Белковый обмен при сахарном диабете 2 типа
Ведение больных с сахарным диабетом (СД) 2 типа остается сложной задачей современной клинической диабетологии в связи с гетерогенностью заболевания и необходимостью подбора различных гипогликемизирующих средств с учетом оптимального воздействия на основные звенья патогенеза СД 2. Другой важной составляющей терапии пациентов с инсулиннезависимым сахарным диабетом является коррекция нарушенного метаболизма липидов и контроль артериальной гипертензии, часто сопутствующих нарушению углеводного обмена, а в 25–45% случаев предшествующих развитию гипергликемии. Нарушение метаболизма липидов и артериальная гипертензия являются факторами риска развития сахарного диабета. Критерии высокого риска развития СД представлены в таблице 1.
В настоящее время в соответствии с поправкой в отношении диагностических критериев, а также по итогам исследования UKPDS (Британское проспективное исследование СД 2 типа) были пересмотрены, а точнее, ужесточены требования к целевым значениям уровня гликемии при лечении больных с СД 2 типа. В частности, согласно рекомендациям Европейской группы экспертов по разработке политики ведения больных сахарным диабетом (European Diabetes Policy Group), оптимальным считается уровень гликемии натощак (6 ммоль/л, гликированного гемоглобина НвА1с (6,5%) [1].
Вопрос о причинной взаимосвязи между уровнем гликемии и риском развития микро– и макрососудистых осложнений получил свое реальное клиническое выражение в соотношении уровня компенсации углеводного обмена и частоты развития хронических осложнений сахарного диабета. Результаты UKPDS показали, насколько возрастает риск развития сосудистой патологии при повышении уровня гликированного гемоглобина на 1% (табл. 2). Таким образом, важной задачей для клиницистов является раннее выявление нарушений углеводного обмена и своевременная интенсивная лечебная тактика ведения пациента с сахарным диабетом.
Эффективная терапия СД 2 типа невозможна без учета особенностей его развития. Патогенетической основой развития инсулиннезависимого сахарного диабета является, с одной стороны, инсулинорезистентность, с другой – нарушение секреции инсулина b-клетками поджелудочной железы. Нарушение секреции инсулина на ранних стадиях проявляется недостаточностью ранней (первой) фазы выделения инсулина, с последующим снижением секреторной активности в ответ на стимуляцию b-клеток глюкозой. Избыточный вес, висцеральный или андроидный тип ожирения являются важными составляющими синдрома инсулинорезистентности. Висцеральный жир отличается низким уровнем чувствительности к антилиполитическому действию инсулина, что ведет к активизации липолиза с образованием большого количества свободных жирных кислот (СЖК). В результате развившейся инсулинорезистентности мышечной ткани снижается ее способность к утилизации глюкозы, как следствие развивается гипергликемия и компенсаторная гиперинсулинемия. СЖК препятствуют нормальному процессу связывания инсулина с гепатоцитами, что отражается на ингибирующем влиянии последнего в отношении продукции глюкозы печенью (рис. 1).
Рис. 1. Нарушение метаболизма при СД 2 типа
В последние годы появились ряд исследований, подчеркивающих роль постпрандиальной гипергликемии в развитии и прогрессировании сосудистой патологии [3,4]. Было показано, что постпрандиальное повышение гликемии так же, а может быть, и более серьезно влияет на риск развития осложнений СД, чем гипергликемия натощак. Не секрет, что как среди пациентов, так и среди врачей существует определенный стереотип в отношении контроля только гликемии натощак, в то время как длительность постпрандиального состояния по времени значительно превышает длительность состояния натощак. Хронологическая последовательность метаболических и гормональных изменений, следующих за приемом пищи и соответственно определение постпрандиальной, постабсорбционной составляющей процесса усвоения пищи и фазы натощак приведены на рисунке 2.
Рис. 2. Процесс пищеварения с точки зрения смены постпрандиальной, постабсорбционной фаз и состояния натощак
Реально состояние натощак наступает после периода завершившегося всасывания или постабсорбционного цикла, длительность которого составляет около 6 часов от момента последнего приема пищи. С учетом, как минимум, трехразового питания у лиц без нарушения углеводного обмена при 4–часовой длительности каждого постпрандиального периода общая продолжительность постпрандиальной фазы составляет, по меньшей мере, 12 часов. Оставшиеся 12 часов распределяются между постабсорбционным периодом и фазой натощак. Принимая во внимание, что продолжительность каждого постабсорбционного периода составляет 6 часов, имеет место перекрывание постпрандиального и постабсорбционого периодов в дневное время суток, а на фазу натощак с учетом последнего приема пищи в 19.00 остается около 4 часов. У больного СД 2 типа постпрандиальное повышение гликемии значительно более выражено, больше по продолжительности и отличается большей вариабельностью по сравнению со здоровыми лицами [5]. Таким образом, для контроля диабета определение и нормализация показателей гликемии после еды имеет такое же большое значение, как измерение сахара крови натощак (рис. 3).
Рис. 3. Контроль уровня глюкозы у больных СД 2 типа в течение суток
Два основных подхода в лечении больных СД 2 типа исходят из следующих принципов: традиционный подход, ориентированный на стратегии последовательного назначения сахароснижающих препаратов; интенсивный подход, ориентированный на достижение целевых значений гликемии.
Консервативная стратегия лечения СД 2 типа направлена в основном на устранение симптомов, связанных с высоким уровнем гликемии. Исходно назначается монотерапия диетой. Далее при наличии у больного активной симптоматики гипергликемии к лечению добавляют тот или иной сахароснижающий препарат (гликлазид (Глидиаб), глибенкламид и др.). Следует сказать о том, что достичь нормогликемии только на диетотерапии удается у абсолютного меньшинства пациентов. Так, в исследовании UKPDS диетотерапия оказалась эффективной лишь у 45% пациентов с впервые выявленным СД 2 типа в течение первых 6 лет от начала заболевания, и менее чем у 20% через 12 лет [2].
Интенсивная тактика лечения ориентирована на достижение целевых значений гликемии. Как правило, лечение проводится комбинацией сахароснижающих препаратов, влияющих на отдельные звенья патогенеза СД 2 типа.
В настоящее время в терапии СД 2 типа используются пероральные сахароснижающие препараты.
Метформин (Сиофор) – повышает чувствительность печени и периферических тканей к инсулину. В отличие от препаратов сульфонилмочевины не влияет на секреторную активность, при монотерапии нет риска развития гипогликемии. Препараты группы метформина имеют дополнительные преимущества в отношении влияния на липидный профиль крови, снижая уровень триглицеридов и липопротеидов низкой плотности, а также обладают положительным влиянием на фибринолиз, снижая уровень тканевого активатора плазминогена, таким образом улучшая прогноз в отношении сосудистых осложнений. Среди побочных эффектов метформина следует отметить диспепсические явления при применении высоких доз препарата. С учетом способности препарата усиливать анаэробный гликолиз и угнетать глюконеогенез в печени, возможен риск развития лактацидоза, в связи с чем следует регулярно (не реже 2 раз в год) контролировать уровень лактата крови.
Ингибиторы a-глюкозидазы замедляют всасывание глюкозы в кишечнике, влияя таким образом на постпрандиальный уровень гликемии. Побочные эффекты связаны с проявлениями метеоризма и диареи. По некоторым данным, более чем у 60% пациентов возникает необходимость отмены препарата в течение 3 лет от начала лечения.
Тиазолидиондионы влияют на гликемический контроль, снижая инсулинорезистентность периферических тканей и особенно жировой ткани, а также сокращая продукцию глюкозы печенью. Препараты этой группы не вызывают развития гипогликемии, однако могут способствовать прибавке веса на 3–4 кг в течение первого года лечения. Препараты этой группы противопоказаны пациентам с явлениями сердечной недостаточности и проявлениями препролиферативной и пролиферативной стадии диабетической ретинопатии.
Меглитиниды – отличаются быстрым началом и короткой продолжительностью действия, что позволяет, с одной стороны, эффективно контролировать постпрандиальную гипергликемию, с другой стороны – не увеличивает риск возникновения гипогликемии.
Анализ результатов многочисленных исследований по оценке эффективности лечения пациентов с сахарным диабетом показал, что наилучшие результаты достигаются при комбинированной терапии. Возможны следующие комбинации пероральных сахароснижающих препаратов: препараты сульфонилмочевины и тиазолидиндионы, метформин и меглитиниды, метформин и тиазолидиндионы, препараты сульфонилмочевины и ингибиторы a-глюкозидазы. Если контроль гликемии не достигается комбинацией пероральных сахароснижающих препаратов, то назначается комбинированная терапия бигуанидами и инсулином или монотерапия инсулином.
Важно отметить, что лечение больных СД 2 типа не ограничивается только сахароснижающей терапией. Второй по счету, но не по значимости целью лечения пациентов с СД 2 типа является поддержание целевых значений артериального давления (АД) – 136/86 мм рт.ст. Анализ результатов исследования UKPDS показал: строгий контроль АД на протяжении 9 лет на уровне 144/82 мм рт.ст. привел к снижению риска любых осложнений СД на 24% (р=0,0046); летальности, связанной с СД и его осложнениями – на 32% (р=0,019); инсульта – на 44% (р=0,013); микроангиопатий – на 37% (р=0,0092); сердечной недостаточности – на 56% (р=0,0043); прогрессирования ретинопатии – на 34% (р=0,0038); ухудшения остроты зрения, связанного с СД – на 47% (р=0,0036).
Рациональное использование имеющихся на сегодняшний день терапевтических возможностей, направленных на коррекцию гликемии, артериальной гипертензии и дислипидемии позволит избежать развития тяжелых сосудистых осложнений СД. При этом руководствоваться необходимо не видом лекарственной терапии, а достижением и поддержанием в длительной перспективе целевых значений гликемии, АД и показателей липидов крови.
Литература:
1. European Diabetes Policy Group. A desktop guide to type 2 diabetes mellitus. Diabet Med 1999; 16: 716–30.
2. UKPDS Group. Intensive blood–glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes. Lancet 1998; 352: 837–53.
3. Mooradian AD, Thurman JE. Drug therapy of postpradial hyperglycemia. Drugs 1999; 57:19–29.
4. Hanefeld M, Temelkova–Kurtschiev T. The posprandial state and the risk of atherosclerosis. Diabetic medicine 1997; 14 (Suppl.3): S6–S11.
5. Polonsky KS, Given BD, Hirsh LJ. Abnormal patterns of insulin secretion in non–insulin–dependent diabetes mellitus. New Eng J Med 1998; 318 1231–39.
Источник
Очень часто мои ученики спрашивают о том, что делать с обменом веществ, как его изменить, подкорректировать, чтобы было легче избавиться от сахарного диабета. Мы это подробно делаем в 90-дневной Программе “АнтиДиабет”, а прямо сейчас я хочу Вам дать самое главное.
Смотрите это важное видео:
Не важно, есть ли у Вас на данный момент диабет второго типа, или Вы просто беспокоитесь о том, что эта болезнь может Вас поразить, но если Ваш избыточный вес не прекращает Вас сейчас беспокоить и Вы чувствуете дискомфорт по этому поводу…….
это значит, что скорее всего у Вас есть нарушение обмена веществ в организме, лежащее в основе развития метаболического синдрома. А последствием этого синдрома, в свою очередь, является диабет второго типа.
Впервые столкнулись с термином “метаболический синдром”? Это такая совокупность определенных нарушений в работе организма человека, повышающая в значительной степени Ваши шансы приобрести диабет второго типа, как минимум, и как максимум еще и заболевание сердца и инсульт.
Среди этих нарушений самыми опасными являются: резистентность клеток инсулину, увеличение объема талии, повышение сахара в крови, артериальное давление выше нормы, большое количество триглицеридов в крови и совсем низкий уровень “хорошего” холестерина (ЛПВП).
Явным проявлением нарушения обмена веществ в организме является набор лишней массы тела. Почему так происходит? Все очень просто: лишний сахар, который не смог преобразовать инсулин, доставляется им же из крови в печень, а та уже занимается преобразованием этого сахара в жиры.
Легче и быстрее всего эти жиры откладываются у человека на талии. Поэтому увеличение объема талии – это нехороший знак, а возможный симптом, когда у Вас начинается диабет второго типа!
Поэтому на сегодняшний день практически каждый, кто заботится о своем здоровье, и конечно же больные диабетом ищут способы того, как можно увеличить скорость метаболизма, чтобы сбросить лишний вес и тем самым привести в норму сахар, а значит хорошо себя чувствовать и быть здоровыми.
В то время, как упражнения являются важной составной частью при сбросе веса, дорога к здоровому и подтянутому организму начинается на кухне!
Не беспокойтесь, если Вы не любите готовить. Существуют многочисленные комбинации продуктов, которые усиливают процесс обмена веществ и которые совершенно не требуют больших усилий в приготовлении.
Но прежде, давайте посмотрим, что Вам будет необходимо для начала, чтобы активизировать метаболизм. Потому как, если Вы хотите похудеть, ускорить процесс обмена веществ и наконец победить диабет второго типа, то знание – это сила!
Шаг 1: Добавьте чистый постный белок в свой рацион
Во-первых, Вы должны кушать чистые и постные источники белка при каждом приеме пищи, чтобы запустить быстро процесс обмена веществ.
Попрощайтесь с жирным мясом, арахисовым маслом, растительными жирами и сыром и скажите привет постным источникам белка, например, рыбе, грудинке из курицы, тунцу, нежирному Греческому йогурту (без добавок), умеренному количеству яиц, яичным белкам, индюшиным грудинкам или же растительным источникам протеина, таким как: черная фасоль и чечевица.
Протеиновые порошки также будут полезными, если речь идет о увеличении количества протеина в Вашем завтраке (таком как овсяная каша или шейки), однако придерживайтесь постных источников белка в своем выборе и таких, которые сделаны без добавления сахара, насколько это возможно.
Хорошими протеиновыми вариантами порошков являются изолят сывороточного белка или смесь из молочной сыворотки/ казеина, или же Вы можете выбрать альтернативу растительного происхождения, если Вы не употребляете молочные продукты.
Цель: стремитесь к 2 до 3 граммов протеина на один килограмм веса, если Вы стремитесь ускорить метаболизм и увеличить сухие мышцы без набора дополнительного веса.
Шаг 2: Ешьте много овощей
Протеин – это важно, однако овощи являются еще более важными, когда Вы хотите активизировать метаболизм. Два питательных вещества, которые забирают у Вашего организма массу энергии для переваривания пищи, являются белок и клетчатка.
Вы теряете калории, просто переваривая их, и угадайте что? Овощи – это Ваш наилучший источник клетчатки, потому что в них самое большое содержание клетчатки с наименьшим количеством калорий из всех продуктов!
Стремитесь кушать больше зеленых, желтых и красных овощей, нежели крахмалистых источников, таких как картофель и кукуруза, но Вы также можете ими наслаждаться иногда.
Цель: Помните, что Вам необходимо съедать 3 чашки овощей в день! Самыми низкокалорийными источниками овощей, которые Вам следует попробовать кушать, являются: спаржа, все зеленолистовые овощи (капуста, шпинат, салат-ромен, листовая капуста и так далее), огурцы, кабачки, сельдерей, а также желтая (летняя) тыква. Еще неплохим вариантом могут быть: сладкий перец, морковь и тыква-спагетти.
Шаг 3: Добавьте сложные углеводы из цельных продуктов
Здесь совершенно нет необходимости сокращать употребление всех углеводов из своего рациона, если Вы не хотите. Несмотря на то, что низкоуглеводные диеты могут быть популярными и эффективными при быстром сбросе веса, существуют значительные преимущества для сброса веса, содержащиеся в сложных углеводах из цельных продуктов, которые помогут Вам усилить метаболизм.
Например, овсяная каша и батат являются двумя из наилучших продуктов, которые Вы можете кушать для похудения, потому что было доказано, что они борются с набором жировой массы со временем, а также они помогают сократить риск заболевания диабетом.
Сложными углеводами, которые медленно перевариваются и помогают сократить жир в области живота в небольших и умеренных количествах, являются: овес, батат, гречка, зимняя тыква, обычная тыква, дикий рис, квиноа и бурый рис.
Цель: Стремитесь съедать как минимум 1 порцию этих продуктов ежедневно, но не более, чем 3 порции для оптимального сжигания жира. Следите за размерами порций и всегда совмещайте овощи с белками, но не жирными!
Шаг 4: Выбирайте жиры разумно
Жир – это не враг для похудения, ими больше являются быстрые углеводы. Однако, и это невероятно важно, какие источники жиров Вы выбираете, если Вы пытаетесь быстро активизировать свой метаболизм.
Одними из лучших источников жира для сброса веса являются кокосы, сырой миндаль, яйца, авокадо, семена чиа, семена льна, конопляное семя, морской лосось и оливки.
Всегда выбирайте жиры из цельных продуктов (не масла), когда Вы делаете выбор среди источников жира, чтобы Вы смогли взять наибольшее количество питательных веществ из тех калорий, которые Вы употребляете.
Вместо того, чтобы использовать масло для приготовления чего-либо, используйте антипригарный спрей, овощной бульон или даже просто обычную воду, которая также отлично с этим справляется. Избегайте все виды трансжиров и читайте то, что написано на этикетках.
Избегайте продуктов в любой форме гидрогенизированного жира, наряду с жирами с высокой степенью переработки, таких как канола, подсолнечник, арахис, соя и пальмовое масло.
Цель: Добавьте одну порцию жиров в каждый прием пищи по возможности. Это поможет Вашему телу использовать питательные вещества из продуктов более эффективно и активизирует Ваш метаболизм, как результат.
Шаг 5: Выбирайте сладости разумно
Если Вы очень хотите что-нибудь сладенькое, то выбирайте вариант фруктов с низкой гликемической нагрузкой, такие как яблоки, ягоды, ананас и дыня вместо конфет и шоколада. Если Вам действительно очень хочется шоколад, выбирайте такой, в котором содержание какао составляет минимум 90% или просто выберите несладкий шоколад.
Избегайте дополнительных сахаров из меда, кленового сиропа и кокосового сахара, которые содержат в себе так много калорий и сахара, как и рафинированный сахар, а Ваш организм будет накапливать их одинаково.
Высокое потребление сладкого может спровоцировать возникновение проблем с инсулином, чрезмерное накопление жира, более сильное пристрастие к чему-либо и привести к такому заболеванию, как диабет второго типа.
Если Вы выбираете использование искусственных сахарозаменителей, выбирайте их с умом. Стевия является наиболее оптимальным вариантом, чем большинство искусственных подсластителей, а также она может загнать в тупик Ваше пристрастие к сладкому, и это не будет стоить Вам калорий и приема искусственных химических веществ.
Цель: Добавляйте порцию фруктов при каждом приеме пищи, чтобы удовлетворить Вашу любовь к сладенькому естественным способом.
Если Ваш враг – это диабет второго типа: Пейте воду!
Если Вы хотите быстро активизировать процесс обмена веществ, Вы всегда должны помнить о том, что нужно пить воду! Количество потребляемой воды является важным для очищения от жиров и токсинов из Вашего организма, а также она помогает сократить Ваши страстные желания покушать и улучшает уровень энергии.
Стремитесь выпивать как минимум полтора – два литра воды в день, как минимум. Вы можете также пить чай или кофе, но не добавляйте сахар, сливки и мучные изделия. Или же используйте стевию или несладкое миндальное молоко вместо обычного молока.
А здесь Вы прямо сейчас можете записаться для бесплатного участия в моем 2-часовом Авторском Мастер-Классе “Как победить диабет в 87% случаев” где Вы узнаете о простой, надежной и действенной методике, основанной на последних научных достижениях, помогающей избавиться от сахарного диабета или преддиабета, даже если у Вас есть к нему предрасположенность:
Участвуйте в Мастер-Классе. находите ответы на свои вопросы и будьте здоровы!
Источник