Анестезиологическое обеспечение при сахарном диабете

Сахарный диабет протекает на фоне повреждения сосудистых стенок высоким уровнем глюкозы и развитием недостаточности кровоснабжения, иннервации практически всех органов и систем.

Недостаточность питания тканей из-за трудности усвоения глюкозы и снижение иммунитета, ведут к частому развитию осложнений при оперативных вмешательствах. Кроме этого, процесс восстановления после операции затруднен медленным заживлением послеоперационных ран.

В связи с этим, больным сахарным диабетом требуется особая тактика предоперационной подготовки и анестезии во время операции.

Подготовка к операции при сахарном диабете

Главной задачей для предотвращения осложнений после операции является коррекция повышенного уровня сахара в крови у больных диабетом. Для этого в первую очередь контролируется рацион питания. Основные правила диетотерапии перед операцией:

Исключение высококалорийных продуктов.
Шестиразовый прием пищи небольшими порциями.
Исключение сахара, сладостей, мучных и кондитерских изделий, сладких фруктов.
Ограничение животных жиров и исключение продуктов с высоким содержанием холестерина: жирное мясо, жареные на животных жирах, продукты, сало, субпродукты, жирные сорта сметаны, творога и сливок, сливочного масла.
Запрет на алкогольные напитки.
Обогащение рациона пищевыми волокнами из овощей, несладких фруктов, отрубей.

При легкой форме диабета или нарушенной толерантности к глюкозе, строгой диеты может быть достаточно для понижения сахара в крови, во всех остальных случаях проводят коррекцию дозы сахароснижающих препаратов. Больным за сутки отменяются таблетированные препараты и инсулин длинного действия. Показано использование коротких инсулинов.

Если гликемия в крови больше 13,8 ммоль/л, то каждый час внутривенно вводится 1 – 2 ЕД инсулина, но ниже 8,2 ммоль/л снижать показатель не рекомендуется. При длительном течении диабета ориентируются на уровень близкий к 9 ммоль/л и отсутствие ацетона в моче. Выделение глюкозы с мочой не должно превышать 5 % от содержания углеводов в пище.

Кроме поддержания содержания в крови глюкозы больным диабетом проводят:

Лечение нарушений в работе сердца и уровня артериального давления.
Поддержание работы почек.
Лечение диабетической нейропатии.
Профилактику инфекционных осложнений.

При диабете высокий риск развития инфарктов, артериальной гипертонии. Поражения сердца могут быть в виде ишемической болезни, миокардиодистрофии, невропатии сердечной мышцы. Особенностью болезней сердца является безболевые формы инфарктов, проявляющихся приступами удушья, потерей сознания или нарушением сердечного ритма.

При болезнях сердца резко прогрессирует острая коронарная недостаточность, приводящая к внезапной смерти. Больным диабетом не показано традиционное лечение бета-блокаторами и антагонистами кальция из-за их отрицательного влияния на углеводный обмен.

Для подготовки к операции больных диабетом при сердечной патологии применяют препараты дипиридамола – Курантил, Персантин. Он улучшает периферическое кровообращение, усиливает сердечные сокращения и одновременно ускоряет передвижение инсулина к тканям.

Снижение артериального давления у больных диабетом затрудняется влиянием инсулина на задержку натрия. Вместе с натрием задерживается жидкость в организме, отек стенки сосуда делает ее чувствительной к действиям сосудосуживающих гормонов. Кроме этого поражение почек при диабете, атеросклеротические изменения сосудов и ожирение усиливают гипертонию.

Для снижения давления лучше проводить лечение препаратами из групп адреноблокаторов: бета 1 (Беталок), альфа 1(Эбрантил), а также ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (Энап, Капотен). У пожилых людей терапию начинают с мочегонных препаратов, комбинируя с препаратами из других групп. Свойство понижать давление отмечено у Глюренорма.

При появлении признаков нефропатии ограничивают соль до 1-2 г, животные белки до 40 г в сутки. Если проявления нарушенного жирового обмена не ликвидируются диетой, то назначаются препараты для снижения холестерина. При диабетической полинейропатии показано применение Тиогаммы или Белитиона.

Проводится также иммунологическая коррекция, при показаниях — лечение антибиотиками.

Анестезия у больных диабетом

Уровень сахара

Мужчина

Женщина

Укажите Ваш сахар или выберите пол для получения рекомендаций

Во время операции стараются поддерживать уровень глюкозы в крови, не допуская ее снижения, так как это может привести к осложнениям в работе головного мозга. На симптомы гипогликемии ориентироваться в условиях анестезии невозможно. Общий наркоз не позволяет их выявить, поэтому используется анализ крови на сахар. Его берут каждые 2 часа.

Большие дозы анестезирующих препаратов, а также их длительное введение снижают уровень глюкозы в крови. Поэтому при проведении обезболивания во время операций вводят смесь глюкозы и инсулина. Действие инсулина при наркозе оказывается более длительным, чем в обычных условиях, поэтому нормальный уровень глюкозы быстро сменяется гипогликемией.

При использовании препаратов для анестезии нужно учитывать их действие на обмен углеводов:

Ингаляционный наркоз Эфиром и Фторотаном повышает уровень глюкозы.
Барбитураты стимулируют попадание инсулина в клетки.
Кетамин усиливает деятельность поджелудочной железы.
Минимальное действие на обмен оказывают: Дроперидол, Оксибутират натрия, Налбуфин.

Краткосрочные операции проводятся под местной анестезией, у эмоционально неуравновешенных больных ее можно усилить нейролептиками. При операциях на нижних конечностях и кесаревом сечении используют спинальную или эпидуральную анестезию.

Анестезия при сахарном диабете в виде инъекций или введения катетера должна проводиться в условиях полной стерильности из-за предрасположенности больных к развитию нагноения.

Артериальное давление также нельзя сильно снижать, так как диабетики плохо переносят гипотензию. Обычно давление повышают внутривенным введением жидкостей и электролитов. Сосудосуживающие препараты применять не рекомендуется.

Для восполнения кровопотери не используют декстраны – Полиглюкин, Реополиглюкин, так как они расщепляются до глюкозы. Их введение может вызвать тяжелую гипергликемию и гликемическую кому.

Раствор Хартмана или Рингера не применяют, так как лактат из них в печени может превращаться в глюкозу.

Осложнения

Послеоперационные осложнения у больных диабетом связаны с тем, что потеря крови, применение анестетиков и боль после операции, активируют синтез глюкозы в печени, образование кетоновых тел, распад жиров, белков.

При обширных оперативных вмешательствах или при проведении операций для лечения осложнений диабета, гипергликемия может быть очень высокой. Поэтому больных помещают в реанимационные отделения и контролируют сахар в крови, работу сердца и легких каждые 2 часа.

Для предотвращения кетоацидоза и коматозных состояний используют инсулин короткого действия. Вводят его внутривенно с раствором 5 % глюкозы. Гликемию поддерживают в пределах от 5 до 11 ммоль/л.

С седьмых суток после операции можно вернуть больного на пролонгированный инсулин или таблетки для снижения сахара. Для перехода на таблетки отменяют вначале вечернюю дозу, а затем через день дневную и в последнюю очередь утреннюю.

Для поддержания стабильного уровня глюкозы в крови необходимо проводить адекватное обезболивание после операции. Обычно для этого используются анальгетики – Кетанов, Налбуфин, Трамадол.

Больным диабетом в послеоперационном периоде назначают антибиотики широкого спектра действия и используют комбинации из 2 -3 видов. Применяют полусинтетические пенициллины, цефалоспорины и аминогликозиды. В дополнение к антибиотикам назначают Метронидазол или Клиндамицин.

Для парентерального питания используются белковые смеси, так как длительное использование растворов глюкозы приводит к гипергликемии, а применение липидных смесей – к диабетическому кетоацидозу. Для восполнения дефицита белка, который также может повышать уровень глюкозы в крови, разработаны специальные смеси для больных диабетом – Нутрикомп Диабет и Диазон.

Информация о видах анестезии предоставлена в видео в этой статье.

Уровень сахара

Мужчина

Женщина

Укажите Ваш сахар или выберите пол для получения рекомендаций

Последние обсуждения:

Источник

Сахарным диабетом (СД) страдает 5% населения, у 80% из них инсулиннезависимый диабет (диабет II типа), и у 20% инсулин-зависимый диабет (диабет I типа). Осложнения, возможные вследствие микроангиопатии и нейропатии, имеют важное значение при проведении анестезии. Тяжесть этих осложнений может быть связана с продолжительностью заболевания и степенью контроля уровня гликемии.

Инсулин необходим даже при голодании, чтобы поддерживать гомеостаз глюкозы и уровня стресс-гормонов (например, адреналина). Он поддерживает анаболизм, заживление ран, полиморфную фагоцитарную функцию, и предотвращает кетогенез. Недостаток инсулина приводит к гипергликемии, осмотическому диурезу, дегидратации, гиперосмомолярности, повышению вязкости крови, предрасположенности к тромбозам, отеку мозга, увеличению частоты инфицирования ран. Длительно сохраняющаяся гипергликемия приводит к увеличению сроков пребывания в стационаре и повышению частоты осложнений.

Сахарный диабет — «голодание посреди изобилия» — высокий уровень глюкозы крови при ее внутриклеточном дефиците, который, в свою очередь, приводит к кетоацидозу. В периоперационном периоде инсулин необходим для транспорта глюкозы в клетку и противостояния катаболическим эффектам повышенного уровня стресс-гормонов.

Предоперационное обследование

Сердечно-сосудистая система: диабетики склонны к АГ, ИБС, ИМ, кардиомиопатии, цереброваскулярной болезни. Диабетическая нейропатия может приводить к тахи- или брадикардии, ортостатической гипотензии. Диабетики (особенно с диабетом 1тила) страдают ИБС в 3 раза чаще, иногда — бессимптомно. Периоперационные осложнения и летальность повышаются при наличии повреждения почек (микроальбуминурия).

Диабетическая нейропатия (выявляется у 50% диабетиков) увеличивает риск нестабильного АД, ИМ, аритмий, желудочного рефлюкса и гипотермии во время операции.
Выделительная система: у 40% диабетиков развивается микроальбуминурия в сочетании с АГ, ИБС и ретинопатией. Развитие этих осложнений может быть снижено на фоне терапии с применением ингибиторов АПФ

Дыхательная система, диабетики склонны к развитию респираторных инфекций в пери- операционном периоде, особенно если они курят и страдают ожирением.
Дыхательные пути: уплотнение мягких тканей (гликолизация) встречается особенно часто в связочном аппарате суставов —- синдром ограничения подвижности суставов. Если в процесс вовлечена шея, могут возникнуть трудности при разгибании головы и открытии рта при интубации.

Желудочно-кишечный тракт: 50% диабетиков страдает задержкой эвакуации содержимого из желудка и склонностью к рефлюксу.
Глаза: катаракты типичны, особенно у пожилых диабетиков.
Диабетики предрасположены к инфекциям.
Разное: СД может быть вызван или его течение ухудшено применением кортикостероидов, тиазидных диуретиков, противозачаточных средств. Болезни щитовидной железы, ожирение, беременность и стресс могут также ухудшать течение СД.

Пациенты с СД зачастую сами лучше знают свой режим введения инсулина. При поступлении в больницу часто определяется высокий уровень глюкозы крови, возможно, это связано со стрессом и не всегда требует специальной коррекции. «Диабетическая группа» включает специалистов — медсестер и врачей — которые могут обеспечить рекомендации по оптимальному контролю за уровнем глюкозы. Многие пациенты также знакомы со скользящим режимом введения инсулина по предыдущим госпитализациям.

Общие положения

Основные цели периоперационного ведения пациентов с СД:

избегать гипогликемии, которая может вызвать необратимое повреждение мозга;
избегать тяжелой гипергликемии, приводящей к осмотическому диурезу и тяжелой дегидратации (> 14 ммоль/л);
избегать значительных колебаний уровня глюкозы, то есть поддерживать уровень глюкозы крови в диапазоне 6-10 ммоль/л;
снабжать клетки инсулином так, чтобы предотвратить внутриклеточный недостаток глюкозы, предотвращая развитие кетоацидоза;
предотвращать развитие гипокалиемии, гипомагниемии и гипофосфатемии.

Нет необходимости госпитализировать диабетиков за 2 дня до оперативного вмешательства, если нет проблем с контролем уровня глюкозы в крови. Гликозилированный гемоглобин (HbsAc) > 9% (норма 3,8-6,4%) предполагает неадекватный контроль уровня глюкозы в крови.

Все лечение следует продолжать до самого вмешательства, включая и утро операций. За исключением случаев, когда в лечении применяется:

метформин — его прием должен быть прекращен за 2 дня до операции, поскольку он может спровоцировать лактацидоз;
хлорпротамид лучше прекратить принимать за З дня до операции, в связи с длительностью его действия. Обычно это невозможно, но не является проблемой, если контроль уровня глюкозы крови проводится достаточно часто.

В обоих этих случаях необходимо перейти на препараты более короткого действия, такие как глибенкламид.

Некоторые пациенты могут все еще применять пролонгированные формы инсулина, например кристаллическую суспензию цинк-инсулина. По возможности, их применение также должно быть прекращено за несколько дней до оперативного вмешательства и заменено инсулином среднего или короткого действия.

Применение инсулинов среднего и короткого действия, а также пероральных гипогликемических препаратов продолжают вплоть до дня операции и затем возобновляют по схемам, приведенным ниже.

Стресс, связанный с оперативным вмешательством, может изменить потребность в инсулине. При коррекции лечения надо учитывать:

характер операции — объем, длительность, и время вынужденного воздержания от еды и питья в послеоперационном периоде;
тип заболевания (I или II);
контролируемость уровня глюкозы крови, который должен оставаться на уровне 6- 10 ммоль/л;
типичное снижение потребности в инсулине по мере восстановления пациента после операции.

Предоперационная подготовка

Контроль уровня сахара крови в предоперационном периоде каждые 4 ч у больных, страдающих диабетом I типа, и каждые 8 ч при диабете II типа,
Анализ мочи на сахар и кетоновые тела.
Размещение в начало плана операций на день.
Если течение СД тяжело поддается коррекции, но кетоны не определяются, то используют скользящий график введения инсулина. Если кетоны в моче присутствуют, рассматривают возможность отсрочить неэкстренную операцию и привлечь специалистов. Если пациент нуждается в экстренной операции, используют «большой операционный режим».

Периоперационное ведение

Если ожидается, что пациент сможет начать есть и пить в течение 4 ч после операции, то такие вмешательства расцениваются как «малые». Все операции, отличающиеся от малых, считаются «большими». Таблицы, приведенные ниже, отражают различные режимы ведения пациентов для обоих этих типов.

Режим «малых» операций

Используется при работе с пациентами, уровень сахара крови которых при поступлении был < 10 ммоль/л, находящимся на первом месте в плане «малых» операций и которым предстоит пропустить только один прием пищи (если уровень сахара крови > 10 ммоль/л, следуйте режиму «большой» хирургии).

Имсулинонезависимый диабет

Пропустить прием пероральных сахароснижающих препаратов
Контролировать уровень глюкозы крови: за 1 ч до операции; минимум 1 раз во время операции; каждые 2 ч после операции до приема пищи; затем каждые 8 ч
Возобновить прием пероральных сахароснижающих препаратов с первым приемом пищи

Инсулинозависимый диабет

Пропустить плановую п/к инъекцию инсулина, если уровень глюкозы в крови < 7 ммоль/л
Ввести половину обычной дозы инсулина, если уровень глюкозы в крови > 7 ммоль/л
Измерение уровня глюкозы крови: за 1 ч до операции; минимум 1 раз во время операции; каждые 2 ч после операции до приема пищи; затем каждые 4 ч
Возобновить нормальный режим п/к введения инсулина с первым приемом пищи

Пациенты с СД, контролируемым диетой, редко нуждаются в более частом контроле уровня глюкозы, чем рутинно принятые каждые 4 ч. Вопрос о назначении постоянной инфузии инсулина рассматривается если уровень глюкозы в крови > 17 ммоль/л или в моче присутствуют кетоновые тела.

Желательно избегать применения раствора Хартманна у диабетиков, поскольку лактат может повысить уровень сахара крови. Инфузию глюкозы и инсулина следует проводить через одну и ту же канюлю, чтобы предотвратить случайное введение инсулина без глюкозы. Введение обоих растворов следует регулировать перфузорами и на линии глюкозы должен быть односторонний клапан, чтобы предотвратить ретроградный заброс инсулина в случае блокирования канюли (так как при деблокировании пациент может получить избыточное количество инсулина).

Особенности анестезии

Следует использовать стандартный интраоперационный мониторинг. Контроль глюкозы крови каждый час. Нет никаких специфических противопоказаний к использованию стандартных методов общей анестезии.
При подозрении на застой в желудке применяют быструю последовательную индукцию.
Если система ауторегуляции нарушена, все препараты вводят медленно.
Применение региональных методов может быть особенно полезным при операциях на конечностях, они уменьшают риск «пропустить» гипогликемию.
Перед выполнением блокады необходимо тщательно зафиксировать в наркозной карте или истории болезни любые уже имеющиеся повреждения нервов.
Нарушение систем ауторегуляции может усилить гипотензивный эффект спинальной и эпидуральной анестезии.

Режим «больших» операций

Диабет I и II типа

Определить уровень сахара и К+ перед операцией
Пропустить прием пероральных сахароснижающих препаратов или плановую п/к инъекцию инсулина
Начать в/в инфузию 5% глюкозы (500 мл в течение 4 ч) или 10% глюкозы (500 мл в течение 8 ч) в зависимости от необходимого объема инфузии. Так же можно использовать 4% декстрозу/0,18% раствор хлорида натрия: Если К+ < 4,5 ммоль/л добавляют 20 ммоль КCl на каждый литр.
В день операции в 08:00 начать управляемую постоянную инфузию простого инсулина (50 мл физиологического раствора / 50 ЕД инсулина — 1 ЕД/мл).
Контроль уровня глюкозы в крови: каждые 2 ч с момента начала инфузии; минимум 1 раз во время операции (или каждый час, если операция длится > 1 ч); каждый час после операции в течение 4 ч, затем каждые 2 ч.
Если инфузия не позволяет удержать уровень глюкозы в пределах нормы, ее скорость следует увеличить. Соответственно у пациентов, постоянно получавших большие дозы инсулина, инфузию необходимо начинать с более высокой скоростью.

Послеоперационный период

Диабет II типа — прекращают постоянную инфузию и возобновляют прием таблетированых сахароснижающих препаратов, когда пациент начнет есть и пить.
Диабет I типа — прекращают постоянную инфузию, когда пациент начинает есть и пить.
Подсчитать общую суточную дозу инсулина (ЕД), которую пациент получал до операции и назначить ее в виде п/к инъекций простого инсулина (Актрапид), разделив на 3-4 приема.
Проводить коррекцию доз до стабилизации уровня сахара в крови. При достижении стабилизации возобновить обычный режим.

Гипогликемия

Гипогликемия (глюкоза < 4 ммоль/л) — главная опасность для диабетиков в послеоперационном периоде. Голодание, недавний прием алкоголя, печеночная недостаточность и септицемия могут ее усилить.

Характерные симптомы – Тахикардия, головокружение, потливость, бледность. Состояние может ухудшаться, приводя к растерянности, беспокойству, спутанности речи, диплопии, судорогам и коме. При отсутствии лечения, развившиеся гипотензия и гипоксия могут привести к необратимому повреждению мозга.

У пациентов под наркозом может не проявиться ни один из этих симптомов. Необходимо регулярно контролировать глюкозу в крови и заподозрить гипогликемию при необъяснимых изменениях в состоянии пациента.

Необходимо ввести 50 мл 50% раствора глюкозы (или любой доступный раствор глюкозы) внутривенно и повторно определить глюкозу в крови. Вместо этого можно ввести 1 мг глюкагона (в/м или в/в).
Еще одна альтернатива: введение 10-20 г (2-4 чайных ложки) сахара в рот или назогастральный зонд.

Расчет скорости в/в инфузии инсулина (скользящая схема)

Глюкоза в крови (ммоль/л)	Скорость инфузии инсулина (ЕД/ч)	Скорость инфузии инсулина в случае, если не удается поддерживать уровень глюкозы крови <10 ммоль/л (ЕД/ч)
<4
4,1-9	1	2
9,1-13	2	3
13,1-17	3	4
17,1-28	4	6
>28	6 (проверить инфузионную систему и позвать врача)	8 (проверить инфузионную систему и позвать врача)

Схема глюкоза-калий-инсулин («GKI» или «Alberti»)

Это — альтернативный и более простой режим для «большой» хирургии, не требующий дозаторов, но обеспечивающий менее точный контроль сахара крови. Оригинальная схема, описанная Alberti, такова:

500 мл 10% декстрозы;
добавленные к ним 10-15 ЕД актрапида и 10 моль KCI на каждые 500 мл;
скорость вливания 100 мл/ч;
при таком введении получается инсулин 2- 3 ЕД/ч, KCI 2 ммоль/ч, глюкоза 10 г/ч.

10% декстроза не всегда доступна, поэтому режим с использованием 5% глюкозы выглядит следующим образом.

инфузия 5% глюкозы (флаконы по 500 мл) со скоростью, рассчитанной по потребности пациента в поддержании жидкостного 6аланса;
инсулин и калий следует добавлять в каждый флакон в соответствии с приведенной ниже таблицей;
флакон можно заменить в соответствии с уровнем глюкозы крови, измеряемым каждые 2 ч.

Глюкоза крови (ммоль/л)	Инсулин (ЕД), добавляемый в каждый 500-мл флакон	Калий крови (ммоль/л)	KCl (ммоль), добавляемый в каждый 500-мл флакон
<4	5	<3	20
4-6	10	3-5	10
6,1-10	15	>5	Не добавляют
10,1-20	20
>20	Перепроверить	Если нет возможности определить уровень калия — добавлять по 10 ммоль KCI в каждый флакон

Источник