Целевое давление при сахарном диабете
Основной задачей в лечении больных СД является предупреждение возможности развития или быстрого прогрессирования сосудистых осложнений, характерных для этого заболевания (ДН, ДР, поражения сосудов сердца, мозга и других крупных магистральных артерий). Бесспорно, что ведущей причиной указанных осложнений является длительно существующая гипергликемия и вызванные ею метаболические изменения.
Исследование DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) убедительно доказало, что стремление к идеальной компенсации при СД типа 1 снижает риск диабетической микроангиопатии (ДН, ДР) на 50-70 96. Аналогичные данные были получены и у больных СД типа 2 в исследовании UKPDS 33 (United Kingdom Prospective Diabetes Study). Однако в этих исследованиях жесткий контроль гликемии не оказал практически никакого достоверного влияния на предупреждение макрососудистых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт и др.).
В исследовании UKPDS 38 дополнительно была поставлена задача сравнить профилактическую значимость жесткого контроля гликемии (т. е. снижения уровня HbAlc до 7 % и менее) и жесткого контроля АД (т. е. снижения АД до уровня менее 150/85 мм рт. ст.) на развитие и прогрессирование микро- и макрососудистых осложнений СД. В группе жесткого контроля АД удалось достичь среднего уровня АД 144/82 мм рт. ст. При статистическом анализе результатов данного исследования оказалось, что снижение САД на 10 мм рт. ст. и ДАД на 5 мм рт. ст. достоверно более эффективно уменьшало риск прогрессирования любого сосудистого осложнения СД, а также смертности, связанной с диабетом, чем снижение HbAlc на 1 %.
Сердечно-сосудистые осложнения у больных СД типа 2 в зависимости от уровня ДАД
Эти данные свидетельствуют о том, что если мы ставим целью не допустить развития осложнений СД, то все усилия должны направить на достижение идеальной компенсации углеводного обмена, но если сосудистые осложнения уже есть и им сопутствует АГ, то успех лечения в большей степени зависит от качества контроля АД.
Исследования, установившие целевой уровень АД при СД
Три исследования, проводившиеся по правилам доказательной медицины, ставили задачей определить целевой уровень АД при СД, при котором минимален риск сосудистых осложнений: исследование UKPDS, ABCD и НОТ.
Исследование UKPDS подробно было описано выше. Это исследование начиналось в 1977 г., когда целевым уровнем АД считались значения, не превышающие 150/85 мм рт. ст. В этом исследовании было доказано, что снижение САД на 10 мм рт. ст. и ДАД на 5 мм рт. ст. снижает риск инфаркта миокарда на 21 %, а инсульта на 44 %.
Исследование ABCD включало 470 больных СД типа 2 и было спланировано по двум направлениям. Первое ставило целью определить оптимальный уровень АД, при котором минимален риск сердечнососудистых осложнений (ABCD-HT); второе — определить уровень АД, при котором минимален риск ДН (ABCD-NT). В первом направлении удалось достичь уровня АД в среднем 132/78 мм рт. ст.; во втором — 128/75 мм рт. ст. В группе сравнения (где проводилась менее интенсивная антигипертензивная терапия) уровень АД составлял в среднем 138/86 мм рт. ст. (при этом уровень ДАД не превышал 89 мм рт. ст.). Через 5 лет наблюдения не было выявлено достоверных различий между группами по риску МАУ, ДР и нейропатии. Однако общая смертность в группе интенсивного контроля АД была в 2 раза ниже (5,5 %) по сравнению с группой умеренного контроля АД (10,7%). Кроме того в группе ABCD-NT достоверно снизилась частота инсультов.
Исследование НОТ (Hypertension Optimal Treatment) рандомизировало 1501 пациента с СД типа 2. Больные были разделены на 3 группы в зависимости от поставленной задачи достичь уровня ДАД < 90, < 85 и <80 мм рт. ст. В конце исследования в первой группе оно в среднем составило 85,2 мм рт. ст., во второй — 83 мм рт. ст. и в третьей — 81,1 мм рт. ст. В третьей группе (где уровень ДАД стремился к 80 мм рт. ст.) риск сердечно-сосудистых осложнений был на 51 % ниже, чем в группе с его уровнем от 85 до 90 мм рт. ст.
Таким образом, завершенные клинические исследования четко показали, что целевой уровень ДАД у больных СД, при котором наблюдается наименьшее количество сердечно-сосудистых осложнений, составляет 80 мм рт. ст. В настоящее время пока не проведены исследования, доказавшие бы преимущество еще большего снижения ДАД. В отношении САД четких данных о наиболее безопасном уровне нет. Из приведенных выше исследований следует, что оптимальным уровнем САД, при котором определяется минимальная частота сосудистых осложнений СД, является 130-135 мм рт. ст.
Основываясь на этих данных, Американское терапевтическое общество признало для больных СД целевым уровнем САД < 135 мм рт. ст. Однако Европейское общество по артериальной гипертензии и Европейское общество кардиологов, Европейская ассоциация по изучению сахарного диабета, Всероссийское научное общество кардиологов и Российская ассоциация эндокринологов посчитали необходимым установить более низкие значения целевого уровня САД (< 130 мм рт. ст.). Это решение было принято в связи с тем, что проведенные патофизиологические исследования доказали, что сосуды у больных СД подвержены большему повреждению даже при незначительном изменении системной гемодинамики, поэтому уровень САД у них должен быть более низким.
Таким образом, Европейские и американские клинические рекомендации установили, что
целевой уровень АД для больных СД составляет 130/80 мм рт. ст.
При этом необходимо помнить, что достичь уровня САД ниже 140 мм рт. ст. чрезвычайно сложно. При определении индивидуальной цели (у каждого конкретного больного) необходимо учитывать уровень АД, предшествующий началу антигипертензивной терапии. Достижение рекомендуемой цели должно быть постепенным, ступенчатым. Снижение от исходного уровня САД на 10 мм рт. ст. и ДАД на 5 мм рт. ст. уже дает выраженный кардиопротективный эффект (согласно данным исследования UKPDS). Ocoбую осторожность в достижении целевого значения АД необходимо соблюдать у пожилых лиц.
Отдельно экспертами различных стран обсуждается целевой уровень АД для больных с патологией почек. Этот уровень также претерпевал изменения по мере накопления клинического опыта лечения больных с заболеваниями почек и по мере получения результатов рандомизированных клинических исследований. Хронологическая последовательность этих изменений представлена в таблице.
Целевые значения АД для больных с АГ и заболеваниями почек
В рекомендациях, принятых JNC VI (США) от 1997 г., предлагался наиболее жесткий контроль АД для больных с ПУ более 1 г или признаками ХПН. Этот уровень составлял менее 125/75 мм рт. ст. Однако не все экспертные комитеты придерживались такого мнения, поскольку стремление к столь низкому уровню АД у больных с тяжелой патологией почек нередко приводило к гилоперфузии других органов-мишеней, в частности головного мозга. Абсолютное большинство экспертных организаций пришли к мнению, что наиболее безопасным и эффективным с точки зрения нефропротекции является уровень АД < 130/80 мм рт. ст., что нашло отражение и в Российских рекомендациях.
Дедов И.И., Шестакова М.В.
Опубликовал Константин Моканов
Научно подтверждено, что артериальное давление >140/90 мм рт. – опасный уровень, значительно ухудшающий самочувствие больных и увеличивающий риски развития опасных патологий. Таким образом, лечение для снижения артериального давления назначается пациентам с диабетом, у которых артериальное давление >140/90 мм рт.
Людям с диабетом и артериальным давлением выше 140/90 мм рт. ст. рекомендуется лечение гипотензивными препаратами. Предлагаемая цель лечения – снижение артериального давления ниже 135/85 мм рт. ст.
Рекомендации по лечению
Насколько низкой должна быть цель лечения артериального давления, обосновать с научной точки зрения довольно сложно, все зависит от особенностей организма пациента. При выборе интенсивности лечения должны учитываться следующие факторы:
- возраст;
- наличие ретинопатии и / или нефропатии;
- риск будущих инсультов;
- сложность лечения;
- побочные эффекты;
- предпочтения пациентов.
Общая цель лечения, обозначенная в европейских рекомендациях, составляет 135/85 мм рт. ст., что подходит для большинства пациентов.
- Более низкие цели лечения (130/80) следует рассматривать для более молодых пациентов, пациентов с микрососудистыми осложнениями (особенно нефропатией) и пациентов с повышенным риском инсульта.
- Более высокие цели лечения (150/85) подходят для пожилых пациентов (старше 80 лет), пациентов с изолированной систолической гипертензией, пациентов с ортостатизмом и пациентов с побочными эффектами (возможно, следует попытаться изменить лекарство).
Целевой показатель для здоровых пациентов старше 80 лет, находящихся в хорошем общем состоянии и хорошо переносящих лечение, может составлять 135/85.
Выбор гипотензивного препарата
Ученые пришли к выводу, что выбор типа антигипертензивного препарата у пациентов с диабетом 2 типа мало влияет на большинство сердечно-сосудистых конечных точек. Исключением является сердечная недостаточность, при которой диуретики и блокировка рецепторов А2 работают лучше, а блокаторы кальция хуже, чем другие методы лечения.
Выбор гипотензивного препарата
В том же метаанализе (Emdin, 2015) были некоторые доказательства того, что блокаторы кальциевых каналов были связаны с более низким, а бета-блокаторы более высоким риском инсульта.
Также существуют этнические различия в реакции на антигипертензивные препараты. Пациенты африканской национальности имеют высокую частоту гипертонии с низким содержанием ренина и слабую реакцию на угнетение ренин-ангиотензиновой системы. Поэтому NICE (Национальный институт здравоохранения и клинического совершенства) рекомендовал, чтобы пациентам с диабетом африканского происхождения проводилась не монотерапия ингибиторами АПФ, а комбинацией ингибиторов АПФ и блокаторов кальциевых каналов или ингибиторов АПФ и тиазидов. Бета-блокаторов следует избегать.
Во всех других этнических группах NICE рекомендует предлагать монотерапию ингибиторами АПФ и, если цели лечения не достигаются, сначала добавлять блокатор кальциевых каналов или тиазид.
На практике выбор антигипертензивного препарата для пациента с диабетом часто определяется дополнительными показаниями, противопоказаниями, побочными эффектами и предпочтениями пациента.
В таблице приведены важные дополнительные показания и некоторые противопоказания или состояния, при которых следует соблюдать особую осторожность.
| Группа препаратов | Дополнительные показания | Противопоказания | Особая осторожность |
| Диуретики | |||
| Низкие дозы тиазидов (C03A) | Изолированная систолическая гипертензия Сердечная недостаточность Африканская этническая принадлежность | Низкий K + подагра ** | |
| Фуросемид * (C03CA01) | Сердечная недостаточность Почечная недостаточность (рСКФ <30 мл / мин / 1,73 м2) | Низкий K + | |
| Калийсберегающие * (C03D) | Сердечная недостаточность, низкий K + | Высокий K +, почечная недостаточность | |
| Бета-адреноблокаторы (C07A) | Ишемическая болезнь сердца Стенокардия Сердечная недостаточность Тахиаритмия Мигрень Глаукома | Блок сердца Декомпенсированная сердечная недостаточность | Обструктивная болезнь легких (неселективные бета-адреноблокаторы) |
| Альфа-блокаторы * (C02CA) | Гипертрофия простаты | Ортостатическая гипотензия | |
| Ингибиторы АПФ (C09AA) | Диабетическая нефропатия Сердечная недостаточность Ишемическая болезнь сердца | Двусторонний стеноз почечной артерии | Высокий K + |
| Блокаторы рецепторов ангиотензина (C09CA) | Диабетическая нефропатия Сердечная недостаточность Гипертрофия левого желудочка | Высокий K + | |
| Антагонисты кальция | |||
| Дигиропиридины (C08DB01) | Изолированная систолическая гипертензия Африканская этническая принадлежность Стенокардия | Систолическая сердечная недостаточность | |
| Дилтиазем (C08DB01) | Стенокардия Тахиаритмия | Блок сердца | Систолическая сердечная недостаточность |
| Верапамил (C08DA01) | Стенокардия Тахиаритмия | Блок сердца | Систолическая сердечная недостаточность |
| * Не рекомендуется в качестве первого выбора или монотерапии из-за отсутствия документации или более низкого эффекта при первичной профилактике. ** Использование тиазидов может иметь важное значение для контроля артериального давления и может быть назначено после лечения аллопуринолом. | |||
Измерение артериального давления
Используйте стандартные процедуры измерения артериального давления:
- Используйте манжету правильного размера;
- Измерьте артериальное давление у сидящего расслабленного пациента;
- Повторите измерения после 5 минут отдыха, три измерения с интервалом в одну минуту, запишите среднее значение двух последних измерений;
- При подозрении на ортостатизм также измерьте артериальное давление через одну и три минуты в положении стоя. Если давление в положении стоя падает на >15 мм рт. ст. по сравнению с артериальным давлением в положении сидя, лечение следует проводить в соответствии с показаниями артериального давления стоя.
24-часовое измерение артериального давления проводится:
- при подозрении на «офисное артериальное давление»;
- если измерения показывают необычно большой разброс;
- для выявления эпизодов гипотонии;
- для оценки суточных колебаний артериального давления;
- при резистентной к лечению гипертонии.
Интерпретация 24-часового измерения артериального давления
При 24-часовом измерении артериального давления у пациентов без диабета среднесуточное значение >135/85 мм рт. ст. воспринимается как гипертензия, требующая лечения. У пациентов с диабетом разумно установить более низкие пределы: среднесуточное значение >130/85 мм рт. ст. или среднее дневное значение >140/90 мм рт. ст.
Лечение снижения артериального давления у пациентов старше 80 лет
Обширных исследований о влиянии гипотензивной терапии у пациентов с диабетом старше 80 лет пока нет.
В исследовании HYVET (Beckett NS, 2008) было рандомизировано 3845 пациентов старше 80 лет с систолическим артериальным давлением >160 мм рт.ст. для лечения диуретиком (и, возможно, ингибитором АПФ) или плацебо (6,8% включенных участников страдали диабетом). Целью лечения было снижение давления до <150/80 мм рт.ст.).
Исследование показало значительное снижение смертности, сердечно-сосудистых событий и сердечной недостаточности. Меньше побочных эффектов было зарегистрировано у получавших активное лечение. Результаты, вероятно, могут быть рекомендованы для пожилых пациентов с диабетом.
Изолированная систолическая гипертензия (ИСГ)
Изолированная систолическая гипертензия определяется как систолическое артериальное давление >160 мм рт. ст. и диастолическое артериальное давление <90 мм рт. Это часто наблюдается у пациентов с диабетом, ригидностью сосудов и вегетативной нейропатией, связанной с диабетом. Как повышенное систолическое артериальное давление, так и повышенное пульсовое давление (разница между систолическим и диастолическим давлением) являются значительными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний и смертности.
Пациенты с изолированной систолической гипертензией особенно склонны к ортостатической гипотензии при терапии артериального давления. Поэтому, чтобы избежать этого, нужно часто принимать более высокие цели лечения. Для этой группы пациентов важно контрольное измерение артериального давления стоя при симптоматическом ортостатизме, когда артериальное давление, измеренное стоя, падает более чем на 15 мм рт.
Преимущества и недостатки лечения повышенного давления у диабетиков
Стандартное лечение по сравнению с отсутствием лечения:
- Мета-анализ McBrien (2012) включал исследования продолжительностью от 2 до 8,4 лет и показал, что стандартное лечение (показатель 140-160 / 80-100 мм рт.ст.) по сравнению с плацебо или лечением (> 160 / 100 мм рт. ст.) дала явный прирост со значительным снижением абсолютного риска смерти (независимо от причины) на 1,8%, сердечного приступа на 2,5% и инсульта на 3,9%.
- В метааналитических исследованиях систематически не сообщалось о нежелательных реакциях, но гипокалиемия чаще возникала у пациентов, получавших лечение в SHEP (2,3% против 0,4%), а головокружение и обмороки чаще возникали у пациентов, получавших интенсивное лечение (11% против 6%).
Преимущества стандартного антигипертензивного лечения по сравнению с отсутствием лечения или историческим лечением намного перевешивают недостатки.
Преимущества и недостатки лечения повышенного давления у диабетиков
Стандартное лечение по сравнению с интенсивной терапией:
- Мета-анализ McBrien также показал, что интенсивное лечение артериального давления (<130/80 мм рт. ст.) по сравнению со стандартным лечением артериального давления (продолжительность включенных исследований 1,9 – 5,3 года) было связано с умеренным, но значительным снижением риска при инсульте (абсолютное снижение риска на 1%). Для общей смертности и сердечного приступа эффект неоднозначен.
- Хотя оценки эффекта показывают, что на 1000 пациентов будет на 15 меньше смертей и на 7 меньше сердечных приступов, доверительные интервалы широки и пересекают черту без эффекта. Таким образом, снижение частоты инсульта следует рассматривать на фоне значительного увеличения серьезных побочных реакций (3,3% в группе интенсивной терапии против 1,7% при стандартном лечении).
По результатам этого метаанализа, преимущества интенсивной терапии, вероятно, будут перевешены недостатками.
Качество исследований
Метаанализ МакБрайена имеет среднее или хорошее качество, когда речь идет о сравнении стандартного лечения с отсутствием лечения или интенсивным лечением. Однако данные доступны только для пациентов с диабетом типа 2. Эффекты хорошо соответствуют тем, которые наблюдались в крупных исследованиях с большим количеством участников в общей популяции.
Меньшая уверенность в оценке эффекта в той части метаанализа, которая касается лечения интенсивного снижения артериального давления, по сравнению со стандартным лечением из-за возможной систематической ошибки в некоторых из включенных исследований. Кроме того, гипертония определялась только на основании диастолического артериального давления в 4 из 5 исследований. Также здесь доступны данные только для пациентов с диабетом 2 типа.
Доказательная база эффекта лечения гипертонии у пациентов с диабетом 1 типа невелика. Однако по сравнению с нормальной популяцией пациенты с диабетом 1 типа имеют повышенную частоту гипертонии и более высокую смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому для пациентов с диабетом 1 и 2 типа рекомендуются общие пределы вмешательства и цели лечения.
Выводы
Сердечно-сосудистые заболевания, как инфаркт миокарда, так и инсульт, связаны со значительной смертностью, а также с риском серьезных отдаленных последствий, таких как сердечная недостаточность, аритмии, паралич и когнитивные нарушения.
Одна из возможностей снизить риски осложнений, рекомендовать более консервативные цели лечения артериального давления, чем раньше. При более консервативных целях лечения можно быть уверенным, что у большинства людей с диабетом будет ожидаемый личный интерес к лечению, понижающему артериальное давление, поскольку оно снижает смертность, сердечные приступы и инсульт. Менее строгая цель лечения также снизит сложность лечения и количество побочных эффектов, связанных с лечением, что также принесет пользу пациенту.
С другой стороны, при менее строгих целях лечения существует риск того, что некоторые люди (например, пациенты с нефропатией или ретинопатией, пациенты с высоким риском инсульта, возможно, также более молодые пациенты в целом) будут недолечены и будут иметь повышенный риск макро- и микрососудистые события, которых можно было бы избежать.
Основываясь на консенсусе, ученые рекомендуют целевое значение лечения 135/85 мм рт. ст. для большинства пациентов с диабетом.
- Следует рассмотреть более высокие цели лечения пожилых пациентов, пациентов с изолированной систолической гипертензией, пациентов с ортостатизмом и пациентов с побочными эффектами.
- Следует рассмотреть более низкие цели лечения для более молодых пациентов, пациентов с микрососудистыми осложнениями (особенно нефропатией) и пациентов с повышенным риском инсульта.
Источники: Беккет Н.С., Петерс Р., Флетчер А.Е., Стэссен Дж. А., Лю Л., Думитраску Д., Стояновский В., Антикайнен Р. Л., Никитин Ю., Андерсон С., Бельхани А., Форетт Ф., Раджкумар С., Тийс Л., Баня В., Булпитт С. Дж.; Исследовательская группа HYVET. Лечение гипертонии у пациентов в возрасте 80 лет и старше. N Engl J Med. 2008; Группа по экономической эффективности диабета CDC. Экономическая эффективность интенсивного контроля гликемии, усиленного контроля гипертонии и снижения уровня холестерина в сыворотке при диабете 2 типа. JAMA. 2002; МакБрайен К., Раби Д.М., Кэмпбелл Н., Барни Л., Клемент Ф., Хеммельгарн Б.Р., Тонелли М., Лейтер Л.А. Интенсивные и стандартные целевые значения артериального давления у пациентов с сахарным диабетом 2 типа: систематический обзор и метаанализ. Arch Intern Med. 2012; Эмдин К.А., Рахими К., Нил Б., Каллендер Т., Перкович В., Патель А. Снижение артериального давления при диабете 2 типа: систематический обзор и метаанализ. JAMA. 2015; Британская группа перспективных исследований диабета. Жесткий контроль артериального давления и риск макрососудистых и микрососудистых осложнений при диабете 2 типа: UKPDS 38. BMJ, 12 сентября 1998 г; Curb JD, Pressel SL, Cutler JA, et al. Влияние антигипертензивной терапии на основе диуретиков на риск сердечно-сосудистых заболеваний у пожилых пациентов с диабетом и изолированной систолической гипертензией. Систолическая гипертензия в группе совместных исследований программы пожилых людей. JAMA. 1996.