Депрессия на фоне сахарного диабета

Термин депрессия – неоднозначное понятие. При использовании в быту он подразумевает кратковременное состояние депрессивного настроения. Тогда как в психиатрии депрессия обозначает целый ряд симптомов, в которых фактор расстройства настроения является основным, но не единственным признаком нарушений. Сюда также входят ангедония – неспособность испытывать удовольствие и снижение энергии.

Особенности депрессии как патологического состояния

Первый признак депрессии, отличающий ее от временного ухудшения настроения – длительность. При депрессии симптомы сохраняются не менее 2 недель. В дополнение к аффективным расстройствам, таким как депрессивные эпизоды или рецидивирующие униполярные и биполярные депрессивные расстройства (раньше назывались эндогенными), в качестве адаптивной реакции также может возникать ряд депрессивных симптомов.

Адаптивные расстройства – это состояние эмоционального расстройства, возникающее в период адаптации к значительным изменениям в жизни или последствиям стрессовых событий, в том числе соматических заболеваний или угрозы такого заболевания. Это своего рода адаптивная реакция на перегрузку новой или затяжной ситуацией, которая настолько сложна, что любые способы ее решения или реагирования на нее терпят неудачу или оказываются неэффективными.

Необходимость «найти себя» в новых условиях жизни может вызвать много трудностей. Некоторые люди имеют более высокий порог толерантности к расстройству и более устойчивы к стрессу, другие хуже реагируют на травму. И эти различия в основном определяются индивидуальной предрасположенностью и эмоциональной чувствительностью. Вот почему клиническая картина адаптационных расстройств очень неоднородна и может проявляться у отдельных пациентов по-разному.

Характерные симптомы адаптивных расстройств включают в себя:

депрессию;
усталость;
беспокойство;
перепады настроения;
проблемы со сном.

Усталость

Проблемы со сном

Вышеупомянутые симптомы могут иметь характер депрессивных, тревожных или смешанных синдромов тревоги и депрессии. При этом степень выраженности симптомов обычно не достигает интенсивности, типичной для аффективных расстройств. Чаще всего они длятся меньше – от нескольких недель до нескольких месяцев – в зависимости от продолжительности причинного фактора (стрессора) и индивидуальных возможностей адаптации.

Важным элемент, различающий адаптивные и эндогенные расстройства, – наличие стрессора, характерного для этих первых расстройств. Причинные факторы могут иметь различную природу – это может быть внезапное изменение жизненной ситуации, вызванное потерей работы, смертью любимого человека или диагнозом серьезного заболевания. Каждое соматическое заболевание, особенно хроническое, несет в себе риск как биологических изменений, связанных с его течением, так и изменений в индивидуальных функциях и качестве жизни. К таким болезням относится одно из заболеваний цивилизации – диабет.

Диабет 1 и 2 типа – в чем разница?

Диабет – серьезное, хроническое неизлечимое заболевание. Эндокринологи различают два типа диабета:

Диабет 1 типа, иногда называемый инсулинозависимым, ювенильным или педиатрическим диабетом;
Диабет 2 типа, также называемый инсулиннезависимым сахарным диабетом или диабетом взрослых.

Наибольшую группу диабетиков (около 80-90%) во всем мире составляют пациенты с диабетом типа 2. Число случаев постоянно увеличивается. По оценкам специалистов, в 2017 году диабет был диагностирован более чем у 425 млн взрослых, что в 4 раза больше, чем 1980 году, когда число взрослых диабетиков составляло 108 млн. При этом примерно треть больных недиагностированные. Подсчитано, что число пациентов, затронутых этим заболеванием, увеличивается на 2,5% в год.

Диабет

Чем опасен диабет 2 типа и почему он может быть связан с депрессией. Когда психолог не нужен

Возникновение диабета 2 типа обычно происходит в зрелом возрасте и связано с рядом изменений, которые пациент должен внедрить в свою жизнь, чтобы минимизировать симптомы заболевания и его возможные последствия. Расстройства адаптации различной природы могут вызывать целый ряд факторов:

необходимость вести надлежащий образ жизни, полный ограничений;
необходимость нормализации массы тела;
правильное питание, исключающее сладкие и калорийные продукты;
необходимость систематического измерения уровня глюкозы;
прием лекарств;
осознание хронического заболевания и его серьезных осложнений.

Для круга адаптационных расстройств характерны симптомы тревоги, напряжения, депрессии, которые появляются после постановки диагноза и которые пациент непосредственно связывает с появлением заболевания. У некоторых пациентов они кратковременны, не мешают функционированию и исчезают самопроизвольно.

В случае более продолжительных симптомов адаптационных расстройств пациенту требуется психологическая поддержка в форме поддерживающей психотерапии и фармакологическое лечение, чтобы стабилизировать настроение и способствовать постепенному принятию новой ситуации, в которой он находится. Обычно такую помощь взрослым оказывает эндокринолог, который обязательно владеет знаниями в этой области.

Фармакологическое лечение

Депрессия у диабетиков 1 типа. Когда идти к психологу

Проблема может быть еще более сложной для пациентов с диагнозом диабет 1 типа. Поскольку заболевание появляется в раннем возрасте, следовательно, его последствия затрагивают не только пациента, но также и его родителей. Лечение требует строгого соблюдения суточного рациона, частых измерений глюкозы и точной дозировки инсулина

Пациенты должны контролировать уровень глюкозы в крови много раз в день и регулярно вносить необходимые изменения в еду и дозы инсулина, что означает, что они живут под постоянным давлением и в тени болезни.

Разнообразная физическая активность, проблемы с систематическим приемом пищи и возникающие гормональные изменения у подростков делают надлежащую борьбу с болезнью огромной проблемой. Исследования показывают, что страх перед гипогликемией, острыми и потенциально опасными для жизни осложнениями распространен как среди пациентов с диабетом 1 типа, так и среди их семей. Особенно большой проблемой является ночная гипогликемия, поскольку она представляет опасность для тех, кто не может распознать симптомы или не может проснуться при их появлении.

Привести к появлению у детей различных нарушений характера адаптационных реакций может хроническая усталость из-за прерывистого сна, беспокойства, жизни в условиях постоянного стресса, а иногда и недостатка семейной поддержки и взаимопонимания со сверстниками.

Недостаток семейной поддержки

Дети, молодые люди и взрослые реагируют на жизненные проблемы по-разному. Дети не всегда могут адекватно оценить изменения в своем психическом состоянии, у них возникают трудности с определением и вербализацией, поэтому часто развиваются поведенческие расстройства, например, диссоциальное или агрессивное поведение, такое как споры, драки, прогулы, кражи, оскорбительные реакции и провокационные реакции.

Младшие дети в стрессовых ситуациях могут вернуться к более низкой стадии развития. Они могут начать сосать большие пальцы, требуя кормления, несмотря на способность самостоятельно питаться, писаться ночью, принять детскую манеру речи. Стресс, вызванный болезнью, часто вызывает взаимное негативное взаимодействие в семье – разрушительное поведение родителей по отношению к детям включает критику, дразнение.

Повышенный уровень стресса и эскалацию конфликтных ситуаций в семье вызывают:

сниженная или чрезмерно повышенная вовлеченность родителей в болезнь ребенка;
трудности с передачей ответственности ребенку;
проблемы, связанные с половым созреванием;
попытки стать независимыми от родителей.

Следовательно, адаптивные расстройства могут также проявляться у родителей как реакция на чрезмерное бремя ответственности.

Еще более усугубляют проблему осознание ежедневной угрозы и отдаленных последствий болезни, а также ежедневная утомительная борьба с ее ограничениями. Поэтому правильно, что в такой ситуации вся семья должна находиться под психологической помощью.

В зависимости от тяжести психологических симптомов следует использовать психологическую поддержку и фармакотерапию. Относительно простой метод обследования пациента на наличие симптомов депрессии и тревоги – анкеты самооценки. Они являются быстрым и относительно дешевым методом выявления проблемы, и в первую очередь указывают на ее наличие. Хорошим решением является включение в лечение антидепрессантов и анксиолитиков с доказанным положительным влиянием на гликемический контроль как при краткосрочном, так и при хроническом лечении.

Подводя итог, следует подчеркнуть, что специалист по диабетологии – эндокринолог должен осознавать возможность появления адаптивных расстройств, которые часто предшествуют более серьезным расстройствам, таким как депрессия, при обоих типах диабета. Целостный или междисциплинарный подход к хроническим соматическим заболеваниям, включая диабет, позволяет лучше понять пациента и лучше сотрудничать с ним во время лечения, что значительно улучшает качество жизни и прогноз заболевания.

Источник

Сахарный диабет (СД) и депрессия являются широко распространенными и социально значимыми заболеваниями. Интересно, что, несмотря на огромное количество работ, посвященных изучению причин этих состояний, современный взгляд на этиологию как СД, так и депрессии оставляет множество невыясненных вопросов. В последние десятилетия внимание исследователей всего мира привлекает частая ассоциация двух этих заболеваний. Было выяснено, что у пациента с депрессией имеется повышенный риск развития нарушений углеводного обмена, а среди больных с сахарным диабетом чаще встречается стойкое снижение настроения [1]. Учитывая, что у детей, родившихся в настоящее время, расчетный риск развития СД на протяжении жизни составляет более 35%, нахождение патогенетической связи между нарушениями углеводного обмена и депрессией, а также разработка подхода к лечению пациентов с обоими заболеваниями представляются весьма перспективными направлениями научной работы [1].

Любопытно, что первое описание сочетания СД и депрессии у пациента, отмеченное Willis в 1684 году, характеризовалось автором как имеющее четкую взаимосвязь [2]. Исследователь указал, что нарушение углеводного обмена является последствием «горя и длительной печали». В последующие несколько столетий депрессия рассматривалась только как следствие переживаний и забот пациента, связанных с сахарным диабетом. Научный интерес ограничивался публикацией данных эпидемиологических исследований, указывающих на некоторое повышение распространенности аффективных расстройств у пациентов с нарушениями углеводного обмена. В 1988 году было выдвинуто, вероятно, первое предположение, что депрессия может уменьшать чувствительность периферических тканей к инсулину [3]. R. W. Turkington опубликовал результаты применения антидепрессантов у пациентов с СД 2-го типа с нейропатией. Применение фармакологических средств оказывало эффект как на выраженность депрессии, так и на болевой синдром [4].

В 1996 году были опубликованы результаты проспективного наблюдения за 1715 пациентами с депрессией в течение 13 лет [5]. Автор исследования, W. W. Eaton, проведший свою работу на высоком методологическом уровне, указал, что риск развития СД 2-го типа при депрессии выше, чем в популяции. Полученные W. W. Eaton данные были перепроверены другими исследователями и организациями, после чего научный интерес к рассматриваемой проблеме многократно возрос [1]. Было проведено множество оригинальных и метааналитических исследований, в ходе которых было установлено, что депрессия и СД часто сопровождают друг друга [1, 5].

Несмотря на большое количество работ по рассматриваемому вопросу, значительная часть авторов ограничивалась ретроспективным анализом данных, вследствие чего причинно-следственные связи между депрессией и СД оставались до конца не ясны. Результаты крупного метаанализа проспективных исследований, опубликованные в 2008 году, свидетельствуют о том, что пациенты с депрессией имеют высокий риск развития нарушений углеводного обмена. Было обнаружено, что у больных СД 2-го типа часто развивается депрессия, однако имеется лишь умеренное повышение риска этого заболевания по сравнению с показателями в популяции [6].

Развитие нарушений углеводного обмена у пациентов с депрессией может быть связано с несколькими факторами. Во-первых, поведенческие особенности при депрессии часто включают увеличение потребления сигарет, низкую двигательную активность, изменение диеты. Эти факторы могут провоцировать развитие СД и усугублять течение уже развившихся нарушений углеводного обмена [7]. Во-вторых, особенности патофизиологии депрессии включают активацию системы гипоталамус – гипофиз – кора надпочечников, симпатоадреналовой системы и образование провоспалительных цитокинов [8]. Эти явления могут приводить к уменьшению чувствительности периферических тканей к инсулину, а также снижению секреции гормона в β-клетках островков Лангерганса. Кроме того, гиперкортизолизм ассоциирован с развитием абдоминального ожирения, которое является известным неблагоприятным фактором в отношении риска СД 2-го типа [9].

У пациента с СД, в свою очередь, имеются несколько факторов, способных привести к депрессии. СД – хроническое прогрессирующее заболевание. Пациенты после установления диагноза должны самостоятельно контролировать гликемию, принимать фармакологические препараты, внести ограничения в диету, расширить физическую нагрузку, совершать более частые визиты к врачу для коррекции лечения и обследования. У части больных обнаруживается страх диабетических осложнений и страх гипогликемии. Таким образом, осознание заболевания СД и необходимость изменения образа жизни может привести к депрессии [6, 10]. Исследование, проведенное ВОЗ, свидетельствует, что при наличии у пациента СД и депрессии ощущение, что здоровье ухудшилось, более выражено, чем при сочетании депрессии с другими хроническими заболеваниями, такими как ишемическая болезнь сердца, артрит и бронхиальная астма [11].

В пользу этой теории свидетельствуют данные A. Nouwen и соавт. [10]. Авторы обнаружили, что пациенты с недиагностированным СД 2-го типа реже страдают депрессией, чем пациенты с установленным диагнозом. Однако необходимо учитывать, что пациенты с недиагностированными нарушениями углеводного обмена имели значительно меньше диабетических осложнений и, вероятно, заболевание было более компенсированным.

Gonzales J. S. и соавт. были получены данные, косвенно указывающие, что влияние переживаний в связи с развившимся СД не является прерогативным для депрессии. Проведя крупный метаанализ, авторы указывают, что при сравнении популяций больных с СД 1-го и 2-го типа, а также подростков и взрослых различий в течении депрессии нет [12]. Логично предположить, что восприятие диагноза и модификаций образа жизни будет отличаться при разном патогенезе заболеваний и различном возрасте при их дебюте.

Особая роль отводится сочетанию депрессии и осложненного СД. Ряд авторов указывает, что именно хронические диабетические осложнения ассоциированы с высоким риском депрессии [13]. Было показано влияние ретинопатии, нефропатии, нейропатии и макрососудистых осложнений на вероятность появления депрессивных симптомов. Вероятно, симптомы заболевания и осознание наличия потенциально грозного осложнения приводят к депрессии неспецифическим путем [13].

В литературе рассматривается вопрос, могут ли патофизиологические особенности течения СД приводить к депрессии, однако существует не так много данных по этому вопросу. Предполагается, что хроническое вялотекущее воспаление и нарушение трофики нервной ткани при СД может приводить к снижению пластичности нервной системы [14, 15] и, в последующем, к депрессии [16]. Стоит упомянуть о том, что наличие хронических диабетических осложнений у пациента ассоциировано с повышением уровня кортизола в крови [17]. Гиперкортизолизм может играть дополнительную роль в патогенезе депрессии [9].

Существует еще одна гипотеза, объединяющая СД 2-го типа и депрессию. Суть ее состоит в том, что стресс может вызывать оба этих заболевания [18]. Различные исследователи обнаружили связь нарушений углеводного обмена с психическими травмами в анамнезе [19], отсутствием заботы со стороны родителей в детстве [20], а также с агрессивным поведением [21] и нарушением сна [22]. Возможные механизмы влияния стресса на риск развития нарушений углеводного обмена включают нездоровый образ жизни у пациентов (курение, алкоголизм, нерациональная диета, низкая физическая активность и пр.) [18], а также увеличение инсулинорезистентности и развитие абдоминального ожирения вследствие гиперкортизолизма [9]. Приведенная теория, однако, не объясняет отсутствие значимых различий в распространенности депрессии среди пациентов с СД 1-го и 2-го типа.

Наличие депрессии у пациента с СД характеризуется ухудшением компенсации заболевания [23], повышением риска развития хронических диабетических осложнений [13], уменьшением комплаентности пациента [12], а также снижением качества жизни [24] и увеличением смертности [25]. Затраты здравоохранения на лечение пациента в среднем возрастают на 50-75% [26].

Депрессия является частой психической патологией у больных СД. В современных условиях снижение настроения у пациента с СД рассматривается как нормальная психологическая реакция больного, а симптомы депрессии остаются незамеченными. Учитывая клинические и экономические последствия сочетания СД и депрессии, внедрение в практику простых, доступных методик для диагностики психического заболевания необходимо считать целесообразным. Кроме того, несмотря на большое количество исследований, посвященных изучению механизмов сочетания СД и депрессии, многие вопросы требуют проведения дальнейшей научно-исследовательской работы.

Литература

Lustman P. J., Penckofer S. M., Clouse R. E. Recent Advances in Understanding Depression in Adults with Diabetes // Curr. Diab. Rep. 2007. Vol. 7. № 2. P. 114-122.
Diabetes: A Medical Odyssey / ed. T. Willis. New York: Tuckahoe, 1971.
Winokur A., Maislin G., Phillips J. L., Amsterdam J. D. Insulin resistance after oral glucose tolerance testing in patients with major depression // Am. J. Psychiatry. 1988. Vol. 145. P. 325-330.
Turkington R. W. Depression masquerading as diabetic neuropathy // JAMA. 1980. Vol. 243. P. 1147-1150.
Eaton W. W., Armenian H. A., Gallo J. Depression and risk for onset of type II diabetes: a prospective population-based study // Diabetes Care. 1996. Vol. 19. P. 1097-1102.
Mezuk B., Eaton W. W., Albrecht S., Golden S. H. Depression and Type 2 Diabetes Over the Lifespan // Diabetes Care. 2008. Vol. 31. P. 2383-2390.
Strine T., Mokdad A., Dube S., Balluz L., Gonzalez O., Berry J., Manderscheid R., Kroenke K. The association of depression and anxiety with obesity and unhealthy behaviors among -dwelling US adults // Gen. Hosp. Psychiatry. 2008. Vol. 30. P. 127-137.
Golden S. H. A review of the evidence for a neuroendocrine between stress, depression and diabetes mellitus // Curr. Diabetes Rev. Vol. 3. P. 252-259.
Björntorp P. Do stress reactions cause abdominal obesity and comorbidities? // Obes. Rev. 2001. Vol. 2. P. 73-86.
Nouwen A., Nefs G., Caramlau I., Connock M., Winkley K., Lloyd C. E., Peyrot M., Pouwer F. Prevalence of Depression in Individuals With Impaired Glucose bolism or Undiagnosed Diabetes // Diabetes Care. 2011. Vol. 34. P. 752-762.
Moussavi S., Chatterji S., Verdes E., Tandon A., Patel V., Ustun B. Depression, chronic diseases, and decrements in health: results from the World Health Surveys // Lancet. 2007. Vol. 379. P. 851-858.
Gonzalez J. S., Peyrot M., McCarl L. A., Collins E. M., Serpa L., Mimiaga M. J., Safren S. A. Depression and Diabetes Treatment Nonadherence: A -Analysis // Diabetes Care. 2008. Vol. 31. P. 2398-2403.
De Groot M., Anderson R., Freedland K. E., Clouse R. E., Lustman P. J. Association of Depression and Diabetes Complications: A -Analysis // Psychosomatic Medicine. 2001. Vol. 63. P. 619-630.
Fujinami A., Ohta K., Obayashi H. Serum brain-derived neurotrophic factor in patients with type 2 diabetes mellitus: relationship to glucose bolism and biomarkers of insulin resistance // Clin. Biochem. 2008. Vol. 41. P. 812-817.
Pickup J. C. Inflammation and activated innate immunity in the pathogenesis of type 2 diabetes // Diabetes Care. 2004. Vol. 27. P. 813-823
Castrén E., Rantamäki T. Role of brainderived neurotrophic factor in the aetiology of depression: implications for pharmacological treatment // CNS Drugs. 2010. Vol. 24. P. 1-7.
Chiodini I., Adda G., Scillitani A., Coletti F., Morelli V., Di Lembo S., Epaminonda P., Masserini B., Beck-Peccoz P., Orsi E., Ambrosi B., Arosio M. Cortisol secretion in patients with type 2 diabetes: relationship with chronic complications // Diabetes Care. 2007. Vol. 30. № 1. P. 83-88.
Pouwer F. Does Emotional Stress Cause Type 2 Diabetes Mellitus? A Review from the European Depression in Diabetes (EDID) Re Consortium // Discovery Medicine. 2010. Vol. 45. P. 112-118.
Mooy J. M., De Vries H., Grootenhuis P. A., Bouter L. M., Heine R. J. Major stressful life events in relation to prevalence of undetected type 2 diabetes The Hoorn Study // Diabetes Care. 2000. Vol. 23. P. 197-201.
Goodwin R. D., Stein M. B. Association between childhood trauma and physical disorders among adults in the United es // Psychol. Med. 2004. Vol. 34. P. 509-520.
Golden S. H., Williams J. E., Ford D. E., Yeh H.-C., Paton-Sanford C., Javier-Nieto F., Brancati F. L. Anger temperament is modestly associated with the risk of type 2 diabetes mellitus: The atherosclerosis risk in communities study // Psychoneuroendocrinology. 2006. Vol. 31. P. 325-332.
Cappuccio F. P., D’Elia L. D., Strazzullo P., Miller M. A. Quantity and quality of sleep and incidence of type 2 diabetes: a systematic review and -analysis // Diabetes Care. 2010. Vol. 33. P. 414-420.
Lustman P. J., Anderson R. J., Freedland K. E., de Groot M., Carney R. M., Clouse R. E. Depression and poor glycemic control: a -analytic review of the literature // Diabetes Care. 2000. Vol. 23. P. 434-442.
Wexler D. J., Grant R. W., Wittenberg E., Bosch J. L., Cagliero E., Delahanty L., Blais M. A., Meigs J. B. Correlates of health- quality of life in type 2 diabetes // Diabetologia. 2006. Vol. 49. P. 1489-1497.
Van Dooren F. E. P., Nefs G., Schram M. T., Verhey F. R. J., Denollet J., Pouwer F. Depression and Risk of Mortality in People with Diabetes Mellitus: A Systematic Review and -Analysis // Plos One. 2013. Vol. 8. Issue 3.
Simon G. E., Katon W. J., Lin E. H., Ludman E., VonKorff M., Ciechanowski P. Diabetes complications and depression as predictors of health service costs // Gen. Hosp. Psychiat. 2005. Vol. 27. № 5. P. 344-351.

Н. В. Ворохобина, доктор медицинских наук, профессор

С. Н. Фогт, кандидат медицинских наук

Е. А. Волкова, кандидат медицинских наук

Ф. В. Шадричева

ГБОУ ВПО СЗГМУ имени И. И. Мечникова МЗ РФ, Санкт-Петербург

1 Контактная информация: s_fogt@mail.ru

Abstract. In recent decades the attention of many s around the world is drawn by frequent assocication of diabetes mellitus and depression. The article presents the basic historical rmation on the subject, describes the modern hypotheses the causes of the frequent association of disorders of carbohydrate bolism and mood disorders. Pathogenetic aspects of depression that can lead to diabetes are considered. Article presents the data on how hyperglycemia, perception of diagnosis, lifestyle modification and the presence of diabetic complications can affect mood in patients with diabetes mellitus. Also a hypothesis the role of stress in the etiology of diabetes and depression is considered.

Источник