Беременность и сахарный диабет диспансеризация
Поскольку для течения сахарного диабета при беременности характерно значительно более лабильное состояние обменных процессов, повышенная склонность к развитию, как кетоацидоза так и гипогликемических состояний, основной задачей диспансерного наблюдения во время беременности является задача достижения полной компенсации диабета в течение всей беременности. Следует особо отметить, что лабильное течение диабета, выраженные колебания уровня глюкозы в крови, чередование гипогликемических и кетоацидотических состояний, оказывает значительно более выраженное отрицательное влияние на организм матери и особенно плода, нежели компенсированное течение заболевания, даже при его тяжелой форме.
Многочисленные исследования, посвященные проблеме сахарного диабета и беременности, позволили установить, что на протяжении гестационного процесса существует определенная цикличность заболевания, «критические периоды» в его течении.
Первый «критический» период продолжается с момента наступления беременности до 16 недель. С патогенетической точки зрения он характеризуется повышением толерантности к глюкозе, снижением потребности в инсулине (в среднем на 30%), что объясняется влиянием хорионического гонадотропина, который повышает активность гликолитических энзимов на периферии, повышает степень утилизации глюкозы тканями. Определенное значение может также иметь усиленный расход углеводов в эмбриональном периоде. Клинически данный период характеризуется появлением тенденции к гипогликемическим состояниям, которые нередко являются первым признаком наступившей беременности (особенно при наличии нарушений менструальной функции). Беременная должна быть госпитализирована в эндокринологическое отделение при первом посещении врача (до 12 недель беременности).
Задачами госпитализации являются:
1. Проведение тщательного и полноценного обследования, уточнение клинического диагноза, в том числе выявление осложнений диабета и сопутствующих заболеваний;
2. Коррекция дозы вводимого инсулина. Как правило доза вводимого инсулина снижается на 1/3 по отношению к исходной до беременности;
3. Решение вопроса о возможности вынашивания беременности. Данный вопрос является чрезвычайно важным; необоснованное расширение показаний к сохранению беременности создает угрозу жизни матери.
Противопоказания к вынашиванию беременности при сахарном диабете:
1. Тяжелая форма заболевания с прогрессирующими сосудистыми осложнениями.
2. Лабильное, не поддающееся компенсации течение, наклонность к кетоацидозу.
3. Инсулинорезистентные формы сахарного диабета.
4. Сахарный диабет у обоих супругов.
5. Ювенильная форма сахарного диабета.
6. Сочетание сахарного диабета и активного туберкулеза.
7. Сочетание сахарного диабета и изосерологического конфликта по резус-фактору или системе АВО.
8. Наличие в анамнезе повторных случаев антенатальной гибели или рождения детей с пороками развития.
В реальной жизни нередко приходится сталкиваться со случаями категорического отказа беременных от ее прерывания, даже при наличии явных противопоказаний.
Второй «критический» период – продолжается с 16-й по 28-ю неделю беременности.
Он характеризуется значительным снижением толерантности к глюкозе, повышением потребности организма в инсулине, нарастанием гипергликемии и клинических симптомов, тенденцией к развитию кетоацидоза. Подобные изменения обусловлены значительной активизацией эндокринной функции плаценты, гормоны которой (плацентарный лактоген, эстрогены, прогестерон, кортикостероиды) обладают выраженным контринсулярным действием. В этот период беременная нуждается в повторной госпитализации в эндокринологическое отделение.
Задачами госпитализации являются:
1. Уточнение клинического диагноза, в первую очередь степени компенсации, наличия сосудистых осложнений.
2. Коррекция дозы вводимого инсулина (как правило повышается на 1/3 и более от предыдущей).
3. В ряде случаев – при явной угрозе жизни матери: выраженный, некоррегируемый кетоацидоз, прекома, кома, может встать вопрос о
необходимости прерывания беременности в поздние сроки по медицинским показаниям.
При развитии акушерских осложнений в данный «критический» период (угроза прерывания беременности, поздний гестоз, гипоксия плода, гестационный пиелонефрит), госпитализация осуществляется в отделение патологии беременных.
Третий «критический период» начинается в 34-35 недель и продолжается до родоразрешения.
Возможны два варианта развития заболевания:
А) Ухудшение течения сахарного диабета – нарастание клинических проявлений, гипергликемии, развитие кетоацидоза за счет продолжающегося снижения толерантности к глюкозе, повышения потребности в инсулине, усиленного его распада. Подобный вариант течения обусловлен нарастающим действием контринсулярных гормонов фетоплацентарного комплекса.
Б) Кажущееся улучшение в течение основного заболевания. В этот период может наблюдаться повышение толерантности к углеводам, снижение потребности в инсулине, что, при стабильной дозе вводимого инсулина, может приводить к появлению гипогликемии, которая довольно легко переносится беременными, но может значительно ухудшить состояние плода. Подобное течение сахарного диабета чаще всего является результатом гиперактивности инсулярного аппарата плода. Аналогичные проявления могут иметь место и при сниженном синтезе контринсулярных гормонов плаценты, сопровождающим плацентарную недостаточность.
Беременные подлежат дородовой госпитализации в отделение патологии беременных в сроке 34–35 недель. Данная госпитализация преследует следующие цели:
1. Уточнение терапевтического диагноза
2. Коррекция доз вводимого инсулина.
3. Оценка состояния плода, коррекция выявленных нарушений.
4. Лечение выявленных акушерских осложнений беременности.
5. Решение вопроса о сроках и способах родоразрешения.
При решении вопроса о сроках и способах родоразрешения необходимо руководствоваться в первую очередь тяжестью и характером течения сахарного диабета, наличием сосудистых изменений и акушерских осложнений, состоянием плода, акушерским анамнезом.
Вопрос о конкретных сроках родоразрешения является достаточно сложным, поскольку задержка с родоразрешением таит в себе опасность антенатальной гибели плода, особенно при наличии диабетической фетопатии. В тоже время, необоснованно раннее родоразрешение нередко приводит к смерти детей в раннем неонатальном периоде, поскольку новорожденных от матерей с сахарным диабетом характеризует функциональная незрелость всех систем и, особенно, дыхательной.
Сроки родоразрешения при сахарном диабете:
1. При благоприятном течении диабета (легкая и средне-тяжелая
формы), удовлетворительном состоянии плода и отсутствии тяжелых акушерских осложнений, оптимальным сроком родоразрешения является срок, приближенный к своевременным родам – 38 недель.
2. При недостаточной компенсации диабета, наличии тяжелой формы заболевания, прогрессировании осложнений беременности, нарастании явлений гипоксии плода, наличии отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза – показано досрочное разрешение в сроке 36-37 недель.
3. Родоразрешение беременных с сахарным диабетом ранее 36 недель оправдано только при явной угрозе жизни матери или плода.
Преимущественным способом родоразрешения при сахарном диабете является родоразрешение через естественные родовые пути. Вместе с тем, у ряда беременных имеются показания к родоразрешению путем операции кесарева сечения в плановом порядке.
Показания к операции кесарева сечения при сахарном диабете:
1.Тяжелая форма заболевания с прогрессирующими сосудистыми осложнениями (диабетическая ретинопатия, гломерулосклероз)
2. Лабильное течение заболевания со склонностью к кетоацидозу.
3. Тазовое предлежание плода.
4. Гигантский плод или близкий к таковому.
5. Прогрессирующая гипоксия плода при сроке беременности более 36 недель.
6. Сочетание сахарного диабета с тяжелой формой позднего гестоза.
Кроме того, в связи с развитием акушерских осложнений в родах (аномалии родовой деятельности, не поддавшиеся консервативному лечению, острая гипоксия плода, функционально узкий таз и т.д.), нередко возникают показания к экстренному родоразрешению абдоминальным путем. В итоге частота операции кесарева сечения при сахарном диабете составляет от 20 до 50%.
Роды являются «четвертым критическим периодом». Наблюдаемое в родах повышение продукции адаптивных контринсулярных гормонов, реактивно возникающее в ответ на родовой стресс, способствует ухудшению течения диабета.В связи с этим у ряда рожениц нарастает гипергликемия, возникает опасность развития ацидоза. Вместе с тем,усиленное мышечное напряжение роженицы, повышенные энергозатраты и часто наблюдающийся отказ от приема пищи во время родов, могут оказать прямо противоположное действие и привести к развитию гипогликемии. В связи с этим целесообразен перевод беременной накануне родов на короткие инсулины, отказ от применения препаратов пролонгированного действия, динамический контроль уровня сахара в крови.
Течение родов при сахарном диабете нередко носит патологический характер. Наиболее частыми осложнениями родового акта являются:
– Преждевременное и раннее излитие околоплодных вод, чему способствует многоводие, макросомия, повышенная контрактильная активность миометрия к 34–35 неделям беременности;
–Слабость родовой деятельности – считается наиболее характерным для сахарного диабета осложнением родового акта. Это обусловлено наличием выраженных гормонально-метаболических сдвигов в организме больных, перерастяжением матки вследствие многоводия, макросомии, недостаточным раздражением рецепторного аппарата нижнего сегмента и шейки матки, вследствие высокого расположения головки или неправильного положения плода.
– Дородовое или раннее излитие вод, слабость родовой деятельности сопровождающаяся удлинением времени течения родов, способствуют развитию интранатальных инфекционных осложнений (хориоамнионит), значительно повышает риск послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний.
– В связи с высокой частотой поздних гестозов, аномалий родовой деятельности повышена опасность преждевременной отслойки плаценты.
– Нередким осложнением как первого, так и второго периода родов является гипоксия плода, что обусловлено хроническими изменениями в плаценте, диабетической фетопатией, острым нарушением маточно-плодово-плацентарного кровотока, вследствие аномалии родовой деятельности или отслойки плаценты, выпадением петель пуповины в момент излития вод при многоводии.
– У больных сахарным диабетом значительно чаще, чем у здоровых развивается клинически узкий таз, что может быть обусловлено не только макросомией плода, но и нередко встречающимся при сахарном диабете поперечным сужением таза.
– Осложнения II периода родов (слабость потуг, затрудненное рождение плечевого пояса плода) приводят к увеличению частоты родового травматизма плода (кровоизлияния в головной мозг, периферические параличи, переломы конечностей). Частота акушерских кровотечений, особенно гипотонических, значительно выше, чем в популяции и составляет l3-l5%.
– Характерным для сахарного диабета осложнением послеродового периода является выраженная гипогалактия.
Таким образом, существование взаимных неблагоприятных влияний сахарного диабета и беременности в настоящее время не вызывает сомнений.
Пятым «критическим периодом» у лиц с сахарным диабетом является послеродовый период. Сразу после родов и в течение 2-3 суток после них, толерантность организма кглюкозе резко повышается, потребность в инсулине уменьшается, в связи с устранением контринсулярного действия гормонов плаценты, появляется тенденция к развитию гипогликемических состояний. Возникает необходимость в уменьшении дозы вводимого инсулина. В последующем потребность в инсулине возрастает.
Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 1044 | Нарушение авторских прав
Источник
Однако в большинстве случаев природа была не на стороне матери и беременность заканчивалась внутриутробной гибелью плода, выкидышем, рождение малыша с множеством патологий и проч. Зафиксированы случаи, когда у некоторых женщин такая неудачная беременность была первой и последней.
Можно ли сегодня женщине, имеющей диагноз «Сахарный диабет», родить здорового малыша?
Эндокринологи и акушеры, проведя огромное количество разнообразных исследований, доказали, что сахарный диабет – это не препятствие для рождения нормального, абсолютно здорового малыша. Само заболевание не сказывается на здоровье крохи – влияние имеет лишь высокий степень сахара в крови. Поэтому для того, чтобы малыш хорошо развивался и рос, необходимо просто поддерживать в норме уровень гликемии. Достигается эта поддержка путем приема инсулина и других средств самоконтроля.
Современная аппаратура также способна сообщать врачу о любых изменениях в развитии плода, поэтому даже малейшее отклонение от нормы не останется незамеченным и женщина с сахарным диабетом вполне способна родить здорового ребенка. Тем не менее, контроль над беременной женщиной, страдающей заболеванием, гораздо выше, нежели за обычной будущей мамочкой. Беременная должна чаще сдавать анализы и проходить другие обследования.
Течение беременности под влиянием сахарного диабета
Беременность у женщины с сахарным диабетом может быть исключительно запланированной, ведь перед тем, как зачать ребенка, женщина обязана пройти ряд специальных исследований, позволяющих или не позволяющих ей зачать и выносить малыша.
До того, как женщина поймет, что она беременна (обычно на это требуется 5-7 недель), плод уже будет находиться в стадии полного развития: у него будет происходить формирование позвоночника, легких, кишечника, будет закладываться мозг и проявляться сердцебиение. Скачки глюкозы, произошедшие за этот период, обязательно скажутся на здоровье плода.
Гипергликемия имеет свойство нарушать обменные процессы в формирующемся организме, а это чревато ошибками в процессе закладки органов малыша. Помимо этого, с наступлением беременности сахарный диабет у женщины начинает активно прогрессировать и может вызвать массу осложнений. Именно по этой причине незапланированная беременность может обернуться подрыванием здоровья не только у будущего ребенка, но и у его матери.
Как подготовиться к беременности, имея диагноз «Сахарный диабет»
Если женщина с диагнозом «Сахарный диабет» решилась на рождение ребенка, она должна за несколько месяцев (4-6) до предполагаемого зачатия начать полное, обязательное обследование.
В первую очередь, необходимо начать строго следить за уровнем сахара в крови. Чем раньше и чем лучше женщина компенсирует заболевание до зачатия, тем выше ее шансы на рождение здорового, доношенного малыша.
Женщина с сахарным диабетом 2-ого типа теперь должна не только заниматься измерениями уровня сахара в моче, но и проходить ряд иных обследований. Даже в том случае, если течение беременности происходит без каких-либо осложнений, консультации и наблюдения специалистов крайне важны, ведь организм женщины подвержен мощной нагрузке и неизвестно, как она может сказаться на здоровье и матери, и крохи.
Если женщина вынужденно принимает какие-либо лекарственные препараты, а также, на первый взгляд, безобидные витамины, ей следует обязательно проконсультироваться у врача, не помешает ли прием этих средств нормальному течению беременности. Возможно, некоторые из препаратов придется заменить другими. Основную массу противопоказаний к беременности при наличии сахарного диабета можно легко устранить, если женщина всерьез займется своим здоровьем.
Коррекции подлежат даже такие факторы, как сопутствующие мочеполовые заболевания, декомпенсация болезни, неспособность осуществлять самоконтроль над уровнем гликемии и прочее.
Однако существуют сопутствующие диабету противопоказания, которые ни в коем случае не позволяют женщине зачать и выносить ребенка. К ним относятся ИБС, тяжелая гастроэнтеропатия, почечная недостаточность.
Если же женщина нормализовала степень сахара в крови, прошла диспансеризацию и множество других обследований и в итоге получила надежду стать матерью, ей следует запастись огромным терпением, волей, поддержкой семьи и, наконец, после отмены контрацептивов начать планировать рождение долгожданного малыша.
После того, как женщина почувствует, что беременна или сделает специальный тест на беременность, который окажется положительным, ей следует незамедлительно обратиться к врачу, который с этого момента начнет тщательное наблюдение за развитием плода.
Как избежать осложнений?
С самого первого дня обращения к врачу за беременной женщиной будут внимательно следить акушер-гинеколог и эндокринолог. Будущей мамочке следует ответственно и серьезно подойти к выбору докторов, так как только специалисты своего дела смогут оказать ей рациональную помощь.
Наиболее важным и значимым периодом для здоровья будущего малыша считается 1-ый триместр беременности, ведь именно на данном этапе происходит зарождение жизни крохи и начало ее развития. От того, как произойдет деление клеток при зачатии, зависит дальнейшая судьба ребенка. Правильное формирование органов плода, а также нормальный рост и развитие плаценты возможно лишь при контролируемом уровне сахара в крови.
В организме беременной женщины начинают происходить некоторые изменения. Привычный прием инсулина может отрицательно сказываться на состоянии женщины, поэтому дозировку препарата придется снизить. Даже при весьма незначительных колебаниях глюкозы можно обнаружить ацетон в моче. Использование глюкометра до 3-4-х раз в день позволит не допустить кетоацидоз и гипергликемию.
Почти каждая беременная женщина испытывает в первом триместре приступы тошноты и рвоты, но женщина с сахарным диабетом обязательно должна при наличии этих симптомов сдать мочу на анализ, чтобы выявить содержание в ней ацетона. При частых приступах рвоты женщине необходима профилактика гипергликемии. Для этого ей назначается сладкое питье, иногда требуются инъекции глюкозы. Посещать врача-гинеколога необходимо, как минимум, раз в неделю, а при каких-либо осложнениях состояния – каждый день.
Второй триместр считается самым благоприятным: токсикоз прошел, организм привык к своему новому состоянию. Однако на этом этапе начинает активизироваться поджелудочная железа плода. В случае если степень сахара в крови матери высок, у ребенка происходит выделение очень большого количества инсулина, а это чревато диабетической фетопатией, то есть, отклонением в росте и развитии плода. После того, как малыш родится, он будет подвержен гипогликемии.
На 20-ой неделе беременности зачастую требуется корректировка инсулиновой дозы, так как растущая плацента начинает производить контринсулярные гормоны, которые необходимы для нормального развития плода, но способны снижать действие употребляемого женщиной инсулина. Беременность может «потребовать» от женщины увеличения дозы инсулина в 2 и более раз, однако это пройдет вскоре после того, как женщина разрешится от бремени. Женщине категорически нельзя самой себе назначать дозы инсулина – это может быть очень опасно.
Также на 20-ой неделе беременной женщине необходимо пройти УЗИ-обследование для выявления каких-либо патологий у плода. Очень важно посещение окулиста. На протяжении всего последнего триместра проводится регулярное УЗИ (раз в 2 недели). Крайние недели беременности должны отличаться весьма калорийным питанием и включением большого количества хлебных изделий.
Приблизительно на 36-ой неделе будущую мамочку госпитализируют с целью предотвращения каких-либо осложнений беременности. В это же время врач решает, каким путем женщина будет рожать малыша. Если серьезных отклонений нет ни у матери, ни у плода, то женщина сможет родить естественным путем. В том случае, если плод крупный, существует угроза гипоксии плода, у женщины отмечаются осложнения беременности или сосудистые осложнения, связанные с сахарным диабетом, ей проводят кесарево сечение.
Если на протяжении всей беременности женщина внимательно следила за своим здоровьем, выполняла все указания врачей, то роды проходят без каких-либо препятствий, малыш рождается здоровым и ничем не отличающимся от своих сверстников!
Источник