Цереброваскулярные заболевания при сахарном диабете

Цереброваскулярная болезнь характеризуется поражением сосудов головного мозга, в результате которого нарушается снабжение клеток головного мозга кислородом, начинается кислородное голодание, нарушаются функции мозга.

Лечением заболевания занимаются неврологические клиники и центры, в том числе клиника неврологии Юсуповской больницы. Как начинается цереброваскулярная болезнь, что это, подробнее расскажет врач-невропатолог на консультативном приеме.

Классификация

Цереброваскулярная болезнь классифицируется по длительности проявлений и степени выраженности. В классификации острых состояний при цереброваскулярной болезни неуточненной встречается инсульт, природа возникновения которого неясна. Цереброваскулярная болезнь, неуточненный инсульт в Международной классификации болезней находится под кодом 164 в классе заболеваний системы кровообращения.

Классификация по МКБ

ЦВБ, согласно МКБ, отражено под кодами 165 – 167; 167.2; 167.3; 167.4; 167.8. Отдельно выделена сосудистая деменция F01.2; F 01.1; F 01.3. В рубрике 169 указаны неврологические синдромы, которые развиваются как последствие ЦВБ.

Прогноз

Прогноз цереброваскулярного заболевания зависит от образа жизни больного, отношения к собственному здоровью, ответственного подхода к лечению заболевания, тяжести течения болезни. Больной должен отказаться от вредных привычек, рационально питаться, следить за весом, избегать стрессов, заниматься спортом, своевременно лечить возникающие нарушения в системе кровообращения.

Лечение

Лечение заболевания проходит с помощью комплексной терапии, которая включает следующие группы препаратов:

• антисклеротические препараты;
• антигипертензионные препараты;
• гипогликемические препараты;
• метаболики;
• антигипоксанты;
• антиоксиданты;
• спазмолитики;
• антикоагулянты;
• ноотропные средства;
• сосудорасширяющие средства.

В запущенных случаях болезнь протекает тяжело, медикаментозное лечение не показывает высокой эффективности. В этом случае врач-невролог принимает решение о проведении хирургического лечения. Во время операции хирург удаляет в сосудах тромбы, атеросклеротические бляшки, сужающие просвет сосуда. Может быть проведено стентирование, эндартерэктомия, баллонная ангиопластика, экстра-интракраниальный анастомоз. Такие хирургические вмешательства проводят при непроходимости сосудов, сильном сужении сосуда, для удаления атеросклеротических бляшек и восстановления проходимости сосудов.

Симптомы и лечение, причины развития

Цереброваскулярная болезнь (ЦВБ) на ранних стадиях развития характеризуется нарушением сна у больного (бессонницей, внезапным пробуждением среди ночи и невозможностью заснуть после пробуждения), быстрой утомляемостью, низкой работоспособностью, снижением памяти, суетливостью, рассеянностью, нарушением мышления. Состояние больного ухудшается с течением заболевания. Появляется сильная головная боль, головокружения, шум в ушах, онемение и слабость в конечностях, нарушение зрения и слуха, больной страдает депрессией, может развиться деменция. Все эти симптомы указывают на нарушение мозгового кровообращения.

Причинами развития заболевания становятся различные факторы:

• инсульт – нередко становится причиной развития цереброваскулярного заболевания;
• атеросклероз сосудов мозга – наиболее частая причина развития ЦВБ;
• хронический стресс;
• курение;
• алкоголизм;
• лишний вес;
• сахарный диабет;
• патология строения сосудов;
• заболевания кровеносной системы;
• гипертония;
• опухоли;
• инфекционные заболевания;
• антифосфолипидный синдром;
• травма.

Лечение ЦВБ зависит от причины, вызвавшей нарушение, тяжести течения заболевания. В некоторых случаях основным методом лечения становится хирургическая операция.

Причиной развития цереброваскулярной болезни становятся воспалительные процессы в сосудах головного мозга, поражающие артерии, вены. Наиболее частой причиной заболевания является атеросклероз сосудов мозга. Лечение заболевания начинают с устранения факторов повышенного риска:

• сахарный диабет;
• церебральный атеросклероз;
• артериальная гипертензия;
• повышенный холестерин крови.

Медикаментозная терапия, диета помогают восстановить эластичность сосудов, улучшить кровообращение мозга, снижается риск развития цереброваскулярной болезни.

Внутричерепная гипертензия

Цереброваскулярная болезнь считается собирательным термином, под которым скрываются различные заболевания, приводящие к нарушению мозгового кровообращения. Такие заболевания могут протекать как в острой, так и в хронической форме, относятся к классу цереброваскулярных расстройств. Внутричерепная гипертензия характеризуется аномально высоким внутричерепным давлением. Хроническая внутричерепная гипертензия чаще всего относится к идиопатической форме заболевания, причина развития нарушения остается неясной. Внутричерепная гипертензия встречается часто, нередко у людей с неврологическими заболеваниями.

Внутричерепная гипертензия приводит к нарушению мозгового кровообращения, провоцирует формирование вторичной мозговой ишемии. Цереброваскулярные заболевания становятся причиной, которая приводит к развитию внутричерепной гипертензии. Повышение внутричерепного давления может привести к коме, нарушению чувствительности, расстройству речи и другим тяжелым нарушениям. Внутричерепная гипертензия – это тяжелое осложнение заболеваний головного мозга.

Дисциркуляторная энцефалопатия

Дисциркуляторная энцефалопатия характеризуется диффузным или очаговым поражением сосудов головного мозга. Заболевание приводит к нарушению памяти, мышления, внимания, тяжелым осложнением заболевания становится развитие деменции – слабоумия. Течение заболевания сопровождается различными симптомами:

• нарушение двигательной активности;
• расстройство функций мозжечка;
• аффективные расстройства;
• резкие колебания артериального давления;
• головокружения;
• нарушение жевания и глотания пищи, другие псевдобульбарные расстройства;
• на поздней стадии заболевания у больных наблюдается недержание кала и мочи.

Причиной заболевания становятся атеросклероз сосудов мозга, гипертоническая болезнь, различные нарушения, приводящие к поражению сосудистой системы, заболевания крови и другие причины.

Статистика

Инсульты, которые являются причиной развития ЦВБ, ежегодно приводят к смерти огромного количества людей, 40% перенесших инсульт умирают или становятся инвалидами. Своевременное обращение к врачу неврологу при появлении симптомов неблагополучия, здоровый образ жизни, рациональное питание снижают риск развития цереброваскулярной болезни.

В неврологической клинике Юсуповской больницы оказывают помощь людям с заболеваниями сосудов головного мозга. В больнице можно пройти лечение цереброваскулярного заболевания, реабилитацию после болезни. Большое внимание врачи уделяют профилактике развития сосудистых заболеваний мозга, в больнице разработаны программы для восстановления функций мозга больного после тяжелого инсульта, проводится лечение деменции, хронической цереброваскулярной болезни. Во время консультации врач объяснит, что такое цереброваскулярная болезнь у человека, как в больнице проводится медикаментозное лечение цереброваскулярной болезни головного мозга, хирургическое лечение цереброваскулярной болезни. История болезни больного будет сохраняться на современном носителе, по окончанию лечения больной получит полное описание своего лечения в клинике. Записаться на консультацию к врачу можно по телефону Юсуповской больницы.

В 1993 году Hachinski V. [13] предложил термин «сосудистые когнитивные расстройства» для обозначения нарушений когнитивных функций, возникающих вследствие цереброваскулярного заболевания. В структуре сосудистых когнитивных расстройств предложено было рассматривать собственно сосудистую деменцию, нарушение когнитивных функций вследствие сочетания сосудистой и нейродегенеративной патологии головного мозга (смешанная деменция с сосудистым компонентом) и сосудистые когнитивные расстройства, не достигающие степени деменции [13,16]. Клиническая картина сосудистых когнитивных расстройств, отражающая дисфункцию лобных долей головного мозга вследствие формирования синдрома разобщения, часто включает замедленность мышления, трудность сосредоточения, нарушения произвольного внимания и переключения с одной задачи на другую, повышенную отвлекаемость, персеверации и повышенную импульсивность, а также снижение аналитических способностей [2,8,9]. Первичные нарушения памяти не характерны для сосудистых когнитивных расстройств, но могут отмечаться нарушения оперативной памяти – пациентам трудно удерживать большой объем информации, переключаться с одной информации на другую. Это затрудняет обучение и получение новых навыков, но не распространяется на запоминание и воспроизведение событий жизни [8,9].
В отечественной литературе сосудистые когнитивные расстройства традиционно рассматриваются в рамках дисциркуляторной энцефалопатии. Дисцир­куля­торная энцефалопатия представляет собой хронически текущее сосудистое заболевание головного мозга (хроническое цереброваскулярное заболевание), прояв­ляющееся расстройством его функций [2,7,9]. Одним из основных клинических проявлений дисциркуляторной энцефалопатии является снижение памяти и других когнитивных функций, приводящее на выраженной стадии заболевания (дисциркуляторная энцефалопатия III стадии, или сосудистая деменция) к нарушению профессиональной, общественной и (или) бытовой адаптации [2,9]. К критериям диагностики дисциркуляторной энцефалопатии относят:
• наличие признаков (клинических, анамнестических, инструментальных) поражения головного мозга;
• наличие признаков острой или хронической церебральной дисциркуляции (клинических, анамнестических, инструментальных);
• наличие причинно–следственной связи между 1 и 2 – связь нарушений гемодинамики с развитием клинической, нейропсихологической, психиатрической симптоматики;
• клинические и параклинические признаки прогрессирования сосудистой мозговой недостаточности.
Этиология и патогенез дисциркуляторной энцефалопатии те же, что и при острых нарушениях мозгового кровообращения [2,7,9]. Наиболее часто основными заболеваниями являются артериальная гипертония, церебральный атеросклероз и (или) сахарный диабет. Прогрес­сирование расстройств функций мозга может быть вызвано как острыми нарушениями мозгового кровообращения, так и хронической ишемией головного мозга (недостаточностью церебрального кровообращения) [2,7,9].
Морфологическими изменениями в головном моз­ге, приводящими к развитию когнитивных нарушений у пациентов с цереброваскулярной патологией, могут быть повторные инсульты, единичный инсульт в стратегически важной для когнитивных функций области головного мозга, множественные «немые» лакунарные инсульты, значительное диффузное и очаговое поражение белого вещества головного мозга (лейкоареоз) [1,10]. Как было показано во многих исследованиях, сосудистые факторы риска способствуют также более быстрому появлению и прогрессированию когнитивных расстройств нейродегенеративного характера (болезни Альцгеймера) [14,18]. Кроме этого, у пациентов с цере­бро­васкулярной патологией часто развиваются эмоциональные нарушения тревожно–депрессивного ха­рак­тера (связанные с сосудистым поражением лобных долей головного мозга или отражающие психологическую реакцию на болезнь), которые могут оказывать не­гативное влияние на когнитивные функции.
Пациентам с факторами риска развития цереброваскулярных заболеваний, предъявляющим жалобы на снижение памяти, показано проведение нейропсихологического тестирования, которое позволяет объективно выявить когнитивные расстройства и предположить их возможную причину. Скрининговыми нейропсихологическими методиками могут быть краткая шкала оценки психического статуса, батарея тестов для оценки лобной дисфункции, тест рисования часов, тест запоминания пяти слов, тест вербальных ассоциаций [3,5]. Как показывают результаты наших исследований, именно когнитивные расстройства представляют собой наиболее раннее и объективное проявление хронической сосудистой патологии головного мозга, в отличие от жалоб на головную боль, головокружение, снижение ра­бо­тоспособности и повышенную утомляемость, на которых пациенты зачастую предпочитают фиксировать вни­мание врача. Многочисленные жалобы пациентов могут быть связаны с эмоциональными расстройствами (тревожность, депрессия) либо быть проявлением другого неврологического заболевания – головных болей напряжения, периферической вестибулопатии и т.д., они не могут быть единственной основой диагноза дисциркуляторной энцефалопатии. В то время как без проведения хотя бы скрининговых нейропсихологических тестов невозможна диагностика когнитивных нарушений, не достигающих степени деменции, особенно в случае их бессимптомного развития на начальной стадии, диагноз хронической цереброваскулярной патологии не выставляется, необходимо также исследование эмоционального статуса, позволяющее выявить депрессию (псевдодеменцию), которая при значительной степени выраженности вызывает сходные с деменцией когнитивные расстройства.
Большое значение в лечении пациентов с цереброваскулярными заболеваниями, у которых отмечаются когнитивные расстройства, имеет коррекция сосудистых факторов риска. Если в анамнезе у пациента был ишемический инсульт или инфаркт миокарда, показано применение антитромбоцитарных лекарственных препаратов (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, тиклопидин, дипиридамол), а при наличии мерцательной аритмии – непрямых антикоагулянтов [6,10]. У па­ци­ентов с артериальной гипертензией показано применение антигипертензивных лекарственных средств, эффективность которых была доказана в плане снижения риска развития инсульта и когнитивных расстройств (комбинации диуретика индапамида с ингибитором АПФ периндоприлом, блокатора рецепторов к ангиотензину II эпросартана, блокатора кальциевых каналов нитрендипина) [4,6,12, 15,17]. Результаты повторных магнитно–резонансных томограмм показывают, что длительная антигипертензивная терапия благоприятно сказывается на состоянии головного мозга и способствует снижению частоты развития немых лакунарных инфарктов и замедлению прогрессирования лейкоареоза [11]. Рекомендованы также рациональная диета, отказ от злоупотребления алкоголем и курения, контроль уровня сахара крови и снижение уровня холестерина с использованием статинов, умеренные регулярные физические упражнения.
При наличии значительных эмоциональных нарушений рекомендуется рациональная психотерапия и назначение антидепрессантов и анксиолитиков, в зависимости от характера имеющихся эмоциональных расстройств. Лечение показано как в тех случаях, когда эмоциональные нарушения имеют психогенный генез, так и в случаях их развития вследствие органического поражения головного мозга.
Для улучшения памяти и других когнитивных функ­ций у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией рекомендуют достаточную умственную нагрузку, тренировку памяти, а также использование лекарственных препаратов. Для коррекции когнитивных нарушений мо­гут быть использованы различные лекарственные средства: ноотропные (пирацетам), аминокислотные и пептидергические, ацетилхолинергические (донепизил, галантамин, ривастигмин), глутаматергические, стандартизированный экстракт гинкго билоба, а также винпоцетин, глиатилин, инстенон и ряд других лекарственных средств [3,10]. Выбор конкретного лекарственного средства определяется тяжестью и характером когнитивных нарушений, наличием сопутствующих заболеваний у пациента, переносимостью данного лекарственного препарата.
При наличии когнитивных расстройств в стадии деменции у пациентов с цереброваскулярной патологией положительный эффект может быть достигнут применением ингибиторов ацетилхолинэстеразы (ривастигмин, галантамин, донепезил) и блокатора глутаматных рецепторов акатинола мемантина [3,10,14]. В большинстве случаев рекомендуется длительное (пожизненное) лечение, которое позволяет замедлить прогрессирование заболевания, улучшить когнитивные и двигательные функции пациента, облегчить уход за ним со стороны родных. В последние годы обсуждается возможность применения комбинированной терапии, сочетающей ацетилхолинергические средства и акатинола мемантина, обеспечивающей комплексное воздействие на разные звенья патогенеза когнитивных нарушений, эф­фективность такой терапии в настоящее время ши­ро­ко изучается [10,14].
Ноотропный препарат пирацетам (синтезированный аналог гамма–аминомасляной кислоты) улучшает утилизацию глюкозы в коре головного мозга, усиливает церебральную холинергическую проводимость, микроциркуляцию в ишемизированных зонах, ингибирует агрегацию тромбоцитов, улучшает интегративную деятельность мозга. Пирацетам дает положительный эф­фект у пациентов с легкими когнитивными расстройствами, а также у пациентов, перенесших инсульт при на­личии афазии. Циннаризин, наиболее традиционный вазоактивный препарат, применяемый в неврологии, снижает тонус гладкой мускулатуры артериол и реакцию на эндогенные вазоконстрикторы, по­вы­шает устойчивость тканей к гипоксии, влияет на вязкость крови благодаря повышению эластичности мембран эритроцитов и их способности к деформации. Со­су­дорасширяющий эффект циннаризина не сопровождается существенным влиянием на системное артериальное давление.
В отечественной неврологии традиционно применяется использование пирацетама в комбинации с вазоактивными препаратами, способствующее взаимному потенциированию положительных эффектов и коррекции таких побочных действий пирацетама, как подавленность, раздражительность, нарушения сна. Наибо­лее распространена комбинация пирацетама с циннаризином, используемая в отечественном лекарственном препарате Омарон фармацевтической компании «Нижфарм». Омарон – отечественный комбинированный препарат многофункционального действия, содержащий 400 мг пирацетама и 25 мг циннаризина. Курс лечения подбирается индивидуально и составляет от 1 до 3 месяцев по 1–2 таблетки в сутки. Омарон назначается прежде всего при цереброваскулярных заболеваниях, а также энцефалопатиях различного генеза, заболеваниях центральной нервной системы, сопровождающихся снижением когнитивных функций. Курсовое лечение Омароном способствует уменьшению утомляемости, улучшению памяти и настроения. Многолетнее использование пирацетама в клинической практике подтвердило его хорошую переносимость и отсутствие серьезных побочных эффектов, а положительное действие пирацетама наиболее выигрышно проявляется в комбинации с циннаризином.
Таким образом, нарушение памяти и других когнитивных функций является наиболее ранним и объективным проявлением хронического цереброваскулярного заболевания. Для лечения когнитивных нарушений при цереброваскулярной патологии большое значение имеет коррекция сосудистых факторов риска (артериальной гипертензии, атеросклероза, заболеваний сердца, сахарного диабета), что способствует профилактике ишемического инсульта и предупреждению прогрессирования поражения головного мозга. В лечении сосудистой деменции ведущее значение имеет применение ингибиторов ацетилхолинэстеразы (ривастигмин, га­лан­тамин, донепезил) и блокатора глутаматных рецепторов акатинола мемантина, а также их сочетания. Ле­карственное лечение сосудистых когнитивных расстройств, не достигающих степени деменции, может включать различные ноотропные и вазоактивные препараты. Перспективным представляется использование комбинированных лекарственных средств, представителем которых является Омарон.

Литература
1. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. М., 1997. – 228 с.
2. Дамулин И.В., Парфенов В.А., Скоромец А.А., Яхно Н.Н. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге. В кн.: «Болезни нервной системы. Руководство для врачей» / Под ред. Н.Н. Яхно. – М. Медицина, 2005. – Т.1. – С. 231–302.
3. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте. Методическое пособие для врачей. М., 2005 – 71 с.
4. Парфенов В.А., Старчина Ю.А., Яхно Н.Н. Эпросартан (теветен) в профилактике повторного инсульта и когнитивных нарушений.Неврологический журнал.–2007.– №1.–с.46–51.
5. Старчина Ю.А. Ранняя диагностика и лечение когнитивных расстройств у пациентов с артериальной гипертензией. Автореф. Дисс.на соиск.к.м.н.–Москва.– 2006.
6. Шевченко О.П., Праскурничий Е.А., Яхно Н.Н., Парфенов В.А. Артериальная гипертония и церебральный инсульт. М., 2001 – 192 с.
7. Шмидт Е.В. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга //Журн. невропатол. психиатр. –1985. –N 9. – С. 1281–1288.
8. Яхно Н.Н., Захаров В.В. Сосудистые когнитивные расстройства. РМЖ–Т 13.– №12– 2005–стр.789–793.
9. Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в неврологической практике // Неврологический журнал –2006. – Приложение № 1. – С.4–12.
10. Cerebrovascular disease, cognitive impairment and dementia. Second edition of Cerebrovascular disease and dementia. Edited by O’Brien J., Ames D., Gustafson L. Et al.–Martin Dunitz–2004.
11. Dufouil С, Chalmers J., Coskun O. Effects of blood pressure lowering on cerebral white
matter hyperintensities in patients with stroke: the PROGRESS (Perindopril Protection
Against Recurrent Stroke Study) Magnetic Resonance Imaging Substudy//Circulation.–
2005.–112(1 l).–P.1644–1650.
12. Forette F., Seux M.L., Staessen J.A. et al. Prevention of dementia in randomised double–
blind placebo–controlled Systolic Hypertension in Europe (Syst–Eur) trial. // Lancet 1998;
352: 1347–1351.
13. Hachinski V, Bowler JV. Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies. Neurology 1993;43:2159–2160.
14. Lovenstone S., Gauthier S. Management of dementia. London: Martin Dunitz, 2001.
15. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril–based blood–pressure–lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient schaemic attack // Lancet 2001; 358: 1033 – 1041.
16. Rockwood K., Wentzel C, Hachinski V.et al. Prevalence and outcomes of vascular
cognitive impairment.Neurology 2000;54:447–451
17. Schrader J, Luders S, Kulschewski A et al. Mortality and morbidity after stroke, Eprosartan compared with Nitrendipine for secondary prevention. Principal results of a prospective randomised controlled study (MOSES). // Stroke 2005; 36: 1218–1226.
18. Shah R.C., Wilson R.S., Bienias J.L. et al. Relation of blood pressure to risk of incident Alzheimer’s disease and change in global cognitive function in older persons//