Беременность и сахарный диабет клинический протокол

Беременность и сахарный диабет клинический протокол thumbnail

Цели лечения: компенсации углеводного обмена у пациентов с СД и снижения осложнений беременности, родов и послеродового периода, улучшения перинатальных исходов.

На уровне поликлиники.

А. Ведение беременных женщин с НСД

Калорийность: I триместр – 30ккал/кг ИМТ, 2-3 триместр – 35-38 ккал/кг ИМТ. Состав: белки – 15%, жиры – 30%, углеводы -55%. Потребление белка – 1,5-2 г/кг.

Общие принципы инсулинотерапии при СД I типа остаются такими же, как у небеременных женщин, но есть некоторые особенности:

1. Увеличение потребности в инсулине по мере роста плаценты

2. Применение только генноинженерного человеческого инсулина

4. Госпитализация беременной при декомпенсации СД, если не достигается коррекция, несмотря на адекватный мониторинг и лечение в амбулаторных условиях.

5. Потребность в суточном инсулине с 12 до 37 недели увеличивается на 6%.

6. Начальную дозу инсулина рассчитывают с учетом массы тела женщины и срока беременности.

Беременность и сахарный диабет клинический протокол

    Для беременной с низкой массой тела начальная суточная доза инсулина должна быть равна 0,4; 0,5 и 0,6 ЕД/кг соответственно. Обычно 2/3 общей суточной дозы инсулина вводят перед завтраком, 1/3 перед ужином. Примерно треть утренней дозы приходится на инсулин человеческий короткого действия,2/3 на инсулин человеческий суточного действия (средний).

    Метаболический контроль во время беременности должен быть идеальным, и уровень гликемии необходимо поддерживать между 3,3 и 7,0 ммоль/л в течении суток.

В. Ведение беременных женщин с ГСД во время беременности.

Немедикаментозное лечение. Диета. Рациональное питание.

Режим питания состоит из 3 основных приемов пищи и 3 перекусов. . В сутки 1600-1800 ккал/сут у женщин с ожирением уменьшает гипергликемию, не вызывая кетонурию.

Калорийность: 25-30 ккал/кг ИМТ. Состав: белки – 20-25%, жиры – 35-40%, углеводы – 35-40%

В сутки 1600-1800 ккал/сут у женщин с ожирением уменьшает гипергликемию, не вызывая кетонурию.

Физическая нагрузка – женщины с ГСД должны быть мотивированы на умеренную физ. нагрузку (по 20 ми 3 раза в день)

Пациенткам с диагностированным гестационным сахарным диабетом в течение 2 недель проводится диетотерапия с последующим определением уровня глюкозы в крови натощак и трижды с интервалом в 1 час после приема пищи. В случае нормы – уровень глюкозы продолжают определять каждые 2 недели. При превышении нормы одного из показателей начинают инсулинотерапию.

Медикаментозное лечение. Инсулинотерапия ГСД

    После постановки диагноза ГСД на 1-ом этапе назначают диету, соблюдение умеренной физической активности и мониторировании уровня глюкозы в крови. При неэффективности данных мер назначают инсулинотерапию. Таблетированные сахароснижающие препараты противопоказаны.

Показания к инсулинотерапии:

Невозможность поддержания целевых значений гликемии в течении 1-2 недель с помощью только диетотерапии. Выявление начальных признаков макросомии при проведении УЗИ

Критерии компенсации углеводного обмена (на фоне соблюдения диеты)

– Натощак – 3,5-5,5 ммоль/л

– через 2 часа после еды – 5,0-7,8 ммоль/л

– гликолизированный НВ менее 6,5%

    Если уровень базальной или постпищевой гликемии превышает эти цифры, переходят на лечение инсулином.

    Дальнейшее ведение и лечение беременных с ГСД, как и при манифестации СД. В зависимости от выраженности гипергликемии может быть использован ИСД (102 раза в день) или комбинация ИКД и ИСД (до еды и перед сном).

    Наличие гестационного диабета не требует каких-либо особых мероприятий по проведению родоразрешения. После рождения малыша мать не нуждается в инсулине, но гликемию необходимо контролировать до выписки и в течении 6 недель должен быть проведен полный тест на толерантность к глюкозе.

С. Лечение при подготовке к родам и в родах (ведение в стационаре в дородовом, родильном и послеродовом отделениях).

Срок родоразрешения у беременных с сахарным диабетом определяют индивидуально, с учетом тяжести болезни, степени его компенсации, функционального состояния плода и наличия акушерских осложнений.

1.Дородовое отделение. При планировании родов у больных с СД 1 типа необходимо проводить оценку зрелости плода, т.к. возможно запоздалое созревание его функциональных систем. Однако нарастание различных осложнений к концу беременности (преэклампсия, нарушения кровотока плода и

др.) диктует необходимость родоразрешения в 37-38 недель. Учитывая возможность макросомии, если в 38 недель беременности масса плода превышает 3900,0 следует индуцировать роды. Учитывая характерные для СД особенности родового акта, необходимо проводить тщательную подготовку родовых путей При массе 2500-3800,0 беременность можно пролонгировать.

2.Родильное отделение. Оптимальным методом родоразрешения для матерей с СД и их плодов, считают роды через естественные родовые пути, которые проводят под постоянным контролем уровня гликемии (каждые 2 часа) и адекватной инсулинотерапией.

Читайте также:  Мед при сахарном диабете полезен ли диабет 2 типа

При подготовленных родовых путях родоразрешение начинают с амниотомии. При эффективной родовой деятельности роды продолжают через естественные родовые пути. Введение окситоцина по акушерским показаниям. Для профилактики декомпенсации СД в родах каждые 1-2 часа необходимо определять уровень гликемии. Роды ведутся под КТГ-контролем состояния плода, при возникновении осложнений в родах: неудовлетворительного прогресса в родах или дистресса плода принимают решение об оперативном родоразрешении. Абсолютных показаний к плановому оперативному родоразрешению при СД нет.

Лечение в родах проводят дробными дозами инсулина под контролем гликемии (поддерживая ее на уровне 6,6-8,8 ммоль/л), корригируя ее уровень 5% раствором Декстрозы внутривенно для предотвращения гипогликемии.

В день родов вводят простой инсулин в дозе, составляющий ¼ суточной дозы и далее под контролем гликемии производят внутривенное введение инсулина в дозе 2-3 ЕД/ч вместе с 100-150,0 5% раствора Декстрозы. При оперативном родоразрешении накануне операции больные должны оставаться на ранее подобранной адекватной дозе инсулина. В день операции больную не кормят и ей не вводят инсулин. Во время операции при гликемии менее 8 ммоль/л инсулин не вводят, при гликемии более 8 ммоль/л коррекцию гликемии производят простым инсулином человеческого короткого действия. На 4-5 сутки после операции больную переводят на препараты пролонгированного действия. После родов дозу инсулина уменьшают в 2-3 раза.

3.Тактика ведения после родов

– Снижение дозы инсулина;

– Грудное вскармливание (предупредить о возможном развитии гипогликемии)

– Контроль компенсации, осложнения, веса и АД

– Контрацепция 1-1,5 года

Другие виды лечения. Не существуют.

Хирургическое лечение. Не существует.

Профилактические мероприятия.

Определение факторов риска:

Факторы риска СД 1: отягощенная наследственность по СД1, некоторые инфекционные заболевания (краснуха, грипп и т.д.)

Факторы риска СД 2: отягощенная наследственность по СД 2, ожирение, артериальная гипертония, гестационный СД в анамнезе; дети, родившиеся массой 4,0 кг и более; женщины, родившие детей массой 4,0 кг и более; женщины с выкидышами и мертворождениями в анамнезе.

В связи с тем, что СД 2 типа чаще всего протекает скрыто, для раннего выявления заболевания, необходимо всех лиц с факторами риска сахарного диабета один раз в год (при отсутствии жалоб) направлять на определение уровня глюкозы крови, а по показаниям – проводить тест толерантности к глюкозе.

Показания к исследованию состояния углеводного обмена:

– Наличие сахарного диабета у родственников первой линии родства

– Ожирение

– Дети, родившиеся массой 4,0 кг и более

– Женщины, родившие детей массой 4,0 кг и более

– Женщины с гестационным диабетом в анамнезе

– Женщины с выкидышами и мертворождениями в анамнезе

– Повышение АД . 140/90 мм. рт. ст.

– Гипергликемия в анамнезе

– Наличие кардиоваскулярных расстройств

    При наличие характерных жалоб (жажды, частого мочеиспускания, похудания, рецидивирующих гнойно-воспалительных расстройств) следует направить больного к эндокринологу.

При всех формах ожирения рекомендуется:

– изменение образа жизни:

– активный, двигательный режим

– отказ от курения

– изменение питания: сократить употребление жирного, сладкого, мучных и зерновых блюд, картофеля; увеличить употребление овощей, фруктов, нежирных молочных блюд

– самоконтроль пациентку необходимо направить в Школу диабета (или эндокринологу) для обучения правильному питанию, физической активности, самоконтролю гликемии с помощью специального аппарата для измерения уровня сахара в крови, динамики массы тел(взвешивание 1 раз в месяц).

Медицинский персонал поликлинического звена должен:

– оценивать всех своих пациентов, при выявление избытка массы тела или ожирения направлять на обследование и консультацию к эндокринологу;

– передавать в региональный Регистр данные обо всех пациентах с СД;

– оказывать постоянную поддержку и наблюдать за пациентами с СД, проверять показатели самоконтроля (уровень сахара крови, измеряемого самим больным, кетоновых тел в моче);

– подчеркивать важность планирования питания при СД;

– следить за самочувствием пациентов с СД, правильностью проведения ими самоконтроля;

– выявлять случаи ухудшения самочувствия больного с СД, вовремя направлять на консультацию к врачу;

– организовывать регулярные осмотры и направление пациентов в специализированные клиники, к эндокринологам, офтальмологам, невропатологам или хирургам, проверять выполнение их назначений;

– просвещать население относительно факторов риска СД, давать рекомендации по здоровому образу жизни, поощрять здоровые привычки питания и особенно физическую активность;

Читайте также:  Вкусные блюда для тех у кого сахарный диабет

– направлять два раза в год лиц с высоким риском СД (т.е. с избыточной массой тела, с семейным диабетом в анамнезе, женщин, имевших диабет беременных в анамнезе, и беременных женщин) на периодическое измерение уровня глюкозы в крови натощак и через 2 часа после еды.

Ведение после беременности женщин с ГСД

1. Реклассификация состояния углеводного обмена матери на 45-60 день после родов. Пациентки с результатами теста типичным для СД, переводятся под наблюдение эндокринолога.

2. При нормальных значениях уровня гликемии – повторные обследования 1 раз в 3 года. Пациентки с нормальной толерантностью к глюкозе должны быть проинформированы о важности поддержания идеальной массы тела с помощью диеты и физических нагрузок. В любой последующей беременности они должны сразу встать на учет и пройти пероральный глюкозотолерантный тест. Если результат будет в пределах нормы, то тест необходимо будет повторить на 28 неделе беременности.

3. При выявлении нарушения толерантностик к глюкозе (нтг) – повторные обследования 1 раз в год

4. Планирование последующей беременности, контрацепция 1-1,5 года

Идеальная компенсация за 3-4 месяца до зачатия: гликемия натощак – 3,5-5,5 ммоль/л, гликемия через 2 часа после еды – 5,0-7,8 ммоль/л, гликолизированный НВ – менее 6,5%

– Соблюдение диеты, богатой витаминами, железом, фолиевой кислотой (400 мкг в день)

– Лечение ретинопатии

– Антигипертензивная терапия

– Прекращение курения

Контрацепция больных с сахарным диабетом

– Больные с СД 1 типа в состоянии компенсации и субкомпенсации без выраженных сосудистых осложнений – трехфазные оральные контрацептивы (ОК: Этинилэстрадиол, левоноргестрел; Дезогестрел, этинилэстрадиол);

вагинальные гормональные контрацептивы, внутриматочная контрацепция – безусые медьсодержащие внутриматочные спирали (ВМС);

– Больные с СД 2 типа в состоянии компенсации субкомпенсации – низкодозированные комбинированные ОК, содержащие 20-30 мкг этинил эстрадиола (Этинилэстрадиол, гестоден; Дезогестрел, этинилэстрадиол): прогестагены последнего поколения (дезогестрел?, Норгестимат, этинилэстрадиол, гестоден?); вагинальные гормональные контрацептивы, внутриматочная контрацепция – безусые медьсодержащие внутриматочные спирали (ВМС);

– Больные СД 2 типа с гипертриглицеридемией и нарушением функции почек – таблетированные ОК не показаны, показаны контрацептивные гормональные кольца, содержащие стероиды, гестаген-содержащие ВМС;

– Больные СД 1 типа в декомпенсации и/или с выраженными сосудистыми осложнениями – таблетированные ОК не показаны, показаны механические и химические средства контрацепции – спринцевания, пасты;

– Больные СД 1 типа, имеющие 2 и более детей и/или тяжелое течение основного заболевания – таблетированные ОК не показаны, добровольная хирургическая стерилизация.

Тактика ведения при планировании беременности – до зачатия

– Информирование больной о риске для нее и плода

– Планирование беременности

Индикаторы эффективности лечения. Выявление пациентов с СД и лиц с факторами риска СД, частота осложнений диабета, акушерских и перинатальных осложнений.

Источник

МКБ-10

O24.4Сахарный диабет, возникший во время беременности

1. 2016 Клинические рекомендации “Гестационный сахарный диабет” (Российская ассоциация эндокринологов, Российская ассоциация акушеров-гинекологов).

Определение

Эпидемиология

Этиология

Диагностика

Лечение

Профилактика

Консервативное лечение

Инсулинотерапия

  • Рекомендуется инсулинотерапия при невозможности достижения целевых показателей гликемии (два и более нецелевых значений гликемии при соблюдении рекомендаций по диетотерапии) в течение 1–2 недель самоконтроля.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности А)

Комментарии:

Целевые значения гликемии: натощак до 5,1 ммоль/л, через 1 час после еды до 7,0 ммоль/л.

  • Рекомендуется инсулинотерапия при наличии признаков диабетической фетопатии по данным экспертного УЗИ, которая является косвенным свидетельством хронической гипергликемии.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности А)

  • При выявлении УЗ-признаков диабетической фетопатии рекомендуется немедленная коррекция питания, рассмотрение вопроса о назначении препрандиального инсулина, и, при наличии возможности, проведение непрерывного мониторирования глюкозы (НМГ).

Класс рекомендаций I (уровень доказанности А)

Комментарии:

При назначении инсулинотерапии беременную совместно ведут эндокринолог/терапевт и акушер-гинеколог. Схема инсулинотерапии и тип препарата инсулина назначаются в зависимости от данных самоконтроля гликемии. Препараты инсулина, подходящие для назначения у беременных

  • Пациенткам на режиме интенсифицированной инсулинотерапии рекомендуется проводить самоконтроль гликемии не менее 8 раз в день (натощак, перед едой для расчета дозы болюса на прием пищи и коррекции гипергликемии, через 1 час после еды, перед сном, в 03.00 или при плохом самочувствии).

 Класс рекомендаций I (уровень доказанности А)

  • Не рекомендуется применение пероральных сахароснижающих препаратов во время беременности и грудного вскармливания (противопоказаны).

Класс рекомендаций II (уровень доказанности B)

  • Рекомендуется обязательно указывать торговое наименование при назначении инсулиновых препаратов беременным.
Читайте также:  Можно ли лечить диабет алмагом

Класс рекомендаций II (уровень доказанности B)

Комментарии:

Запрещается во время беременности использование биоподобных инсулиновых препаратов, не прошедших полную процедуру регистрации лекарственных средств и дорегистрационных клинических испытаний у беременных.

  • Не рекомендуется госпитализация в стационар при выявлении ГСД или при инициации инсулинотерапии, так как она не обязательна и зависит лишь от наличия акушерских осложнений.

Класс рекомендаций II (уровень доказанности В)

  • Рекомендуется отмена инсулинотерапии после родов у всех пациенток с ГСД.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности А)

  • В течение первых трех суток после родов рекомендуется обязательное измерение уровня глюкозы венозной плазмы с целью выявления возможного нарушения углеводного обмена.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности А)

Препараты инсулина (категория B)

Препарат инсулина

Название

Способ введения

Генно-инженерные инсулины человека короткого действия

Актрапид HM

Шприц, шприц-ручка, помпа

Инсуман Рапид

Шприц, шприц-ручка

Хумулин R

Шприц, шприц-ручка

Генно-инженерные инсулины человека длительного действия (NPH-инсулины)

Протафан HM

Шприц, шприц-ручка

Хумулин NPH

Шприц, шприц-ручка

Инсуман Базал

Шприц, шприц-ручка

Аналоги инсулина ультракороткого действия

Аспарт

Шприц, шприц-ручка, помпа

Лизпро

Шприц, шприц-ручка, помпа

Аналоги инсулина ультрадлительного действия

Детемир 1

Шприц, шприц-ручка

Препараты инсулина (категория С)

Аналоги инсулина ультрадлительного действия

Гларгин 2

Шприц, шприц-ручка

1 В США FDA одобрила Левемир у беременных 29 марта 2012 г. В Европе новая инструкция с разрешением применения Левемира у беременных опубликована 10 апреля 2012 г.

2 Согласно алгоритмам специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, 2015 год.

Консервативное лечение

Питание

  • Рекомендуется диетотерапия с полным исключением легкоусвояемых углеводов и ограничением жиров; равномерное распределение суточного объема пищи на 4–6 приемов.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)

Комментарии:

Рекомендации по диетотерапии должны быть нацелены на ограничение калорийности питания и снижение употребления легкоусвояемых углеводов с целью достижения и поддержания целевых уровней гликемии, обеспечения адекватной прибавки в весе. Расчет суточной калорийности питания зависит от индекса массы тела (ИМТ) до наступления беременности. При ИМТ 18-24,9 кг/м² суточная калорийность питания составляет 30 ккал/кг фактического веса, при ИМТ 25-29,9 кг/м² – 25 ккал/кг, при ИМТ ≥ 30 кг/м² – от 12 до 20 ккал/кг, но не менее 1800 ккал в сутки для профилактики кетоза. После расчета калорийности питания проводится распределение по нутриентам: доля углеводов с высоким содержанием пищевых волокон составляет 38 -45% от суточной калорийности пищи, белков – 20-25% (1,3 г/кг), жиров – до 30%(предпочтение отдается моно- и полиненасыщенным жирам). Продукты, содержащие углеводы, распределяются в течение дня на 3 основных приема пищи и 2-3 дополнительных, с ограничением углеводов в завтрак до 15-20% от суточной потребности. Употребление углеводов с высоким гликемическим индексом исключается полностью.

  • Рекомендуется введение дополнительного приема углеводов (≈12-15 г) перед сном или в ночное время при появлении кетонурии или кетонемии.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)

Самоконтроль

  • Рекомендуются дозированные аэробные физические нагрузки в виде ходьбы не менее 150 минут в неделю, плавание в бассейне.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)

  • Рекомендуется самоконтроль уровня гликемии: выполняется пациенткой, результаты предоставляются врачу.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)

Комментарии:

Самоконтроль выполняется пациенткой и включает определение гликемии с помощью портативных приборов (глюкометров), калиброванных по плазме, натощак, через 1 час после начала основных приемов пищи, если пациентка находится только на диетотерапии.

Целевые показатели самоконтроля уровня гликемии представлены ниже.

Целевые показатели самоконтроля

Показатель

Результат

Глюкоза натощак

Глюкоза через 1 час после еды

Глюкоза перед сном (через 4 часа после приема пищи)

Гипогликемии

Нет

Кетоновые тела

Нет

АД

  • При назначении инсулинотерапии рекомендуется дополнительный контроль гликемии перед сном, при плохом самочувствии, в 3.00 по показаниям (риск гипогликемии, титрация дозы пролонгированного инсулина).

Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)

  • Рекомендуется самоконтроль кетонурии или кетонемии утром натощак по тест-полоскам.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности С)

  • Рекомендуется самоконтроль артериального давления.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности А)

  • Рекомендуется самоконтроль шевелений плода.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности А)

  • Рекомендуется самоконтроль массы тела.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности А)

  • Рекомендуется ведение дневника самоконтроля и пищевого дневника.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности А)

Родоразрешение

  • Не рекомендуется расценивать ГСД как самостоятельное показание к досрочному родоразрешению и плановому кесареву сечению.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)

  • Рекомендуется руководствоваться общепринятыми в акушерстве показаниями к абдоминальному родоразрешению.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)

Источник