Диабет 1 типа и эпилепсия

https://doi.org/10.21518/2079-701X-2019-4-108-111

• Аннотация
• Об авторах
• Список литературы

Аннотация

Риск сочетания сахарного диабета 1-го типа (СД1) и эпилепсии значительно выше, чем у людей без этого заболевания, что может указывать на генетическую предрасположенность для данного сочетания. Вопрос о связи сахарного диабета и эпилепсии остается до конца не изученным. В статье описан клинический случай сочетания СД1 с болезнью Грейвса у пациентки 37 лет, страдающей эпилепсией. Сочетания двух аутоиммунных заболеваний можно принять за часть аутоиммунного полигландулярного синдрома (АПС) 2-го или 3-го типа. АПС представляет собой аутоиммунное поражение нескольких эндокринных желез. Характерным признаком для наиболее изученных АПС 1-го и 2-го типа является наличие хронической недостаточности коры надпочечников. АПС 3-го типа представляет собой комбинацию аутоиммунных тиреопатий с другими аутоиммунными заболеваниями, как эндокринными (исключая недостаточность надпочечников и паращитовидных желез), так и неэндокринными. В представленном случае аутоиммунный характер СД1 и болезни Грейвса сомнений не вызывает, возможность рассмотрения эпилепсии в рамках аутоиммунного процесса (как АПС 3-го типа) представляет интерес. В статье приведена дифференциальная диагностика судорожных состояний со сравнением клиники гипогликемии и эпилептических припадков, акцентировано внимание на назначении противосудорожной терапии у пациентов с СД1. Тиреотоксикоз, который развился на фоне СД, приводит к высокой вариабельности гликемии, повышению потребности в инсулине, метаболической декомпенсации, что требует коррекции инсулинотерапии. Пациенты с поликоморбидными состояниями должны рассматриваться с позиции единого патогенеза, и они нуждаются в динамическом наблюдении. При наличии у больного полиэндокринопатии необходимо учитывать изменчивость клинической картины ввиду взаимного влияния патологических процессов, а также фармакокинетическое и фармакодинамическое взаимодействие назначаемых препаратов.

Об авторах

Е. Н. Смирнова

Федеральное государственное бюджетное учреждение высшего образования «Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Россия

Смирнова Елена Николаевна – доктор медицинских наук, профессор.

614000, Пермь, ул. Петропавловская, д. 26; тел.: +7(912) 882-67-06

Т. П. Демичева

Федеральное государственное бюджетное учреждение высшего образования «Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Россия

Демичева Татьяна Петровна – кандидат медицинских наук, доцент.

614000, Пермь, ул. Петропавловская, д. 26; тел.: +7(912) 582-19-50

Список литературы

1. Токарева С.В., Токарев А.Р., Прилепа С.А. Манифестация сахарного диабета 1 типа у пациента с эпилепсией, возникшей в детстве (клинический случай и литературный обзор). Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2017;3. Публикация 2-11. Доступно на: https://www.medtsu.tuLa.ru/VNMT/BuLLetin/E2017-3/2-11.pdf (дата обращения: 20.07.2018). doi: 10.12737/articLe_59b14e3493b476.46281688.

2. Ларина А.А., Трошина Е.А. Аутоиммунные заболевания, ассоциированные с сахарным диабетом 1 типа: возможное взаимовлияние. Проблемы эндокринологии. 2013;1:35-41.

3. Ларина А.А., Трошина Е.А., Иванова О.Н. Аутоиммунные полигландулярные синдромы взрослых: генетические иммунологические критерии диагностики. Проблемы эндокринологии. 2014;3:43-2.

4. Mancardi M.M., Striano P., Giannattasio A. Type q diabetes and epiLepsy: more than a casuaL association? Epilepsia. 2010;51:320-21.

5. Щедеркина И.О., Рыбкина И.Г, Петряйкина Е.Е., Колтунов И.Е. Эпилепсия у детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа: особенности течения и диагностики. Педиатрия. 2017;96(1):175-80.

6. Eeg-OLofsson K.E. Аутоиммунные аспекты эпилепсии. Международный неврологический журнал. 2007;3(13). AvaiLabLe at: http//www.mif-ua.com/m//articLe/142. (Дата обращения: 22.05.2017).

Просмотров: 675

Источник

Проблема нарушений эмоциональной сферы у детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа является достаточно актуальной, поскольку она во многом определяет процесс реабилитации пациентов. Дело в том, что такое тяжелое и внезапно возникшее заболевание, как диабет, часто сопровождают депрессивные расстройства [11, 12]. Длительная декомпенсация механизмов регуляции углеводного обмена приводит к развитию не только первичных физических осложнений, но и вторичных психических [5, 9, 13-15]. Ежедневная потребность в самоконтроле углеводного статуса пациентами, необходимые ограничения в питании, нарушение самочувствия при неустойчивом уровне гликемии естественно дезорганизуют жизнь больных, отражаясь на функции вегетативной нервной системы и их психическом состоянии. Могут возникать лабильное настроение, снижение памяти, тоскливость и психастенические реакции [7, 8], которые негативно сказываются на поведении пациентов, вызывая или усугубляя состояние декомпенсации основного заболевания.

Медикаментозная терапия описанных нарушений не всегда может быть применима у детей с сахарным диабетом в связи с возрастными ограничениями и возможностью развития побочных реакций. Поэтому в педиатрической практике остается актуальным поиск эффективных немедикаментозных методов коррекции психического состояния таких больных [6]. С этой точки зрения в качестве психокорригирующего фактора рассматривают использование фотосенсорной стимуляции, или цветоритмотерапии, которая применяется в лечении больных неврозами [2, 4]. Этот метод основан на ритмическом специфическом раздражении структур мозга через рецепторы сетчатки глаза цветовыми стимулами с разной длиной волны. В этом случае регистрируются реакции диэнцефальных структур гипоталамуса, улучшение циркуляции крови в головном мозге и баланса разных отделов вегетативной нервной системы (ВНС) [1].

Цель работы – разработка методики цветоритмотерапии для коррекции психовегетативных нарушений у детей с сахарным диабетом 1-го типа на основе оценки эффективности различных вариантов цветового воздействия на орган зрения.

Обследовали 62 детей и подростков в возрасте от 7 до 16 лет, больных сахарным диабетом 1-го типа и имеющих различные варианты церебральных нарушений.

Критериями исключения пациентов из исследования было наличие тяжелой органической патологии ЦНС и эпилепсии.

Длительность диабета в изученных случаях составляла от 6 мес до 13 лет. Степень компенсации углеводного обмена оценивалась по уровню гликемии натощак и колебаниям цифр гликемии в течение суток (включая постпрандиальную), а также уровню гликированного гемоглобина.

Неврологическое обследование проводили по общепринятой схеме. Кроме того, выявляли наличие у больных личностной и ситуационной тревожности по модифицированному для детей и подростков тесту Спилбергера-Ханина [10] с использованием следующих градаций в баллах: 4,0-3,0 балла – высокий уровень тревожности, 2,9-2,0 – средний уровень, 1,9-0 – низкий уровень. С помощью электронной версии цветового теста Люшера (Las) оценивали стрессоустойчивость, активность и коммуникативные способности больных. Тестирование проводилось при естественном освещении; ранжирование цветов каждый испытуемый проводил по степени их субъективной восприимчивости. Уровень депрессии изучался с помощью шкалы, разработанной в Санкт-Петербургском психоневрологическом научно-исследовательском институте им. В.М. Бехтерева. Для оценки исходного вегетативного тонуса (ИВТ) был использован модифицированный для детского возраста вопросник А.М. Вейна и соавт. Состояние вегетативного статуса определяли методом кардиоинтервалографии (КИГ), с помощью компьютерного комплекса VDC-201 («Волготех», Саратов). Проводилась также электроэнцефалография. Запись ЭЭГ осуществлялась на аппарате Энцефалон-131-01. В качестве функциональной пробы использовалась проба с гипервентиляцией (частое и глубокое дыхание в течение 1-3 мин). При анализе данных ЭЭГ оценивали частоту, амплитуду и характер -ритма, особенности медленных форм активности, соотношение τ- и β1-ритма в лобных отведениях [3].

Цветоритмотерапия осуществлялась с использованием аппарата Цветоритм (производства ООО «Трима», Саратов). Конструктивно аппарат Цветоритм выполнен в виде очков-фотостимуляторов, содержащих набор стимулов четырех цветов (красный – λ=620 нм, зеленый – λ=520 нм, синий – λ=465 нм, желтый – λ=560 нм). Параметры работы задаются блоком управления, работающим в ручном и автоматическом режимах. Аппарат позволяет поочередно предъявлять на каждый глаз импульсы света определенной длины волны. Импульсное воздействие цветом (синий, зеленый, красный, желтый по выбору или в автоматическом режиме смены цветов) воспринимается сетчаткой глаза и зрительными центрами, связанными с регулирующими структурами ЦНС, в первую очередь с гипоталамо-лимбической системой. Формируемый аппаратом нормальный ритм перехода стимула с одного глаза на другой обусловливает позитивные сдвиги в психическом и вегетативном статусе.

На первом этапе работы нами исследовалась эффективность применения методики с использованием одного из цветов (зеленого, синего, желтого или красного) в течение всего курса лечения (10 процедур). В пилотном исследовании участвовали 40 детей. При сравнительной оценке показателей психоэмоционального статуса до и после курса цветоритмотерапии было установлено, что применение цветовых стимулов носило разнонаправленный характер. Например, применение красного цвета имело в целом низкую эффективность, а в ряде случаев отрицательно сказывалось на состоянии ребенка. Однако при индивидуальном рассмотрении психологического статуса ребенка положительный эффект был достигнут у 5 детей с ипохондрией, находящихся в состоянии психического истощения. Применение синего и желтого цвета оказало хороший эффект у 8 пациентов с функциональной перегрузкой, высоким уровнем тревожности, нервозностью, навязчивостями, страхами. При этом эффект синего и желтого цветов в описанных ситуациях был равнозначным, но в целом по группе эффективность применяемых методик синего и желтого цветов была не выше 30%. Наибольшего клинического эффекта удалось достичь в группе пациентов с применением в методике цветоритмотерапии зеленого цвета, который оказался гармонизирующим в отношении психического статуса у 20 (50%) и вегетативного статуса у 24 (60%) обследуемых.

Учитывая недостаточную эффективность изолированного воздействия синего, желтого и красного цветов, мы отказались от дальнейшего применения их в ручном режиме, и на следующем этапе исследования была изучена эффективность цветоритмотерапии с применением автоматического режима переключения цветов. Причем автоматический режим использовался в двух вариантах (им соответствовали группы пациентов) в зависимости от характера эмоциональных нарушений пациента. 1-ю группу составили 25 пациентов, состояние которых характеризовалось ипохондрической депрессией. Цветоритмотерапия применялась в автоматическом режиме с заключающим красным цветом (длительность процедур 16 мин – по 4 мин на каждый цвет в очередности – желтый, зеленый, синий, красный). Во 2-ю группу вошли 22 пациента, у которых преобладали невротические расстройства. В этих случаях применялся автоматический режим без использования красного цвета (длительность процедуры составляла 12 мин, очередность цветов – желтый, зеленый, синий по 4 мин). Терапия проводилась в положении сидя, при предъявлении каждому глазу цветового импульса длительностью 6 с. Всего было проведено 10 процедур.

Контрольную группу составили 15 пациентов с сахарным диабетом 1-го типа и психовегетативными нарушениями, которым изучавшаяся терапия не проводилась.

Указанные группы были сопоставимы по возрасту, полу, степени компенсации диабета и выраженности психовегетативных нарушений. Показатели эмоционального и вегетативного статуса в основных группах оценивались до и после окончания курса цветоритмотерапии.

Полученные данные статистически обрабатывались при помощи программного пакета XL istics 4.0 (Австралия). Для сравнения распределения качественных показателей в исследуемой группе детей использовался точный критерий Фишера. Достоверными считали результаты при уровне значимости p<0,05.

Психические и вегетативные нарушения у обследованных детей и подростков были достаточно разнообразными. Наиболее часто (75% случаев) они развивались у пациентов с хронической декомпенсацией диабета.

Большинство пациентов предъявляли жалобы на повышенную утомляемость, частые головные боли, боли в сердце, нарушение сна, снижение успеваемости в школе. По данным цветового теста Люшера 77,8% детей и подростков с хронической декомпенсацией диабета испытывали состояние эмоциональной перегрузки, истощение, страх перед вызванными болезнью ограничениями; у 58,8% пациентов имелось чувство неполноценности. Регламентированная заболеванием невозможность удовлетворения многих желаний и потребностей у 35% детей сопровождалась высоким уровнем агрессии. По результатам теста Спилбергера-Ханина уровень личностной тревожности при компенсированном диабете практически не отличался от такового у детей без диабета. В группе детей с декомпенсацией диабета уровень личностной тревожности был достоверно выше (3,25±0,36 балла; р=0,02), в то время как показатели ситуационной тревожности были ниже показателей здоровых детей (р<0,05), что свидетельствует об отсутствии у них мотивации к самоконтролю и доверия к себе. Наличие подобных психических изменений нередко создавало ситуации немотивированного конфликта и неприятие информации со стороны взрослых, в том числе врача, обучающего поведению, связанному с диабетом. Неадекватность самоконтроля, вызывавшая развитие декомпенсации, в 40,4% случаев сочеталась с эйфорическим типом реагирования на свое заболевание. У 20,2% пациентов, напротив, отмечался тревожный тип реагирования. В последнем случае дети в связи с наличием тревожности и страха, вплоть до фобий, были способны к самоконтролю, но недооценивали необходимость коррекции инсулинотерапии. При этом 45,5% детей с неудовлетворительной компенсацией диабета имели высокий показатель лживости, что затрудняло контроль их поведения как со стороны родителей, так и врачей. Имели место и случаи поведенческих девиаций в форме аддитивного поведения – стремления испытать измененное сознание путем вызванной гипогликемии. Такое поведение было выявлено у 12,9% подростков с некомпенсированным диабетом. Кроме того, у 15,2% пациентов были отмечены вспышки немотивированной агрессии, а у 4% детей проявления аутизма. Депрессивные состояния отмечались у 50% детей, при этом эмоциональные нарушения нередко были сопряжены с изменением общего самочувствия. У 40,6% детей выявлялись неврозоподобные состояния; 13,6% больных страдали энурезом; у некоторых имелись тики. Клинически выраженные когнитивные нарушения отмечались у 28,75% детей.

У 63,75% детей клинически и по данным КИГ были диагностированы признаки вегетативно-сосудистой дистонии, у 21,8% отмечались вегетативные пароксизмы.

У 64,5% детей с декомпенсацией диабета и эмоциональными нарушениями по данным ЭЭГ регистрировались слабая выраженность или отсутствие регулярного α-ритма при увеличении количества медленных волн, преимущественно τ-диапозона, различные деформации, дезорганизация α-колебаний, уменьшение β-активности. Подобные изменения показателей ЭЭГ свидетельствуют о нарушениях биоэлектрической активности головного мозга, вызванных либо типичными для диабета метаболическими изменениями при значительной длительности диабета (5-13 лет), либо психическими и эмоциональными расстройствами при небольшой длительности диабета (до 5 лет).

В результате применения цветоритмотерапии в автоматическом режиме смены цветов удалось достичь значительного улучшения в клиническом состоянии пациентов и положительных сдвигов со стороны инструментальных показателей у 74,5% обследуемых детей. У 65,9% детей прекратились вегетативные пароксизмы, у 63,8% купировались страхи (фобии), у 59,6% прекратились тики. У 72,3% детей восстановился сон и снизилась утомляемость. При этом наилучшие результаты зафиксированы у детей с длительностью диабета до 5 лет. Эти данные обобщены в табл. 1.

Улучшение в психическом состоянии больных после цветоритмотерапии прежде всего достигалось за счет снижения уровня тревожности, что подтверждалось данными теста Спилбергера-Ханина (табл. 2).

По данным теста Люшера, применение цветоритмотерапии позволило купировать депрессивное состояние у 67,7% пациентов 1-й группы, на 48% увеличилось число детей с мотивацией к преодолению депрессии, у 50% детей отсутствие выраженной активности и некоторое безразличие сменилось стремлением к деятельности; 65% больных расстались с чувством неполноценности, раздраженности и страха (табл. 3).

Состояние истинной депрессии в результате цветоритмотерапии было купировано у 66,7% детей, проявления легкой депрессии и субдепрессии – в 84% случаев. В контрольной группе уровень депрессии не изменялся.

Чрезвычайно важным для пациентов с диабетом явилось то, что у 74% детей 1-й и 2-й групп было купировано стрессовое состояние, вызванное необходимостью самоконтроля, что позволило пациентам оптимизировать частоту контроля гликемии и тем самым улучшить компенсацию диабета. После окончания цветолечения среднесуточный уровень гликемии снизился в 1-й группе с 10,8±2,7 до 8,4±2,3 ммоль/л, во 2-й группе с 10,3±2,8 до 7,9±2,3 ммоль/л при частоте контроля гликемии не менее 4 раз в сутки. В контрольной группе уровень среднесуточной гликемии остался без изменений (10,6±2,5 ммоль/л).

Воздействие цветоритмотерапии на вегетативный статус проявилось значительным уменьшением клинических симптомов вегетативной дистонии у 74% детей, что сочеталось с нормализацией вегетативной реактивности, устойчивости регуляции и активности подкорковых центров по данным КИГ (табл. 4).

По данным ЭЭГ на фоне проведения цветоритмотерапии (табл. 5)

прослеживается четкая положительная динамика в дифференцировке регулярного -ритма, частота регистрации которого увеличилась в 1-й группе на 28%, во 2-й группе – на 22,8%, в контрольной группе – на 6,7%, различия достоверны (р<0,05). Дизритмия в 1-й и 2-й группах уменьшилась на 24 и 27,3% соответственно. Достоверных различий ЭЭГ в группе контроля выявлено не было.

Соотношение медленных τ- и δ-ритмов и быстрых β1- и β2-волн увеличилось в 1,5 раза в пользу быстрых, что отражает снижение степени дезинтеграции в структурах лимбико-ретикулярного комплекса. Можно предположить, что цветоритмотерапия устраняет дисбаланс автономной регуляции через феномен бинокулярного соперничества. Терапевтический эффект цветоритмотерапии объясняется действием адекватного раздражителя различных длин волн и передачей его от сетчатки глаза и зрительных центров в регулирующие структуры мозга, включая гипоталамо-лимбическую систему [1, 2]. Ответная реакция этих структур на раздражитель с навязыванием нормального ритма бинокулярного соперничества, по-видимому, способствует восстановлению баланса нейротрансмиттеров, что обусловливает позитивные сдвиги в состоянии пациентов с церебральными нарушениями на фоне сахарного диабета.

Нежелательных эффектов от цветоритмотерапии выявлено не было. Отмечена хорошая переносимость и высокая приверженность детей и подростков к описанному методу терапии.

Проведенное исследование показало высокую эффективность применения цветоритмотерапии в коррекции психических и вегетативных нарушений у детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа. Оптимальным является автоматический режим использования аппарата Цветоритм с дифференцировкой в соответствии с особенностями психических и эмоциональных проявлений. В случае ипохондрической, депрессивной направленности психических нарушений следует выбирать автоматический режим с заключающим красным цветом, что оказывает стимулирующее воздействие на ЦНС, а пациентам с преобладанием невротических реакций целесообразно применять автоматический режим без использования красного цвета и сохранить гармонизирующий эффект последовательно желтого, зеленого, синего цветов. Проведенная коррекция психического состояния детей с диабетом позволила улучшить не только общее состояние и настроение больных, но и помогла ликвидировать связанный с необходимостью самоконтроля страх, что способствовало оптимизации контроля гликемии и достижению стойкой компенсации диабета (уровень среднесуточной гликемии в 1-й и во 2-й группах снизился на 2,4 ммоль/л), что является важным моментом в профилактике поздних осложнений диабета, в том числе и со стороны нервной системы.

Источник