Американские рекомендации по сахарному диабету
В начале декабря 2020 года Американской Диабетической Ассоциацией (ADA) было опубликовано ежегодное обновление стандартов медицинской помощи при сахарном диабете. Оно стало одним из наиболее минорных за последние годы и преимущественно направлено на обновление доказательной базы уже имеющихся рекомендаций, а также на вопросы организации диабетологической помощи. В то же время ряд обновлений коснулся и практических моментов, на которых мы и остановимся.
Секция 6. Гликемические цели
Впервые время в целевом диапазоне более 70% и ниже целевого диапазона менее 4% были отнесены к гликемическим целям параллельно с гликированным гемоглобином (R 6.5b)
Секция 9. Фармакологические подходы к лечению гликемии
Впервые в стандартах появляется понятие «чрезмерной базализации» инсулина (англ. overbasalisation), подразумевающее неадекватно высокую дозу базального инсулина. На нее могут указывать следующие признаки: дозировка больше 0,5 Ед/кг массы тела, высокая дельта гликемии перед сном/утром и после/до еды, гипогликемии, высокая вариабельность гликемии. Ассоциация рекомендует избегать чрезмерной базализации и при наличии ее признаков рассматривать корректировку терапии (R 9.13)
В сводной таблице характеристик сахароснижающих препаратов также произошли изменения (T 9.1):
иНГЛТ-2 – снята предупреждающая маркировка о риске ампутация для канаглифлозина, добавлено предупреждение о необходимости отмены всех представителей группы перед любыми хирургическими вмешательствами в связи с риском диабетического кетоацидоза
аГПП-1 – отражено положительное влияние на ХБП лираглутида, семаглутида, дулаглутида, рекомендовано отказаться от назначения эксенатида и ликсисенатида при СКФ менее 30 мл/мин/1,73 кв.м, при этом дозировки лираглутида, семаглутида, дулаглутида не требуют коррекции независимо от СКФ.
В алгоритме выбора сахароснижающей терапии (F 9.1) при сахарном диабете 2 типа разделены сердечная недостаточность и ХБП:
Секция 10. Управление кардиоваскулярными заболеваниями и риском
(данная секция третий год подряд разрабатывается совместно с Американском Колледжем Кардиологов)
иАПФ и БРА обозначены как терапия артериальной гипертензии первой линии при сахарном диабете и ИБС (R10.10)
Длительную двойную антитромбоцитарную терапию (аспирин+ингибитор P2Y12) следует рассмотреть для пациентов с низким риском кровотечений и высоким ишемическим риском и предшествующим коронарном вмешательстве (R 10.37)
Комбинированную антитромботическую терапию (аспирин+ривароксабан в низкой дозировке) следует рассмотреть для пациентов со стабильным течением ИБС или заболеванием периферических артерий и низким риском кровотечений для профилактики кардиоваскулярных событий (R 10.38)
После перенесенного инфаркта миокарда терапию бета-блокаторами следует продолжать в течение не менее 3 лет (R 10.45)
Секции 12-14. Сахарный диабет у пожилых, детей и подростков, беременных
В связи с большим риском гипогликемии у пожилых рекомендовано расспрашивать об эпизодах гипогликемии на каждом визите (R 12.4), а для пожилых пациентов с сахарным диабетом 1 типа рассмотреть использование непрерывного мониторирования гликемии для снижения риска гипогликемий (R 12.5)
Для в целом здоровых пожилых лиц с ненарушенными когнитивными функциями рекомендованный целевой уровень гликированного гемоглобина снижен с <7,5% до <7,0-7,5% (R 12.6)
Целью сахароснижающей терапии у очень отягощенных пожилых лиц с когнитивными нарушениями является избегание гипогликемии и симптоматической гипергликемии, определение гликированного гемоглобина не рекомендовано (T 12.1)
Пожилым пациентам с избыточной массой тела или ожирением рекомендована модификация образа жизни для умеренного снижения массы тела (5-7%) (R 12.12)
Для детей время в целевом диапазоне также рекомендовано для оценки компенсации на ряду с гликированным гемоглобином (R 13.27)
Расширена рекомендованная физическая нагрузка для молодых лиц с сахарным диабетом или предиабетом: не менее 60 минут в день, включая три силовые тренировки в неделю, и избегать сидячего образа жизни (R 13.58)
Добавлены нижние границы целевых значений гликемии во время беременности для пациенток с сахарным диабетом 1 и 2 типов (за исключением пациенток с сахарным диабетом 2 типа, находящихся исключительно на диетотерапии): не менее 3,9 ммоль/л натощак, не менее 6,1 ммоль/л через час после еды и не менее 5,6 ммоль/л через 2 часа после еды (S 203)
Для беременных пациенток с сахарным диабетом 1 типа добавлены целевые значения гликемии и цель времени в диапазоне при использовании непрерывного мониторирования гликемии: целевые значения 3,5-7,8 ммоль/л, цель времени в диапазоне 70%, цель времени в диапазоне менее 3,5 ммоль/л – менее 4%, цель времени в диапазоне менее 3,0 ммоль/л – менее 1%, цель времени в диапазоне выше 7,8 ммоль/л – менее 25% (S 203-204)
Актуализированы границы целевого артериального давления для беременных пациенток с сахарным диабетом, получающих антигипертензивную терапию – 110-135/85 мм рт. ст. (R 14.19)
Актуализированы рекомендации по дозировке и сроку начала приема аспирина беременными пациентками с сахарным диабетом 1 и 2 типов для профилактики преэклампсии – по 100-150 мг/сут, начиная с 12-16 недели гестации (R 14.18)
Секция 15. Лечение сахарного диабета в стационаре
Добавлена рекомендация по использованию инсулина-НПХ при лечении стероидиндуцированной гипергликемии на фоне лечения ГКС средней продолжительности действия. Рекомендовано добавление инъекций инсулина-НПХ в дополнение к текущей сахароснижающей терапии, в том числе инсулинотерапии, одновременно с приемом ГКС, так как пики их действий (через 4-6 часов) будут совпадать (S 216)
Страница стандартов на сайте ADA: Practice Guidelines Resources
Источник
Американская диабетическая ассоциация (ADA) обновила стандарты диагностики и лечения диабета – Standards of Medical Care in Diabetes-2020. По мнению авторов, самые значимые изменения касаются назначения ингибиторов SGLT2 и агонистов рецепторов ГПП-1. В отличие от рекомендаций Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD) и Европейского кардиологического общества (ESC) 2019 года, стандарты ADA-2020 сохранили метформин в первой линии терапии сахарного диабета 2 типа (СД-2).
ADA продолжает считать метформин предпочтительным препаратом для начала терапии СД-2. Его прием следует продолжать, пока препарат переносится и не противопоказан.
ESC и EASD рекомендуют назначать метформин пациентам без сердечно-сосудистых заболеваний или с умеренным риском их развития. В случае высокого риска или наличия ССЗ необходимо назначение некоторых ингибиторов SGLT2 и агонистов ГПП-1.
У пациентов с сахарным диабетом первого типа (СД-1) следует проводить скрининг аутоиммунных заболеваний щитовидной железы вскоре после постановки диагноза и затем периодически;
У взрослых пациентов с СД-1 следует проводить скрининг целиакии при наличии соответствующих симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта (диарея, нарушение всасывания, боль в животе и др.), результатов лабораторных анализов и других признаков (например, остеопороза, железодефицитной анемии).
Фармакологические подходы к лечению гипергликемии
В соответствии с результатами исследования VERIFY добавлена новая рекомендация относительно комбинированной терапии для поддержания уровня глюкозы:
Ранее назначение комбинированной терапии может рассматриваться у некоторых пациентов в начале лечения. Был пересмотрен алгоритм назначения препаратов. Согласно обновленной версии, рассматривать применение ингибиторов SGLT2 и агонистов рецепторов ГПП-1 можно у пациентов с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями (АССЗ), сердечной недостаточностью или хронической болезнью почек (ХБП) независимо от уровня HbA1c.
Применение статинов
Рекомендации по терапии статинами были пересмотрены в соответствии с руководством по контролю уровня холестерина 2018 года (AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol) чтобы минимизировать риск возникновения АССЗ:
Для пациентов без АССЗ в возрасте 40-75 лет рекомендуется терапия статинами средней интенсивности в дополнение к изменению образа жизни;
Для пациентов в возрасте 20-39 лет при наличии факторов риска АССЗ может быть целесообразным начать прием статинов в дополнение к изменению образа жизни;
Для пациентов высокого риска, особенно с несколькими факторами риска АССЗ или в возрасте 50-70 лет, целесообразен интенсивный режим приема статинов;
У взрослых пациентов с 10-летним риском АССЗ на уровне 20% и выше, может быть целесообразно добавить эзетимиб к максимальной переносимой терапии статинами чтобы снизить уровень ЛПНП на 50% и более.
Вторичная профилактика
У пациентов с АССЗ всех возрастов следует начать терапию статинами высокой интенсивности в дополнение к изменению образа жизни;
У пациентов с АССЗ и высоким риском, если уровень ЛПНП составляет 70 мг/дл и выше на максимальной переносимой дозировке статинов, можно рассматривать добавление ЛПНП-снижающей терапии (например, эзетимиб или ингибитор PCSK9);
У пациентов, которые плохо переносят выбранную интенсивность терапии, следует использовать максимальную переносимую дозировку;
У пациентов старше 75 лет, которые уже принимают статины, имеет смысл продолжать лечение этими препаратами;
Начать прием статинов может быть целесообразно у пациентов старше 75 лет после оценки потенциальной пользы и рисков;
Применение статинов противопоказано во время беременности.
Добавлена новая рекомендация относительно применения икосапент этила для снижения сердечно-сосудистых рисков в связи с результатами исследования REDUCE-IT:
У пациентов с АССЗ или другими сердечно-сосудистыми факторами риска, с контролируемым с помощью статинов уровнем ЛПНП и повышенным уровнем триглицеридов (135-499 мг/дл), для снижения сердечно-сосудистого риска следует рассматривать добавление к терапии икосапент этила.
Лечение сердечно-сосудистых заболеваний
У пациентов с СД-2 и установленными АССЗ, несколькими факторами риска АССЗ или диабетической нефропатией рекомендуется применение ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (SGLT2) для снижения риска серьезных нежелательных сердечно-сосудистых событий (MACE) и госпитализации по причине сердечной недостаточности;
У пациентов с СД-2 и установленными АССЗ или несколькими факторами риска АССЗ рекомендуется применение агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) для снижения риска MACE;
У пациентов с СД-2 и установленной сердечной недостаточностью может рассматриваться применение ингибиторов SGLT2 для снижения риска госпитализации по причине сердечной недостаточности.
Микроангиопатия
Скрининг хронической болезни почек
Как минимум один раз в год рекомендуется проводить определение альбумина в моче и скорости клубочковой фильтрации (СКФ) у пациентов с СД-1 и продолжительностью заболевания 5 лет и более и у всех пациентов с СД-2 независимо от лечения. У пациентов с альбумин-креатининовым соотношением более 30 мг/г и/или СКФ ниже 60 мл/мин/1,73м2 эти анализы следует проводить дважды в год, чтобы скорректировать лечение.
Лечение ХБП
У пациентов с СД2 и диабетической нефропатией (СКФ 30 мл/мин/1,73 м2 и более, особенно при альбумин-креатининовом соотношении 300 мг/г и более), следует рассмотреть применение ингибитора SGLT2 чтобы снизить риск прогрессирования ХБП, сердечно-сосудистых событий или и того, и другого. Если риск сердечно-сосудистых событий не увеличен, для этих целей может подойти агонист рецепторов ГПП-1.
Дети и подростки
Контроль уровня HbA1c
Целевые значения HbA1c (гликогемоглобина) должны устанавливаться индивидуально и периодически пересматриваться. Уровень HbA1c менее 7% или 53 ммоль/моль является приемлемым для большинства детей;
Менее жесткие целевые значения HbA1c, до 7,5% или 58 ммоль/моль, могут быть приемлемыми для некоторых пациентов.
Менее жесткие целевые значения (до 8% или 64 ммоль/моль) могут быть приемлемыми для пациентов с историей тяжелой гипогликемии, небольшой ожидаемой продолжительностью жизни или большим числом сопутствующих заболеваний;
Имеет смысл предложить более строгие целевые значения HbA1c (менее 6,5% или 48 ммоль/моль) для некоторых пациентов, если это не приведет к значимой гипогликемии, негативному влиянию на самочувствие и у пациентов с негликемическими факторами, снижающими уровень HbA1c (например, сниженной продолжительностью жизни эритроцитов). Более низкие целевые значения также могут быть приемлемы в период ремиссии.
Скрининг дислипидемии
Скрининг на выявление дислипидемии должен проводиться после того, как достигнут контроль уровня глюкозы у пациентов 2 лет и старше. Если Начальный уровень ЛПНП составляет 100 мг/дл и менее (2,6 ммоль/л), повторный скрининг следует проводить в возрасте 9-11 лет.
Скрининг ретинопатии при СД-1
Проводить осмотры следует раз в два года. Менее частая проверка, каждые 4 года, может быть приемлема по согласованию с офтальмологом и основываться на факте длительного поддержания гликогемоглобина на уровне менее 8%.
care.diabetesjournals.org/content/43/Supplement_1/S1
Источник
Американская диабетическая ассоциация (ADA) обновила ежегодные стандарты медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом. При этом ADA предупредила, что отходит от практики обновления стандартов в конце года. Внесение изменений будет происходить онлайн по мере появления доказательной базы, которая требует незамедлительного включения в документ.
С 2018 года стандарты будут единственными рекомендациями ADA по диабету, заменяя все предыдущие заявления и положения.
Ключевые изменения
Раздел 2: Классификация и диагностика диабета
HbA1C
- При серповидноклеточной анемии, во втором и третьем триместре беременности, проведении гемодиализа, недавней потере или переливании крови, лечении эритропоэтином для диагностики СД следует использовать уровень глюкозы в плазме крови.
Раздел 4. Образ жизни
- Питание и распределение макронутриентов
Не существует единого идеального распределения калорий между углеводами, жирами и белками для людей с диабетом; распределение макронутриентов должно быть индивидуальным, с сохранением общей калорийности и метаболических целей.
- Роль низкоуглеводных диет
Роль низкоуглеводных диет у пациентов с диабетом остается неясной. Несмотря на описанные преимущества, улучшения, как правило, краткосрочны, со временем эффекты не сохраняются.
Раздел 5. Профилактика СД 2 типа
Терапию метформином следует рассматривать у пациентов с преддиабетом, особенно для лиц с ИМТ 35 кг/м2 и выше, младше 60 лет и женщин с предшествующим гестационным сахарным диабетом.
Раздел 8. Фармакологические подходы к сахароснижающей терапии
- Фармакотерапия СД 2 типа у взрослых
- У пациентов с недавно диагностированным СД 2 типа при HbА1С выше 9% следует рассматривать стартовую терапию двумя препаратами.
- Если монотерапия или двойная терапия в течение 3 месяцев не достигает целевых значений HbА1С у пациентов без атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ), следует добавить сахароснижающий препарат, с учетом специфических факторов лекарственных препаратов и пациента (таблица 8.1).
Таблица 8.1 Специфические факторы лекарственной терапии и пациента при выборе сахароснижающей терапии у взрослых пациентов с СД 2 типа
Метформин | Эффективность* – высокая Гипогликемия – нет Влияние на вес – нейтральное АССЗ# – потенциальная польза СН## – нейтральное влияние ПДЗП1 – нейтральное влияние Д/ФИ2- противопоказан при СКФ меньше 39 Дополнительные факторы: частые гастроинтестинальные побочные эффекты, потенциальный дефицит витамина В12 |
Ингибиторы SGLT-2 | Эффективность* – умеренная Гипогликемия – нет Влияние на вес – уменьшение АССЗ – польза: канаглифлозин, эмпаглифлозин СН – польза: канаглифлозин, эмпаглифлозин ПДЗП – польза: канаглифлозин, эмпаглифлозин Д/ФИ: 1. Канаглифлозин не рекомендуется при СКФ меньше 45 2. Дапаглифлозин не рекомендуется при СКФ меньше 60, противопоказан при СКФ меньше 30 3. Эмпаглифлозин противопоказан при СКФ меньше 30 Дополнительные факторы: FDA Black box: риск ампутации для канаглифлозина Риск переломов для канаглифлозина. Риск диабетического кетоацидоза (для всех препаратов группы, редко при СД2). Генитоуринарные инфекции. Риск гиповолемии, гипотензии. Повышение ЛПНП |
Агонисты рецепторов GLP-1 | Эффективность* – высокая Гипогликемия – нет Влияние на вес – уменьшение АССЗ – нейтральное действие: ликсенатид, эксенатид продленного высвобождения; польза: лираглутид СН – нейтральное действие ПДЗП – польза: лираглутид Д/ФИ: 1. Эксенатид противопоказан при СКФ меньше 30 2. Ликсенатид применять осторожно при СКФ меньше 30 3. Повышается риск нежелательных реакций у пациентов с недостаточностью почек Дополнительные факторы: 1. FDA Black box: риск С-клеточной опухоли щитовидной железы (лираглутид, албиглутид, дулаглутид, эксенатид продлённого высвобождения). 2. Гастроинтестинальные побочные эффекты 3. Реакции в месте введения 4. Риск острого панкреатита |
Ингибиторы ДПП-4 | Эффективность* – умеренная Гипогликемия – нет Влияние на вес – нейтральное АССЗ – нейтральное действие; СН – потенциальный риск: саксаглиптин, алоглиптин. ПДЗП – нейтральное действие Д/ФИ: требуется корректировка дозы при почечной недостаточности Дополнительные факторы: 1. Потенциальный риск острого панкреатита 2. Боль в суставах |
Тиазолидиндионы | Эффективность* – высокая Гипогликемия – нет Влияние на вес – повышение АССЗ – потенциальная польза: пиоглитазон СН – риск ПДЗП – нейтральное действие Д/ФИ: корректировка дозы не требуется; в целом, не рекомендуются при почечной недостаточности Дополнительные факторы: 1. FDA Black box: риск застойной сердечной недостаточности (пиоглитазон, росиглитазон). 2. Задержка жидкости (отеки, СН) 3. Риск неалкогольного стеатогепатита 4. Риск переломов 5. Рак мочевого пузыря (пиоглитазон) 6. Повышение ЛПНП |
Примечания: * для определения понятия “эффективность” необходимо смотреть ссылку 31 стандартов: Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2015: a patient-centered approach: up to a position ement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2015;38:140-149;
# АССЗ – атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания;
##СН – сердечная недостаточность;
1 ПДЗП – прогрессирование диабетического заболевания почек;
2 Д/ФИ – дозирование/факторы, влияющие на почки
- У пациентов с АССЗ терапия должна начинаться с изменения образа жизни и приема метформина, впоследствии включать препарат, снижающий серьезные сердечно-сосудистые события и смертность от ССЗ (в настоящее время это эмпаглифлозин и лираглутид), после оценки специфических факторов (таблица 8.1).
- У пациентов с АССЗ после изменения образа жизни и приема метформина, применение канаглифлозина может быть рассмотрено для уменьшения неблагоприятных сердечно-сосудистой событий, после оценки специфических факторов (таблица 8.1).
Раздел 12. Дети и подростки
- Гликемический контроль у детей и подростков с СД 1 типа
- Большинство детей должны получать интенсивный режим инсулинотерапии – либо путем введения нескольких ежедневных инъекций, либо непрерывной подкожной инфузия инсулина.
- Скрининг СД 2 типа у детей и подростков
- Скрининг должен выполняться после начала полового созревания или достижения 10 лет при избыточной массе тела (ИМТ выше 85-го процентиля) или ожирении (ИМТ выше 95-го процентиля) при наличии одного или нескольких факторов риска СД.
- В случае нормальных значений, тестирование необходимо повторить в течение 3 лет или чаще при увеличении ИМТ.
- Фармакотерапия СД 2 типа у детей и подростков
- У метаболически стабильных пациентов (HbA1C меньше 8,5%) метформин является препаратом выбора стартовой фармакотерапии, если функция почек составляет 0,30 мл/мин/1,73 м2.
- При выраженной гипергликемии (глюкоза крови выше 13,9 ммоль/л, HbA1C выше 8,5%) без кетоацидоза, с симптомами полиурии, полидипсии, никтурии и/или потери веса следует начать лечение с базального инсулина, в то время как метформин титруется до максимально переносимой дозы для достижения целевого значения гликированного гемоглобина.
- Если монотерапия метформином не достигает целевых значений HbA1, препарат противопоказан или вызывает непереносимые побочные эффекты, следует начать терапию базальный инсулином.
- При достижении целевых значений, доза базального инсулина может быть снижена в течение 2-6 недель на 10-30% каждые несколько дней.
Раздел 13. СД у беременных
- Во время беременности предпочтительно использование инсулина при СД 1 и 2 типов.
- Женщинам с СД 1 и 2 типов для снижения риска преэклампсии следует назначать аспирин в дозе 60-150 мг/сут (обычная доза 81 мг / сут) с конца первого триместра и до рождения ребенка.
Источник