Диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений гликемии

(ВОЗ, 1999–2006, Российский национальный консенсус по гестационному сахарному диабету, 2012)

Время определения	Концентрация глюкозы, моль/л*
	Цельная Капиллярная кровь	Венозная Плазма
НОРМА
Натощак и через 2 ч после ПГТТ	3,3 – 5,5	4,0 – 6,1
	<7,8	<7,8
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Натощак или через 2 ч после ПГТТ или случайное определение	≥6,1	≥7,0
	≥11,1	≥11,1
	≥11,1	≥11,1
НАРУШЕННАЯ ТОЛЕРАНТНОСТЬ К ГЛЮКОЗЕ
Натощак и через 2 ч после ПГТТ	<6,1	<7,0
	≥7,8 и <11,1	≥7,8 и <11,1
НАРУШЕННАЯ ГЛИКЕМИЯ НАТОЩАК
Натощак и через 2 ч после ПГТТ	≥5,6 и <6,1	≥6,1 и <7,0
	<7,8	<7,8
Гестационный диабет
Натощак или через 1 ч после ПГТТ или через 2 ч после ПГТТ		≥5,1 <7,0
		≥ 10
		≥ 8,5

* Диагностика проводится на основании лабораторных определений уровня глюкозы.

Перевод из ммоль/л в мг/дл: ммоль/л х18,02 = мг/дл

Натощак – означает уровень глюкозы утром после предварительного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14 часов.

Случайное – означает уровень глюкозы в любое время суток вне зависимости от времени приема пищи

ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест. Проводится в случае сомнительных значений гликемии для уточнения диагноза. Правила проведения ПГТТ:

ПГТТ следует проводить утром на фоне не менее чем 3-дневного неограниченного питания (более 150 г углеводов в сутки) и обычной физической активности. Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение 8–14 часов (можно пить воду). Последний вечерний прием пищи должен содержать 30–50 г углеводов. После забора крови натощак испытуемый должен не более чем за 5 мин выпить 75 г безводной глюкозы или 82,5 г моногидрата глюкозы, растворенных в 250–300 мл воды. Для детей нагрузка составляет 1,75 г безводной глюкозы на кг массы тела, но не более 75 г. В процессе теста не разрешается курение. Через 2 часа осуществляется повторный забор крови.

Диагноз СД всегда следует подтверждать повторным определением гликемии в последующие дни, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или с очевидными симптомами.

ПГТТ не проводится:

– на фоне острого заболевания

– на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, бета-адреноблокаторы и др.)

НbA1c как диагностический критерий СД:

В 2011 г. ВОЗ одобрила возможность использования HbA1c для диагностики СД.

В качестве диагностического критерия СД выбран уровень HbA1c ≥6,5 %. (Нормальным считается уровень HbA1c до 6,0 %).

В случае отсутствия симптомов острой метаболической декомпенсации диагноз должен быть поставлен на основании двух цифр, находящихся в диабетическом диапазоне, например, дважды определенный HbA1c или однократное определение HbA1c + однократное определение уровня глюкозы.

Дифференциальный диагноз.

Поскольку диагноз СД ставится по абсолютному уровню гликемии, дифференциальный диагноз может быть только между различными типами СД (табл.1).

Таблица 1. Отличия между СД 1 и 2 типов

Признаки	СД 1 типа	СД 2 типа
Распространенность	10-15%	85-90%
Наследственная предрасположенность	Не характерна	характерна
Возраст начала болезни	До 30 лет	После 40 лет
Масса тела	Чаще снижена	Чаще повышена
Начало болезни	Острое	Постепенное
Сезонность заболевания	Осень-зима	Нет
Течение	Лабильное	Стабильное
Риск кетоацидоз	высокий	низкий
симптоматика	Резко выражена	Слабо выражена
инсулинорезистентность	нет	есть
Инсулин и С-пептид плазмы	Снижены	В норме, часто повышены, снижены при длительном течении
Антитела к клеткам островков	Выявляются у 80-90% в первые недели заболевания	Отсутствуют
Иммуногенетика	HLA DR3-B8, DR4-B15, B15	Не отличается от здоровой популяции
Таблетированные ССП	Неэффективны	Эффективны
Потребность в инсулине	жизненная	Вначале отсутствует, затем развивается

Критерии ранней диагностики.

Нарушенные гликемия натощак и толерантность к глюкозе объединяются понятием «предиабет», так как являются факторами риска для СД и сердечно-сосудистых заболеваний. К факторам повышенного риска диабета следует также отнести и уровень гликированного гемо-

глобина 5,7–6,4 % (В).

Классификация осложнений сахарного диабета.

Все осложнения диабета делятся на 2 большие группы:

1) острые осложнения (кетоацидотическая, гиперосмолярная, гипогликемическая, лактоацидотическая комы)

2) хронические (поздние) ослрожнения:

1. Микрососудистые осложнения

– диабетическая ретинопатия

– диабетическая нефропатия

2. Макрососудистые осложнения

– ишемическая болезнь сердца

– ишемическая болезнь мозга

– хронические облитерирующие заболевания периферических артерий

3. Диабетическая нейропатия

– периферическая (симметричная, ассиметричная)

– автономная (кардиоваскулярная, гастроинтерстициальная, урогенитальная и др.)

Источник

[40-489]
Развернутая диагностика сахарного диабета

2180 руб.

Исследование уровня основных клинико-лабораторных маркеров сахарного диабета (глюкозы крови, гликированного гемоглобина, С-пептида и инсулина), используемое для диагностики этого заболевания.

Синонимы русские

Анализы для диагностики сахарного диабета (СД).

Синонимы английские

Diabetes Mellitus (DM) Laboratory Panel; Laboratory Tests for Diabetes Diagnosis.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

Исключить из рациона алкоголь в течение 24 часов до исследования.
Не принимать пищу в течение 12 часов до исследования, можно пить чистую негазированную воду.
Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение в течение 30 минут до исследования.
Не курить в течение 3 часов до исследования.

Общая информация об исследовании

Диагностика сахарного диабета (СД) основывается на результатах лабораторного исследования метаболизма глюкозы. В настоящее время для диагностики СД используются следующие критерии (рекомендации Американской диабетической ассоциации, ADA, 2014 г.):

глюкоза плазмы крови натощак ≥ 126 мг/дл (7,0 ммоль/л);
– или глюкоза плазмы крови ≥ 200 мг/дл (11,1 ммоль/л) через 2 часа после нагрузки глюкозой (75 г глюкозы);
– или глюкоза плазмы крови ≥ 200 мг/дл (11,1 ммоль/л) в случайном анализе при наличии классических признаков гипергликемии;
– или гликированный гемоглобин HbA1C ≥ 6,5 %.

Хотя исследование на HbA1C давно применяется в клинике сахарного диабета, в качестве диагностического критерия этот маркер введен относительно недавно. Следует отметить, что некоторые клиницисты рекомендуют использовать HbA1C в качестве дополнительного критерия диагностики СД. Во избежание ошибок анализы на глюкозу и HbA1C рекомендуется повторить. Также исследование обязательно повторяют, если результаты отдельных тестов не согласуются между собой.

В большинстве случаев дифференциальную диагностику СД 1 и 2 типов проводят на основании клинической картины, возраста наступления болезни и данных наследственного анамнеза без каких-либо дополнительных объективных тестов, дифференцирующих два состояния. С другой стороны, единственным прямым методом оценки функции поджелудочной железы является исследование уровня инсулина в крови.

Исследование концентрации инсулина, однако, имеет некоторые ограничения, связанные с особенностями его метаболизма в норме и при патологии поджелудочной железы. Так, после секреции инсулин с током портальной крови направляется в печень, которая аккумулирует значительную его часть (эффект первого прохождения), и лишь затем поступает в системный кровоток. В результате этого концентрация инсулина в венозной крови не отражает уровень его секреции поджелудочной железой. Кроме того, концентрация инсулина значительно меняется при многих физиологических состояниях (например, прием пищи стимулирует выработку инсулина, а при голодании его уровень снижен). При наличии сахарного диабета измерение его концентрации становится менее точным. При появлении аутоантител к инсулину проведение химических реакций для его определения весьма затруднительно.

Более удобным маркером для оценки функции поджелудочной железы является С-пептид. С-пептид (от англ. сonnecting peptide – связующий, соединительный пептид) назван так потому, что соединяет α- и β-пептидные цепи в молекуле проинсулина. Благодаря тому, что С-пептид вырабатывается в равных (эквимолярных) инсулину концентрациях, этот лабораторный показатель можно использовать для оценки уровня эндогенного инсулина. С-пептид не подвергается эффекту первого прохождения в печени, а его концентрация в крови не зависит от изменения уровня глюкозы крови и относительно постоянна. Эти фармакокинетические особенности позволяют считать С-пептид наилучшим методом оценки выработки инсулина в поджелудочной железе.

На основании результатов исследования на инсулин и С-пептид можно провести более точную дифференциальную диагностику сахарного диабета. Для СД 2 типа характерна повышенная концентрация инсулина и С-пептида в начале заболевания и ее постепенное снижение с течением болезни. Для СД 1 типа типичен очень низкий или неопределяющийся уровень инсулина и С-пептида.

Развернутая диагностика сахарного диабета включает все четыре компонента: уровень глюкозы, гликированного гемоглобина, инсулина и С-пептида. Это исследование проводят при наличии клинических признаков диабета (жажда, полиурия, слабость, нарушение зрения, парестезии), но также и без каких-либо явных признаков этого заболевания пациентам с избытком массы тела (индекс массы тела, ИМТ ≥ 25 кг/м2) при наличии у них одного или нескольких следующих дополнительных факторов риска:

малоподвижный образ жизни;
наличие близкого родственника с СД;
диабет беременных в анамнезе;
артериальная гипертензия;
ХС-ЛПВП менее 35 мг/дл и/или триглицериды более 250 мг/дл;
синдром поликистозных яичников;
нарушение толерантности к глюкозе или нарушение гликемии натощак в анамнезе;
черный акантоз;
заболевания сердца в анамнезе.

При подтверждении диагноза “СД” могут потребоваться дополнительные тесты, в том числе для оценки функции почек. Результат анализа оценивают с учетом всех значимых клинических, лабораторных и инструментальных исследований.

Для чего используется исследование?

Для диагностики сахарного диабета;
для дифференциальной диагностики 1 и 2 типов сахарного диабета.

Когда назначается исследование?

При наличии клинических признаков диабета (жажда, полиурия, слабость, нарушение зрения, парестезии);
при обследовании пациента с ИМТ ≥25 кг/м2 с одним или несколькими дополнительными факторами риска СД (малоподвижный образ жизни, артериальная гипертензия, дислипидемия и другие).

Что означают результаты?

Референсные значения

Гликированный гемоглобин (HbA1c): https://helix.ru/kb/item/06-014#subj12
[06-015] Глюкоза в плазме: https://helix.ru/kb/item/06-015#subj12
[06-039] С-пептид в сыворотке: https://helix.ru/kb/item/06-039#subj12
[08-026] Инсулин: https://helix.ru/kb/item/08-026

Критерии диагностики СД:

глюкоза плазмы крови натощак ≥ 126 мг/дл (7,0 ммоль/л);
– или глюкоза плазмы крови ≥ 200 мг/дл (11,1 ммоль/л) через 2 часа после нагрузки глюкозой (75 г глюкозы);
– или глюкоза плазма крови ≥ 200 мг/дл (11,1 ммоль/л) в случайном анализе при наличии классических признаков гипергликемии;
– или HbA1C ≥ 6,5 %.

Критерии дифференциальной диагностики 1 и 2 типов СД:

СД 1 тип

СД 2 тип

Инсулин и С-пептид

Снижен или не определяется

Повышен или норма (в начале болезни)

Снижен (при прогрессировании болезни)

Что может влиять на результат?

Прием пищи;
физическая активность;
стресс;
наличие в крови аутоантител к инсулину (для анализа на инсулин);
введение эндогенного инсулина или секретогенов, например препаратов сульфонилмочевины (для анализа на инсулин и С-пептид).

Важные замечания

Для получения точного результата необходимо следовать рекомендациям по подготовке к тесту;
результат анализа оценивают с учетом всех значимых клинических, лабораторных и инструментальных исследований.

Также рекомендуется

[40-505] Альбумин-креатининовое соотношение (альбуминурия в разовой порции мочи)

[06-114] Альбумин в моче (микроальбуминурия)

[06-021] Креатинин в сыворотке (с определением СКФ)

[13-008] Антитела к инсулину

[06-115] Глюкоза в моче

[06-134] С-пептид в суточной моче

[13-016] Антитела к островковым клеткам поджелудочной железы

[42-014] Генетический риск развития гипергликемии

Кто назначает исследование?

Терапевт, врач общей практики, педиатр, эндокринолог.

Литература

American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2014 Jan;37 Suppl 1:S81-90.
Handelsman Y. et al. American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for developing a diabetes mellitus: comprehensive care plan.Endocr Pract. 2011 Mar-Apr;17 Suppl 2:1-53.

Источник

Время определения	Концентрация глюкозы в цельной капиллярной крови (ммоль/л)	Концентрация глюкозы в плазме венозной крови (ммоль/л)
	Норма
Натощак	< 5,6	< 6,1
Через 2 часа после ПГТТ	< 7,8	<7,8
Сахарный диабет

Натощак	>6,1	>7,0
Через 2 часа после ПГТТ	>11,1	>11,1
Или случайное определение	>11,1	>11,1
Нарушение толерантности к глюкозе
Натощак	< 6,1	< 7,0
Через 2 часа после нагрузки глюкозой	>7,8 и <11,1	>7,8 и <11,1
Нарушенная	гликемия	натощак
Натощак	> 5,6 и < 6,1	> 6,1 и < 7,0
Через 2 часа после ПГТТ	< 7,8	< 7,8
Норма	у беременных
Натощак		< 5,1
и через 1 час после ПГТТ		< 10,0
и через 2 часа после ПГТТ		< 8,5
Гестационный	сахарный	диабет
Натощак		> 5,1 и <7,0
или через 1 час после ПГТТ или через 2 часа после ПГТТ		> 10,0 > 8,5 и < 11,1

Диагностическое значение имеют следующие показатели уровня глюкозы плазмы натощак:

– до 6,1ммоль/л – нормальное содержание;

– 6,1 – 7,0 ммоль/л – нарушенная гликемия натощак;

– выше 7,0 ммоль/л – предварительный диагноз СД, который должен быть подтвержден повторным определением глюкозы в крови.

Показания для проведения стандартного глюкозотолерантного теста:

– уровень гликемии натощак в пределах 6,1 – 7,0 ммоль/л;

– уровень гликемии в течение суток (выборочно, в любое время) в пределах 7,8 – 11 ммоль/л;

– при нормальных значениях гликемии у лиц из групп риска (родственники больных СД, дети с ожирением и избытком веса, с нарушением толерантности к глюкозе в анамнезе).

При наличии явных клинических симптомов СД либо при уровне гликемии натощак выше 7 ммоль/л, на фоне алиментарной нагрузки – выше 11,1 ммоль/л проведение стандартного глюкозо-толерантного теста не показано!

Техника проведения стандартного глюкозотолерантного теста:

Перед проведением теста:

1. В течение 3-х дней до теста ребенок должен быть на обычной (без ограничений) диете.

2. Период ночного голодания перед тестом должен составлять не менее 10-16 часов.

Проведение теста: утром забор крови натощак, затем дать ребенку выпить раствор глюкозы, приготовленный из расчета 1,75 г/кг, но не более 75 г. Повторный забор крови производится через 2 часа.

Оценка результатов:

1. Если через 2 часа после нагрузки гликемия не превышает 7,8 ммоль/л, то толерантность к глюкозе нормальная.

2. Если через 2 часа после нагрузки гликемия в пределах 7,8 – 11,1 ммоль/л, то толерантность к глюкозе нарушена.

3. Если через 2 часа после нагрузки гликемия выше 11,1 ммоль/л, то можно предварительно выставлять диагноз СД.

Определение глюкозурии имеет важное значение для диагностики СД. В норме глюкоза в моче отсутствует. Глюкозурия появляется, если уровень глюкозы крови превышает 8,88 ммоль/л, однако этот показатель может индивидуально варьировать в зависимости от величины почечного порога. Необходимо помнить о том, что аглюкозурия еще не означает отсутствие СД, и напротив, глюкозурия может быть обусловлена не связанными с СД причинами, например, стрессом, повышенным употреблением в пищу легкоусвояемых углеводов (сахара, меда и др.), почечным диабетом.

Кетонурия.Наличие кетоновых тел у больных с СД свидетельствует о декомпенсации. Однако кетонурия может быть не связана с СД и может отмечаться, например, при инфекционных заболеваниях, протекающих с высокой температурой на фоне голодания, особенно у детей раннего возраста.

Гликированный гемоглобин образуется в результате неферментативного гликирования белков при гипергликемии. Показатель используется чаще не для диагностики, а для контроля компенсации СД и отражает состояние углеводного обмена в течение 3-х месяцев перед исследованием (срок жизни эритроцитов – 12 дней). В 2011 г. ВОЗ одобрила возможность использования HbA1c для диагностики СД. В качестве диагностического критерия СД выбран уровень HbA1c > 6,5%. В норме HbA1c – 4-6%.

Аутоантитела к антигенам бета-клетки.Наиболее часто определяют ICA, IAA, GAD антитела. При наличии у ребенка классических симптомов СД определять аутоантитела нет необходимости. Их следует определять у здоровых родственников больных СД с целью прогнозирования заболевания, либо для дифференциальной диагностики 1-го и 2-го типов СД.

С-пептид. Определение С-пептида в сыворотке крови радиоиммунным методом дает возможность определить функциональное состояние поджелудочной железы, помогает в дифференциальной диагностике СД 1 и 2 типов. В норме базальный уровень С-пептида составляет 0,43-2,61 нмоль/л. При СД 1 типа его уровень снижен или не определяется, а при СД 2 типа, наоборот, нормальный или повышен. В диагностике СД 1 типа при наличии классических симптомов не имеет диагностической значимости.

Требования к формулировке диагноза при СД:

Сахарный диабет 1 (2) типа в фазе компенсации (декомпенсации без кетоза, с кетозом, диабетический кетоацидоз). Далее указываются осложнения (диабетические микро-, макроангиопатии, диабетическая нейропатия, синдром диабетической стопы), артериальная гипертензия (если есть), дислипидемия (если есть), сопутствующие заболевания.

Дифференциальный диагноз.

В клинической практике выявляется большое разнообразие диагнозов, под маской которых скрывается СД.

1. Хирургическая патология (острый аппендицит, кишечная непроходимость, «острый живот»).

2. Заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, гастроэнтерит, пищевая токсикоинфекция).

3. Инфекционные заболевания (грипп, пневмония, менингит).

4. Заболевания почек (пиелонефрит, почечный диабет).

5. Патология ЦНС (вегетодистония, опухоль мозга, синдром хронической усталости).

Таблица 3

Источник