Чем остановить кровь при диабете

Желудочно-кишечные кровотечения у больных сахарным диабетом

Королев М. П.,

заведующий кафедрой общей хирургии с курсом эндоскопии и ухода за хирургическим больным СПб ГПМА

Федотов Л. Е.,

профессор кафедры общей хирургии с курсом эндоскопии и ухода за хирургическим больным СПб ГПМА, заведующий 5 хирургическим отделением СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница»

Филонов А. Л.,

аспирант кафедры общей хирургии с курсом эндоскопии и ухода за хирургическим больным СПб ГПМА

Климов А. В., ст. лаборант кафедры общей хирургии с курсом эндоскопии и ухода за хирургическим больным СПб ГПМА

г. Санкт-Петербург

Проблема гастродуоденальных кровотечений до настоящего времени остается одной из самых актуальных в ургентной хирургии. В последние годы отмечается значительный прогресс в их лечении. Послеоперационная летальность снижена до 2-4% (Tscjitani S., 1996). Это связано, прежде всего, с развитием диагностической и оперативной эндоскопии.

Однако проблема лечения желудочно-кишечных кровотечений на фоне тяжелой соматической патологии далеко не разрешена. Летальность в этой группе больных по данным разных авторов составляет около 40%, у отдельных категорий достигает 45%. Возможности выполнения оперативных вмешательств также ограничены у пациентов с декомпенсированной сопутствующей патологией. Лечебная тактика у больных с желудочно-кишечными кровотечениями на фоне сахарного диабета практически не освещена в литературе.

В основу нашей работы положен опыт лечения больных сахарным диабетом, у которых развилось кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в период с 2005 по 2008 гг. Исследование проводилось на базе Городской Мариинской больницы. Изучаемую группу со ставили 58 человек, Из них было 35 мужчин и 23 женщины. Возраст пациентов варьировал от 25 до 82 лет, средний возраст составил 57,2 года.

Пациенты были разделены на 2 группы. В первую группу вошли пациенты, у которых гастродуоденальное кровотечение развилось как осложнение сахарного диабета. Количество больных в первой группе составило 36 человек. Во вторую группу были включены пациенты с язвенными кровотечениями на фоне сопутствующего сахарного диабета, их было 22 человека.

Из общего числа исследованных 25,86% (15 пациентов) страдали сахарным диабетом 1 типа, 74,14% – сахарным диабетом 2 типа (43 случая). Длительность заболевания сахарным диабетом варьировала от 0 (впервые выявленный) до 20 лет, средний показатель составил 5,79 года. Причем в первой группе он оказался выше и составил 6,9 года, во второй – 3,1 года.

При поступлении в стационар 32,76% пациентов находились в фазе декомпенсации углеводного обмена, 20,69% – в фазе субкомпенсации, 46,55% – в фазе компенсации. Были выявлены различия среди групп изучаемых пациентов: в первой группе преобладали больные в фазе декомпенсации (55,17%), во второй группе – в фазе компенсации (67,24%).

Всем пациентам, поступающим в стационар с признаками желудочно-кишечного кровотечения, выполняется экстренное эзофагогастродуоденоскопическое исследование. Целями эндоскопии являлись определить уровень кровотечения, локализовать источник кровотечения, определить характер и стадию кровотечения, оценить возможность эндоскопического гемостаза.

В первой группе больных источники кровотечения распределились следующим образом: в 55,55% (20 случаев) источником стал эрозивный процесс в верхних отделах пищеварительного тракта, в 38,89% (14 случаев) – острые язвы желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, в 2 случаях были выявлены кровоточащие трещины кардии.

Во второй группе пациентов в 50% случаев (11 больных) выявлена хроническая язва желудка, в 31,82% (7 больных) – хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки, в 18,18% (4 пациента) – подострые язвы.

В 67,24% случаев сахарный диабет сочетался с другой соматической патологией (во второй группе язвенная болезнь не учитывалась). Наиболее часто встречались сердечно-сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь, различные формы ишемической болезни сердца) – в 46,55%, реже – пневмонии (13,79%), патология почек (12,07%), эндокринная патология (6,90%), онкологические заболевания (3,45%). У 23 пациентов (39,66%) был отмечен полиорганный характер сопутствующей патологии.

Лечебная тактика у тяжелых соматических больных с желудочно-кишечными кровотечениями остается дискутабельной. Все пациенты получали комплексную консервативную терапию, которая обязательно включала в себя большие дозы блокаторов протонной помпы, нормализацию гликемии крови, коррекцию кетоацидоза и трансфузию компонентов крови по показаниям. Предпочтительным являлось лечение этой группы больных в условиях реанимационного отделения.

Среди методов остановки кровотечения особое внимание уделялось эндоскопическим методикам. Сегодня предложено большое число способов эндоскопического гемостаза. Среди них в нашей клинике применяются инъецирование раствором адреналина, диатермокоагуляция, орошение капрофером, клипирование, аргоноплазменная коагуляция и сочетание этих методик. В последние годы мы отдаем предпочтение клипированию и аргоноплазменной коагуляции. Эти методы в большинстве случаев позволяют добиться стойкого гемостаза и являются доступными в современных условиях. При невозможности или неэффективности эндоскопических методик и высоком риске рецидива кровотечения выполнялись хирургические вмешательства. Ведение этой группы пациентов должно осуществляться совместно хирургом и эндокринологом.

В первой группе пациентов большинство из них получали только консервативную терапию – 23 случая (63,89%). В 13 случаях (36,11%) лечение дополнялось эндоскопическими методами гемостаза: сочетанием обкалывания адреналином и орошения капрофером применено в 6 случаях, клипирования + обкалывания адреналином – в 5 случаях, у 2 пациентов – аргоноплазменной коагуляцией. В 1 случае в связи с рецидивом кровотечения из острой язвы пришлось выполнить гастротомию, прошивание кровоточащего сосуда (пациент скончался в раннем послеоперационном периоде).

Во второй группе всем пациентам применялась активная тактика. В 10 случаях (45,45%) успешно использовали эндоскопическое пособие: сочетание обкалывания адреналином и орошения капрофером – в 2 случаях, клипирование + обкалывание адреналином – в 6 случаях, у 2 пациентов – аргоноплазменную коагуляцию. В 12 случаях выполнено хирургическое вмешательство в объеме резекции 2/3 желудка. Обязательным условием у этих больных является адекватная предоперационная подготовка.

В 67,24% (39 пациентов) удалось добиться положительного клинического результата, больные были выписаны под амбулаторное наблюдение. Умерло 21 больных, что соответствует показателю общей летальности 36,2%. Из них рецидив кровотечения отмечен только у 2 пациентов. У остальных умерших причина летальности – сосудистые осложнения и прогрессирующая недостаточность кровообращения. Большую часть умерших составили пациенты первой группы (19 человек), что соответствует показателю летальности в этой группе 52,78%. Летальность во второй группе составила 9,1%. При применении эндоскопических методик летальность – 13,04%.

По результатам исследования можно сделать некоторые выводы. При длительном заболевании сахарным диабетом и развитии сосудистых осложнений пациенты склонны к развитию гастродуоденальных кровотечений из эрозий и острых язв верхних отделов пищеварительного тракта. Чаще такие кровотечения развиваются на фоне декомпенсации углеводного обмена. Больные сахарным диабетом с клиникой желудочно-кишечного кровотечения требуют дифференцированного подхода к лечебной тактике и сужению показаний к хирургическому вмешательству. Залогом успешного лечения является комплексная консервативная терапия, включающая в себя применение блокаторов протонной помпы, нормализацию гликемии крови, коррекцию кетоацидоза. Предпочтительными являются методики эндоскопического гемостаза, в частности клипирования и аргоноплазменной коагуляции. Они позволяют достичь стойкого гемостаза и снизить показатели летальности до 13%. Хирургическое вмешательство должно выполниться только при невозможности или неэффективности эндоскопических методик и высоком риске рецидива кровотечения после адекватной предоперационной подготовки.

Источник

Во время Великой Отечественной войны треть (а по некоторым данным – половина) всех смертей произошла из-за кровопотери. А ещё это основная причина гибели после ДТП: при разрыве крупных артерий человек может погибнуть в течение 10-15 минут. Поэтому на всякий случай вот вам инструкция: как быстро остановить кровь.

Виды кровотечений

Они бывают наружными и внутренними. Внутреннее можно узнать по следующим признакам:

кровь из уха, носа, половых органов;
рвота или кашель с кровью;
кровоподтеки;
раны черепа, грудной клетки или брюшной полости;
боль в животе, сильное напряжение или спазм мышц брюшной стенки;
наличие переломов;
шоковое состояние: его выдают слабость, беспокойство, жажда, холодная кожа.

В таком случае следует немедленно вызвать скорую помощь. Внутреннее кровотечение нельзя остановить подручными способами.

Наружное же делится на:

артериальное;
венозное;
капиллярное.

Если оно случается, человеку можно оказать первую помощь самостоятельно.

Как справиться с капиллярным кровотечением:

При повреждении капилляров много крови вы не потеряете. Чтобы остановить её, нужно:

взять чистую марлю и обработать её в перекиси водорода. Если нет марли, можно использовать любую чистую ткань без ворсинок (на них скапливается много бактерий);
наложить на кровоточащий участок;
поверх марли положить слой ваты. Ни в коем случае не накладывайте вату на открытую рану: это может вызвать заражение крови;
перевязать кровоточащее повреждение.

Как остановить венозное кровотечение:

Тут всё серьёзней: пациент может потерять большой объём крови. Самое опасное повреждение – это ранения шейных вен. Воздух может попасть в сосуды, а из сосудов – в сердце. В таких случаях возникает воздушная эмболия – смертельно опасное состояние.

Для остановки венозного кровотечения нужно:

наложить на повреждённый участок чистую марлю;
поверх неё – неразвернутый бинт. Если нет бинта, можно сложить марлю в несколько раз и накрыть рану. В крайнем случае подойдёт чистый носовой платок. Это прижмёт концы поврежденных сосудов: если их сдавить, кровотечение прекращается.

Если нет возможности сделать давящую повязку, кровоточащее место нужно прижать пальцами. Только сначала помойте руки.

Как остановить артериальное кровотечение?

Это самый опасный вид: пациент с кровотечением из сонной, бедренной или подмышечной артерий может погибнуть за 3 минуты.

В таких ситуациях следует:

немедленно заблокировать приток крови к раненому участку: придавить артерию пальцем выше места ранения;
делать этот до тех пор, пока не подготовят и не наложат давящую повязку или жгут;
жгут используют только в исключительных случаях: если ранено плечо или бедро, и если кровь бьёт фонтаном. Его нужно накладывать выше раны и только на одежду. Держать следует не более 1 часа зимой и 2 часов летом. Потом ослабить на 5-10 минут и наложить ещё раз чуть выше предыдущего места. Помните, при неправильном использовании жгут вызывает необратимые повреждения: если оставить его на долгое время, конечности просто отмирают. Нужно действовать максимально осторожно;
если не нужен жгут и вы наложили повязку: раненое место покрывают слоем марли, чтобы не допустить повреждения кожи и нервов;
пострадавшего нужно максимально быстро доставить в больницу.

Узнать, что делать, если вы подавились за новогодним столом, можно в новом выпуске программы «Жить Здорово».

Источник

Случайная бытовая травма – с кем не бывает? Порезаться на кухне ножом или открывая консервную банку – обычное дело. А уж дети умудряются получать синяки и царапины регулярно, тем более летом. О том, как правильно оказывать первую помощь при порезах, можно узнать здесь.

Опубликовано: 27 апреля 2020 г.

Правило №1: чем быстрее, тем лучше.

В идеале помощь пострадавшему при порезах нужна сразу же после того, как произошла травма: надо осмотреть повреждение на предмет перелома и риска сильного кровотечения. Кровотечение при обычном порезе длится несколько минут, и пугаться его не надо – это естественный защитный механизм: кровь вымывает бактерии из раны.

Если вы имеете дело с обычной ссадиной (то есть повреждением кожного покрова) или с неглубоким порезом (повреждение на уровне подкожной клетчатки), то следующий этап – промывание.

Правило №2: выбор жидкости.

Рану следует промыть кипячёной водой. Если дело происходит в походных условиях, не самых благоприятных с санитарной точки зрения, то для промывания ран нужна 3% перекись водорода (а вот из открытых водоёмов воду брать нельзя ни в коем случае, в ней могут быть бактерии-паразиты).

Правило №3: дезинфекция.

Кожу вокруг пореза тоже нужно продезинфицировать. Традиционные помощники – йод и зелёнка.

Правило №4: защита.

Место пореза необходимо защитить от дальнейшего загрязнения или неосторожных касаний. Делается это бинтом или пластырем. Обычный ленточный бинт используют для маленьких ранок. Если порез большой, понадобятся большие стерильные марлевые квадраты, которые сверху закрепляются ленточным бинтом или при помощи пластыря.

Бинты должны прилегать плотно, но не перетягивать тело, чтобы не мешать циркуляции крови. Их лучше не менять слишком часто, чтобы не тревожить рану. Если они ослабляются или пачкаются, можно просто наложить ещё один бинт сверху. При этом следует ориентироваться по самочувствию: в первый день порез может пульсировать и ныть, но если это продолжается дольше, то в рану попала инфекция. Тогда бинты надо снять и, если вокруг раны образовалось покраснение или опухоль, идти к врачу.

Следует обратиться к доктору, если:

в рану попала инфекция
края пореза раскрываются (необходимы швы)
в ране есть инородный предмет (стекло, шипы)
порез в области лица, головы или во рту
есть обильное пульсирующее кровотечение
порез очень глубокий (могли пострадать мышцы и нервные окончания).

В двух последних случаях цель первой помощи – спасение жизни пострадавшего, которого надо успеть довезти до врача. Действовать надо быстро, главное – остановить кровь. Сначала нужен жгут. Его накладывают как можно туже и размещают выше раны. Уже потом её можно обработать раствором перекиси водорода и забинтовать, тоже туго.

Жгут на теле дольше 2 часов оставлять нельзя, возникает угроза омертвения тканей. Если за этот срок больного не удалось доставить к доктору, то жгут всё равно надо снять, а кровотечение будет частично сдерживаться тугими бинтами. Также оно уменьшится, если раненую часть тела поднять выше остального туловища. Вату к ране не прикладывать – хлопковые волокна могут остаться внутри и спровоцировать воспаление. Оптимальный вариант – марлевые салфетки.

Если у вас просто порез или ссадина без вышеперечисленных «отягчающих» обстоятельств, то можно не беспокоиться – простых мер первой помощи будет достаточно для того, чтобы ранка зажила самостоятельно.

Опубликовано: 27 апреля 2020 г.

Источник

Препаратов для снижения уровня сахара в крови очень много, от дешевых таблеток до современных инсулинов в специальных устройствах. Иногда хочется разобраться в назначениях врача. Вдруг есть препарат лучше?

Сахарный диабет

Сахароснижающие препараты никто не принимает просто так. Это важнейший пункт в лечении сахарного диабета, заболевания, которое связано с гипергликемией. У здорового человека уровень сахара в крови достаточно постоянен и не должен выходить за определенные границы независимо от периодов приема пищи или голода. Считается что он может колебаться от 2,5 ммоль/л до 8 ммоль/л.

Раньше, когда лечения сахарного диабета не было, через несколько лет болезни могла развиться кетоацидотическая кома и человек умирал. Сегодня таких случаев все меньше, препараты помогают не повышаться уровню сахара до критических для жизни значений. Перед врачами и пациентами стоит новая задача – отсрочить развитие осложнений и максимально продлить жизнь.

Гипергликемия приводит к развитию атеросклероза, поражению сосудов и нервов, ишемической болезни сердца, нарушению чувствительности конечностей. Может развиться слепота, гангрена, хроническая почечная недостаточность, инфаркт, инсульт. Все эти изменения копятся изо дня в день по причине высокого уровня сахара в крови.

При сахарном диабете 1 типа постепенно гибнут клетки поджелудочной железы, которые вырабатывают инсулин, поэтому лечение одно – регулярное введение инсулина.

При сахарном диабете 2 типа могут использоваться как препараты, так и различные формы инсулина. Обычно введение инсулина на постоянной основе происходит, когда использованы все возможности комбинаций препаратов, а эффекта нет. Именно на постоянной основе, потому что инсулин может вводиться временно для снятия токсического эффекта от гипергликемии.

Только при сахарном диабете 2 типа могут использоваться лекарственные препараты, а не инсулин.

Теперь подробнее о препаратах, кроме инсулина.

Препараты

Цель приема препаратов – удержание уровня глюкозы в определенном коридоре значений. При этом слишком низкий сахар может быть также «вредным», как и высокий. Порог цифровых значений определяет эндокринолог. После начала лечения может быть долгий путь подбора оптимальной терапии, так как результаты оцениваются не на следующий день по показаниям глюкометра, а только через 3 месяца по анализу на гликированный гемоглобин.

Средства, влияющие на инсулинорезистентность

Эта группа увеличивает чувствительность клеток организма к инсулину, клетки организма (мышечные, жировые и др.) начинают активнее захватывать глюкозу из крови.

Бигуаниды. Самым известным препаратом является Метформин (Глюкофаж) и его форма пролонгированного действия (Глюкофаж Лонг). Метформин остается препаратом выбора, несмотря на то, что история его применения насчитывает более 60 лет. Обычно его назначают первым, если нет противопоказаний.

Недостатки:

длительный прием метформина, может привести к В12-дефицитной анемии, поэтому нужен периодический контроль В12 в крови;
возможен дискомфорт в желудочно-кишечном тракте.

К преимуществам можно отнести:

малый риск гипогликемии;
отсутствие влияния на вес;
положительный эффект на липидный профиль;
доступная цена;
снижение риска диабета при низкой толерантности к глюкозе.

Глитазоны (Тиазолидиндионы). Используются с 1996 года. Пиоглитазон наиболее широко применяющееся действующее вещество из этой группы.

Недостатки:

отеки конечностей;
прибавка массы тела;
снижают минеральную плотность костей и увеличивают риск переломов, больше у женщин;
медленное начало действия;
большая стоимость.

Преимущества:

снижение риска проблем с крупными сосудами;
низкий риск критического падения уровня сахара;
нормализация биохимических показателей крови по жирам;
потенциальный защитный эффект к клеткам поджелудочной железы;
снижение риска перехода низкой толерантности к глюкозе в сахарный диабет.

Среди недостатков глитазонов имеется прибавка массы тела.

Средства, усиливающие выделение инсулина

Производные сульфонилмочевины (ПСМ):

Хлорпропамид, Толбутамид («старые» препараты, практически не используются);
Глибенкламид, Диабетон MB, Амарил (более современные).

Эта группа стимулирует выход инсулина из поджелудочной железы. С одной стороны происходит быстрое снижение уровня глюкозы в крови, с другой – есть риск развития гипогликемии. Доступная цена, возможное положительное влияние на мелкие сосуды делают препарат часто назначаемым, но из отрицательных эффектов можно отметить быстрое привыкание, что может свести на нет эффект от его приема, а также возможное увеличение массы тела.

Средства с инкретиновой активностью

Эти вещества помогают восстановить достаточный синтез инсулина поджелудочной железой в ответ на прием пищи.

Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4):

Янувия;
Галвус;
Онглиза;
Тражента.

У этих лекарств достаточно высокая цена, а также предполагается влияние на развитие панкреатита, но эти данные еще не подтверждены. Из положительных действий:

не влияют на вес;
имеют низкий риск гипогликемии;
обладают потенциальным защитным эффектом на В-клетки поджелудочной железы.

Удобны готовые комбинированные препараты с метформином:

Янумет;
Галвус Мет;
Комбоглиз Пролонг;
Випдомет.

Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (арГПП-1):

Баета, Баета Лонг;
Виктоза, Саксенда;
Ликсумия;
Трулисити.

Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 вводятся в подкожно-жировую клетчатку на животе, бедре или плече один раз в день.

Данные препараты имеют инъекционную форму введения и выпускаются в форме шприц-ручек, но это не инсулин. Лекарство вводится в подкожно-жировую клетчатку на животе, бедре или плече один раз в день, желательно в одно и то же время. Лечение требует определенных навыков использования, условий; нужны расходные материалы (иглы). После использования шприц-ручки иглы нужно снимать и выбрасывать, не все соблюдают эти правила, что может приводить к инфицированию в местах введения, поломке устройства. Еще одна из возможных неприятностей – это падение шприц-ручки и ее выход из строя. По сравнению с таблетированными формами эти препараты имеют внушительный список положительных действий:

низкий риск избыточного падения уровня глюкозы;
снижают вес, артериальное давление;
зафиксировано снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний;
возможный защитный эффект в отношении клеток поджелудочной железы.

К недостаткам можно отнести:

дискомфорт в пищеварительном тракте;
возможное формирование антител;
не доказанный риск панкреатита;
высокая цена.

Средства, блокирующие всасывание глюкозы в кишечнике

Ингибиторы альфа-глюкозидазы. Препарат, представленный на рынке, – Акарбоза. Она блокирует всасывание углеводов из пищеварительного тракта. Несмотря на плюсы в виде:

низкой вероятности гипогликемии;
уменьшения риска перехода низкой толерантности к глюкозе в сахарный диабет;
отсутствия набора веса от препарата.

Его эффективность достаточно низкая, режим приема неудобный – 3 раза в сутки.

Средства, ингибирующие реабсорбцию глюкозы в почках

Глифлозины (Ингибиторы НГЛТ-2):

Форсига;
Джардинс;
Канаглифлозин.

Прием этих препаратов вызывает глюкозурию, то есть выведение глюкозы с мочой, что помогает снизить гипергликемию при сахарном диабете. Кроме этого, теряя с мочой глюкозу, происходит и потеря калорий, так препараты помогают снизить вес. Также их прием имеет низкий риск развития гипогликемии, снижает смертность, уменьшает частоту госпитализаций при хронической сердечной недостаточности. Действие препаратов не зависит от наличия инсулина в крови.

Глифлозины уменьшают частоту госпитализаций при хронической сердечной недостаточности.

Но есть и риски развития:

инфекции мочеполовых путей;
недостатка объема циркулирующей крови;
кетоацидоза.

Цена также достаточно высокая.

Сложный выбор

Определить самый лучший препарат невозможно, все они лишь кирпичики в комплексном подходе. Успех в лечении сахарного диабета во многом зависит от пациента. Для того чтобы получить эффект от приема препаратов не только врач должен подобрать правильную схему и комбинировать препараты, учесть риски со стороны почек, сердца, сопутствующие заболевания. От человека требуется изменить образ жизни, привычки питания, заняться физкультурой, проводить ежедневно мониторинг уровня глюкозы, вести дневник, соблюдать диету. Только вместе можно добиться стабильных цифр глюкозы в крови.

Литература:

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, 8-й выпуск
М.В. Шестакова, О.Ю. Сухарева Глифлозины: особенности сахароснижающего действия и негликемические эффекты нового класса препаратов//Клиническая фармакология и терапия 2016 №2

Источник