Целевые значения при сахарном диабете
В основе данного цикла статей лежит обучающий курс Стюарта Томлинсона (Stewart Tomlinson) BMJ Learning – обучение точно в срок. Поэтому изложенная информация является отражением Британских рекомендаций по диагностике и лечению сахарного диабета. Ключевой особенностью данных рекомендаций является их обоснованность с позиций доказательной медицины. Это необходимо учитывать при назначении лечения пациентам и соотносить с Национальными клиническими рекомендациями по лечению сахарного диабета.
Принципы лечения
- Пациенты с сахарным диабетом 2 типа (СД 2 типа) должны получать постоянную медицинскую помощь с оценкой риска микрососудистых и сердечно-сосудистых осложнений.
- Данные всех пациентов с СД 2 типа должны заноситься в специальный реестр медицинского учреждения. Это дает возможность обеспечить их учет, назначать время консультаций, а также проводить своевременное необходимое информирование.
- Во время лечения целевые показатели должны подбираться для каждого пациента индивидуально, с учетом реальной возможности их достижения. Их завышение может снизить эффективность лечения и привести к развитию тяжелой гипогликемии (снижение уровня глюкозы в крови).
- При согласовании с пациентом целевых показателей необходимо учитывать все факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).
Целевые показатели при лечении сахарного диабета 2 типа
В таблице представлены рекомендуемые целевые показатели для глюкозы, артериального давления и уровня липидов в крови.2,3
Целевые показатели контроля диабета и факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с диабетом | ||||
Фактор риска | Оптимальный уровень | Пограничный уровень | Высокий уровень | |
Глюкоза в плазме крови, ммоль/л | ||||
Натощак | 4,4—6,1 | 6,2—7,8 | >7,8 | |
После еды | 4,4—8,0 | 8,1—10,0 | >10,0 | |
Общий холестерин | 4,0—5,5 | >6,5 | ||
Холестерин ЛПВП | >1,1 | 0,9—1,1 | ||
Уровень триглицеридов натощак | 1,7—2,2 | >2,2 | ||
Индекс массы тела (кг/м2) | ||||
Мужчины | 20—25 | 26—27 | >27 | |
Женщины | 19—24 | 25—26 | >26 | |
Артериальное давление (мм рт. ст.) | 130/80—140/80 | >140/80 | ||
Курение | Отсутствует | Трубка/сигареты | ||
*Для более молодых пациентов и пациентов с ранней стадией диабетической нефропатии и большой ожидаемой продолжительностью жизни показатели должны быть более строгими. | ||||
Обоснование целевых показателей при лечении СД 2 типа
Уровень глюкозы в крови
В ходе исследования ADVANCE в 2008 г. оценивалось положительное влияние улучшенного гликемического контроля на снижение риска развития микро- и макрососудистых осложнений у пациентов с СД 2 типа. Интенсивный гликемический контроль (поддержание гемоглобина HbA1cна уровне 6,5% вместо 7,3%) на протяжении 5,5 лет привел к следующим результатам:
- снижение числа микрососудистых осложнений на 14%;
- незначительное снижение уровня заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями и смертности от них4.
В качестве сравнения: в ходе исследования ACCORD в группе пациентов с СД 2 типа, подверженных высокому риску развития ССЗ, у которых уровень гемоглобина HbA1C составлял ≥7,5%, лечение, направленное на достижение уровня HbA1C с 7,0-7,9%, привело к увеличению смертности за 3,5 года5. Это, вероятно, явилось следствием развития сердечно-сосудистых осложнений на фоне тяжелой гипогликемии. Такой результат подчеркивает важность определения индивидуальных целей лечения пациентов с СД 2 типа.
В 2011 году в Кокрейновском обзоре6 20 клинических исследований было оценено положительное влияние интенсивного лечения, направленного на снижение уровня глюкозы в крови, на общую смертность, смертность от ССЗ и частоту развития микрососудистых осложнений у пациентов с СД 2 типа. Были получены следующие результаты:
- Не выявлено значительных различий между влиянием интенсивного и стандартного гликемического контроля на общую смертность или смертность от ССЗ.
- Интенсивный гликемический контроль снижал риск развития ампутаций, ретинопатии (патология сетчатки глаза) и нефропатии (патология почек).
Согласно результатам трех других исследований, в ходе которых проводился комплексный мета-анализ интенсивного снижения уровня глюкозы в крови, были также получены следующие результаты7—9:
- Лечение, направленное на интенсивное снижение уровня глюкозы в крови, не оказывает положительного влияния на уменьшение показателей общей смертности или смертности от ССЗ у взрослых пациентов с СД 2 типа7—9.
- По сравнению с пациентами, получающими традиционное лечение, риск развития тяжелой гипогликемии у больных из группы интенсивного лечения увеличивается более чем в 2 раза7.
Артериальная гипертензияАртериальная гипертензия определена Британским обществом по изучению артериальной гипертензии (British Hypertension Society) как заболевание, характеризующееся уровнем артериального давления ≥140/90 мм рт. т. В 1,5-3,0 раза чаще она встречается у пациентов с СД 2 типа, чем у людей без этого заболевания.
При изучении артериальной гипертензии при сахарном диабете в рамках проспективного исследования данного заболевания в Великобритании (UK Prospective Diabetes Study, UKPDS) «строгий» контроль артериального давления (144/82 мм рт. ст.) сравнивался с «менее строгим» (154/87 мм рт. ст.)10. В первом случае отмечены меньшие показатели заболеваемости инфарктом миокарда (14% в группе строгого контроля по сравнению с 21% в группе менее строгого контроля) и инсультом (5% в группе строгого контроля по сравнению с 8,7% в группе менее строгого контроля).
Установлено, что строгий контроль артериального давления у пациентов с артериальной гипертензией и СД 2 типа позволяет достичь клинически значимого снижения риска связанной с диабетом смерти, осложнений данного заболевания, прогрессирования диабетической ретинопатии и ухудшения зрения.
В ходе исследования, направленного на поиск оптимальных методов лечения артериальной гипертензии (Hypertension Optimal Treatment, HOT), проводилось сравнение пациентов, получавших интенсивное лечение, для которых целевой уровень диастолического артериального давления составлял 80 мм рт. ст., с пациентами, получавших стандартное лечение, для которых этот целевой показатель был 90 мм рт. ст.11 Установлено, что интенсивное лечение снижало частоту развития любых сердечно-сосудистых нарушений (4,4% в группе интенсивного лечения по сравнению с 9% в группе стандартного лечения).
Липиды
В исследовании по защите сердца (Heart Protection Study) изучалась роль препарата, содержащего симвастатин в дозе 40 мг, в первичной профилактике ССЗ.12 В него было включено 3 985 пациентов в возрасте от 40 до 80 лет с СД 1 или 2 типа без ССЗ в анамнезе и с уровнем общего холестерина >3,5 ммоль/л. В целом у 9,1% пациентов, принимавших препарат, содержащий симвастатин, развился коронарный приступ, произошел инсульт или возникла потребность в проведении реваскуляризации по сравнению с 13,5% пациентов, принимавших плацебо.
В июне 2004 г. на ежегодной конференции Американской диабетологической ассоциации (American Diabetes Association) были представлены результаты исследования эффективности препарата, содержащего аторвастатина (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study, CARDS). Целью исследования было изучение преимуществ препарата, содержащего аторвастатин в дозе 10 мг, для первичной профилактики при следующих условиях:
- наличие у пациента сахарного диабета 2 типа;
- уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) ≤4,14 ммоль/л;
- наличие одного из других факторов риска развития ССЗ (артериальная гипертензия, курение, ретинопатия, микроальбуминурия – выделение белка альбумина с мочой).
Прием препарата, содержащего атровастатин, снизил частоту возникновения серьезных сердечно-сосудистых заболеваний на 37% по сравнению с плацебо.
В Британских рекомендациях отмечается, что все пациенты, страдающие от СД 2 типа более 10 лет, и все больные с этой патологией старше 40 лет, подвержены достаточного высокому риску развития ССЗ, в связи с чем они получат пользу от терапии статинами, за исключением пациентов с четкими противопоказаниями для данного лечения.
Назначение аспирина
В последней версии британских рекомендаций содержится сведения о необходимости назначении аспирина в малых дозах (75 мг) пациентам, страдающим от СД 2 типа более 10 лет, и больным с этим недугом старше 50 лет. Однако, проведенный в 2009 г. мета-анализ по первичной профилактике ССЗ у пациентов с диабетом13 показал, что повышенный риск развития внутричерепных кровоизлияний и желудочно-кишечных кровотечений превосходит все преимущества приема аспирина. В одном из отчетов по безопасности лекарственных препаратов (2009 г.) британского Агентства по контролю за лекарственными средствами и медицинскими изделиями (Medicines and Healthcare products Regulatory Authority, MHRA) рекомендуется в каждом конкретном случае при назначении аспирина для первичной профилактики проводить анализ соотношения пользы и риска терапии, в частности, оценивать наличие факторов риска сосудистых заболеваний и желудочно-кишечных кровотечений.
Оригинал статьи: BMJ Learning Stewart Tomlinson Diabetes mellitus type 2: an update on management
Со списком литературы, использованной при подготовке статьи, можно ознакомиться здесь.
Источник
Ушли в прошлые те времена, когда всем без исключения пациентам не обращая внимание на пол, возраст и сопутствующие заболевания рекомендовали ориентироваться на волшебные
цифры 120/80. Современные подходы к лечению состоят в том, что у каждой группы людей есть свои идеальные цифры, на которые нужно ориентироваться. Не говоря уже о том, что мерить давление то же нужно умеючи. То есть после 5 –минутного покоя, сидя, с правильно расположенной манжеткой. Особо эмоциональным пациентам следует ориентироваться на цифры, АД, которые получены вне медицинского учреждения. Так как существует так называемая гипертония белого халата. Необходимо так же определиться со временем приема лекарств. При так называемой «ночной гипертонии» антигипертензивные средства рекомендуют принимать перед сном. Выявляется ночная гипертония круглосуточным измерением (мониторированием) артериального давления.
Начиная с 130/80, кардиологи говорят о “повышенном” давлении. А при цифрах выше этого уровня врач обязан поставить диагноз “гипертония”, до 140/90 – гипертонической болезни I стадии; при превышении показателя диагностируется II стадия. Если давление повышается до 180/90 это гипертонический криз.
Согласно консенсуса, к которому пришли ученые – медики верхней границей нормы в Европе признаны значения 130/80 мм рт. ст, а нормальным уровнем у пациентов моложе 65 лет считаются показатели систолического (“верхнего”) давления 120-129 мм рт. ст. У людей старше 65 лет 130-139 мм рт. ст. Такие же показатели рекомендуются и пациентам старше 80 лет. Что касается показателей диастолического (“нижнего”) давления, у всех групп пациентов, независимо от степени риска и сопутствующих заболеваний, он не должен превышать 80 мм рт. ст.
Одной из групп населения у которого нужно тщательно контролировать АД является сахарный диабет второго типа, который часто называют инсулинозависимым.
Гипертония и сахарный диабет обладают синергическим (взаимоусиливающим) разрушающим действием на органы мишени – сердце, почки, сосуды головного мозга и сетчатки глаза.
То есть нужно «мониторить» (постоянно контролировать развитие обоих заболеваний) и стремиться к целевому уровню АД и уровня глюкозы крови, что позволяет значительно снизить риск развития осложнений. При сочетании сахарного диабета и АГ уровень целевого артериального давления менее 130/85 (в идеале 125/75) мм.рт.ст
То есть, если при обычной «чистой гипертонии» медикаментозное лечение повышенного давления начинают с 140/80 мм рт ст., а при более низких показателях пытаются ограничиться немедикаментозными методами борьбы с повышенным давлением – снижение избыточного веса, умеренные физические нагрузки, ограничения поваренной соли, то у больных сахарным диабетом нельзя этого позволить и необходимо во избежание осложнений кроме изменений образа жизни немедленно назначают медикаментозное лечению.
Показано, что интенсивная гипотензивная терапия снижает частоту диабетических осложнений на 24%, смертность, связанную с диабетом, – на 32%, инсульта – на 44%, вероятность микрососудистых осложнений – на 34%. Кроме того, выявлено уменьшение количества больных с прогрессирующей ретинопатией (на 34%), микроальбуминурией (выделением белка с мочой) -на 29%и ухудшением остроты зрения (на 47%).
Как показали результаты исследования HOT (Hypertension Optimal Treatment), снижение диастолического АД менее 80 мм рт. ст. достоверно снижало риск сердечно-сосудистых осложнений (на 48,5%), частоту смертности от сердечно-сосудистых осложнений (на 63%) и общую смертность (на 41%), по сравнению с диастолическим АД менее 90 мм рт. ст. (Hansson L. et al., 1998).
Помните, что контроль АД в домашних условиях способствует получению более реальных значений АД. Не стоит забывать о выборе прибора для самоконтроля. Ведущие специалисты рекомендуют использовать современные тонометры, что гарантирует получение достоверного результата.
Источник
Пока не задана цель, управление чем-либо лишено смысла. И если ваша задача – управление уровнем глюкозы крови, то первый шаг заключается в установлении целевых значений глюкозы крови. Вы можете возразить, что цель сахароснижающей терапии при диабете очевидна: нормализация уровня глюкозы крови. Да, вы правы, это и есть идеальная цель лечения диабета, которая, к сожалению, при современных методах лекарственного лечения диабета пока недостижима. Отсюда целевые значения глюкозы крови обычно отличаются от нормы. Вместе с тем, общий принцип – поддерживать уровень глюкозы крови как можно ближе к норме, насколько это позволяют особенности течения вашего диабета.
Итак, может оказаться, что поддержание уровня глюкозы крови близко к нормальным значениям задача для вас нереалистическая и даже нежелательная. Например, пожилые люди или одинокие могут быть более обеспокоены развитием тяжелой гипогликемии, чем повышенным уровнем глюкозы крови. В этом случае разрабатываются персональные целевые значения глюкозы крови, отличающиеся и от нормы и даже от общепринятых критериев эффективности лечения диабета.
Обычно рекомендуемые целевые уровни глюкозы крови при диабете:
– до еды 4-7 ммоль/л
– через 2 часа после еды не более 10 ммоль/л (у здорового человека он редко превышает 6,5 ммоль/л)
Эти уровни глюкозы крови были выбраны потому, что их поддержание предотвращает развитие осложнений диабета.
С одной стороны, выбор целевого значения уровня глюкозы крови – простая задача. Вы берете на вооружение вышеуказанные цифры. С другой стороны, достижение указанных целевых значений может для вас оказаться трудной задачей. Или на текущий момент болезни даже нежелательной целью. Так что первым шагом может быть сравнение ваших показателей до и после еды с вышеуказанными и если они значительно отличаются, то наметить некоторую программу реалистического и постепенного достижения целевых значений. Для выяснения причин высокого уровня глюкозы крови вы должны проанализировать следующие моменты, возможно, со своим лечащим врачом:
– Как много пищи в целом вы едите
– Какого состава принимаемая пища
– Уровень вашей физической активности
– Достаточна ли доза инсулина или других сахароснижающих препаратов
После этого напишите, в каком диапазоне значений показатели глюкозы крови вы считаете для себя приемлемыми на текущий момент. Пусть, например, 4-11 ммоль/л. Это означает, что уровень глюкозы крови ниже 4 ммоль/л для вас слишком низок, а более 11 ммоль/л – выше, чем вам бы хотелось. В этот диапазон входят и более низкие показатели до еды и более высокие через 1-2 часа после еды. Вероятно целесообразно вначале поработать над максимальными отклонения от целевых значений, постепенно двигаясь к целевым значения гликемии.
1.2. Интенсивное лечение диабета
Некоторые люди с диабетом готовы прилагать максимум усилий для достижения значений глюкозы крови близких к нормальным. Такое лечение, например, настоятельно рекомендуется женщинам с диабетом, которые планируют беременность или беременным. Такие схемы лечения называются интенсивной сахароснижающей терапией. Оно позволяет предотвратить поздние осложнения сахарного диабета и поддерживает хорошее самочувствие. Более подробно об этих схемах лечения речь пойдет дальше. А сейчас обсудим чем оправдывается интенсивное лечение диабета.
Предварительно следует заметить, что не следует путать интенсивное сахароснижающее лечение и интенсифицированную инсулинотерапию. Интенсивное лечение – это быстрое достижение целевых показателей глюкозы крови (обычно близких к норме) и затем постоянное поддержание целевых показателей на любой сахароснижающей терапии (в том числе и на фоне лечения инсулином). Интенсифицированная инсулинотерапия – это синоним частых инъекций короткого инсулина в течение дня, обычно перед каждым из основных приемов пищи в комбинации с препаратами инсулина пролонгированного действия. Не интенсивная инсулинотерапия, которая обычно называется традиционной – введение препаратов инсулина не чаще двух раз в день, обычно утром и вечером.
Научные данные, обосновывающие целесообразность интенсивного лечения диабета
На первый взгляд кажется очевидным, что чем ближе уровень глюкозы крови к норме, тем лучше. Но и такие очевидные умозаключения нужно научно обосновывать, по крайней мере, потому, что это не естественная, а лекарственная нормализация глюкозы крови. И доза лекарств обычно тем выше, чем интенсивнее лечение. А лекарства сами по себе могут оказывать неблагоприятное действие на организм. Кроме того, исходно неясно, повышенный ли уровень глюкозы крови вызывает поздние осложнения диабета или же какой-то другой фактор? Если глюкоза ни при чем, то и стремиться к ее нормализации нет смысла.
В последние годы два крупных научных исследования подтвердили то, что многие эндокринологи только подозревали. Эти исследования назывались в переводе с английского на русский: «Контроль диабета и осложнений» и «Британское проспективное исследование диабета». Эндокринологам эти исследования известны под английскими аббревиатурами DCCT (Diabetes Control and Complication Study) и UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), соответственно.
В исследовании DCCT наблюдалось 1144 человек с диабетом 1 типа в течение 10 лет. Часть из них получала обычное в то время лечение – инъекции инсулина 2 раза в день, которая не считается интенсивной. Другие получали интенсивное лечение, которая заключалась в частых инъекциях инсулина или лечение дозатором инсулина. У тех, кто получал интенсивное лечение было установлено:
– Снижение риска развития поражения глаз, специфического именно для диабета (ретинопатия) на 76%
– Замедление прогрессирования ретинопатии на 54% в случае, если эта ретинопатия была до начала интенсивного лечения
– Снижение риска типичного для диабета поражения почек (нефропатия) на 50%
– Снижение характерного для диабета поражения нервной системы (нейропатия) на 60%
– Снижение риска повышения холестерина (причины частого атеросклероза при диабете) на 35%
До проведения исследования DCCT многие люди с диабетом полагали, что его осложнения будут прогрессировать независимо от того, как они лечат диабет. Теперь, после завершения исследования DCCT мы знаем, что такие суждения неверны. Поддержание уровня глюкозы крови к значениям близким к норме очень важно и оно может замедлить или предотвратить развитие осложнений диабета.
В исследовании UKPDS наблюдались люди с диабетом 2 типа. В результате было установлено:
– На интенсивном лечении снижался риск поражения мелких сосудов (микроангиопатии) глаз и нервов на 25%
– Улучшение показателей глюкозы крови также снижало риск сердечных приступов и смерти, связанной с диабетом
– Положительный эффект интенсивного лечения сохранялся и через 10 лет после окончания этого исследования
О чем говорят нам эти научные результаты? Риск развития осложнений как при первом, так и при втором типах диабета уменьшается, когда уровень глюкозы крови поддерживается на близких к норме цифрах.
Но интенсивное лечение диабета имеет и ряд негативных последствий:
– Оно дороже
– Оно требует больше внимания, времени и усилий, как со стороны того, у кого диабет, так и медицинского персонала
– На фоне интенсивного лечения увеличивается риск развития гипогликемии. В исследовании DCCT частота тяжелых гипогликемий была в три раза выше у тех, кто получал интенсивное лечение, по сравнению с традиционным. Это связано с тем, что в целом на интенсивном лечении уровень глюкозы гораздо ниже
– Можно прибавить вес, который и так обычно избыточен при СД2. Находившиеся на интенсивном лечении в исследовании DCCT за время наблюдения прибавили в весе больше, чем те, кто лечился традиционно. Отчасти это связано с лучшими показателями лечения диабета, а чем меньше дефицит инсулина, тем лучше сохраняются в организме принятые с едой калории. Более высокая доза инсулина при интенсивном лечении тоже играет определенную роль – для препарата инсулина прибавка в весе это известный побочный эффект при диабете 2 типа.
Насколько вам необходимо интенсивное лечение диабета?
Рассмотрим, насколько вам необходимо интенсивное лечение диабета. Для этого ответьте на следующие вопросы:
– Вы достигли целевых значений глюкозы крови и артериального давления?
– Вы абсолютно уверены в том, что делаете все абсолютно хорошо и без интенсивного лечения диабета?
– Вам не нравится идея, что ваша жизнь должна жестко регламентироваться лечебными целями диабета?
Если на все эти вопросы вы отвечаете «да», то, скорее всего, интенсивное лечение диабета не для вас. Вместе с тем, если вы хотите снизить риск развития поздних осложнений диабета, вы можете решить, что интенсивное лечение диабета стоит того, чтобы потратить на него дополнительное время и усилия, несмотря на побочные эффекты. В конечном счете, интенсивное лечение может обеспечить вам большую свободу в ежедневных жизненных ситуациях. Например, поскольку при интенсивном лечении глюкоза крови в течение дня исследуется часто и введение инсулина определяется ее уровнем и предстоящим приемом пищи, то вы можете оперативно изменять распорядок приема пищи и физической активности, не нарушая целевых значений глюкозы крови.
Интенсивное лечение диабета полезно практически каждому человеку с диабетом, независимо от его типа. Особенно рекомендуется такое лечение при диабете у женщин в детородном возрасте, чтобы наступление беременности и затем сама беременность и роды были без проблем. Хорошие показатели глюкозы крови важны также и для нормального развития плода с первых дней его появления.
Также имейте в виду, что интенсивное лечение полезно не каждому человеку с диабетом и его не следует придерживаться очень пожилым людям, при выраженных осложнениях диабета, которые резко сократили прогноз по длительности жизни или с нарушениями познавательных функций.
Итак, интенсивное лечение может вам не подходить, если:
– У вас были случаи тяжелой гипогликемии или у вас нет ее симптомов-предвестников (чувство голода, дрожь в теле и т.п.) или вы получаете препараты, которые устраняют симптомы-предвестники тяжелой гипогликемии (бета-блокаторы, например)
– Вы преклонного возраста с другими кроме диабета серьезными болезнями или проблемами
– Если у вас сердечно-сосудистая болезнь, например, стенокардия или другие заболевания, течение которых может ухудшиться на фоне частых приступов гипогликемии
– Если у вас тяжелые осложнения диабета, так как интенсивное лечение не вызывает их обратного развития
– Если у вас такие инвалидизирующие болезни, которые не позволяют вам проводить интенсивное лечение, например, тяжелый артрит или слепота
– Если у вас наркотическая или алкогольная зависимость или вы не в состоянии принимать рациональные решения
– Если вы не желаете или не можете придерживаться рекомендаций, которые необходимо соблюдать при интенсивном лечении
Что касается пожилых людей, то гипогликемия может сделать их одинокую жизнь тяжелее и менее независимой. В таких случаях они могут решить, что потенциальные преимущества интенсивного лечения не перевешивают риска развития гипогликемии, особенно, когда имеются сопутствующие диабету тяжелые болезни и ограничения. Но все люди разные и даже в пожилом возрасте, старше 80 лет встречаются с хорошим общим состоянием здоровья. В таких случаях интенсивное лечение может быть вполне приемлемым и даже желательным и продлевает жизнь на десяток лет.
Организация специального обучения интенсивному самоконтролю диабета
Одной из серьезных проблем широкого внедрения интенсивного лечения диабета является организация специального обучения тех, кто решил следовать этим путем. Для соблюдения всех правил интенсивного лечения необходимо усвоить довольно большой объем дополнительной информации по диабету. Более того, ему невозможно обучиться за один день – это достаточно длительный процесс, который следует, кроме всего прочего, развивать в определенном направлении. У вас поначалу может быть много вопросов, особенно если назначено лечение инсулином. Например, какую вводить дозу короткого инсулина при незначительном повышении глюкозы крови? Каким образом менять последующие приемы пищи в зависимости от показателей глюкозы после предыдущего приема? Вероятно, придется провести определенные эксперименты со своим диабетом, чтобы выяснить чувствительность вашего организма к инсулину и к углеводным нагрузкам. То есть нужно квалифицированное руководство вашим обучением интенсивному лечению. Есть практика создания в медицинских учреждениях специальных групп лечения диабета, в которую входит не только диабетолог, но и диетолог, медицинская сестра обученная техническим навыкам лечения диабета, психолог и др. Но это направление в России только начинает развиваться. Другим вариантом обучения может быть посещение «Школы диабета», которых, к сожалению не так много и не во всех обучают интенсивному лечению диабета. Ну и наконец, ваш лечащий врач, который имеет специальную подготовку по диабету, может помочь вам в этом. Также курс лечения в эндокринологических отделениях больниц или санаториев часто предусматривает и обучение интенсивному лечению желающих. Этими возможностями тоже не следует пренебрегать. В некоторых странах даже готовят специалистов «преподавателей по диабету», которые имеют среднее медицинское образование (медсестра, фельдшер) и могут обучать персонально человека с диабетом интенсивному лечению.
Если вы нашли «Школу диабета» , то для того, чтобы определить подходит ли она вам для обучения интенсивному лечению уточните, рассматриваются ли на занятиях в ней нижеследующие темы, которые могут звучать естественно по другому, но должны совпадать содержательно:
– Особенности питания при диабете и расчет углеводов в диете для оценки влияния пищи на уровень глюкозы крови
– Действие инсулина, расчет необходимой дозы короткого и пролонгированного инсулинов, а также выбор оптимальной схемы лечения инсулином
– Как измерить эффект физической нагрузки
– Регулярный контроль уровня глюкозы крови и кетоновых тел в моче и интерпретация полученных результатов
– Стратегии, которые позволят вам адаптироваться к изменившимся условиям жизни и помогут эффективно взаимодействовать с диабетом
Выбор целей интенсивного лечения диабета
Целью лечения сахарного диабета является поддержание уровня глюкозы настолько близко к норме, насколько позволяет вам особенность течения вашего диабета и сопутствующих ему обстоятельств. Вы можете посчитать, что указанная цель лечения вполне обоснована и безопасна для вашего здоровья. Но следует иметь в виду, что это должно быть не только вашим персональным решением, а также поддержано, как минимум, вашей семьей и лечащим врачом.
Даже если поначалу выбранная вами цель лечения диабета кажется вполне разумной, ежедневная практика лечения диабета может показать, что она трудно достижима. Может оказаться, что при вашем диабете практически невозможно достичь близких к норме показателей глюкозы крови, несмотря на максимально прилагаемые вами усилия. В исследовании DCCT тем, кто выбрал интенсивное лечение, пришлось немало поработать вместе с врачами, чтобы, в конечном счете, достичь показателей глюкозы крови близких к норме. Но значительной части людей с диабетом включенных в исследование так и не удалось достичь целевых значений глюкозы крови.
При диабете уровень глюкозы крови регулируется сознательными действиями человека с диабетом, путем введения определенной дозы инсулина и/или учетом углеводов в приеме пищи. Это позволяет достигать вышеуказанных целей лечения диабета (гликемия до еды 4-7 ммоль/л и через 2 часа после еды менее 10 ммоль/л). Но ваши цели лечения диабета могут отличаться в ту или иную сторону в зависимости от ряда факторов, таких как возраст, ваши способности соблюдать необходимый режим лечения и жизненных ситуаций. Вместе с тем, следует иметь в виду, что чем ближе ваши цели лечения диабета к рекомендуемым значениям, тем ниже вероятность развития поздних осложнений сахарного диабета, на что однозначно указывают результаты научных исследований (DCCT и UKPDS).
Факторы, которые следует учитывать при выборе целей
– Ваш возраст
– Длительность вашего диабета
– Тип диабета
– Частота и тяжесть гипогликемий
– Стиль жизни и особенности вашей работы
– Сопутствующие диабету болезни
– Насколько вас поддерживает семья и ваши друзья
– Ваше желание интенсивно лечить диабет
Сегодня целью сахароснижающего лечения является не только определенный уровень глюкозы крови, но и гликированного гемоглобина (А1с), уровень которого отражает среднее значение глюкозы крови за последние 3 месяца (табл. V.1). То есть это тоже хотя и косвенный, но показатель уровня глюкозы крови, причем обобщенный, за определенный интервал времени. А1с называется гликированным потому, что это гемоглобин соединенный с глюкозой, причем навсегда, то есть необратимо. Он измеряется в процентах, который указывает какой процент всем хорошо известного гемоглобина крови оказался связанным с глюкозой. В норме тоже происходит связывание гемоглобина с глюкозой и оно не превышает 6%. Но чем выше уровень глюкозы крови, тем такое связывание оказывается больше (табл. V.1).
В исследовании DCCT было показано, что при интенсивном лечении диабета уровень А1с заметно снижается. В результате было установлено для диабета целевое значение А1с – не более 7%. В этом случае гарантировано снижение риска поражения глаз, почек, нервов, сердца и сосудов из-за диабета. Точно также как и с уровнем глюкозы крови – чем выше значение A1c, тем риск развития поздних осложнений выше. Что и понятно, так как уровень глюкозы крови и A1c тесно связаны (табл. V.1).
Возврат к списку
Пока не задана цель, управление чем-либо лишено смысла. И если ваша задача – управление уровнем глюкозы крови, то первый шаг заключается в установлении целевых значений глюкозы крови. Вы можете возразить, что цель сахароснижающей терапии при диабете очевидна: нормализация уровня глюкозы крови. Да, вы правы, это и есть идеальная цель лечения диабета, которая, к сожалению, при современных методах лекарственного лечения диабета пока недостижима. Отсюда целевые значения глюкозы крови обычно отличаются от нормы. Вместе с тем, общий принцип – поддерживать уровень глюкозы крови как можно ближе к норме, насколько это позволяют особенности течения вашего диабета.
Итак, может оказаться, что поддержание уровня глюкозы крови близко к нормальным значениям задача для вас нереалистическая и даже нежелательная. Например, пожилые люди или одинокие могут быть более обеспокоены развитием тяжелой гипогликемии, чем повышенным уровнем глюкозы крови. В этом случае разрабатываются персональные целевые значения глюкозы крови, отличающиеся и от нормы и даже от общепринятых критериев эффективности лечения диабета.
Обычно рекомендуемые целевые уровни глюкозы крови при диабете:
– до еды 4-7 ммоль/л
– через 2 часа после еды не более 10 ммоль/л (у здорового человека он редко превышает 6,5 ммоль/л)
Эти уровни глюкозы крови были выбраны потому, что их поддержание предотвращает развитие осложнений диабета.
С одной стороны, выбор целевого значения уровня глюкозы крови – простая задача. Вы берете на вооружение вышеуказанные цифры. С другой стороны, достижение указанных целевых значений может для вас оказаться трудной задачей. Или на текущий момент болезни даже нежелательной целью. Так что первым шагом может быть сравнение ваших показателей до и после еды с вышеуказанными и если они значительно отличаются, то наметить некоторую программу реалистического и постепенного достижения целевых значений. Для выяснения причин высокого уровня глюкозы крови вы должны проанализировать следующие моменты, возможно, со своим лечащим врачом:
– Как много пищи в целом вы едите
– Какого состава принимаемая пища
– Уровень вашей физической активности
– Достаточна ли доза инсулина или других сахароснижающих препаратов
После этого напишите, в каком диапазоне значений показатели глюкозы крови вы считаете для себя приемлемыми на текущий момент. Пусть, например, 4-11 ммоль/л. Это означает, что уровень глюкозы крови ниже 4 ммоль/л для вас слишком низок, а более 11 ммоль/л – выше, чем вам бы хотелось. В этот диапазон входят и более низкие показатели до еды и более высокие через 1-2 часа после еды. Вероятно целесообразно вначале поработать над максимальными отклонения от целевых значений, постепенно двигаясь к целевым значения гликемии.
1.2. Интенсивное лечение диабета
Некоторые люди с диабетом готовы прилагать максимум усилий для достижения значений глюкозы крови близких к нормальным. Такое лечение, например, настоятельно рекомендуется женщинам с диабетом, которые планируют беременность или беременным. Такие схемы лечения называются интенсивной сахароснижающей терапией. Оно позволяет предотвратить поздние осложнения сахарного диабета и поддерживает хорошее самочувствие. Более подробно об этих схемах лечения речь пойдет дальше. А сейчас обсудим чем оправдывается интенсивное лечение диабета.
Предварительно следует заметить, что не следует путать интенсивное сахароснижающее лечение и интенсифицированную инсулинотерапию. Интенсивное лечение – это быстрое достижение целевых показателей глюкозы крови (обычно близких к норме) и затем постоянное поддержание целевых показателей на любой сахароснижающей терапии (в том числе и на фоне лечения инсулином). Интенсифицированная инсулинотерапия – это синоним частых инъекций короткого инсулина в течение дня, обычно перед каждым из основных приемов пищи в комбинации с препаратами инсулина пролонгированного действия. Не интенсивная инсулинотерапия, которая обычно называется традиционной – введение препаратов инсулина не чаще двух раз в день, обычно утром и вечером.
Научные данные, обосновывающие целесообразность интенсивного лечения диабета
На первый взгляд кажется очевидным, что чем ближе уровень глюкозы крови к норме, тем лучше. Но и такие очевидные умозаключения нужно научно обосновывать, по крайней мере, потому, что это не естественная, а лекарственная нормализация глюкозы крови. И доза лекарств обычно тем выше, чем интенсивнее лечение. А лекарства сами по себе могут оказывать неблагоприятное действие на организм. Кроме того, исходно неясно, повышенный ли уровень глюкозы крови вызывает поздние осложнения диабета или же какой-то другой фактор? Если глюкоза ни при чем, то и стремиться к ее нормализации нет смысла.
В последние годы два крупных научных исследования подтвердили то, что многие эндокринологи только подозревали. Эти исследования назывались в переводе с английского на русский: «Контроль диабета и осложнений» и «Британское проспективное исследование диабета». Эндокринологам эти исследования известны под английскими аббревиатурами DCCT (Diabetes Control and Complication Study) и UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), соответственно.
В исследовании DCCT наблюдалось 1144 человек с диабетом 1 типа в течение 10 лет. Часть из них получала обычное в то время лечение – инъекции инсулина 2 раза в день, которая не считается интенсивной. Другие получали интенсивное лечение, которая заключалась в частых инъекциях инсулина или лечение дозатором инсулина. У тех, кто получал интенсивное лечение было установлено:
– Снижение риска развития поражения глаз, специфического именно для диабета (ретинопатия) на 76%
– Замедление прогрессирования ретинопатии на 54% в случае, если эта ретинопатия была до начала интенсивного лечения
– Снижение риска типичного для диабета поражения почек (нефропатия) на 50%
– Снижение характерного для диабета поражения нервной системы (нейропатия) на 60%
– Снижение риска повышения холестерина (причины частого атеросклероза при диабете) на 35%
До проведения исследования DCCT многие люди с диабетом полагали, что его осложнения будут прогрессировать независимо от того, как они лечат диабет. Теперь, после завершения исследования DCCT мы знаем, что такие суждения неверны. Поддержание уровня глюкозы крови к значениям близким к норме очень важно и оно может замедлить или предотвратить развитие осложнений диабета.
В исследовании UKPDS наблюдались люди с диабетом 2 типа. В результате было установлено:
– На интенсивном лечении снижался риск поражения мелких сосудов (микроангиопатии) глаз и нервов на 25%
– Улучшение показателей глюкозы крови также снижало риск сердечных приступов и смерти, связанной с диабетом
– Положительный эффект интенсивного лечения сохранялся и через 10 лет после окончания этого исследования
О чем говорят нам эти научные результаты? Риск развития осложнений как при первом, так и при втором типах диабета уменьшается, когда уровень глюкозы крови поддерживается на близких к норме цифрах.
Но интенсивное лечение диабета имеет и ряд негативных последствий:
– Оно дороже
– Оно требует больше внимания, времени и усилий, как со стороны того, у кого диабет, так и медицинского персонала
– На фоне интенсивного лечения увеличивается риск развития гипогликемии. В исследовании DCCT частота тяжелых гипогликемий была в три раза выше у тех, кто получал интенсивное лечение, по сравнению с традиционным. Это связано с тем, что в целом на интенсивном лечении уровень глюкозы гораздо ниже
– Можно прибавить вес, который и так обычно избыточен при СД2. Находившиеся на интенсивном лечении в исследовании DCCT за время наблюдения прибавили в весе больше, чем те, кто лечился традиционно. Отчасти это связано с лучшими показателями лечения диабета, а чем меньше дефицит инсулина, тем лучше сохраняются в организме принятые с едой калории. Более высокая доза инсулина при интенсивном лечении тоже играет определенную роль – для препарата инсулина прибавка в весе это известный побочный эффект при диабете 2 типа.
Насколько вам необходимо интенсивное лечение диабета?
Рассмотрим, насколько вам необходимо интенсивное лечение диабета. Для этого ответьте на следующие вопросы:
– Вы достигли целевых значений глюкозы крови и артериального давления?
– Вы абсолютно уверены в том, что делаете все абсолютно хорошо и без интенсивного лечения диабета?
– Вам не нравится идея, что ваша жизнь должна жестко регламентироваться лечебными целями диабета?
Если на все эти вопросы вы отвечаете «да», то, скорее всего, интенсивное лечение диабета не для вас. Вместе с тем, если вы хотите снизить риск развития поздних осложнений диабета, вы можете решить, что интенсивное лечение диабета стоит того, чтобы потратить на него дополнительное время и усилия, несмотря на побочные эффекты. В конечном счете, интенсивное лечение может обеспечить вам большую свободу в ежедневных жизненных ситуациях. Например, поскольку при интенсивном лечении глюкоза крови в течение дня исследуется часто и введение инсулина определяется ее уровнем и предстоящим приемом пищи, то вы можете оперативно изменять распорядок приема пищи и физической активности, не нарушая целевых значений глюкозы крови.
Интенсивное лечение диабета полезно практически каждому человеку с диабетом, независимо от его типа. Особенно рекомендуется такое лечение при диабете у женщин в детородном возрасте, чтобы наступление беременности и затем сама беременность и роды были без проблем. Хорошие показатели глюкозы крови важны также и для нормального развития плода с первых дней его появления.
Также имейте в виду, что интенсивное лечение полезно не каждому человеку с диабетом и его не следует придерживаться очень пожилым людям, при выраженных осложнениях диабета, которые резко сократили прогноз по длительности жизни или с нарушениями познавательных функций.
Итак, интенсивное лечение может вам не подходить, если:
– У вас были случаи тяжелой гипогликемии или у вас нет ее симптомов-предвестников (чувство голода, дрожь в теле и т.п.) или вы получаете препараты, которые устраняют симптомы-предвестники тяжелой гипогликемии (бета-блокаторы, например)
– Вы преклонного возраста с другими кроме диабета серьезными болезнями или проблемами
– Если у вас сердечно-сосудистая болезнь, например, стенокардия или другие заболевания, течение которых может ухудшиться на фоне частых приступов гипогликемии
– Если у вас тяжелые осложнения диабета, так как интенсивное лечение не вызывает их обратного развития
– Если у вас такие инвалидизирующие болезни, которые не позволяют вам проводить интенсивное лечение, например, тяжелый артрит или слепота
– Если у вас наркотическая или алкогольная зависимость или вы не в состоянии принимать рациональные решения
– Если вы не желаете или не можете придерживаться рекомендаций, которые необходимо соблюдать при интенсивном лечении
Что касается пожилых людей, то гипогликемия может сделать их одинокую жизнь тяжелее и менее независимой. В таких случаях они могут решить, что потенциальные преимущества интенсивного лечения не перевешивают риска развития гипогликемии, особенно, когда имеются сопутствующие диабету тяжелые болезни и ограничения. Но все люди разные и даже в пожилом возрасте, старше 80 лет встречаются с хорошим общим состоянием здоровья. В таких случаях интенсивное лечение может быть вполне приемлемым и даже желательным и продлевает жизнь на десяток лет.
Организация специального обучения интенсивному самоконтролю диабета
Одной из серьезных проблем широкого внедрения интенсивного лечения диабета является организация специального обучения тех, кто решил следовать этим путем. Для соблюдения всех правил интенсивного лечения необходимо усвоить довольно большой объем дополнительной информации по диабету. Более того, ему невозможно обучиться за один день – это достаточно длительный процесс, который следует, кроме всего прочего, развивать в определенном направлении. У вас поначалу может быть много вопросов, особенно если назначено лечение инсулином. Например, какую вводить дозу короткого инсулина при незначительном повышении глюкозы крови? Каким образом менять последующие приемы пищи в зависимости от показателей глюкозы после предыдущего приема? Вероятно, придется провести определенные эксперименты со своим диабетом, чтобы выяснить чувствительность вашего организма к инсулину и к углеводным нагрузкам. То есть нужно квалифицированное руководство вашим обучением интенсивному лечению. Есть практика создания в медицинских учреждениях специальных групп лечения диабета, в которую входит не только диабетолог, но и диетолог, медицинская сестра обученная техническим навыкам лечения диабета, психолог и др. Но это направление в России только начинает развиваться. Другим вариантом обучения может быть посещение «Школы диабета», которых, к сожалению не так много и не во всех обучают интенсивному лечению диабета. Ну и наконец, ваш лечащий врач, который имеет специальную подготовку по диабету, может помочь вам в этом. Также курс лечения в эндокринологических отделениях больниц или санаториев часто предусматривает и обучение интенсивному лечению желающих. Этими возможностями тоже не следует пренебрегать. В некоторых странах даже готовят специалистов «преподавателей по диабету», которые имеют среднее медицинское образование (медсестра, фельдшер) и могут обучать персонально человека с диабетом интенсивному лечению.
Если вы нашли «Школу диабета» , то для того, чтобы определить подходит ли она вам для обучения интенсивному лечению уточните, рассматриваются ли на занятиях в ней нижеследующие темы, которые могут звучать естественно по другому, но должны совпадать содержательно:
– Особенности питания при диабете и расчет углеводов в диете для оценки влияния пищи на уровень глюкозы крови
– Действие инсулина, расчет необходимой дозы короткого и пролонгированного инсулинов, а также выбор оптимальной схемы лечения инсулином
– Как измерить эффект физической нагрузки
– Регулярный контроль уровня глюкозы крови и кетоновых тел в моче и интерпретация полученных результатов
– Стратегии, которые позволят вам адаптироваться к изменившимся условиям жизни и помогут эффективно взаимодействовать с диабетом
Выбор целей интенсивного лечения диабета
Целью лечения сахарного диабета является поддержание уровня глюкозы настолько близко к норме, насколько позволяет вам особенность течения вашего диабета и сопутствующих ему обстоятельств. Вы можете посчитать, что указанная цель лечения вполне обоснована и безопасна для вашего здоровья. Но следует иметь в виду, что это должно быть не только вашим персональным решением, а также поддержано, как минимум, вашей семьей и лечащим врачом.
Даже если поначалу выбранная вами цель лечения диабета кажется вполне разумной, ежедневная практика лечения диабета может показать, что она трудно достижима. Может оказаться, что при вашем диабете практически невозможно достичь близких к норме показателей глюкозы крови, несмотря на максимально прилагаемые вами усилия. В исследовании DCCT тем, кто выбрал интенсивное лечение, пришлось немало поработать вместе с врачами, чтобы, в конечном счете, достичь показателей глюкозы крови близких к норме. Но значительной части людей с диабетом включенных в исследование так и не удалось достичь целевых значений глюкозы крови.
При диабете уровень глюкозы крови регулируется сознательными действиями человека с диабетом, путем введения определенной дозы инсулина и/или учетом углеводов в приеме пищи. Это позволяет достигать вышеуказанных целей лечения диабета (гликемия до еды 4-7 ммоль/л и через 2 часа после еды менее 10 ммоль/л). Но ваши цели лечения диабета могут отличаться в ту или иную сторону в зависимости от ряда факторов, таких как возраст, ваши способности соблюдать необходимый режим лечения и жизненных ситуаций. Вместе с тем, следует иметь в виду, что чем ближе ваши цели лечения диабета к рекомендуемым значениям, тем ниже вероятность развития поздних осложнений сахарного диабета, на что однозначно указывают результаты научных исследований (DCCT и UKPDS).
Факторы, которые следует учитывать при выборе целей
– Ваш возраст
– Длительность вашего диабета
– Тип диабета
– Частота и тяжесть гипогликемий
– Стиль жизни и особенности вашей работы
– Сопутствующие диабету болезни
– Насколько вас поддерживает семья и ваши друзья
– Ваше желание интенсивно лечить диабет
Сегодня целью сахароснижающего лечения является не только определенный уровень глюкозы крови, но и гликированного гемоглобина (А1с), уровень которого отражает среднее значение глюкозы крови за последние 3 месяца (табл. V.1). То есть это тоже хотя и косвенный, но показатель уровня глюкозы крови, причем обобщенный, за определенный интервал времени. А1с называется гликированным потому, что это гемоглобин соединенный с глюкозой, причем навсегда, то есть необратимо. Он измеряется в процентах, который указывает какой процент всем хорошо известного гемоглобина крови оказался связанным с глюкозой. В норме тоже происходит связывание гемоглобина с глюкозой и оно не превышает 6%. Но чем выше уровень глюкозы крови, тем такое связывание оказывается больше (табл. V.1).
В исследовании DCCT было показано, что при интенсивном лечении диабета уровень А1с заметно снижается. В результате было установлено для диабета целевое значение А1с – не более 7%. В этом случае гарантировано снижение риска поражения глаз, почек, нервов, сердца и сосудов из-за диабета. Точно также как и с уровнем глюкозы крови – чем выше значение A1c, тем риск развития поздних осложнений выше. Что и понятно, так как уровень глюкозы крови и A1c тесно связаны (табл. V.1).
Возврат к списку
Источник