Амбулаторная карта сахарный диабет 2 типа

Îáñëåäîâàíèå ïàöèåíòà ñ äèàãíîçîì ñàõàðíûé äèàáåò. Âûÿâëåíèå åãî ïñèõîëîãè÷åñêèõ è ôèçèîëîãè÷åñêèõ ïðîáëåì. Îáùåå îáñëåäîâàíèå áîëüíîãî: äûõàòåëüíîé, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé, ýíäîêðèííîé ñèñòåìû, æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà. Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå ïàöèåíòà.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ñåñòðèíñêàÿ êàðòà ïðè ñàõàðíîì äèàáåòå 2 òèïà

Âûïîëíèëà:

ñòóäåíòêà 3 êóðñà

ãðóïïû: ÌÑ-142ä

Ëåìåøêîâà Ìàðèÿ

Ãîðîäñêàÿ áîëüíèöà ¹ 1

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 20.02.17 ã.

Äàòà âûïèñêè: 01.03.17 ã.

Îòäåëåíèå: Ýíäîêðèíîëîãè÷åñêîå

Ïàëàòà: ¹ 11

Íàïðàâëåí â ïëàíîâîì ïîðÿäêå ýíäîêðèíîëîãîì

Ãðóïïà êðîâè: lll (B) Ðåçóñ ôàêòîð: Rh(+)

Ô.È.Î Ìàêàðîâà Àëåêñàíäðà Àëåêñååâíà

Ïîë: æåíùèíà.

Âîçðàñò: 48 (21.02.1969ã.)

Ìåñòî æèòåëüñòâà: ãîðîä Áåëîâî, óë., Îêòÿáðüñêàÿ 60-56.

Ìåñòî ðàáîòû, ïðîôåññèÿ: ãëàâíûé ýêîíîìèñò “ÎÎÎ Ãîðíîå äåëî”

Âðà÷åáíûé äèàãíîç: Ñàõàðíûé äèàáåò II òèïà.

Ñåñòðèíñêèé äèàãíîç: (Ïðîáëåìû).

Íàñòîÿùèå: æàæäà, ïîâûøåííûé àïïåòèò, ïîëèóðèÿ, ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå, ñíèæåíèå òðóäîñïîñîáíîñòè, êîæíûé çóä â îáëàñòè ïðîìåæíîñòè, ñóõîñòü êîæè, áîëü â íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ, ñíèæåíèÿ îñòðîòû çðåíèÿ.

Ïðèîðèòåòíàÿ: Áîëè â íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ.

Ïîòåíöèàëüíûå ïðîáëåìû: Ãàíãðåíû íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, îñòðûé èíôàðêò ìèîêàðäà, õðîíè÷åñêàÿ ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, óõóäøåíèå îñòðîòû çðåíèÿ, âòîðè÷íûå èíôåêöèè, ãíîéíè÷êîâûå çàáîëåâàíèÿ êîæè, îñëîæíåíèé âñëåäñòâèå èíñóëèíîòåðàïèè, ìåäëåííîå çàæèâëåíèå ðàí, â òîì ÷èñëå è ïîñëåîïåðàöèîííûõ.

Ñóáúåêòèâíîå îáñëåäîâàíèå, ñáîð äàííûõ.

Ïðè÷èíà îáðàùåíèÿ: ÷óâñòâî æàæäû, ÷àñòîå ìî÷åèñïóñêàíèå, ñóõîñòü âî ðòó, ñíèæåíèå âåñà áîëåå 8 êã çà ìåñÿö, áîëè â íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ, ðåçâîå ñíèæåíèå çðåíèÿ.

Ìíåíèå ïàöèåíòà î ñâîåì ñîñòîÿíèè: Ñîñòîÿíèå îöåíèâàåò êàê ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, âûðàæàåò áåñïîêîéñòâî çà èñõîä çàáîëåâàíèÿ.

Îæèäàåìûé ðåçóëüòàò: Íîðìàëèçàöèÿ ìî÷åèñïóñêàíèÿ, íàáîð âåñà äî íîðìû, âîññòàíîâëåíèå çðåíèÿ, ñíèæåíèå áîëåé â íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ.

Èñòî÷íèê èíôîðìàöèè: Ñàì ïàöèåíò.

Æàëîáû ïàöèåíòà â íàñòîÿùèé ìîìåíò 20.02.17 ã.: Ïàöèåíòêà æàëóåòñÿ íà æàæäó, ñóõîñòü âî ðòó, óâåëè÷åíèå êîëè÷åñòâà âûäåëÿåìîé ìî÷è, ñëàáîñòü, áûñòðóþ óòîìëÿåìîñòü, áîëè â íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ.

Èñòîðèÿ áîëåçíè: Ïàöèåíòêà óçíàëà, ÷òî çàáîëåëà ñàõàðíûì äèàáåòîì II òèïà 3 ãîäà íàçàä, êîãäà íà÷àëà ÷óâñòâîâàòü æàæäó, ñóõîñòü âî ðòó, ïðèâêóñ ìåòàëëà âî ðòó, çóä è ñóõîñòü êîæè, ðåçêîå ñíèæåíèå ìàññû òåëà, óâåëè÷åíèå êîëè÷åñòâà ìî÷è.

Ñ æàëîáàìè îáðàòèëàñü ê ó÷àñòêîâîìó âðà÷ó, ïî ìåñòó æèòåëüñòâà è áûëà íàïðàâëåíà íà ñäà÷ó ÎÀÊ,ÁÀÊ,ÎÀÌ (áûë îáíàðóæåí ïîâûøåííûé óðîâåíü ãëèêåìèè 8,3 ììîëü/ë. Çàòåì áûëà îòïðàâëåíà ê ýíäîêðèíîëîãó ãäå ïîäòâåðäèëè è ïîñòàâèëè DS: ñàõàðíûé äèàáåò II òèïà.  íàñòîÿùèå âðåìÿ áåñïîêîèò áîëü â íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ, ïîñòîÿííàÿ æàæäà, ñóõîñòü âî ðòó, ÷àñòîå è îáèëüíîå ìî÷åèñïóñêàíèå, ñíèæåíèå âåñà â áîëüøîì êîëè÷åñòâå.

Èñòîðèÿ æèçíè: Ðîäèëàñü 21.02.1969 ã. Äîíîøåííîé. Áûëà ïåðâûì ðåáåíêîì. Âîñïèòûâàëàñü â ñåìüå ñ áëàãîïðèÿòíûìè ñîöèàëüíî-áûòîâûìè óñëîâèÿìè. Â ñåìüå ðîñëà è âîñïèòûâàëàñü îäíà. Ïåðåíåñëà äåòñêèå èíôåêöèîííûå è ïðîñòóäíûå çàáîëåâàíèÿ (ãðèïï, ÎÐÇ, êðàñíóõà).

Ïðîôåññèîíàëüíîé âðåäíîñòè íåò.

Ïñèõè÷åñêèå âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèé, òóáåðêóëåç – îòðèöàåò. Òðàâì, òðàíñôóçèé íå áûëî. Áûëà îïåðàöèÿ: óäàëåíèå àïïåíäèöèòà.

Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç: àëëåðãèè íå íàáëþäàëîñü.

Îñîáåííîñòè ïèòàíèÿ: Â åäå íå ïðèõîòëèâà

Âðåäíûõ ïðèâû÷åê íåò, àëêîãîëü óïîòðåáëÿåò óìåðåííî.

Íàñëåäñòâåííîñòü: Ñàõàðíûé äèàáåò II òèïà, îæèðåíèå, ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü.

Îáúåêòèâíîå îáñëåäîâàíèå. Ôèçèîëîãè÷åñêèå äàííûå.

Ñîçíàíèå: ßñíîå.

Ïîëîæåíèå â ïîñòåëè: Àêòèâíîå.

Ðîñò: 167ñì

Âåñ: 50 êã ñàõàðíûé äèàáåò ýíäîêðèííûé ìåäèêàìåíòîçíûé

Òåìïåðàòóðà òåëà:

Ñîñòîÿíèå êîæè è ñëèçèñòûõ: Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, òóãîð è âëàæíîñòü ñíèæåíû, ãèïåðåìèè íåò, ïðîëåæíåé íåò.

Ëèìôà óçëû íå óâåëè÷åíû, ïàöèåíò îáùèòåëåí, êîíòàêòèðóåò ñ ìåäèöèíñêèì ïåðñîíàëîì õîðîøî. Ðå÷ü – íå íàðóøåíà, îñòðîòà çðåíèÿ – ñíèæåíà, ñëóõ – â íîðìå.

Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà.

Èçìåíåíèå ãîëîñà íåò.

×ÄÄ: 17 â ìèíóòó.

Читайте также:  При сахарном диабете что можно кушать из сладостей

Äûõàíèå ãëóáîêîå, ðèòìè÷íîå.

Îäûøêè íåò, êàøëÿ íåò, ìîêðîòû íåò.

Ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íà.

Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ: ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.

Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ: Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò.

Ñåðäå÷íî ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà.

Ïóëüñ 71 â ìèíóòó, ðèòìè÷åí, ñèììåòðè÷åí, õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ, óìåðåííîãî íàïðÿæåíèÿ.

Äåôèöèòà ïóëüñà íåò.

ÀÄ 135/80 (ëåâàÿ) 135/80 (ïðàâàÿ)

Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íû, ïðèãëóøåííûå. Àðèòìèè íåò

Æåëóäî÷íî – êèøå÷íûé òðàêò.

Àïïåòèò ïîâûøåí.

Ãëîòàíèå íîðìàëüíîå.

ßçûê ñóõîé, îáëîæåí, ðâîòû íåò.

Ñòóë îôîðìëåí áåç ïðèìåñåé.

Æèâîò ñèììåòðè÷åí, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.

Êîñòíî – ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà.

Äåôîðìàöèè ñêåëåòà è ñóñòàâîâ íåò.

Äâèæåíèå íèæíèõ êîíå÷íîñòåé íå â ïîëíîì îáúåìå.

Àòðîôèè ìûøö íåò.

Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà.

Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå, ÷àñòîå â ñóòêè 7-10.

Öâåò ìî÷è ñîëîìåííî – æåëòûé, ïðîçðà÷íàÿ.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà.

Îâîëîñåíèå è ðàñïðåäåëåíèå ïîäêîæíî-æèðîâîé êëåò÷àòêè ïî æåíñêîìó òèïó.

Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà.

Ñîí áåñïîêîéíûé èç – çà áîëåé â êîíå÷íîñòÿõ.

Ïîõîäêà ñëåãêà íàðóøåíà èç – çà áîëåé â íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ.

Ïàðåçîâ è ïàðàëè÷åé íåò.

Ãëàçíûå ðåôëåêñû â íîðìå.

×óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíà.

Ïîëîâàÿ ðåïðîäóêòèâíàÿ ñèñòåìà.

Ìîëî÷íûå æåëåçû ñôîðìèðîâàíû ïî æåíñêîìó òèïó, ïîëîâîé æèçíüþ æèëà ñ 20 ëåò.

Îñíîâíûå ïîòðåáíîñòè.

Íàðóøåíû ïîòðåáíîñòè:

Åñòü, ñïàòü, äâèãàòüñÿ, ðàáîòàòü, áûòü çäîðîâûì, áåçîïàñíîñòü.

Ïëàí ëå÷åíèÿ.

Ðåæèì: Îáùèé(ñâîáîäíûé).

Äèåòà: ¹9

Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå:

Èíñóëèíîòåðàïèÿ

Ýíàëàïðèë ïî 2,5 ìã. (óòðîì è âå÷åðîì)

Ïåíòîêñèôåëëèí 2% 5 ml â/â êàïåëüíî â 200 ìë èçîòîíè÷åñêîãî ðàñòâîðà

Âèòðóì ïî 1 êàïñóëå 1 ðàç â äåíü

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ.

Íà îñíîâàíèè ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà ìîæíî ïðåäëîæèòü ñëåäóþùèé ïëàí îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîé:

1. Îáùèé àíàëèç êðîâè

2. Ñóòî÷íûé ãëèêåìè÷åñêèé ïðîôèëü.

3. Àíàëèç êðîâè íà ñàõàð

4. Àíàëèç ìî÷è ïî Íè÷åïîðåíêî

5. Àíàëèç ìî÷è íà ñàõàð

6. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè

7. Êðîâü íà ÈÔÀ è RW.

8. Îáùèé àíàëèç ìî÷è

9. ÝÊÃ

10. ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè

11. Êîíñóëüòàöèÿ îêóëèñòà

12. Êîíñóëüòàöèÿ íåâðîïàòîëîãà

13. Êàë íà ÿ/ã

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник

”yYÄ×9ËMg•ÜÁô_̇Å|4¹y}6Ä^FåÃ^ü¡¸-ÊùÃëÞpú©ØÃîf³j«‘`™Þâš>àA÷óÙÛbts[FNÚø¨¨¦ö•³ñÉ8¿YD:>™NÊÃÃé—tß&ž§à@ÉgÊÇ{ÕÈh$t†‚‡È%1³ìNÇÃóK”ó¢¼¾mކ†®j{„ˆÏÊ|¶ÕÁ/ÍÊéM>O«p’1|9==;:Ïgqs’ñÑÅ»X[¨‚ 5aab!£’¥iñUªÒÄṳ̀Úȩ́އ፸V0žDÌJ ‚p4ØÈœ®O‰€+S25^gJUĦ.I2­˜ØÀš’h>Q,9,dAa¡s™ñ”%°9 ÓÖÁÚ$G¼ôM:-ԛ¤N P“ÂÕ!êÙ.ƒ°Ý*Ã&;`Y—‘rV€y 85ˆâq”¡¹š’œ’ˆzWé!9ã%çµÎlRot5n`4ú„HÚt rvª¡¶ÝáUHsÄ$æU#ïO®§C §õ÷þÛÖ£äD_N?NF`*à,ÇË,½ûíàöQð%fø¸iªŸ°_ŸÞ¾¯âN?‚;ïw€Ý&â¨b¼q2/Bœ2fqš@m¢ÎW¨‘:@£:bFgRC%ÍpYCsU,£.a}Í $PYŠkKµ àr®e¢
()¦‰ïIPŽPyLW4H€†Ô1>%’¶Ï#JFʚ/àFo1jL`Œjå™ÇzÏcy]S„d˜zØL”u’À(%Úb’l¥1CÉŒϬ‘HN5@5ہº£vŒ&ߣ>ŽÞ¢$0Յb Y£—Å=f²‚ÇQ°pÐе×+˜D;[¬A6¬Böôðüøøðז{¶ßóùŽF¨= b—¨U?ºþªý.¨~fÅÍ4õAց$73þ£fnF–Ü)û›-‘õ¢L®’RùÌÛí áT{“Ũý>Íeÿ6ŸG[*«ìþG^³$Æ,Ï×ÛËæ€kߎ†å픥”ñ#e}Îü¦º†ð•ÄWéWÉ僯êÂߍ#óµÖò{½l†Þ`t_²®Í÷œóéáʵ ß,(ª¼oÖjËÕ|­ÝZ·ºù}UAM£&ÔwÍ¥¡B¬Üöɪ/˜’ê»2uc=B,åÐwµLÓu‰­(€2ÕzD“º~q½CÚÚEûA”´%¢8µÖ_µêйÕYÐÁ0G­¶ñê†×¬hmpx$«ºÐ³ñõNMºqhW’]x-åVƸ(³uÛ¸À7NZkltëÙNëz2©½ßÞÖ뺶¯Ñèōêå¯ÓÕ´úìçéÏñÝ1Úÿk†¥ØÇSx%¬8±)ÿÝ2l‹»N†¥°(á[C=ÁÒc¶¾pïš`»[;: ¶@Ci¼z0˕½å
TÏ5Ï§#Çövχr›§GhÏr%Ávó. ¶1±I£Ûl­ïÙ Öc‚í8þ©» Mû9ì÷…¦­GC·5 vc|mU‚íÚWƤŒ|²˜åóbrýppðŸ 8«
endstream
endobj
1570 0 obj
>stream
H‰”ͪâ@F÷yŠ^Þ»¸$]]éVA£‚‹ùaœy€˜´N`Œ!ƅo?1GîÀIwÕù(*-ö›}Û&ýÞ_«CÌ©ië>Þ®÷¾ŠæÏM›X1uS
/šþ«KÙ%éxøð¸
ñ²oO×d±0éñåmèæmU_ñ=I¿õuì›ölÞ~‡w“î]÷’^b;˜Ì,—¦Ž§ñ¢/e÷µ¼D“NÇ>öõø¾ã™_ü|tÑÈĖfªko]YžlÏ1Ydã³4‹Ýø,“ØÖÿ½cÇSõ»ì§ÏÝøy–I¶œ(‡šA9´†fPÍ¡TLd-´…ÚAÔsÔ³
YˆêŽêÖC
BtæèÌÎ!­  ѧ£O»V];ººvt-t¦t&¸ëä.nª 6ƒÖ…

ä -¤ÐšD3ÈC
@TW…pP2óԃԮyG‚žêÚ
КA[hí l™Ql[ÅV^Õ±êå F¹ƒæw2’s’S 9w2’s§{ÝI‚Lä$Ȉ§S ž™ñ$èHÐÓ3!ž™1!âÉ̑™’3æE?fI?Å/à§øü¿€ßk>~Š_ÀH1
)F#Å(`¤Œ£€Qn§µòÚÏ3îA󹽪{ߏ‹kZ–ÓÆzŸû´»vf Ô?Ê
endstream
endobj
1571 0 obj
>stream
H‰œTmkAþ~¿b>V!{3û¾Pr—V+F©9ðC)iÒMSۈ
þxgwïr©¦
ØÌîÎ>3óÌ3WŽï7×ËóùËñfs>¿ZÀYٮכÍzåëÅrå»ëË«
|(ëzýÎaÁÈ $Ÿ·?îüæ|þéò~ýõöªªž4P”o(§
BÞ53„ù ðd㪯 æ·Å€ª”@gà~Q,‹ºÏ(=Ë~eÛ”´Ë‚$Œâ+þ·VАJJíª8øù¬½) ®Gmñ¥°…á”9¤å„e¿‘ÖBåXïᖝʜãåC‘ïQy1DvCec(:ï í¬0Nga¾*ʓÂd]œòó”؜`²¬“Âs(’Â)¤””Æä8+£Ù«½²=š2_i)¯/¿Þ/b¦ÍɈzr¹¢`¡ŒÒ3ƒšƒJ¾Ðœúeõ.he.,{J¥‡Ç¥© ÆBÐä»Â(¶?%Ù§tú“O¬SP±ÖúDþHú¾ Ë硙íA˜5o˜,vü¦ðo´Ùùš>_ŠÜ`ätƒDAÈ1n€ñ´QBsoSG*d ý%Ž}:NR|®å |–®¢~žáã(¼¤Ýoєl XˆyHù±›Õ6g)f‹Kó[if³Ë HaBž³C”º®˜ 6Ì¥=îþÇՈDàSë*%ÎT(l

D+TG¡_ž”Ü{ÛÈG¾:EI&æEŒ¡ÐiY€x}5tLD¬2t¥Ùeh¿¥?×fídúԼ%ÉiScL[&œÛC”µ½P e­ãY›)•͝ãZ1Ÿ¨S@Ú¶>ï^?ÏçzA*ˆþR¥ÑgiQÕÃ͏ß7U
]U—¥©¨•ç“ìôùùñîÍüj(暠¾˜¡é°Ÿ²
ѤT¬Ï‘þ‚lÿü4œžý©ý嵟Àq”ŸÅÙ4å.þÑQ3PU×û]öY‰‡.úRp’¡;¹†ô‡s¯9½+ìú/ò¦yTåß .ö‘X
endstream
endobj
1574 0 obj
>stream
H‰ÔUKk1¾ï¯˜c[¢·vÁìµ
-¤4x¡‡zpJ -i
ÉÏïhFڇ“J{éÁë‘fôižŸ47‚áøym¥o³ø¹y¯‡ÛfwÞCsöV«³óþí¬…”6[ÜÔ Ç¯ÍYo>)ÐF(©”’,Ah#MkÁI‡’õr¥ŒWIhŸ…}þ
…”R6YÚ#½Öy[‘áæöíeփÚ. ³šêd²íšmý&‰˜·Û¤Ã„˺>ѵh«+ìsЫáE©9ʛËAŠ”QÖZÏY»Ìg6‰nt© ?;Þlñ·I9šÐ“”v[џߓaRÄ6[gmU薜æE[Pý6™Žeº“Œ×œÄNvœ,E¸MÖqâ©bH­gŸtɞQ‹5ç×ð¡Èۊ‹ã_v¼Ë«ÉqV’]Ku±”}2ŽëC7ÖÎÑ2,’ÉJŒÊO’Ný!ÓZžÓ´šç>Œö¹!D®yÄþ–¦¶uu¬ã$p¡E•1^+þ±ç†2GÓ8zióiÜ
Í=Ú(ˆÊË ÞtèÃ÷ëæ#äià FoñkµË_exXïñ‚|[¹•Áxp6J=ï1ŒÁF°Ñü{l0pÛve©£Ì(t„e•MHe›íÅET0¾¦,U=¢åæMs‘ÒÐÐc8ôï-=à¼)8ǝ[ø¿úÒ0¢‹f3`±¯Ÿ~l¾=M¼ê+¯ÎU#EgÀX©CÌñÐx¸k°ƒì:aW`çŒÜºß²w¬·¨‰½ÍkØÝ
ENmnw…„ÿ˜Épgšâb[Ha1ôHË~¶*º-óÍό¶¼ÔNôŒŠ”g³A¾N˜3E”°Š«#­çGÂlÌyª)F¤´Ãe`›ýø,oš³¿dÓã·¤ï}rjÁ÷ˆÁ‰»r;Ôút‹–RÄсÓGç„ì
Ñ͒GÉ¿Œ’Ž¥˜År? ר:
endstream
endobj
1575 0 obj
>stream
H‰MjÄ0…÷>…–3‹ÁÉlÚB”)…,úCÓÀ±•Œ¡‘â,rûÊn˜B6Èï}âYúÒ=uäèw¶Ç£’Ǹ„•-€“’UŸÁy›ö®Üv6QiûmI8w4Õ4 ?DopxtaÀ£Òoì=MpøºôGÐýã7ÎH *h[p8Ê _͌ vêœè>m’aþŸ[D8—¾þ
cƒÃ%‹lhBÕTR-4ÏR­BrÿôF{5œÝ÷Ù]ÝÕŽ¿gN¾·Pve–

6rA4üdR1HB¡:Ë} ôéÌn£´ßÇÔ.Cä–ÚGpÅ.ßsIAì
èŸë
ï_-¦{‘˜°ˆ Ä!ELËÔØeŠñ89Û¦­Ä(±™Œ0ދÂ!à Öè¬c‹…cϳ x¸JɤéTC‚ê7[§ZOä-É,~ذ ~uœbŸGt*_,]ǁ—´6¤Ö³Z÷¯ÖÒoܸ+dÒ:׿=l»”}ÖSgó쯘œ¤µÉ.Èÿš£ÒáôE²¹Ž@šu
¸(,7îP€K­mÂÏ­ÍS½KçÁn¦Å155ßSîAï׹Ϲ[]tªJzöéûžßœªž®põ2
³I›T™wê óâZ
endstream
endobj
1578 0 obj
>stream
H‰¬TۊA}ﯨGº&I]†‚žË‚â‚`¿©ø°»Š*씋o:©žîvwPЇ™Ô%u’Î9ÉðªÙ4çÌpeøïÁ8°~]7ÏÌóá¶9^îM³y½û~ýÓl·›Ëý˃‰Î”²;Œû·`®îùXŒÈÿ.Ecñ}$EÇ`Zö0l1Ûäƒ!¶13|m¶ ¹+‰±P±Nï±fgü˜a[W©B’qÎæ¸‚|·òT›˜JÍ®øÑŠJÍÚ’‚ÑîÛpÁëž-ÿb§.ú ÉÀ‰#ÀNѪO–ZPô¥Åß—ÃÓda´@d+ý3[à-ýg¶fHa«S&z­V`
‚P ”„£TXYUжsÁ•f©hԓ,Rÿ¼ÜW˜½zõõ4³>fžIq(ÔémT
«~*¶¤WÃÖ1 JdM’aüúcÜє&ï_Z‰éŽ#i0ùÜ*p5)hèBÑ«Ïãw€Ç U©†]¡¤y¢€a gŠÊD¿¡î ïø„Æ„—u§eh}êh&wí%LË|§ü9á¾?Û
‹8ÍæâËçw7§6H4µªdÑÃÒsÉ@·|ÌóƒXó!Ù.˜3w·BçÙïî¦Ù½PèC¿™Qý„úWÀ­µdÕI69Àڀ¾›µš^tæ3KÒ’üƒÂ€IÎÕÂÙà§Éðž(Ž•Âj¶/r•IžëâÌ–º¿›¦‡N¶²E6+{dÓDœv€¦”,ç–l•XKÁÖ¹¨‡sL(%L›ÇáX
ŠnÒãä™bmÉTZo’)s;´ëWìˆ5™ˆÖŸ ‚£{^ÃÑù)̂á9úû~Bƒæ— Ì1—À
endstream
endobj
1579 0 obj
>stream
H‰¬•Ûj1†ïý¾)ìBÇ+ÉǁÁd¡…””»Rz‘hi
m)yýZ¶ç°»é&„ÂhƲôë³äõNƸ½ì¥Øô{”ý^‚²@Rîû7”·ò^ŠŸ%¤?”Ú·ÊJÔVi²òöNðç;AmP˜>4 ¿‹½x+®®SÄí 67²ë6×ý«Ké܉>p°ásÊ `äp›vë^”qà§£xN˜Ò¦øÃx×é>ºôp!¢å’FäÇEä7{‘Ìmúïãûᵨåü¾ý!6Ã0¦å”ÀٌÍÖG±’ëá[~•„ï¾~ùóëÓ¤>À¨þ&‘Ö(÷Š@c0¨Êf”„ÍúŠq@dL”›hª82›m6íU6ßõSx

=€¸yÎRpÏ¥0¥›Ü”ôŸ8„S´ßb%áý̽QÖ¸³4Zx.Ebæ‘æl$ÒÆ¦ÎI~@‚àF
vÙ  cãË MvòK›@UxÙ
ÿ́â3æ0©&”xŒ2¨4ØYl¶Òp(“åŸb‘»Bƽ(ÊQ«ZÊÑõAÓõAœ
”Æ2Ð àŽKO²“ò˜°ÍUùÒ”¡Ë7–•§t†VîôÆX¤~à q֋“^äpMº/P6¨…ªšŒºÈ#_ôq÷²¾v~%ßf/Õ³’|¤žw±n+Íê€lcõ»Ã×0nÊ[ËkšÛE‹àÜ”fÑTïâfÚ[ó™ºfËZ‰WDÿ£¢C•% ž8ØË8usÝXÒ
¹n©,gGçÐØ¼çîåÏW×é˜Nã҆ڃ«nVîåšVöÅ:w;Ë¿ gے¥
endstream
endobj
1580 0 obj
>stream
ÿØÿî Adobe d ÿÛ Å

‘$””$25552;;;;;;;;;;

####”’,,,

####”’,,,ÿÝ ÿÀ ˆ s ” ÿÄ¢

… 4r!1″Aaq #$QS’±
%&'()*2356789:BCDEFGHIJRTUVWXYZbcdefghijstuvwxyz‚ƒ„…†‡ˆ‰Š‘“”•–—˜™š¡¢£¤¥¦§¨©ª²³´µ¶·¸¹ºÁÂÃÄÅÆÇÈÉÊÑÒÓÔÕÖרÙÚáâãäåæçèéêðñòóôõö÷øùú ‰ !124Ars±²QRaq‘¡
“#$%&'()*356789:BCDEFGHIJSTUVWXYZbcdefghijtuvwxyz‚ƒ„…†‡ˆ‰Š’“”•–—˜™š¢£¤¥¦§¨©ª³´µ¶·¸¹ºÁÂÃÄÅÆÇÈÉÊÑÒÓÔÕÖרÙÚáâãäåæçèéêðñòóôõö÷øùúÿÚ ? Zruv[«%)’LÍ ™˜Ïjn·%i”l¤ Z•4©M«·³´ä¸rK¤]”R„Û”ÜØmMÖä¢í!-MÖä¢í!˜Zɚˆ‰#Q┞u§`tºË4«hÜۈƒº)šrì%F)¹”Ä‘c’q®+[cµ7[’‹´„µ7[’‹´†aC5YF¢8H”Di†¾1ˆR£¢76ΧBI]¨€H)–Ý:­°-ÝəM-›4• äB«š ’’”0HŽŒPƒZWs¤òQ0sQ²iH´´[Lò ¶ÊJa I]dúÈ
¥·wÆ&ÂÖS0…%*J(Ì®£fÑI5FŠTا¨á1¬]Ä쬈tÜ1ÜP’nÃÌÔ .)Ls¢ª1
»[iíMÖä¢í!-MÖä¢í!˜A¡6«hÜØ½éÜf“½àŸ°Ú›­ÉEÚBZ›­ÉEÚC0‚MªÚ76—§qšN÷‚|Ãjn·%i jn·%i 6«hÜÚ^Æi;Þ ðNöŒ” ˆŠŠuí‹$ê.}Œ®éx!c+º^YI8SAáX÷h©‰)’ NÁY.ŒÿÐ_p‰²@€;„M”‚«¢Uhسԣ¹®Qe
t•Jé-ùÍYTÉd•Â’9•U’e Ä¡V¤¡&¥PÝn‚  S>9C´=rñLHRÑ& S㪊{E6KFêS4™2hkS5N˜3%,“VTâ:ςa4Y M³RˆÐ҉àUÅ0æcSÛ£E±xfÌÚ±Y2¨‰3-j†zM0²ê…=R©HPˆ„QƒVnE ‘ÜC-^ý qvˆ:¿($­D‚‘BSÄâLæÙ8›»Ý,9»5JZ³6‰[D¬±é-
Q”3¡$%GZ7Tê`ÍÑ»jlKTÓɤª$0Q3I³BÍ)D$u„d[´$)-&Z1n•Ù¨ 5C‡¨‘¦¶y‹˜2¥V¶òIh¤”(KU’”’2)¢BN|ó””(.”Áp„¦›
À§# LDÚ¤•©Þäõì(CVìS‰ Óq”¦4¦!–J¶Ü»¡oF²wB—Q™ÌˆæRg@Œà€¨Ð™²fÑM[!›F’Wd²i‘))Ra;ÀUáÆ“©=l¹¥v¬¤’ji¤¦m0%+iTQ(ªC#(a*¬%C|ëIî

£fDNÄs(bXqF£”ŸF«Ny¥zW`™äUGê5µÚAZR ví@‚J1Û°127 `åNÊH:Va{•$1j¶õ2VôĖ’$ÔiQÍ
(a™8ÊӂaBU¢»÷AÙGv¶5I ¨{µ—“!â91Œ
D†”Maª ‚
&”ڗØÊö2»¥à„}Œ®éx!c+º^ZND¬xV]„dëWIìfÿÑ_p‰²@€;„M”‚«¢Uhسԣ¹®Qe
64¶d…52: ¬:3ΔÝEãmqMNÕ³fÌ̔sg
¡ ³ ƒˆCè”2‘nâŽ:©Læi(®“ sné’ñâ¦B_ÆRRAš!”UE$“¥•zt¥&ë3¨TILäÂdfDUÃ^3¡-ߝ’ƒ#E(¸¢FeVjÉ8öyORh•p.f”˜®iM*R‚°ª“á: %(ø`âßXš_
¢’ÑšÒ¦jUPÈα(žu“áa!MÍ ¼]ʒò”$dK’ ´ ·b]30ðä”i•F©$ “5R6ƒ©àÅÍ͓³ó‹»á°„¦¬’¥@’šœª7:F¥¦Ô¿JŒÛ=’JL¤æ†ð†,ÒH²Ð¤¤Ó8ʪdg>”)áiõ‹›Ó¥VIS45Y%á(DŦ>ªœ’¨¦yΚîÊaK
غ4’§b&ek•T²R¦TQ$¡)óစGoÄÇDHRg… àÜ.³Ø‚„ÉëmÌÜÉJ7µ¥I26LÅp’M™­¢•2J5‘©)šRŽQ02½8µ}¦ãGWe›6ÊdKd¢žshQ4IO2#(S… ´àÍj~nðÑsu;f“8( ÖFDe8ÎUðéIŠ›qdgD“2wC2Ýn5ã;en>¤[(MX3fҕÔÐS5;ÜÉ̓€ÎyV™u+®“t§IŒ›»vÍ*WvÉILàZV˜ ˆá”€Ê¼]NŠKU$Òû˦eƒÊå„H—‡ÒV
>jÉ$TŠÀT|ôàgjH2ÈlŽ’é=!ƒ¾RALOb1‘”“$QÅuEª ‚
ìuµ/±•Ý/#ìewKÁû]ÒðB>ÆWt¼´œ‰Xð¬»ÉÖ®“ØÌÿÒ_p‰²@€;„M”‚´xdÍif¥ÒÔI”„¡Ÿ@P%jŠYK‘M;“¥ ¹±4R™Á4paè`‚¶…pÇjÆ¢«”®K$pð†ênÓuÉ£²iN•áZš­]܌Ó4I8
j2Ÿ3ˆˆf¥#¦Sd´bԒàՉ£¹©²ÒpBSHI(޾ò,9Ý»3
–ÞmQ˜˜4>I˜XKø:á*t
#”‰cTÊB„f9æÜÈÍÔ5i•N‰²Y³2±#3Lã¥&½RÛ[T¤ÖÑI”[fÔªB
„ÎqyQ´h‡Vfð„5&DتŒ”jóÕw +Õ$ҌÒ^–i©Ú4“6ì–sFF¨a%ÁpaÜ!ú’Pô
ÔIŽè.¬*” Tœ…¥ô é–(Üà¡|±ªªv3‹fK‹Å 5hšR6d†§P´s5’Û4Až”Iɕš Ÿ@m)!ꓩ’œžI-·x&ìÛ¨Îa£Dã‚|ɔÉÃøg
U$-¥’·foԖ§´G4Ce¦ I¬€ÌàÝg^Š‘©Qšœi5æP´dźqGF®FeQ¨à)ð@fUãIকN‰ÆE‹pœ«Šjíbà¸ÀÂdìžÊ͔ŒÕmé8©@Ô¥)ñfÚ®D“JH‰”’gL‘”t(V˜q¤¦Ð1bÀç©lÔÒé n8RªéÝÞTÁLDl1JÌ Qœ0’’g:yC@4Ru&SÙIYµvjHKD³5%£&l¬Z‘”0
a,¡²6ŽÊƒ&Æ÷IXOZšT$“)ÖÐ̊}!E“DµA- 䨐g§CÛûå)8*¡$èøÍKlFmÝfٜ$“™«‘BdfšP›H®ïíš-ÍكFíԐ‚I&hæá„Î,8g>àcBêlM$`a`Åé”eÓÕ å`˜ÎEPDzV¸˜á ŒéB¬ÍÝ»d²SD›bQ©+TÑÁq)Ô
Xª´f#tf$-Ü1Ùxî1¢)Tеƒ©B”Rû]ÒðB>ÆWt¼±•Ý/#ìewKÁ ȕ
Áa:ÕÒ{€ÿÓ_p‰²@i–K:¢`z&Ö΍YJUTëʀ%Â&ÊA
…&¹“Ûêη5¡´ú3PœÅЦLÎÀRw+ҙeQ$ânŒ×!Ý’;{cC„€•¦h´¤­J
Sl©uõ³…&±¤æ*Qè”BÓ £Bfè눯
PÅtMmI„Îã>ˆ”¹JfҖ¬$g8”¢: “„§cHdW¼¹¬Ê‰mZ‘W³bÕiáȆ£ØÔõ ȱì‘Ç+Q¤Ô¥ÄøHü Ï(%I$GTc&:¶v¦õ6©:ÕУdU²ð‘¡)ËiÔæ¤§U2vfŒRÐÚ4*“‘-’ØQ9øy±
ۋ4º¹2B”P%’aQÎ( $EÃPmNvt£Köª›jèÉÝ£U-
fΣ*‘œÁ™¬Ê­6̧QŸ@Y`L(¢z™I$›%4UÂ
DI>/SºXÓeÉLˆÞ•[6nð¸š- Zª4ÂpœÉA
Z{`iS­N–Š{j†Z»¡I©ÉG9ڙ(LÊh¡¡Zéqٕ%Òý’ҋѵ:GK³6TœlÚ̒
$Ì.9š4DWZ”6,ÃM‡Ò¤Òus¥S„š»²h‡…ÎI-DP”40õ¡Ö™†6®KnѓD”ÂTd…¦5AèÁ?u¸’§;>µbN4©Õ¢ˆ–pÌ©™ÌÀ“(`:ØgV‹YSž–œ†”œªÕ¹ÂZ´RG4¦fdpÎ3cI8″©ƒ@hMª¬§­é*›4Eäá­BRmìÁOjM¥æô¦ÞöÇ6îOîèlÒj˜Y*h¡€ÌáI‘Á +jΚtæfòøô¦*tuy[EšVђ¤™¨à‚¤UQ•Æ|‰§9[­J6,PJ˜2›#€Œˆ‰S‰DfFw`#¥7¶¯’$•(əX;HŠj])ðô’áT•‡ %&);%¹DÑþ“ÔÄÚ8³h¦‹¨J§%”†„¥%I¯(FGp016yf÷Q¼´[rm‡,Ík)’”€ÌçΔ!°yzKsbœ‹³ºPP™,ÔÐÔµ´4`5*…€¬ T#ŒHSùLF.µŽºZ–þ©…%êBÝ¿ (šLÕ¸™PmF&Ò>ÆWt¼±•Ý/#ìewKÁû]ÒðCU9±áX|#’ZºOc0ÿÔ_p‰²B†µ¡ðЕ-525‘ ВY(Žt4TU·áW›)3šRj%O(HŽÆàP›˜ZÈ«š6ttÂ`°dªrC…Äg âQ&m,êÉJ—Rt Iє0aBa¢™ÔšÙþ•Ù@GQ0fÐÛ4″ª¤–ÍlÈ¡¸™ªqcC»F욦

g”É1*ègÁq”¯K´äôސ©5¢\Rɑ©šSR­D†jZÍEZj„î3àÁF ìG¬ª«d‰„‡(›yYv.܀
•Z¦ªç6¢ÙÍÍ³ÇænÓlæ]ÝØ©Mž”’‰*2ª%ªÓ„îÇޔÍÕɚҖ«$¡ 3RÚ*Æ£4p˜Ù¥Á”ÝJØÔÝy‰¡Í íañ()2b¦‰S* éB¨šN°Ì§C^5ý+$ ÀFIëTI ®’§†5¼XJP‰DfÚQˆsªO}’–ŽËD
Y
̎±„ÈnÜéA寒R;ë7vŽï0’V²¶¨QÐ9©“)ÆP•mxK½¹š&ٚªË†¯ ֜4A rE,»).Ï®ŒT•ÂdÝ­Bp&¶¬’†è2‡¡2″A3ç–×Tr«Ô,ª„MSD©)&¨€$тÂ1¤‡tÓEJê ၨK&)4’I,Î ©’žPPYAZPÝJ’jl¿½:5™¥G&Ýؙ¥,斵̒Œ’£4¤¦¨ëѸÔëtföÕ¬ÕJð¦$ƒ$ÐJ
fe[:ud÷M7®^((©Q,ø§K:(mx4:“”wS¥¾!3@¬fʦŒFV0ТB’Ñšá#[3šI,E3
l))¢®f¤W•==6š²gÓfJ©DÈ¡BÉd¬{>£RÓ8á8H«¯.Í©Šè©Lá2Q›9¥%0™N3)˜J^¹™HZhH;[[¤ÚQS׋‚B#§Ð¥Ä¢ $ΈU‹n
¥¡‹)mêêdH‚hÍ 5™O2( Lñs5“DÓAE©”$e ”$i3#28F“žUÇ µ‹$°f–H†e4!žw¦T
–0M”×Réh…

R*mÄM®4ª(íÁµ±•Ý/#ìewKÁû]ÒðB>ÆWt¼°œ‰X𬓭]’±˜ÿÕ_p‰²@€5′(”äÅIžF‚€.U£bÏPZŽæ¹E”14’ÍÑÙå­)¼·K4:¥-Òìj$›Ãtª‘#„î„4êz…FòŪÞ4J”ÔÕ5
Ô³SC‚dÊ|0V
«‹›×æ[³6¨›„Ò“”&˜LŠhŠyW€Ú©›bj†JQ“&³&¤ÀK
¢PŠ
tóèxi´‚¤ÍDJª­WBÁáP$ˆd!NÞ©Óâæv—RMŒÐ5d•&=–sb¥*Q`ëkL˜5CÓ’ƒfjj´.`s*LJHÎ8N…Ââ`*•ZµhÍm13g (##†t’q0: Šš®¥QÌÂ¥M3GÁB‰˜5Ý
:O˜&u#ET‹B`„æRUeVP(F¹ wI¨ ,XJTþNS¯ÔC§J^Q”4e1LQ[âm¥8©N’ÄœœP–ƹ†MK5Û#”Rˆ¦¦JiE:u
Ôi]ŸX¡s&äîÒhçM›B”¡[RZ´[fŠh¹êYÂpû ´ÈÒp(ŒŽàs†`  .
Yk[Ã4µ)ftj%Fágškµv¤Öì©Mù³£»ºU1Q;’š´hµ”Êa2…’Î1£mIïԗKM)5ø‰&îm‚Lô42i®2€ I/¬=²z¥SÅ«ÀL˜¬ÎbŸO:ã-)ҋÕ.>¿Rêš6ˆ[9–E:GlÒE>|Ì #*Øa-3I)FR
øAߺz¡4¬(>CTҕˆ’–mÒ©†¨]TÊr®3 ¸8©eú–Ù±hý2jvI³J’PˆàœsºÑ£6fúh¨–¶Ž´«¤Š†n0Ö
˳º]˜“$ÖO3¸iŠï
4ꛎ57Mî4 a¡ÑC§`DIž°”âmqN‘²ˆ ‚³mKìewKÁû]ÒðBËI=,Œî‚ùi’¥‘ÂðBÒAÀ•
ː…’RŠ–šºù€ÿÖR¦ûÚZº2šg8ЏmB;³ËWV¤Õ‘Àd)ÀêÕ07:EZsˆT~áSEIƒìD•*„¤NÕ:VÛ͛22f’AÂs$Ex’üæ¢#&©€Ê„་­qÒç”î!£2±$FäXµ?Q
§’*i$Ëj1µ»ºÏl¶D£)çBgt­ ¾6jݙ•ª©$Œ:¹ädVíqÒç”î!‘-¬¡B‰VF3%JDEI&)ђ”jïàî¡IS·Oìl;KµVcŒÉnˆÛÛHnêCÃ&kQ5DÊTKbd³$lé©ätHÁl[ZËʘµK6¤˜RJR
*Qlò8’Vê&Dº’D¼ÄE‹ -Ðg ,PÅ$†9AjÐJFyTf4’¡4‰˜Ò¤¦t`™ÙX6®N,Û)dE‡a3ŸW¬&’
ŒÒdƒ#˜%ÁÂãߜLcSÓ²N5AÂh¼ƒ·ÊLrÇo-šIPw¥$-Ô&2″v™IŸd”œ*›TÅmݙ%åV¦sDhQ, ¡œã!³t[vŒÉMȈ̈ÈÊuÐÈC{s8Ú àžSÈKt¹ÈÝHGŠ/2N”jâ1¶h‡p3,4- %IJ@¸FeŽ9n
œZÑifƒh³)(LÀ©b“Ø‘ÂԔeS¸Œ¸ZÌ k26hm+Á È3Kב`T ÍíäH ¹¶’ªQ[G†‹I$ÈÔpÃ֏T¢¶
’I‘¨à3‡¬0‚è EnlŒ¦§‹TÔd™µMz¥—‹ÿ×â¡FA4¡»ffF…©0P€ÌX ”snÜ)À´3{žœÅ>?J ÷ú[wvglLš4Q‘!¸…PCö”¦A^Li)õ(*-N,AÕ,C9S ò8âj•iâzØâªkžiIñéF¦‹0‘À@e)J8Tfgq9â‚
@ ®
EkSÅ-EJ3ʌfæZ ƒÊÐA£AFŒÿÙ
endstream
endobj
1581 0 obj
>stream
H‰ì×ërÇ@aìÎìý¾ -2–“Šã¼ÿ¦{f7‘É1I8ŸI€ôÒuª{f³ þ/’$‰ýx6i±ŸOFš#@ÄG€ˆ#Ù¸èQ¤IÂ#@D`L8 bȬ5—+âÁ$@{=c?žL¦#p- ñh¹hŒ9¯áØÏƒ’S¹›ç5

Читайте также:  Сахарный диабет развивается при заболевании поджелудочной железы

Ž…aç¾?c??~r¾0)0+ªnœçÝþ°,ûyœ§¡«å˜ú‘÷á*ŽýüøÉ¥þ†¡3°l†iZ–ãËËqYv»íÔwuùßN±Ÿ¿€t%7‘V܎/¯¯ooûeY¶c×e™+ПÓÛc?;~–ÜyÓÔæUÓ
ãv¯3ðËëét:,Û¡/õ$hܜLðµ’>ɠɲ²jÚ~šå²Û-/BF`/w‘H© ñt³êd“KHÝ4MÛv]?ŒÓ¼—Càvžç®ïÚªÌCYžú Ã÷’!¾Ózž³r ©êªªë¦nÚ¦ízépœ¦q‡¶&Æm_ý¶õ{ã>=~zëµBöp^¥þɳ,/JÉQ6ò0Oó4tM-{Ø¿•‹>“»VèåB¶°•òä˜ç¾ ŸH…U-ƒPf`ß7u©·‘«KâdÆ¥ÙiR~Ðégr2,ÝÝD”³`Qäf ñ
‘)ÐM¾p½X‡©…2 ånÒÉ&ÖU!┅—grː ýÍ”qCNCs³Ð5¨iÐÝH¬!@|ŠÜ‘!˜ùØÂvMM “Q¾¬ Ö]ß÷Ó8tuYäÖŹ9˜Ü:)¼º¹~8+uø‰0Ñ®onºe»q/[4]×
ƒåR’ë¿ÏåkÜ
Æýˆ›¢&ü°4¤­?¸Ò4MUdk’—;®`w7ÞÔ¥,âa¥ÁN¾ÏÍMÿëgº&¼IÖ~Ó3âVÓ6u:¹Y¤·[u³&Z”U««XÔKI%
fö|)¹Ýėzõ¿Ä
Æ;¤¡Âó’Ûiw[àf
P‡Y^•„Ra+—’R*´a[‡s^½÷bÿ¾øÁôMU† Ííʼ‹q¶°”&o͊ª‘Ó 4èn%•¬ã̺‹ÉznüHì_?–ý$#Lr¾ÀÊÑw^Lå€g]‚²ŠÇiž’9¶¥Þf4Îô~– >tXvC[¹qwÝËeõdÜR¯¸)˜—UݶôÝÎÓvÖYZæëÝܞ!éïÛ/ǃLÁJ×°‹ë ÿ{}cƒþµÔ˜V¬›a–çiìÛ¦iý”N}ƒˆÿeYú簪ܝá|ºHe–Ù쮘Ä8yÅø­-
J„m;ïv»­D¨§AÙèæv®·³À•ÃaÙïöûýMOc2ֆåMV#¬åN”§ÁyܙÒ%˜ÝGφ qçxÔwÛQ÷hÛT—šº¿7·—0ÐL¸Š¬»ZaQÖ]×녤©+w¯Ñ¯‡Å›˜€ qCÔå’sp;]£sкÙeM“wLý(ÓðÜV
ƒPæ`QVU]wÃ8vr¬ôÉùeì?¶ˆ[‘
P”·Û­äd–E–¹IhîtÑù%íÎt›ó’¾°LτM×Cß5º‹³0Så])÷~ûíåtöº…·R [Çó4MzóǼo’à{·Ûu»
%úíG¹“´²e¢Ê
ÙÆþ}ñƒy{{•!A½ŽìöËápœ¦®*´›µ@Ÿ˜¿Ìú®ì`“Þ(p½pș°ÒAØ÷ÜJŠb­9öï‹ÌßÞ^¿H€²†…ä·èGà~‘a]6ãÜØÓ|îOƒ3ézÏõÇ

ݽ¤êû~e¢Vz/‘
¿›þ1>˜©É7¯Äý¿…O’Ðùòòr:§ââf¢
_r¥uYë.7
]É¥F
ç½µH#W’~œw»®ëÚ¦iJî5æ:ääò
×#õæe
ü5}ˆ¿ÿñõëï2ß^u!»a¸“­¼ìvS§¹Ìºü½6¹œ
׈|ŠnZ&×٘,+ªVq?Œ£,dùY: ­5k›u½ßùÑHÄ/åßýõ¯?ÿ)þüËôß¿œî(xzyy9î·ÓØT:ý4ßnÆ5Œû/ê»Ý2®›~š%éiöW“”×u|ž ›ä>½Ðãæ?ì—SãfÆmKî½!¹aÜ»dɽ{YXX’L’É$s÷ý?Å=ÿ÷•(á˜aŽ9â‡Å`YȬýã)ûÖi8éS©Ûm·Z­Rk*m¥Õ¬WK9ÌR”!ÉR2™â#%ð¸Pã˜qYm”cíÓ:HV:Åb$1cЇ¢gHöp0àõ°h·?ú9ÛÁ]n¶Â‘N ~6uIN§Ýîª*`l6êÕJ¥Éç/ÎÙ:‘d*‡øz#ëbsVà¦ÅZ¡(I™Ê°5¢›E‡Óí†#‘hŒê%Qèv‹X 4Üh£ŸNŠòúƒÁp8Ôû½¶‚H®ÕëÍV«Q+rÙwBš$R”q
Gn’­Y:›xH ƒfß
Í > Êîòxa„œÁ0uB0í°Tü퓜ÿ¸S~ôëuÒ;‹œOG“ T{Økµp´Û&;…˜%2v‰#[Vc•{ç:ŠdË%XŒ‡ËíõùýP8¢aâóº)EáÀþL3µµJf¼’}*©ý¾¦ëHë“t]Ã7šÖSUzHë*ÕÂy*!s±LÎd)ôzîZ;BX`
G}² ‘
‘õHAt¸
CA’Ç
gb˜¥»(ìÍð4B>¥t
ßÌOíu{Úp2ŽGt`Änu­ÛQÕJ1/Ãý x,ޱXÄ(a2b˜]aj ÑLe֏£‘M§° ]ârÀp8
E”!Êc›ý´Í&:@듑cÀø±¯ÚIï¦!ñ§©=Ø,OÓgóù|ÏÙ¡öø2É_¤“2s@à i”„ƒ>¯Ãa6BÚv»`Héy@ñt’«±XD—Ûã¡Rˆ–‰RH‰ìõP”ÆÉ¯Á?­’ü„š´A¿×ë£pÓùb¹Þl·«åœj¡†$îµÛJ«RÊ!‰‘Âù y 3ĸŸób7dkzàq’î﵈cOqŒkÆ£‘p(`lÆ9L¨tà£_²“ÞS°º1²V# Gãñx6›/VëÍf¹œÓh†*,°Q+æsÙL:’d‰uAJMP’ŒcÍúýÎÃ8)F?Ðèy»ªgÄ1œÐ@)‡#ŒÁ Ç%’
œ@ѼÿѯÛIï¤Ùt6%½ñd6_R / 5p8j=¥V.å/²™L挓Î@’,ùɵœNÖàžb÷DŒ@16Ál„(„/ ŒÆeˆGÇ~f¯¢Á…ƒG?þѯÛIï$`7Áó¶›Õr¹­Ök„/
›”Œ‘¡ÞSêÕR±»8?Ïd²ç™t2™H$²Äá™$’’ráq÷5ìÏQhcß
dpHc·•0J`3Ɓ!ÙívòurꀟM0¹ñt¹Ù~….¿|Ùl׫Ŝ™ß@﫽n¯ÛQ°Aêµj f³¹ü”%;$É™àŒ’‹Æ‚„‹Óng |(Nà®vÉÌàfˆN°%Ú=1drÄïG”ƒCáÄàç¦ÇhºXo·—×ßoo®®VË­ÖÔØ«Vkõz£ÙjÔ«•r©X¾ÈçÅb¹‘)fÓ©qˆf(‘Éd*™bè„>Þ÷¼q-;ü”ŽhâÉJlw8ÑÆÜÐîryÈ £’¸L]3ô»Ý8‡e·Ñ
›}–uãIý)ðc¤Ç$Ïèߚ†æÔøP—ëËo7ß®¾^n׋)rÛCiÔkµj¥R„µZ½Ñj5R©©Ò½F÷pB­RÊCŠåD2•Á-pLȀÐãrÚ*zÈX

Источник

Современные методы ведения сахарного диабета
Стандарты лечения сахарного диабета
Протоколы лечения сахарного диабета

Сахарный диабет

Профиль: терапевтический
Этап: поликлинический (амбулаторный).
Цель этапа:

выявление пациентов с СД и лиц с факторами риска СД, направление их к врачу для назначения лечения, контроль за выполнением назначений врача, динамикой массы тела, санитарно-просветительная работа среди населения о здоровом образе жизни, профилактике диабета.
Длительность лечения: пожизненная.

Коды МКБ:
Е10 Инсулинозависимый сахарный диабет
Е11 Инсулинонезависимый сахарный диабет
Е12 Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания
Е 13 Другие уточненные формы сахарного диабета
Е 14 Сахарный диабет неуточненный.

Определение: Сахарный диабет (СД) — это группа метаболических (обменных)
заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов.

Классификация: Основные типы диабета: СД 1 типа и СД 2 типа.

СД 1 типа (СД 1) — полиэтиологический синдром, обусловленный абсолютным дефицитом инсулина, приводящим к нарушению углеводного, а затем и других видов метаболизма. При СД 1 типа у пациентов происходит разрушение инсулинпродуцирующих клеток поджелудочной железы, в результате чего прекращается выделение собственного инсулина. Поэтому больные с СД 1 типа должны постоянно получать инсулин. Несвоевременное назначение инсулина или отказ от инъекций инсулина приводит к гибели пациентов. Заболевание чаще развивается у лиц до 30 лет (в 20-25% случаев позднее).

СД 2 типа (СД 2) обычно диагностируют у лиц старше 35-40 лет, однако в последние годы он встречается и у детей. СД 2 составляет до 90% всех случаев СД. При этом заболевании нарушается действие собственного инсулина. Для устранения этого дефекта пациентам назначают сахароснижающие таблетированные препараты, в ряде случаев может быть по показаниям назначен инсулин.

Факторы риска:
Факторы риска СД 1: отягощенная наследственность по СД 1, некоторые инфекционные заболевания (краснуха, грипп и т.д.).
Факторы риска СД 2: отягощенная наследственность по СД 2; ожирение; артериальная гипертония; гестационный СД в анамнезе; дети, родившиеся массой 4,0 кг и более; женщины, родившие детей массой 4,0 кг и более; женщины с выкидышами и мертворождениями в анамнезе.

Критерии диагностики:
СД 1 типа

обычно имеет яркое манифестное начало: жажда, полиурия, снижение веса, слабость и т.д. Этот тип диабета более характерен для лиц молодого возраста, в т.ч. детей.
В отличие от диабета 1 типа, СД 2 типа, как правило, начинается исподволь, незаметно для больного и врача. Симптомы обычно неспецифичны и могут встречаться также при многих других заболеваниях: слабость, недомогание, снижение работоспособности, апатия.
СД 2 типа чаще встречается у пожилых людей с избытком массы тела.
В связи с тем, что СД 2 типа чаще всего протекает скрыто, для раннего выявления заболевания, необходимо всех лиц с факторами риска сахарного диабета один раз в год (при отсутствии жалоб) направлять на определение уровня глюкозы крови, а по показаниям (определяет врач) — проводить тест толерантности к глюкозе.

Показания к исследованию состояния углеводного обмена:

— Наличие сахарного диабета у родственников первой линии родства
— Ожирение
— Дети, родившиеся массой 4,0 кг и более
— Женщины, родившие детей массой 4,0 кг и более
— Женщины с гестационным диабетом в анамнезе
— Женщины с выкидышами и мертворождениями в анамнезе
— Повышение АД > 140/90 мм. рт. ст.
— Гипергликемия в анамнезе
— Наличие кардиоваскулярных расстройств
— При наличии характерных жалоб (жажды, частого мочеиспускания, похудания, рецидивирующих гнойно-воспалительных расстройств) следует направить больного к врачу.

Читайте также:  Капсулы для сахарного диабета ожирение

Тактика лечения:
Определяется врачом.
При всех формах ожирения рекомендуется:
1. Изменение образа жизни:
— активный двигательный режим
— отказ от курения
— изменение питания: сократить употребление жирного, сладкого, мучных и зерновых блюд, картофеля; увеличить употребление овощей, фруктов, нежирных молочных блюд
— самоконтроль — пациента необходимо направить в Школу диабета (или эндокринологу) для обучения правильному питанию, физической активности, самоконтролю гликемии с помощью специального аппарата для измерения уровня сахара в крови, динамики массы тела (взвешивание 1 раз в месяц).

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Измерение роста, массы тела больного, определение ИМТ
2. Измерение ОТ и ОБ, определение индекса ОТ/ОБ
3. Измерение артериального давления.

Медицинский персонал ФАП должен:
— оценивать вес своих пациентов, при выявлении избытка массы тела или ожирения направлять на обследование и консультацию врача;
— передавать в региональный Регистр данные обо всех пациентах с СД;
— оказывать постоянную поддержку и наблюдать за пациентами с СД, проверять показатели самоконтроля (уровень сахара крови, измеряемого самим больным, кетоновых тел в моче);
— подчеркивать важность планирования питания при СД;
— следить за самочувствием пациентов с СД, правильностью проведения ими самоконтроля;
— выявлять случаи ухудшения самочувствия больного с СД, вовремя направлять на консультацию к врачу;
— организовывать регулярные осмотры и направление пациентов в специализированные клиники, к эндокринологам, офтальмологам, невропатологам или хирургам, проверять выполнение их назначений;
— просвещать население относительно факторов риска СД, давать рекомендации по здоровому образу жизни, поощрять здоровые привычки питания и особенно физическую активность;
— направлять два раза в год лиц с высоким риском СД (т. е. с избыточной массой тела, с семейным диабетом в анамнезе, женщин, имевших диабет беременных в анамнезе, и беременных женщин) на периодическое измерение уровня глюкозы в крови натощак и через 2 часа после еды.

Перечень основных и дополнительных медикаментов:
При коме — немедленное определение уровня глюкозы крови. При гликемии 2,8 ммоль/л и ниже — введение внутривенно 40 мл 40% глюкозы или внутримышечно глюкагона, доставка пациента в стационар.
При высокой гликемии, наличии в выдыхаемом воздухе больного запаха ацетона и положительной реакции мочи на ацетон — налаживание внутривенного капельного вливания инсулина короткого действия из расчета 0,1 ед/кг/час на физиологическом растворе и осуществить транспортировку в стационар.

При заболеваниях, ассоциированных с СД (ИБС, артериальная гипертензия, инфаркт миокарда, инсульт и т.д.), — помощь по соответствующему протоколу.

Критерии перевода на следующий этап:
Пациент должен быть направлен на консультацию врача:
1. При подозрении на СД для назначения лечения
2. При ухудшении самочувствия больного с СД.

Source: ruslekar.com

Источник