Царенко интенсивная терапия при сахарном диабете

Неотложные состояния при сахарном диабете возника­ют при развитии диабетической кетонемической комы, диабетической гиперосмолярной комы, диабетической лактат-ацидемической комы и гипогликемических состоя­ний.

Сахарный диабет у детей имеет две основные особен­ности:

— практически всегда инсулинзависимый (тип 1);

— течение имеет лабильный характер.

Диабетическая кетонемическая кома

ДИАГНОСТИКА

В стадии прекомы уровень сознания варьирует от оглуше­ния до сопора, кожа сухая, тёплая, тургор тканей незначи­тельно снижен, слизистые оболочки сухие, дыхание частое, ощущается запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Возможно появление синдрома «острого живота». Синусовая тахикар­дия, АД чаще нормальное. Концентрация глюкозы в крови обычно более 15 ммоль/л, полиурия, глюкозурия, кетонурия (при определении стандартным способом с помощью тест-полосок — не менее одного +)

На стадии комы — больной без сознания (сопор пере­ходит в кому), кожа сухая, с мраморностью, конечности холодные, тургор тканей понижен, кожная складка рас­правляется плохо. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе; как правило, шумное патологическое дыхание (Куссмауля). Синусовая тахикардия, артериальная гипотензия. На ЭКГ — признаки гипокалиемии. Концентрация глю­козы в крови обычно более 20 ммоль/л, олигурия, высо­кая удельная плотность мочи, глюкозурия, кетонурия (++ и более). При далеко зашедшем патологическом процес­се — анурия.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Проводят с гипогликемией, другими заболеваниями, при которых нарушается сознание (отравления, ЧМТ, нейроинфекции и т.д.), синдромом острого живота.

Диабетическая гиперосмолярная кома

Развитие комы более быстрое (по сравнению с диабе­тической кетонемической комой), характерны ранние не­врологические расстройства: гипертонус мышц, нистагм, слабоположительные менингеальные знаки, могут быть судороги. Гипертермия, выраженные признаки дегидра­тации. Дыхание Куссмауля и запах ацетона в выдыхае­мом воздухе не характерны. Синусовая тахикардия, арте­риальная гипотензия. Гипергликемия более 40 ммоль/л, олигурия вплоть до анурии, выраженная глюкозурия без кетонурии.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальная диагностика с диабетической кето­немической комой основана на отсутствии при диабети­ческой гиперосмолярной коме признаков кетоацидоза на фоне выраженной дегидратации, высокой гипергликемии. Наличие неврологической симптоматики может приводить к ошибочному диагнозу органической патологии ЦНС.

Диабетическая лактат-ацидемическая кома

Кома развивается остро, в течение нескольких часов, ей часто предшествуют боли в мышцах, загрудинная боль, тошнота, рвота, диарея, тахипноэ. По мере углубления ацидоза нарушается сознание, перед развитием сопора воз­можно возбуждение. Кожный покров бледный, с мраморностью, холодный, дегидратация не выражена, дыхание Куссмауля, артериальная гипотензия вплоть до коллапса, олигурия с последующей анурией. Запаха ацетона в вы­дыхаемом воздухе нет. Гипергликемия до 20-25 ммоль/л, глюкозурия, гиперкетонемии и кетонурии нет, кислая ре­акция мочи.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Проводят с другими диабетическими комами, а также с заболеваниями, сопровождающимися выраженным мета­болическим ацидозом.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

На догоспитальном этапе при прекоме лечение не про­водят, необходима экстренная транспортировка в эндо­кринологическое отделение стационара с реанимацион­ным отделением.

У пациентов с диабетическими комами необходимо синдромное лечение для восстановления и поддержания жизненно важных функций.

· Регидратацию — в случае гиповолемического шока (АД ниже 70 мм рт.ст.) или анурии — проводят изото­ническими растворами (0,9% раствор натрия хлорида или, предпочтительнее, 5% раствор альбумина) в дозе 20 мл/кг/ч или более по правилам выполнения инфу­зионной терапии на догоспитальном этапе.

· При лактат-ацидемической коме в случае гиповоле­мического шока обязательно внутривенное введение 4% раствора натрия гидрокарбоната в дозе 2 мл/кг.

· Инсулин на догоспитальном этапе применяют только в случае длительной (свыше 3 ч) транспортировки в стационар и при наличии возможности контроля гли­кемии. При соблюдении этих условий инсулин корот­кого действия вводят микроструйно в дозе 0,1 ЕД /кг/ч; дозу подбирают таким образом,* чтобы скорость сни­жения глюкозы в крови не превышала 5 ммоль/ч.

Гипогликемические состояния

Непосредственной причиной гипогликемических со­стояний при сахарном диабете обычно служат нарушения режима приёма пищи, передозировка сахаропонижающих препаратов. Развитию гипогликемических состояний спо­собствуют хроническая почечная недостаточность, приём этанола, салицилатов, р-адреноблокаторов.

ДИАГНОСТИКА

Основные клинические симптомы — слабость, чувство голода, тревога, головная боль, потливость. Если в этой стадии гипогликемическое состояние не купировано при­ёмом углеводистых продуктов, то развиваются психомо­торное возбуждение, затем оглушение, судороги, сопор и кома.

В стадии развёрнутого гипогликемического состояния у больных отмечают нарушение сознания от оглушения до комы, выраженную потливость, тахикардию, вначале повышение АД, затем его снижение, тонико-клонические судороги. Тургор тканей нормальный. Концентрация глю­козы в крови — менее 3,5 ммоль/л.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Проводят с диабетической гипергликемической комой, эпилепсией, энцефалитом, ЧМТ, отравлениями.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

· При сохранённом сознании — быстрое введение через рот легкоусвояемых углеводов.

· При нарушении сознания — внутривенное введение 20—40% раствора глюкозы в дозе 0,2 мл/кг до выхода больного из комы, прекращения судорог. При вос­становлении сознания — введение быстро усвояемых углеводов через рот; при сохранении нарушений со­знания, судорогах — повторное введение 20—40% рас­твора глюкозы в дозе до 5 мл/кг. Если сохраняются нарушения сознания, судороги, — капельное введение 5% раствора глюкозы по пути следования в стационар.

· Госпитализации в стационар с эндокринологическим и реанимационным отделениями подлежат все дети с подозрением на впервые обнаруженный сахарный диабет, все дети с сахарным диабетом и клиническими проявлениями гипер- или гипогликемии.

Source: med-books.info

Интенсивная инсулинотерапия при сахарном диабете

Интенсивная инсулинотерапия наиболее приближена к физиологической секреции инсулина.

Основные принципы:

• потребность в инсулине, которая соответствует его базальной секреции, обеспечивается двумя инъекциями препаратов инсулина средней продолжительности действия (утром и вечером). Суммарная доза не должна превышать 50% общей суточной дозы инсулина;
• пищевую или болюсную секрецию инсулина замещают назначением инсулина короткого действия каждый раз перед едой. Дозу инсулина рассчитывают на основании анализа запланированного количества потребляемых углеводов, а также показателей гликемии; схема инсулинотерапии получила название базисно-болюсная.

Показания к интенсивной инсулинотерапии:

• больные СД типа 1 за исключением умственно неполноценных пациентов, людей пожилого возраста или пациентов в тяжелом состоянии, которые нуждаются в постоянном наблюдении;
• больные СД типа 2, которые нуждаются в назначении инсулина;
• беременность при СД;
• гестационный (в случае неэффективности диетотерапии).

Преимущества и недостатки интенсивной инсулинотерапии

Преимущества:

1. Эффективная компенсация гликемии и, следовательно, СД.
2. Дозу инсулина определяет сам пациент.
3. “Гибкий” образ жизни.
4. Время приема пищи, ассортимент продуктов, характер физической активности и суточный ритм определяются больным.
5. Основная цель интенсивной инсулинотерапии – эффективное предотвращение прогрессирования диабетической ангиопатии.

Недостатки:

1. Необходимость постоянного самоконтроля по гликемии, иногда до 5-6 раз в сутки (натощак, каждый раз перед едой, перед сном, иногда в 3.00).
2. Материальные расходы на просвещение и самообразование больных.
3. Относительный недостаток – возможность развития гипогликемии легкой степени.

Среди больных СД типа 2, которые нуждаются в назначении инсулина, необходимо отделить две группы:

1. Больные зрелого возраста (28-40 лет) без ожирения, в которых СД начинался по типу 2, а компенсация достигалась путем назначения пероральных сахароснижающих препаратов. Как правило, речь идет о медленно прогрессирующем СД типа 1.
2. Пациенты с вторичной резистентностью к препаратам сульфонилмочевины, назначение которых в максимальных дозах не позволяет достичь компенсации СД типа 2. Вторичная резистентность к сульфонилсечовины может быть результатом формирования настоящего дефицита инсулина, а также следствием прогрессирования инсулиновой резистентности на фоне постоянного нарушения режима питания в сочетании с назначением per os препаратов сульфонилмочевины в максимальных дозах. Перевод таких пациентов на инсулинотерапию является одной из самых сложных проблем диабетологии.

Тактика инсулинотерапии у больных СД 2 типа может быть разной:

1. Временная инсулинотерапия (на несколько недель или месяцев) при отсутствии настоящего дефицита инсулина. Этот временный переход стабилизирует уровень глюкозы в крови, изредка позволяет провести коррекцию глюкозотоксичности и восстановить чувствительность (β-клеток панкреатических островков, периферических тканей к препаратам сульфонилмочевины, резервные возможности островков поджелудочной железы. Отменяют инсулин постепенно. Промежуточным этапом может быть комбинированная терапия инсулином и препаратами сульфонилмочевины .
2. Комбинированная терапия инсулином и пероральными гипогликемическими средствами. Инсулинотерапию начинают с небольших доз (не более 6-8 ЕД), увеличивая на 2 ЕД каждые 2-3 дня до тех пор, пока препрандиальная гликемия не снизится до 6-6,8 ммоль/л. С целью профилактики ночной гипогликемии, особенно субклинической, необходимо контролировать уровень гликемии 3.00. В случае неэффективности комбинированной терапии, особенно при наличии признаков недостаточности инсулина (похудение, кетоацидоз), больного переводят на инсулинотерапию. Дозу инсулина при СД типа 2, особенно у пациентов пожилого возраста, необходимо менять медленно, со скоростью около 10-20% предыдущей дозы.

При расчете дозы инсулина учитывают следующие параметры:

• показатели гликемии;
• время суток
• примерное количество углеводов (ХЕ) в пище, которую будет потреблено после следующей инъекции;
• физическую активность до и после еды.

Интервал между инъекции и едой, как правило, составляет 15-30 мин, иногда – 45-60 мин (в зависимости от препарата инсулина).

Основные принципы инсулинотерапии:

1. Целью первого этапа подбора инсулинотерапии является нормализация показателей препрандиальной гликемии. Вечернюю дозу базального инсулина назначают за 8-9 ч до пробуждения. Если пациенты просыпаются рано (около 5.00), вечернюю дозу инсулина средней продолжительности действия назначают перед ужином в одной инъекции с инсулином короткого действия. Утреннюю дозу инсулина средней продолжительности действия часто определяют вместе с инсулином короткого действия, доза которого рассчитана на период завтрака. Существует правило, что подобранную дозу инсулина средней продолжительности действия меняют в ту или иную сторону не более чем на 10% от исходной (как правило на 2 ЕД).
2. При традиционной инсулинотерапии обязательны три основных и три промежуточных употребление в пищу достаточного количества углеводов для предотвращения гипогликемии.
3. Схема инсулинотерапии должна быть подобрана таким образом, чтобы дозу инсулина меняли за счет дозы инсулина короткого действия.
4. При подборе вечерней дозы инсулина средней продолжительности действия необходимо помнить о возможности развития некоторых довольно типичных феноменов. Причиной утренней гипогликемии могут быть феномены Сомоджи и утренней звезды. Нередко на фоне высоких показателей препрандиальной гипергликемии увеличивают вечернюю дозу инсулина пролонгированного действия, сопровождается еще более интенсивным нарастанием утренней гипергликемии.
5. Сегодня единственным методом назначения инсулина для постоянной инсулинотерапии является подкожные инъекции. Внутримышечные и внутривенные инъекции рекомендованы только при неотложных состояниях и при обширных оперативных вмешательств.
6. Препараты инсулина короткого действия рекомендуют вводить подкожно в область живота, а препараты инсулинов средней продолжительности действия – в плечо или бедро.
7. Достаточно распространено введение инсулина с помощью шприц-ручек, а также дозаторов инсулина. Использование дозатора инсулина вызывает необходимость постоянного подкожного введения тонкой иглы с бабочкой, через которую по миниатюрному катетеру непрерывно поступает инсулин короткого действия (согласно программе, разработанной портативным компьютером).

Осложнения.

К наиболее распространенным осложнениям инсулинотерапии относятся гипогликемические состояния, аллергические реакции, постинъекционные липодистрофии и инсулинорезистентность.

Чаще всего гипогликемические состояния возникают вследствие неправильного расчета дозы инсулина, особенно при интенсифицированных инсулинотерапии, недостаточном употребления углеводов, незапланированной физической нагрузке. Иногда, в следствии использования смеси инсулина короткого и пролонгированного действия через 3-4 ч может развиваться гипогликемическое состояние. В связи с этим больным СД рекомендуется 5-разовое питание, с обязательным вторым завтраком и полдником  во избежание гипогликемии.

Диапазон гипогликемии достаточно широк: от легкого гипогликемического состояния, быстро устраняется легкоусвояемыми углеводами (сахар-рафинад – 1-2 комочки, сладкая газировка или сладкий чай), до внезапной гипогликемической комы с потерей сознания. Особенно опасно часто повторяющееся состояние гипогликемии, которое может спровоцировать развитие инфаркта миокарда, прогрессирование ретинопатии, поражение психики и интеллекта, а также внезапной смерти, особенно у лиц старческого возраста.

Аллергические реакции могут быть местными и общими. Местные реакции возникают в зоне инъекции инсулина и проявляются гиперемией, отеком, уплотнением с усиленной локальной болезненностью. К общим реакциям можно отнести тошноту, головную боль, зуд, крапивница, эрозивные поражения слизистых оболочек. Иногда эти проявления являются следствием неправильного введения инсулина или выбора места инъекций.

Аллергические реакции, как правило, чаще всего возникают не на сам инсулин, а на различные химические вещества, которые используются фирмами производителями и входят в состав раствора инсулина. В случае появления аллергических реакций необходимо изменить вид инсулина, перейти на монокомпонентный или монопиковый инсулин или использовать аналогичный инсулин другой фирмы-производителя.

 Для устранения аллергических проявлений применяют десенсибилизирующие препараты.

Поделиться «Интенсивная инсулинотерапия при сахарном диабете»

Source: diabetis.info