Частые комы при сахарном диабете
Один из видов диабетической комы – это гипергликемическая кетоацидотическая кома. Эта кома возникает при декомпенсации сахарного диабета. Чаще сахарный диабет осложняется комы при неадекватной инсулинотерапии (неверно подобранные дозы), нарушениях больными диеты (переедание, злоупотребление алкогольными напитками), возникновении других заболеваний, чаще инфекционного генеза (например, пневмоний, послеинъекционных абсцессов). Иногда кома может быть первым признаком того, что человек болеет сахарным диабетом.
- Диагностика диабетической комы
- Лечение диабетической комы
- Гиперсмолярная кома
- Гиперлактацидемическая диабетическая кома
Диагностика диабетической комы
Для диагностики гипергликемической комы важное значение имеет анамнез. Так, родственники могут сообщить, что больной последние дни чувствовал себя плохо, жаловался на общую слабость, головокружение, постоянную жажду, тошноту, рвоту. У него отмечалось частое мочеиспускание, изо рта пахло ацетоном. Постепенно больной затихал, засыпал и потом «перестал просыпаться».
На биохимическом уровне у таких больных возникает нарушение усвоения глюкозы клетками организма. Накопление сахара в крови способствует ростов ее осмолярности. Вода из клеток перемещается в кровь, что и вызывает жажду. Избыток глюкозы из крови выделяется через почки. Гиперосмолярность мочи противодействует реабсорбции воды из почечных канальцев и способствует усиленному мочеиспусканию. Организм в значительной степени обезвоживается. Одновременно в клетках вследствие плохого усвоения глюкозы возникает энергетический голод, и нарушаются процессы метаболизма белков и жирных кислот. Накапливаются кетоновые тела, которые “закисляет” клетки. Из клеток в кровь поступает в большом количестве калий, который в дальнейшем необратимо теряется с мочой.
Симптомы комы различной степени глубины:
- признаки гипогидратации: снижение массы тела, сухость кожи и слизистой оболочки, уменьшение тургора кожи, тонуса глазных яблок, снижение артериального и центрального венозного давления, уменьшение диуреза;
- признаки нарушения кислотно-основного равновесия (метаболического ацидоза): запах ацетона изо рта, компенсаторное глубокое шумное дыхание, гиперемия лица (“закисление” крови способствует расширенный просвета мелких сосудов, что и приводит к их кровенаполнению);
- тошнота и рвота, обусловленные удалением из организма слизистой желудочно-кишечного тракта “кислых продуктов”;
- при лабораторном исследовании выявляют увеличение концентрации сахара в крови повышенную верхнюю границу нормы (6,6 ммоль / л) – иногда до 30-40 ммоль / л и выше. Отмечается значительное снижение рН (до 7,2 и ниже), что свидетельствует о декомпенсированном ацидозе. Рост концентрации калия в крови обусловлено выходом его из клеток, где возникает острый дефицит этого электролита. В моче появляются кетоновые тела, которые обычно обозначают знаком “+”. Повышение гемоконцентрационных показателей (гематокрита, гемоглобина, белка и эритроцитов) свидетельствует об обезвоживании организма.
Первая помощь при диабетической коме
Первая помощь заключается в обеспечении общих принципов лечения коматозных больных: укладка больного на бок с несколько опущенной верхней половиной туловища, очистки полости рта и предупреждения западения корня языка или его прикусывания, предупреждения попадания желудочного содержимого в дыхательные пути.
Лечение диабетической комы
Лечение больных в стационаре включает:
- постепенное плавное понижение сахара в крови путем введения малых доз инсулина (из расчета 0,1 ед. инсулина на 1 кг массы тела в час);
- одновременную коррекцию гиповолемии и гипогидратации капельным введением изотонических растворов (натрия хлорида, Рингера, ацесоль и др.) В объемах 4-7 литров в течение суток (дефицит жидкости определяют по формуле с использованием показателя гематокрита);
- плавную коррекцию метаболического ацидоза под контролем данных КОС раствором натрия гидрокарбоната или Трисамином;
- постоянный контроль за уровнем калия в крови, и при снижении его до 4 ммоль / л и сохраненном диурезе введения поляризующей смеси из расчета 10-20 ммоль калия в час. Дозу инсулина при этом увеличивают (с учетом уровня гликемии);
Образец прописи поляризующей смеси:
- Раствор глюкозы 5% – 400 мл
- Раствор калия хлорида 7,5% – 10 мл
- Инсулин – 12 ед.
- Вводить капельно, медленно в течение часа.
антибактериальную терапию: как с целью лечения выявленной инфекционной патологии, повлекшей декомпенсацию сахарного диабета, так и для ее предупреждения, поскольку у больных резко ослаблен иммунитет. Применяют антибиотики широкого спектра действия;
- витаминотерапию – для улучшения тканевого метаболизма;
- симптоматическую терапию по показаниям применяют сосудорасширяющие, ноотропные, гепатотропные, кардиотропные средники т.д.
При уходе за больными в стационаре необходимо скрупулезно следить за физиологическими функциями (дыханием, артериальным давлением и пульсом, центральным венозным давлением, температурой тела, выделением мочи, деятельностью кишечника), выявить сопутствующую патологию, которая привела к декомпенсации диабета и его лечить.
Гиперсмолярная кома
Одним из вариантов декомпенсации сахарного диабета является гиперосмолярная некетоацидотическая кома, для которой характерна высокая гипергликемия без признаков кетоацидоза.
Такое осложнение возникает у больных сахарным диабетом, преимущественно старшего возраста, на фоне значительной потери воды (при поносах, рвоте, ожогах, чрезмерном потоотделении и диурезе).
Гиперосмолярную кому можно заподозрить, измерив или вычислив осмолярность плазмы.
При росте осмолярности плазмы более 320 мосм / л коматозное состояние у больного расценивается как гиперосмолярное.
Особенностью лечения таких больных является массивная регидратационная терапия гипотоническими растворами натрия хлорида (0,45%) и глюкозы (2,5%) с коррекцией уровня гликемии на фоне интенсивной терапии основного заболевания. Противопоказано вводить 4% раствор натрия гидрокарбоната (соды), осмолярность которого втрое выше осмолярности плазмы!
Гиперлактацидемическая диабетическая кома
Гиперлактацидемическая диабетическая кома возникает у больных с декомпенсацией сахарного диабета на фоне гипоксии (нарушение внешнего дыхания или кислородно-транспортной функции крови). В условиях дефицита кислорода в клетках блокируется окислительное фосфорилирование, накапливаются конечные продукты анаэробного дыхания – молочная кислота.
Частыми причинами гипоксии у таких больных могут быть пневмонии, шоки, анемии.
При лечении этих больных, кроме традиционной интенсивной терапии гипергликемии, в первую очередь следует ликвидировать гипоксию:
- откорректировать функцию внешнего дыхания (при необходимости – ИВЛ);
- наладить оксигенотерапию (кислородная маска, палатка, эндоназальный катетер, гипербаротерапия т.п.);
- вывести больного из шокового состояния;
- при выраженных анемиях – проводить гемотрансфузионную терапию;
- вводить антигипоксанты (цитохром С, натрия оксибутират);
- снизить интенсивность клеточного метаболизма (нормализовать температуру тела, применить седативные средства, нейролептики и т.д.).
Гипогликемическая кома
В отличие от предыдущих, она развивается быстро: в течение десятков минут. Наиболее частой причиной ее является введение чрезмерной дозы инсулина или нарушения диеты (несвоевременное еды после введения инсулина). Особенностью проявлений этой комы является выраженное возбуждение больного, становится неадекватным; потом теряет сознание, у него часто возникают генерализованные судороги. Эти признаки обусловлены нарушением питания головного мозга (в отличие от других органов, клетки ЦНС потребляют только глюкозу). Гипогликемия (уровень сахара ниже 2 ммоль / л) вызывает нарушение его функционирования (кому). Длительная гипогликемия (более 4-6 часов.) Может привести к необратимой гибели клеток мозга и его прижизненной смерти.
Среди симптомов гипогликемической комы характерна бледность лица, которое покрыто, как росой, потом. Поскольку существенных нарушений гомеостаза в организме, кроме ЦНС, не отмечается, расстройств гемодинамики и водно-солевого обмена у таких больных нет. Тонус глазных яблок и кожи сохранен, язык влажный. Центральный венозный и артериальное давление не нарушены. Дыхание не Куссмауливское, запаха ацетона изо рта не слышно. Диурез не изменен. Такой симптомокомплекс относительно легко позволяет установить правильный диагноз, подтверждением которого являются лабораторные данные гипогликемии.
Основным принципом лечения этих больных скорейшая нормализация уровня сахара в крови. Для этого следует ввести внутривенно струйно 20-40 мл 40% раствора глюкозы (или капельно 400 мл 5% раствора глюкозы). При недостаточной эффективности такой терапии больному назначают контринсулярные гормоны: глюкокортикоиды (преднизолон), р-н адреналина гидрохлорида, глюкагон. Больной, даже выведенный из гипогликемической комы, должен быть госпитализирован в отделение интенсивной терапии для дальнейшего наблюдения, коррекции гомеостаза и предупреждения возможной энцефалопатии!
Источник
Сахарный диабет – это эндокринное заболевание, связанное с абсолютной недостаточностью инсулина (сахарный диабет 1 типа инсулинзависимый) или относительной (сахарный диабет 2 типа инсулиннезависимый).
Диабетическая кома – одно из самых тяжёлых осложнений сахарного диабета, возникающее в результате абсолютной или относительной недостаточности инсулина и метаболических нарушений. Различают два вида диабетической комы: гипо – и гипергликемическую.
Гипогликемическая кома развивается при резком снижении уровня глюкозы в крови до 2-1 ммоль/л. Возникает при нарушении режима питания, при передозировке инсулина, наличии гормональной опухоли (инсулинома).
Клиническая картина гипоглимеческой комы характеризуется потерей сознания, психомоторным и двигательным нарушением, галлюцинациями, клоническими и тоническими судорогами. Кожные покровы и слизистые оболочки резко бледные, влажные, отмечается профузный пот, тахикардия при относительно нормальных цифрах АД, дыхание учащённое, поверхностное, ритмичное. Уровень глюкозы в крови снижается. Опасной ошибкой является оценка гипогликемической комы как гипергликемической. Введение при этом инсулина может быть смертельным. В клинической практике придерживаются следующего правила: если трудно определить вид комы, то вначале лучше расценивать её как гипоглекимическую.
Интенсивная терапия: немедленно в/в вводят 20-80мл 40% раствора глюкозы. Если есть возможность контроля уровня глюкозы в крови, поддерживают его в пределах 8-10 ммоль/л путём введения 10% раствора глюкозы с инсулином.
По показаниям используют глюкагон, адреналин, гидрокортизон, кокарбоксилазу, аскорбино-вую кислоту.
Для профилактики и лечения отёка головного мозга проводят ИВЛ в режиме гипервентиляции, внутривенные инфузии 20% маннитола.
Гипергликемическая кома. Концентрация глюкозы в крови иногда достигает 55 ммоль/л.
Клиническая картина гипергликемической комы характеризуется отсутствием сознания, кожные покровы и слизистые оболочки сухие, тёплые, умеренно бледные или гиперемированные. Нередко чувствуется запах ацетона изо рта. Глазные яблоки запавшие, «мягкие», пульс учащённый, АД снижено. Отмечается брадипноэ, нарушение ритма дыхания (типа Куссмауля), полиурия, возбуждение, судороги, повышена рефлекторная активность.
Различают три вида такой комы:
- кетоацидотическую
- гиперосмолярную некетоацидотическую
- лактатацидемическую.
При дифференциальной диагностике различных видов гипергликемической комы наряду с клиническими данными большое значение имеют результаты лабораторных исследований.
Концентрация глюкозы в крови достигает 55 ммоль/л, развивается гиперосмолярный синдром. Жидкость из клеток перемещается во внеклеточное пространство, появляются признаки клеточной дегидратации и свойственные ей неврологические симптомы. Уровень глюкозы в моче может достигать 250 ммоль/л.
Потери жидкости вследствие осмодиуреза составляют от 5 до 12 л. Одновременно происходит избыточное выведение натрия, калия, магния, кальция, и, как следствие, развивается гипоэлектроллитемия. Уровень кетоновых тел в крови возрастает в 8-10 раз, они в большом количестве обнаруживаются в моче. Типичным симптомом гипергликемической комы является метаболический ацидоз.
Дегидратация и гиповолемия способствуют сгущению крови, повышению её вязкости, нарушению реологических свойств и микротромбованию.
Интенсивная терапия. Коррекция гипергликемии осуществляется введением инсулина. Предпочтение отдают инсулину короткого действия как более «управляемому». Наиболее эффективно в/в капельное введение с помощью дозаторов со скоростью 6-10 ЕД в час под постоянным контролем концентрации глюкозы в крови. В зависимости от уровня гипергликемии первая доза может быть увеличена до 20 ЕД. В дальнейшем её регулируют таким образом, чтобы содержание глюкозы в крови снижалось на 3-4 ммоль/час. Уровень глюкозы, до которого необходимо проводить коррекцию, должен быть ниже её почечного порога (8-10 ммоль/л).
Устранение дегидратации – регидратация – восполнение ОЦК, общего дефицита жидкости. Проводят постепенно под контролем ЦВД, АД, ОЦК, осмолярности, уровня глюкозы, натрия. Темп введения жидкостей, их количество и качество зависят от состояния сердечно-сосудистой системы, функции почек. Рекомендуется следующая схема:
- 1-й час вводят 1-2 л жидкости;
- 2-3-й час – 500 мл;
- каждый последующий час – по 250 мл.
Общий объём в первые 24 часа составляет около 4-7 л.
Коррекция дефицита электролитов требует постоянного лабораторного контроля и мониторинга изменений сердечно-сосудистой системы и функции почек. Обычно вводят 1% раствор калия хлорида при дефиците калия, при дефиците натрия – изотонические и гипертонические растворы натрия хлорида. Потери магния восстанавливают 25% раствором магния сульфата и панангином.
Коррекция метаболического ацидоза должна быть направлена на активацию буферных систем и нормализацию функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, оксигенацию крови, улучшение микроцеркуляции и перфузии органов и тканей.
Если пациент с сахарным диабетом на приёме у врача-стоматолога внезапно утратил сознание, то в первую очередь надо подумать о гипогликемии, провести вышеизложенные мероприятия и в любом случае вызвать «скорую помощь».
Лечение тяжёлых шоковых и коматозных состояний должно быть направлено на основные звенья патофизиологических реакций организма с учётом причин их возникновения.
Источник
Комы при сахарном диабете представляют собой внезапно развившиеся осложнения основного заболевания, и напрямую связаны с патологией обмена углеводов, недостаточностью выработки инсулина и снижением чувствительности к нему тканей организма. Иногда комы выступают как первые признаки основного заболевания.
Содержание
- Какая бывает кома при сахарном диабете
- Гипергликемическая кома
- Гиперосмолярная кома
- Гиперлактацидемическая кома
- Гипогликемическая кома
- Лечение
- Профилактика.
Кома при сахарном диабете может быть:
- гипергликемическая (кетоацидозная);
- гиперосмолярная;
- гипогликемическая;
- гиперлактацидемическая.
Гипергликемическая кома
Является осложнением сахарного диабета вследствие резкого падения уровня инсулина. Причинами ее могут стать:
- неверно рассчитанная доза инсулина;
- неправильный выбор препарата;
- пропуск инъекции;
- поздняя диагностика сахарного диабета;
- необоснованная отмена препарата;
- грубые погрешности в диете.
Критическое снижение инсулина, пускающего сахар в клетки, дает выраженное голодание тканей. Однако уровень внеклеточной глюкозы в крови продолжает расти, активируя гормонов, блокирующих действие инсулина (адреналин, норадреналина, глюкокортикоидов). Тем самым, замыкается порочный круг патогенеза. Избыток глюкозы наряду с энергетическим голодом клеток провоцирует распад жиров до свободных жирных кислот и кетоновых тел, приводящих к развитию ацидоза, осложняющего сахарный диабет.
Гипергликемическая кома развивается медленно. Нарастание симптомов можно отмечать в течение двух недель. Сначала появляется общая слабость, вялость, сонливость. Возможны боли в эпигастрии и правом подреберьи, тошнота и рвота. От пациента может исходить запах ацетона. Постепенно отмечается угнетение сознания вплоть до развития комы.
Гиперосмолярная кома
Также является гипергликемической, но несколько с иным механизмом развития. Повышенный уровень сахара крови оттягивает внутриклеточную жидкость в кровяное русло, обезвоживая ткани и органы. В первую очередь страдают почки, нарушается их фильтрационная способность. В крови такое гиперосмолярное состояние дает агрегацию тромбоцитов и может приводить к внутрисосудистому свертыванию крови.
Причины возникновения гиперосмолярной комы:
- нарушение диеты;
- нерациональное использование диуретических средств;
- кровопотери;
- гемодиализ;
- общее обезвоживание.
Развитие состояния также медленное. Пациент отмечает мучительную жажду, слабость, повышенную утомляемость. Могут быть мышечные судороги, одышка, боли в области сердца. Однако признаков ацидоза не отмечается. Уровень сознания пациента прогрессивно снижается от дезориентированности и сонливость до коматозного состояния.
Гиперлактацидемическая кома
При нарушении образования гликогена в печени в крови накапливается молочная кислота, образующаяся в аэробных условиях энергетического дефицита.
Провоцирующими факторами могут являться:
- острые инфекции;
- хронические алкогольные интоксикации;
- кровотечение;
- соматические болезни печени и почек.
Происходит стремительное нарастание ацидоза и очень быстрое развитие коматозного состояния. Предшествовать коме могут боли в мышцах, сердце, боли в животе, тошнота и рвота.
Гипогликемическая кома
В отличии от ургентных гипергликемических состояний, осложняющих сахарный диабет, гипогликемическая кома обусловлена резким падением уровня сахара крови.
Обусловить ее развитие могут:
- введение высоких доз инсулина
- пропуск приема пищи
- чрезмерная физическая активность.
В результате недостатка глюкозы возникает острая гипоксия, к которой в первую очередь чувствительны клетки центральной нервной системы.
Симптомы гипогликемии развиваются мгновенно: пациент ощущает резкую слабость, выступает профузный липкий пот, и наступает угнетение сознания. Иногда коме предшествует психомоторное возбуждение со снижением критики и даже развитием галлюциноза.
Лечение
Развитие коматозного состояния – показание для экстренной госпитализации пациента. В зависимости от уровня гликемии лечение ком при сахарном диабете может принципиально отличаться.
При гипергликемической, гиперосмолярной, гиперлактацидемической комах, как средство первой помощи пациенту вводят болюсную дозу инсулина, после чего продолжают инъекции внутривенно капельно. Проводят массивную инфузионную терапию, восстанавливают кислотно-основное состояние и дефицит электролитов, оптимизируют работу сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Медикаментозно устраняют проявления отека мозга и предупреждают развитие диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
Гипогликемическую кому можно предотвратить на самых ранних этапах развития приемом сахаросодержащих продуктов. В стационаре внутривенно вводят глюкозу, глюкокортикостероиды, адреналин, осуществляют профилактику развития отека мозга, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности.
Профилактика
Для предупреждения развития коматозных состояний необходимо грамотное ведение пациента с сахарным диабетом. Только квалифицированный специалист может подобрать адекватную дозу инсулина или других сахароснижающих препаратов, рекомендовать частоту и способ их введения.
Для поддержания стабильного уровня сахара крови после консультации с лечащим врачом можно прибегать к использованию биологически активных добавок. Натуральная формула Нутрикон Хром используется для профилактики осложнений сахарного диабета за счет восполнения недостатка хрома и пищевых волокон. Зерновые оболочки пшеницы и ржи, овес, плоды шиповника, крапива, брусника и обогащенная хромом спирулина, входящие в состав препарата, тормозят расщепление и всасывание углеводов в ЖКТ, препятствуя тем самым резкому повышению уровня сахара.
Кроме этого, следует следовать советам эндокринолога относительно диеты и водной нагрузки на организм, а также максимально снизить риски развития инфекционных заболеваний.
Внимание! Копирование материалов без указания активной ссылки на ресурс https://mir-zdor.ru запрещено!
Источник