Диабетическая ассоциация больных сахарным диабетом
На 80-й сессии ежегодного конгресса Американской диабетической ассоциации (ADA 2020) представили результаты недавних исследований по диабетологии. В частности, были освещены такие темы, как распространенность диастолической дисфункции среди молодых людей с диабетом в США, сравнение эффективности ингибиторов SGLT2 и агонистов рецепторов ГПП-1 для пациентов с диабетом и потенциал высокочастотной стимуляции спинного мозга для облегчения боли при диабетической нейропатии.
В США среди молодых людей с диабетом распространена диастолическая дисфункция
Согласно мнению экспертов из Медицинского центра детской больницы Цинциннати (Cincinnati Children’s Hospital Medical Center), в США практически половина подростков и молодых людей с сахарным диабетом 1-го типа (СД1) или сахарным диабетом 2-го типа (СД2) имеют диастолическую дисфункцию, являющуюся прямым предшественником сердечной недостаточности (СН).
Для анализа были использованы данные из 4 центров США по пациентам с СД1 или СД2, включенным в исследование SEARCH for Diabetes in Youth, которые в течение 2016 – 2019 гг. прошли допплерографию тканей. Средняя продолжительность заболевания диабетом у участников составляла 10,9 года. Диастолическая дисфункция у пациентов определялась нарушением показателей объема диастолического наполнения левого желудочка (ЛЖ), давления наполнения ЛЖ и скорости митрального клапана. Из 458 участников исследования 255 имели СД1 (средний возраст 21,2 года; 60,8% – белые, неиспаноязычного происхождения; 54,1% – женщины; средний уровень А1с – 9±1,9%), а 203 страдали СД2 (средний возраст 24,3 года, 24,1% – белые, неиспаноязычного происхождения; 75,4% – женщины; средний А1с – 9,6±3%).
В результате у участников с СД2 обнаружили худший профиль сердечно-сосудистого риска (выраженный более высокими показателями индекса массы тела, систолического и диастолического артериального давления, уровня триглицеридов, ХС ЛПНП и A1c, а также более низким уровнем ЛПВП), по сравнению с пациентами с СД1. Кроме того, у испытуемых с СД2 также зафиксировали более низкие показатели объема наполнения ЛЖ, скорости митрального клапана и более высокое давление ЛЖ. Вместе с тем, нескорректированная частота диастолической дисфункции была высокой в обеих группах (57,7% при СД2 против 47,2% при СД1).
Результаты исследования указывают на необходимость наблюдения за молодыми людьми с диабетом на предмет развития у них сердечно-сосудистых осложнений.
Эксперты сравнили эффективность ингибиторов SGLT2 с агонистами рецепторов ГПП-1 для пациентов с диабетом
По данным наблюдательного исследования в реальных условиях, проведенного экспертами из компании Humana, у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа (СД2), которым назначают ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (SGLT2), зарегистрированы лучшие показатели приверженности к лечению, меньшее число обращений за медицинской помощью и более низкие расходы на медицинскую помощь, по сравнению с теми, кто использует агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1).
В ходе исследования были проанализированы сведения из базы данных Humana Research для выявления пациентов с СД2, которым недавно назначили ингибиторы SGLT2 или агонисты рецепторов ГПП-1 в период с января 2015 по июнь 2017 года. Возраст участников исследования составил 19-89 лет. В каждой из групп, проходящих лечение (либо ингибиторами SGLT2, либо агонистами рецепторов ГПП-1), было по 5507 пациентов.
Установили, что участники, которым назначили терапию агонистами рецепторов ГПП-1, были более склонны прекратить свое лечение, были подвержены более высокому риску госпитализации и с большей вероятностью обращались в отделения неотложной помощи, чем пациенты, принимавшие ингибиторы SGLT2. Кроме того, прием агонистов рецепторов ГПП-1 ассоциировался с более высокими медицинскими и фармацевтическими затратами по сравнению с использованием ингибиторов SGLT2.
Однако совокупный риск первичного сердечно-сосудистого исхода (инфаркта миокарда, инсульта или летального исхода) и вторичного сердечно-сосудистого исхода (сердечной недостаточности или смерти) был схожим среди участников обеих групп.
Высокочастотная стимуляция спинного мозга может облегчить боль при диабетической нейропатии
По данным экспертов из компании Nevro, высокочастотная стимуляция спинного мозга оказывает эффективное воздействие на облегчение боли у пациентов с диабетической нейропатией.
В исследовании SENZA-PDN приняли участие люди с болезненной диабетической нейропатией. При этом, 103 пациентов рандомизировали для прохождения традиционного медицинского лечения, а 113 участникам наряду с такой терапией также провели имплантацию стимулятора спинного мозга. Средний возраст участников равнялся примерно 61 годам, и около двух третей пациентов составили мужчины. На момент включения в испытание все пациенты испытывали боль в нижних конечностях со средней интенсивностью не менее 5 из 10 см по визуальной аналоговой шкале (VAS).
Через 3 месяца после стимуляции спинного мозга у 79% участников, которым осуществили имплантацию устройства, зарегистрировали ответную реакцию, выраженную снижением боли на 50% или более, а также отсутствием ухудшения неврологических симптомов, связанных с болезненной диабетической нейропатией. Для сравнения: лишь 5% участников, которым назначили только традиционное медицинское лечение, добились такого же результата.
Средний показатель интенсивности боли по шкале VAS среди пациентов, которым осуществили имплантацию стимулятора спинного мозга, снизился с 7,6 в начале исследования до 2,4 спустя 1 месяц и 1,7 спустя 3 месяца. Что касается участников, следовавших обычной терапии, этот показатель равнялся 7 в начале испытания, затем сократился до 6,7 спустя 1 месяц и составил 6,5 через 3 месяца.
Улучшение качества жизни, связанное с качеством сна и активной жизнедеятельностью, также было более заметным через 3 месяца в группе участников, прошедших стимуляцию спинного мозга.
Источник
Об РДА
Миссия МОО «Российская Диабетическая Ассоциация» – излечение пациента с сахарным диабетом.
Девиз РДА: «Сахарный диабет – не образ жизни, а враг, которого можно победить». Мы отошли от слогана: «Сахарный диабет – не болезнь, а образ жизни», т.к. он носит упаднический характер с элементами безысходности. «Образ жизни» выгоден не человеку с диабетом, а коммерческим структурам, пожизненно сбывающим вечному потребителю свои товары.
Целью РДА, помимо всесторонней ПОМОЩИ, лечения, излечения людей с сахарным диабетом; представительства и защиты их интересов; финансирования исследований в области диабетологии становится ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ эпидемического распространения диабета путем расширения работы со здоровой и условно здоровой популяцией людей. Если раньше ЦЕЛЬ РДА служила исключительно человеку с диабетом и замыкалась на нем, то теперь она стала более масштабной и профилактической. Мы – не общество инвалидов, мы – общество предотвращения инвалидности, здорового образа жизни; общество победы над диабетом, ожирением, атеросклерозом и артериальной гипертонией.
Задачи РДА состоят из социальных, информационных, медицинских, научных, производственных и торгово-коммерческих элементов, в части регулирования последних в интересах потребителя и формирования разумного рынка товаров для здоровья.
Принципы взаимодействия между структурными элементами РДА при исполнении её задач:
Центральным структурным элементом РДА выступает индивидуальный член – человек, разделяющий принципы работы РДА. Член РДА – здоровый человек, желающий оставаться здоровым и больной человек, желающий стать здоровым. Больной, желающий оставаться больным – не наш член. Диабетическое общество может являться структурным элементом РДА при выполнении ряда условий: реальное и документально доказуемое представление интересов не менее 10% лиц, представляющих диабетическое сообщество соответствующего региона, наличие у общества или его соучастие не реже раза в год в проведении Школ диабета, Международного Дня Диабета (МДД) – 14 ноября, Российского Дня Борьбы с Диабетом (РДБД) – 25 июня, участие в распространении и издании средств массовой информации (СМИ) РДА.
В РДА существует институт Почетного членства на основе Положения о членстве. Посмертно правоприемникам Почетных членов вручается Диплом установленного образца и золотой знак в виде эмблемы РДА ручной ювелирной работы. Прижизненным Почетным членам вручается Диплом установленного образца и серебряный знак в виде эмблемы РДА ручной ювелирной работы. Почетные члены имеют пожизненное право консультативного голоса при принятии решений коллективными управляющими органами РДА.
Российская Диабетическая Газета (РДГ), состоящая из региональных выпусков РДГ в субъектах федерации РФ, опирается в основном на редакции, организованные на базах оптовых торговых организаций или организаций, имеющих быстрый доступ к потребителям информации, распространяющих в том числе товары из Расширенного Ассортиментного Перечня Товаров (РАПТ), рекомендованных РДА для употребления здоровым людям, поддерживающим здоровый образ жизни; лицам, страдающим ожирением, атеросклерозом, артериальной гипертензией, сахарным диабетом и для профилактики данных заболеваний.
Издательская, учебно-образовательная, благотворительная деятельность РДА осуществляется на базе Автономной некоммерческой благотворительной организации «Диабетическая газета» (ДГ), учрежденной РДА. Координирующую роль в работе редакций РДГ имеет Комитет Федеральный Редакционный Совет (ФРС) РДГ, работающий на основе Положения. Общекорпоративный сайт РДА описывает работу ассоциации в целом и ее отдельных членов, его содержимое регулируется решениями Совета Директоров РДА и ФРС.
Стратегические партнеры РДА по направлениям и по регионам РФ со-исполняют задачи РДА, в т.ч. производственные и торгово-коммерческие в интересах потребителя и для формирования разумного рынка товаров для здоровья. При прочих равных условиях Стратегически партнер отдает предпочтение продвижению товаров из РАПТ. Обычно допускается наличие не более одного Стратегического партнера РДА в субъекте федерации и по направлению работы в РФ.
Лицензиаты – производственные организации, чьё качество товаров и услуг соответствует регулярно публикуемым «Стандартам качества организации РДА», согласно действующей редакции Федерального Закона «О техническом регулировании». Лицензиаты используют логотип (товарный знак) РДА при распространении своих товаров и услуг, в том числе через Стратегических партнеров. Работа коммерческих организаций координируется Комитетом «Консорциум «Диабетический Торговый Дом» (ДТД), работающем на основании Положения.
Благотворители, спонсоры, меценаты – оказывают помощь РДА без вступления в её члены на основе законов о благотворительности.
РДА создает и поддерживает систему Клубов по интересам в соответствии с запросами соответствующих групп членов и ассоциированных лиц. На основе уставов и положений работают Клубы:
«Школа психофизической саморегуляции им. Эрнесто Рома» для обучения всех желающих принципам здорового образа жизни, питания, движения. «Диа-Спорт» для введения в практику массового спорта оздоровительных элементов, для более широкой доступности спорта людям с диабетом. «Искусство & Здоровья» – для использования достижений культуры, искусства, живописи, скульптуры, архитектуры в пропаганде и в ведении здорового образа жизни.
«Диа-Элит» – клуб сильных мира сего, создан для реального поиска средств излечения диабета.
Профессиональная секция РДА – включает в себя врачей, ученых, медицинских работников, технологов, лиц – участвующих в процессе удовлетворения многообразных потребностей членов РДА и ассоциированных структур. Члены профессиональной секции не обязательно являются членами РДА. Они могут привлекаться в качестве консультантов, экспертов, для создания временных рабочих и научных групп, для решения стратегических или промежуточных задач как на добровольческой, так и на договорной основе.
Для решения медицинских, научных, коммерческо-производственных задач ДГ выступает учредителем Некоммерческого Партнерства «Национальная Антидиабетическая Организация» (НАДО).
Исполнительский аппарат РДА строит свою деятельность на основании Уставов, Положений, Решений Президиумов, Советов Директоров, Приказов Президента в рамках утвержденной Сметы и имеющихся в распоряжении средств, поступающих на счет ДГ по Ст. 20 баланса. Ежегодно Решением Совета Директоров или Съезда выделяется десять рейтинговых основных проектов – направлений деятельности. Целевые поступления на сверхсметные проекты учитываются по Ст. 86 баланса «Целевое финансирование», отчетность по которым ведется отдельно. Штатное расписание предусматривает в порядке важности оплату следующих ставок: бухгалтер, секретарь, Исполнительный директор, Директор по PR, маркетингу и рекламе, Медицинский директор, Президент.
Этика РДА основывается на следующих принципах:
1. Безусловный приоритет интересов здорового человека желающего вести здоровый образ жизни, человека с сахарным диабетом и членов его семьи, учет мнения лечащего врача, затем учет мнения современной науки. Больной человек в системе общественных взаимоотношений РДА выступает гражданином, избирателем, пациентом, потребителем товаров и услуг, читателем – потребителем информации. Он – человек, выступает центром, вокруг которого закручиваются все остальные интересы. При ПИСЬМЕННОМ формулировании любой этической проблемы для её последующего разрешения в рамках РДА заявитель ДОЛЖЕН указать: чем и как ущемляются интересы человека с диабетом и членов его семьи, интересы лиц, желающих вести здоровый образ жизни. Как ущемляются интересы РДА, как корпорации в целом.
2. Общекорпоративный интерес РДА, сформулированный в её Решениях, Положениях, приказах и иных нормирующих документахприоритетен по отношению к интересам организации любой формы собственности, входящей в РДА. Неэтичны: неуплата и несвоевременная уплата членских взносов, использование имени, логотипа, флага, гимна и иной атрибутики РДА исключительно в коммерческих целях без выгод для структуры в целом. Неэтично формирование и разжигание внутрикорпоративных конфликтов в целях защиты коммерческих, узких интересов.
3. Разбор уполномоченными этическими структурами РДА вопросовстолкновения интересов, включая коммерческие интересы,возможен исключительно в случаях угрозы общекорпоративной репутации в части вопроса, не касающегося спора хозяйствующих субъектов. Неэтично: вынесение на обсуждение коллективных руководящих органов РДА вопросов коммерческой деятельности (платежей, пересортицы, вытеснения конкурентами друг друга с отдельных сегментов рынка и тому подобное). Осуждается недобросовестная конкуренция, определяемая терминами закона РФ, между членами с коммерческим направлением деятельности.
4. Учет интересов профессионального, научного и медицинского сообщества возможен в части совпадения интересов человека с диабетом, членов его семьи с интересами профессионального сообщества. Неэтична искусственная подмена интересов человека с диабетом интересами профессиональных сообществ, включая политические, коммерческие, чиновничьи, медицинские и научные сообщества.
5. Этика работы Хартии СМИ и редакций РДГ, ФРС в целом строится на основе Этического кодекса Хартии СМИ и Этического кодекса РДГ.
6. Этика работы ДТД строится на основе Этического кодекса ДТД, текстово совпадающего с Этическим кодексом Российского Союза Промышленников и Предпринимателей (РСПП). Так как ни ДТД, ни РДА не входят в РСПП или в Торгово-Промышленную Палату РФ, то указанные кодексы носят для нас характер внутреннего документа и споры не подлежат разрешению этическим комитетом РСПП, а разбираются Президиумом или Советом директоров РДА.
7. Этика деятельности исполнительского аппарата РДА оценивается на основе принятых Положений «Об исполнительном директоре», «Об отделе PR, маркетинга, рекламы», «О профессиональной медицинской секции РДА», разделами уставов о полномочиях Президента, Президиума, Совета Директоров. Неэтично: Штатным сотрудникам РДА получать «зарплату в конверте».
Территориальное размещение центрального аппарата Ассоциации:
- РФ. Центральный Федеральный Округ, Восточный Административный Округ, г. Москвы, ул. Нижняя Первомайская, д.46, 3 этаж, оф. 309
Поделиться ссылкой:
You have no rights to post comments
Источник
Диабет – это общее название группы хронических эндокринных заболеваний. Все недуги этой группы имеют общий симптом – полиурию (повышенное образование мочи). Но только сахарный диабет связан с повышением концентрации глюкозы в крови.
Виды диабетов
Более распространенным является сахарный диабет – эндокринное заболевание, вызванное нарушением метаболических процессов в организме. Его главный симптом – гипергликемия (высокий сахар в крови), обусловленная инсулиновой недостаточностью. Но существуют и другие виды:
Все эти болезни сопровождаются большой потерей жидкости и, как следствие, нарушением минерального обмена. Несахарные виды не несут угрозы жизни при условии, если больной своевременно и в достаточном объеме утоляет жажду.
Что такое сахарный диабет
Сахарный диабет – это одна из самых острых проблем мирового здравоохранения. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), от него страдают около 500 млн человек во всем мире.
Это заболевание характеризуется множественными метаболическими нарушениями:
Главную роль в развитии патологии играет инсулин – белково-пептидный гормон поджелудочной железы. Он отвечает за поддержание нормального уровня глюкозы в крови, обеспечивая ее поступление в клетки тканей для их питания.
При сахарном диабете происходит сбой обменных процессов. В зависимости от типа заболевания, либо поджелудочная железа не вырабатывает достаточно инсулина, либо организм теряет восприимчивость к нему. В результате глюкоза не достигает клеток, а накапливается в крови. Ткани испытывают энергетическое голодание.
Симптомы диабета
Обоим типам заболевания присущи частые приступы голода, постоянное ощущение жажды и учащенное мочеиспускание. Все это – признаки гипергликемии. Это значит, что в крови больного много сахара. Его нельзя ограничивать в жидкости во избежание обезвоживания.
Также сахарный диабет сопровождается такими симптомами:
При диабете первого типа возможно ночное недержание мочи. Второй тип нередко проявляется черным акантозом – темными кожными уплотнениями на шее, в подмышках, в паху, на локтях.
Инсулин подавляет расщепление жировой ткани. Поэтому больные сахарным диабетом второго типа страдают от лишнего веса на фоне инсулинорезистентности. Первый тип, напротив, может провоцировать стремительное похудение на фоне клеточного голодания.
Типы диабета
В зависимости от причины, по которой нарушается транспортировка глюкозы, выделяют следующие типы сахарного диабета:
Отдельно рассматривают преддиабетическое состояние, характеризующееся пониженной толерантностью к глюкозе. Натощак сахар остается в пределах нормы, но после нагрузки глюкозой обнаруживается отклонение.
Механизм развития сахарного диабета первого типа
Он характеризуется абсолютным дефицитом инсулина, то есть его не хватает для выполнения своей функции. Такое заболевание диагностируется у детей и подростков, но необязательно с рождения. Основные причины подобной дисфункции поджелудочной железы – разрушение бета-клеток иммунной системой. Происходит оно постепенно – до появления первых признаков болезни может пройти от нескольких месяцев до нескольких лет. В редких случаях диабет первого типа развивается к 30 годам. Из-за этого его могут спутать со вторым типом.
Причина разрушения бета-клеток кроется в генетической предрасположенности и присутствии в организме аутоантигенов. В редких случаях процесс деструкции запускается под действием вирусов (энтеровируса Коксаки, краснухи или ВИЧ).
Причины возникновения сахарного диабета второго типа
Этот вид заболевания вызван инсулинорезистентностью, которая возникает в зрелом возрасте. Поджелудочная железа продолжает вырабатывать необходимый гормон, но он не действует. В этом случае говорят об относительном его дефиците.
Орган может воспринять это как недостаток инсулина (хотя на самом деле это не так) и производить его сверх нормы. Тогда возникает гиперинсулинемия и метаболический синдром. Причинами инсулинорезистентности могут быть:
Инсулинорезистентность бывает и физиологической. Это характерно для подростков, беременных женщин и пожилых людей. Краткосрочные ее проявления бывают во второй фазе менструального цикла и во время сна.
Сахарный диабет и ожирение
Ученые выявили взаимосвязь между СД и чрезмерно лишним весом. С одной стороны, инсулин препятствует расщеплению жира, что делает похудение для диабетика практически невозможным. С другой стороны, ожирение осложняет течение болезни:
Висцеральное (внутрибрюшное) ожирение может быть результатом малоподвижного образа жизни, избытка андрогенов (мужских гормонов), а также передаваться по наследству. По стандартам Всемирной организации гастроэнтерологов, оно диагностируется при окружности талии более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин. Национальная образовательная программа по холестерину США ориентируется также на соотношение объемов талии и бедер – более 0,85 у женщин и более 0,9 у мужчин.
Сахарный диабет и синдром поликистозных яичников
СПКЯ заключается в образовании множественных фолликулярных кист в яичниках. Овуляции происходят редко либо прекращаются вовсе. У женщин с таким диагнозом в анамнезе всегда присутствует гиперандрогения (избыток тестостерона) и часто – инсулинорезистентность.
Сахарный диабет и синдром поликистозных яичников взаимообусловлены. С одной стороны, избыток андрогенов способствует висцеральному ожирению, что в конечном итоге приводит к развитию резистентности к инсулину и СД второго типа. С другой стороны, гиперинсулинемия способствует росту числа фолликулов и образующихся впоследствии кист. В то же время избыток инсулина подавляет овуляцию. Тормозится под его влиянием и выработка глобулина, связывающего половые гормоны, который необходим для «обезвреживания» тестостерона.
Кто в группе риска
Пациенты с избыточной массой тела или синдромом поликистозных яичников имеют более высокие шансы заболеть диабетом. Также в группу риска попадают люди:
Пониженная толерантность к глюкозе тоже является поводом внимательнее следить за здоровьем. СД может проявиться спустя более чем десять лет после диагностирования преддиабета. При этом заболевание на начальной стадии может не привлекать к себе внимания за счет слабо выраженных симптомов.
Анализ крови на глюкозу следует сдавать хотя бы раз в год, людям из группы риска – чаще. По стандартам ВОЗ, верхняя граница нормы составляет 6,1 ммоль/л, Американской диабетической ассоциации — 5,6 ммоль/л.
Диагностика
Результаты анализа крови на глюкозу, превышающие норму, позволяют заподозрить СД. Но для уточнения диагноза эндокринолог назначит также:
В дополнение к анализам крови может потребоваться лабораторное исследование мочи. Врачей интересуют показатели мочевины, мочевой кислоты, креатинина.
При наличии показаний пациенту следует посетить узких специалистов для профилактики осложнений. Обычно это кардиолог и окулист.
Лечение сахарного диабета
Методы лечения зависят от типа заболевания. Хотя полностью избавиться от сахарного диабета нельзя, облегчить симптомы и предотвратить осложнения вполне реально.
По прогнозам ВОЗ, через 10 лет диабет выйдет на седьмое место среди причин смертности населения всего мира. Поэтому важно своевременно лечить заболевание и обеспечить доступность медикаментов для больных.
Для пациентов с СД первого типа жизненно важно получение инсулина. Его аналоги должны восполнять функции бета-клеток. Есть 3 вида препаратов:
| Вид препаратов | Пик действия после введения | Сколько длится эффект |
|---|---|---|
| Быстродействующие | Через 15 минут | До 4 часов |
| Простые | Через 30-60 минут | 6-8 часов |
| Нейтральные | Через 4-12 часов | 18-24 часа |
| Длительно действующие | Более суток |
Пациентам с СД второго типа инсулин бывает нужен редко. Обычно у них его больше, чем требуется. Лечение сводится к приему препаратов, снижающих уровень сахара в крови и коррекции образа жизни.
Возможные осложнения
Нарушение углеводного обмена, гипергликемия и гиперинсулинемия отражаются на разных органах. Главная опасность диабетов – поражения микро- и макрососудов, многие из которых ощутимо снижают качество жизни и даже могут привести к летальному исходу:
Заболевание также подавляет иммунную систему, вызывает изъязвления кожи вплоть до гангрены, деформацию пальцев, многочисленные патологии суставов. Отсутствие лечения при поражении периферических артерий нередко заканчивается ампутацией нижних конечностей и сепсисом.
Диабетическая кома
20% причин летального исхода у больных сахарным диабетом приходится на диабетическую кому. При этом неотложное состояние может вызвать как повышенный уровень сахара в крови, так и пониженный.
Выделяют 3 вида диабетических ком:
| Вид комы | Причины | Характерные черты |
|---|---|---|
| Кетоацидотическая | Острая потребность в инсулине (в том числе из-за пропущенного приема лекарства) |
|
| Гиперосмолярная кетоацидотическая | Нехватка инсулина в сочетании с обезвоживанием |
|
| Гипогликемическая | Передозировка инсулином или пропуск приема пищи |
|
Во всех случаях больным требуется оперативная медицинская помощь. Чаще всего ее оказывают в реанимации.
 
 
Гаталова Дагмара Сулимовна, терапевт, эндокринолог, врач медицинских кабинетов 36,6
 
ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ НЕОБХОДИМО ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ СО СПЕЦИАЛИСТОМ
Источник