T{Økµp´Û&;
%2v#[Vc{ç:dË%XËíõùýP8¢aâóº)EáÀþL3µµJf¼’}*©ý¾¦ëHët]Ã7ÖSUzHë*ÕÂy*!s±LÎd)ôzîZ;BX`
G}² ‘
‘õHAt¸
CAÇ
gb¥»(ìÍð4B>¥t
ßÌOíu{Úp2Gt`ÄnuÛQÕJ1/Ãý x,±XÄ(a2b]aj ÑLeÖ£M§° ]ârÀp8
E”!Êcý´Í&:@ëcÀø±¯ÚIï¦!ñ§©=Ø,OÓgóù|ÏÙ¡öø2É_¤2s@à i>¯Ãa6BÚv»`Héy@ñt«±XDÛã¡RRHìõP”ÆÉ¯Á?’ü´A¿×ë£pÓùb¹Þl·«åj¡$îµÛJ«RÊ!Âù y 3ĸób7dkzàqîïµcOqkÆ£p(`lÆ9L¨tà£_²ÞS°º1²V# Gãñx6/VëÍf¹Óh*,°Q+æsÙL:duAJMP’cÍúýÎÃ8)F?Ðèy»ªgÄ1Ð@)#Á Ç%’
@ѼÿѯÛIï¤Ùt6%½ñd6_R / 5p8j=¥V.å/²LæÎ@,ùɵNÖàb÷D@16Ál(/ ÆeGÇ~f¯¢Á
G?þѯÛIï$`7Áó¶Õr¹Ök/
”¡ÞSêÕR±»8?Ïd²çt2H$²Äá$’ráq÷5ìÃÂQhcß
dpHc·0J`3Æ!ÙívòurêM0¹ñt¹Ù~
.¿|Ùl׫Åß@﫽n¯ÛQ°Aêµj f³¹ü%;$ÉàÆÓng |(Nà®vÉÌàfN°%Ú=1drÄïG”CáÄàç¦ÇhºXo·×ßoo®®VËÖÔØ«Vkõz£ÙjÔ«r©X¾ÈçÅb¹)fÓ©qf(‘Éd*bè>Þ÷¼q-;ü”hâÉJlw8ÑÆÜÐîryÈ £¸L]3ô»Ý8e·Ñ
}uãIý)ðc¤Ç$ÏèßæÔøPëËo7ß®¾^n×)rÛCiÔkµj¥RµZ½Ñj5R©©Ò½F÷pBRÊCåD2Á-pLÈÐãrÚ*zÈX
Источник
Современные методы ведения сахарного диабета
Стандарты лечения сахарного диабета
Протоколы лечения сахарного диабета
Сахарный диабет
Профиль: терапевтический
Этап: поликлинический (амбулаторный).
Цель этапа:
выявление пациентов с СД и лиц с факторами риска СД, направление их к врачу для назначения лечения, контроль за выполнением назначений врача, динамикой массы тела, санитарно-просветительная работа среди населения о здоровом образе жизни, профилактике диабета.
Длительность лечения: пожизненная.
Коды МКБ:
Е10 Инсулинозависимый сахарный диабет
Е11 Инсулинонезависимый сахарный диабет
Е12 Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания
Е 13 Другие уточненные формы сахарного диабета
Е 14 Сахарный диабет неуточненный.
Определение: Сахарный диабет (СД) — это группа метаболических (обменных)
заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов.
Классификация: Основные типы диабета: СД 1 типа и СД 2 типа.
СД 1 типа (СД 1) — полиэтиологический синдром, обусловленный абсолютным дефицитом инсулина, приводящим к нарушению углеводного, а затем и других видов метаболизма. При СД 1 типа у пациентов происходит разрушение инсулинпродуцирующих клеток поджелудочной железы, в результате чего прекращается выделение собственного инсулина. Поэтому больные с СД 1 типа должны постоянно получать инсулин. Несвоевременное назначение инсулина или отказ от инъекций инсулина приводит к гибели пациентов. Заболевание чаще развивается у лиц до 30 лет (в 20-25% случаев позднее).
СД 2 типа (СД 2) обычно диагностируют у лиц старше 35-40 лет, однако в последние годы он встречается и у детей. СД 2 составляет до 90% всех случаев СД. При этом заболевании нарушается действие собственного инсулина. Для устранения этого дефекта пациентам назначают сахароснижающие таблетированные препараты, в ряде случаев может быть по показаниям назначен инсулин.
Факторы риска:
Факторы риска СД 1: отягощенная наследственность по СД 1, некоторые инфекционные заболевания (краснуха, грипп и т.д.).
Факторы риска СД 2: отягощенная наследственность по СД 2; ожирение; артериальная гипертония; гестационный СД в анамнезе; дети, родившиеся массой 4,0 кг и более; женщины, родившие детей массой 4,0 кг и более; женщины с выкидышами и мертворождениями в анамнезе.
Критерии диагностики:
СД 1 типа
обычно имеет яркое манифестное начало: жажда, полиурия, снижение веса, слабость и т.д. Этот тип диабета более характерен для лиц молодого возраста, в т.ч. детей.
В отличие от диабета 1 типа, СД 2 типа, как правило, начинается исподволь, незаметно для больного и врача. Симптомы обычно неспецифичны и могут встречаться также при многих других заболеваниях: слабость, недомогание, снижение работоспособности, апатия.
СД 2 типа чаще встречается у пожилых людей с избытком массы тела.
В связи с тем, что СД 2 типа чаще всего протекает скрыто, для раннего выявления заболевания, необходимо всех лиц с факторами риска сахарного диабета один раз в год (при отсутствии жалоб) направлять на определение уровня глюкозы крови, а по показаниям (определяет врач) — проводить тест толерантности к глюкозе.
Показания к исследованию состояния углеводного обмена:
— Наличие сахарного диабета у родственников первой линии родства
— Ожирение
— Дети, родившиеся массой 4,0 кг и более
— Женщины, родившие детей массой 4,0 кг и более
— Женщины с гестационным диабетом в анамнезе
— Женщины с выкидышами и мертворождениями в анамнезе
— Повышение АД > 140/90 мм. рт. ст.
— Гипергликемия в анамнезе
— Наличие кардиоваскулярных расстройств
— При наличии характерных жалоб (жажды, частого мочеиспускания, похудания, рецидивирующих гнойно-воспалительных расстройств) следует направить больного к врачу.
Тактика лечения:
Определяется врачом.
При всех формах ожирения рекомендуется:
1. Изменение образа жизни:
— активный двигательный режим
— отказ от курения
— изменение питания: сократить употребление жирного, сладкого, мучных и зерновых блюд, картофеля; увеличить употребление овощей, фруктов, нежирных молочных блюд
— самоконтроль — пациента необходимо направить в Школу диабета (или эндокринологу) для обучения правильному питанию, физической активности, самоконтролю гликемии с помощью специального аппарата для измерения уровня сахара в крови, динамики массы тела (взвешивание 1 раз в месяц).
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Измерение роста, массы тела больного, определение ИМТ
2. Измерение ОТ и ОБ, определение индекса ОТ/ОБ
3. Измерение артериального давления.
Медицинский персонал ФАП должен:
— оценивать вес своих пациентов, при выявлении избытка массы тела или ожирения направлять на обследование и консультацию врача;
— передавать в региональный Регистр данные обо всех пациентах с СД;
— оказывать постоянную поддержку и наблюдать за пациентами с СД, проверять показатели самоконтроля (уровень сахара крови, измеряемого самим больным, кетоновых тел в моче);
— подчеркивать важность планирования питания при СД;
— следить за самочувствием пациентов с СД, правильностью проведения ими самоконтроля;
— выявлять случаи ухудшения самочувствия больного с СД, вовремя направлять на консультацию к врачу;
— организовывать регулярные осмотры и направление пациентов в специализированные клиники, к эндокринологам, офтальмологам, невропатологам или хирургам, проверять выполнение их назначений;
— просвещать население относительно факторов риска СД, давать рекомендации по здоровому образу жизни, поощрять здоровые привычки питания и особенно физическую активность;
— направлять два раза в год лиц с высоким риском СД (т. е. с избыточной массой тела, с семейным диабетом в анамнезе, женщин, имевших диабет беременных в анамнезе, и беременных женщин) на периодическое измерение уровня глюкозы в крови натощак и через 2 часа после еды.
Перечень основных и дополнительных медикаментов:
При коме — немедленное определение уровня глюкозы крови. При гликемии 2,8 ммоль/л и ниже — введение внутривенно 40 мл 40% глюкозы или внутримышечно глюкагона, доставка пациента в стационар.
При высокой гликемии, наличии в выдыхаемом воздухе больного запаха ацетона и положительной реакции мочи на ацетон — налаживание внутривенного капельного вливания инсулина короткого действия из расчета 0,1 ед/кг/час на физиологическом растворе и осуществить транспортировку в стационар.
При заболеваниях, ассоциированных с СД (ИБС, артериальная гипертензия, инфаркт миокарда, инсульт и т.д.), — помощь по соответствующему протоколу.
Критерии перевода на следующий этап:
Пациент должен быть направлен на консультацию врача:
1. При подозрении на СД для назначения лечения
2. При ухудшении самочувствия больного с СД.
Source: ruslekar.com
Источник