Диф диагностика гестационного сахарного диабета

Отличия диагностики нарушений углеводного обмена у беременных обусловлены физиологическими изменениями в организме женщины в этот период. Беременность приводит к увеличению скорости фильтрации в почках, что сопровождается увеличением клиренса, и к снижению почечного порога для глюкозы. Кроме того, во время беременности существует дополнительный путь потери глюкозы из организма матери через плаценту. В связи с этим во время беременности уровень глюкозы в крови утром натощак, после ночного «голодания», ниже популяционного. По данным T.L. Hernandez (метаанализ 12 исследований), глюкоза крови натощак у беременных на сроке 33,8±2–3 нед. гестации составляла 3,9±0,4 ммоль/л [10].

Постпрандиальный уровень глюкозы во время беременности, напротив, выше популяционного. Это обусловлено действием гормонов, вырабатываемых в плаценте и вызывающих развитие физиологической инсулинорезистентности (ИР). В случае интактной поджелудочной железы в ответ на ИР увеличивается секреция инсулина в 2–2,5 раза, что уравновешивает физиологическую ИР [11]. В случае сниженных резервов поджелудочной железы не наблюдается адекватного прироста секреции инсулина, гликемия превышает пороговые значения, и развивается ГСД.

Причины несостоятельности поджелудочной железы могут быть разными. Основной причиной является наличие ИР до беременности, обусловленной, например, ожирением. К более редким причинам неадекватного ответа поджелудочной железы на физиологическую ИР является аутоиммунное повреждение β-клеток или наличие компенсированного до беременности генетического дефекта функции β-клеток или инсулина. На долю 2-х последних причин приходится не более 15%. Таким образом, уровень гликемии натощак у беременных ниже, а после еды или нагрузки глюкозой – выше, чем вне беременности. Эти физиологические особенности требуют особого подхода к диагностике нарушений углеводного обмена во время беременности.

Впервые критерии диагностики ГСД были предложены О’Sullivan в 1948 г. и использовались длительное время. Они были разработаны на основании оценки риска развития СД 2-го типа у женщин с выявленной гипергликемией во время беременности, т. е. корреляция между уровнем гликемии и течением беременности, а также патологией плода не изучалась (табл. 1).

В начале XXI в. возникла необходимость в пересмотре прежних критериев диагностики ГСД. Это основывалось на плохой доказательной базе прежних критериев, сроке более 10 лет после их пересмотра, в течение которого накопились данные, указывающие на физиологически обусловленные более низкие показатели гликемии у беременных, так что показатель гликемии натощак оказался слишком завышенным.

Кроме того, использование различных подходов к диагностике ГСД в разных странах и врачебных сообществах затрудняло сравнение результатов различных исследований, статистических данных и т. д.

Также прежний подход к диагностике ГСД не позволял выделить больных с манифестировавшим во время беременности либо не выявленным до наступления беременности СД. Разграничение ГСД и СД 2-го типа является важным вопросом, т. к. в случае не диагностированного ранее СД 2-го типа зачатие и начальные этапы формирования плода происходят на фоне гипергликемии, что чрезвычайно неблагоприятно и может приводить к врожденной патологии плода. В связи с этим в настоящее время большое значение придается выявлению у беременных «манифестного» СД, который либо не был диагностирован до наступления беременности, либо дебютировал во время беременности. Для диагностики «манифестного» СД во время беременности используются критерии ВОЗ 2007 г. (табл. 2).

После выявления гипергликемии, соответствующей критериям диагностики «манифестного» СД, необходимо его классифицировать в ближайшее время. В подавляющем большинстве случаев это СД 2-го типа. Наиболее часто «манифестный» СД выявляется в 1-й половине беременности. Более сложно провести дифференциальную диагностику «манифестного» СД и ГСД во 2-й половине беременности, когда развивается физиологическая ИР. В некоторых случаях окончательный диагноз может быть установлен ретроспективно на основании исследования углеводного обмена после завершения беременности [1].

Новые критерии диагностики ГСД основываются на результатах международного многоцентрового исследования по изучению гликемии во время беременности и связанных с ней перинатальных и отдаленных исходов (HAPO Study) [3]. В исследовании приняли участие 25 505 беременных из 10 стран. Исследование состояния углеводного обмена проводилось на основании 2–часового глюкозотолерантного теста (ГТТ) с 75 г глюкозы, что послужило основанием рекомендовать данный тест для всеобщего применения с целью выявления ГСД. Было выявлено, что между уровнем гликемии и исходами беременности (макросомией, повышением уровня С–пептида и содержания жира у плода выше 90 персентилей) существует прямо пропорциональная зависимость. За отрезные точки для диагностики ГСД были приняты уровни глюкозы венозной плазмы натощак, через 1 ч и 2 ч после нагрузки глюкозой, при которых риск развития макросомии, повышения уровня С-пептида и содержания жира у плода выше 90 персентилей в 1,75 раза превышал средние показатели [3], т. е. критерии диагностики сформулированы на основании непосредственного риска для плода и течения беременности (табл. 3).

На основании исследования HAPO в 2012 г. в России был разработан и принят консенсус «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение» [1].

В соответствии с консенсусом выделяют 2 этапа диагностики нарушений углеводного обмена во время беременности. При 1-м обращении беременной женщины к врачу проводится исследование уровня глюкозы в венозной плазме натощак. При однократном выявлении уровня глюкозы выше 5,0 ммоль/л, но менее 7,0 ммоль/л сразу диагностируется ГСД с последующими лечебными мероприятиями. Всем женщинам с нормальным уровнем глюкозы крови на ранних сроках беременности независимо от факторов риска проводится ГТТ. Особенностями проведения ГТТ во время беременности является дополнительное исследование уровня глюкозы через 1 ч после нагрузки глюкозой (табл. 3). Для диагностики ГСД достаточно одного аномального значения при проведении теста.

Хорошей практикой является исследование уровня гликемии в каждой точке теста сразу после забора анализа. При выявлении патологического значения тест останавливается, дальнейшее исследование не требуется. При

невозможности немедленного определения уровня гликемии тест проводится полностью, но в некоторых случаях это приводит к выраженной гипергликемии в ходе теста.

Клинический пример

Пациентка Н., 29 лет, в течение 1 мес. отмечала снижение массы тела, сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание, к врачу не обращалась. На ранних сроках беременности уровень глюкозы плазмы крови был в норме. На сроке 24 нед. беременности был выполнен ГТТ, по данным которого гликемия была значительно повышена во всех точках: 0 мин – 17,5 ммоль/л, 60 мин – 21,3 ммоль/л, 120 мин – 23,0 ммоль/л. После проведения теста у пациентки резко ухудшилось самочувствие, усилилась слабость, появилась одышка, и она была госпитализирована в стационар по месту жительства с диагнозом «СД 1-го типа, впервые выявленный. Кетоацидоз». В последующем при иммунологическом анализе выявлен высокий титр антител к глутаматдекарбоксилазе (88 Ед/л при норме менее 1 Ед/л).

Применение новых критериев диагностики ведет к увеличению распространенности ГСД. Известно, что по результатам исследования HAPO частота ГСД возросла в разных центрах неодинаково: наибольшая частота наблюдалась в США (штат Калифорния) – 25,5%, в Великобритании (Манчестер) – 24,3%, наименьшая частота была выявлена в Австралии – 12,4–15,5% и Израиле – 9,3%. Применение новых критериев привело к увеличению частоты ГСД в Европе с 7,2 до 17,8%, в Австралии – с 9,6 до 13,0% [5, 6, 8]. Было установлено, что увеличение числа случаев ГСД происходит в большей мере из-за уменьшения необходимого для диагностики количества патологических показателей, а не за счет снижения порогового уровня гликемии [8].

В международном исследовании HAPO Россия участия не принимала, поэтому распространенность ГСД в РФ на основании новых критериев не изучена.

Нами было проведено исследование распространенности ГСД в 2-х районах Московской области (МО). При одномоментном поперечном исследовании беременных в Талдомском районе МО были выявлены 24 беременных с ГСД, из них у 15 женщин (64%) гипергликемия была обнаружена в исследовании плазмы крови натощак, а у 9 (36%) – в ходе ГТТ. На учете в женской консультации в Талдомском районе по поводу беременности состояли (на момент исследования) 260 женщин. Таким образом, распространенность ГСД составляла 9,2%.

Нами также проводилась оценка распространенности ГСД в Орехово-Зуевском районе МО. До введения всеобщего скрининга нарушений углеводного обмена частота ГСД в этом районе составляла около 1%. В ходе проспективного исследования в период с мая по декабрь 2014 г. выявлены 68 беременных с ГСД, что свидетельствует о наличии этого заболевания у 8,6% беременных женщин.

Было проведено сравнение 68 женщин с ГСД и 32 женщин без выявленных нарушений углеводного обмена. Все беременные обследовались по единому плану: при первом обращении к врачу проводилось исследование глюкозы в венозной плазме, в случае нормальных показателей на сроке 24–28 нед. рекомендовалось проведение ГТТ.

Результаты

Беременные с ГСД были немного старше беременных без нарушений углеводного обмена: 30,5±5,9 года и 28,4±6,7 года в группе контроля, однако статистически группы не различались по возрасту (р=0,1). Женщин старше 35 лет в группе с ГСД была 21 (30,8%), а в группе контроля – 7 (22%), р=0,5. Индекс массы тела (ИМТ) в группе с ГСД был статистически достоверно выше, чем в группе контроля (26,3±6,3 кг/м2 по сравнению с 23,4±4,5 кг/м2, р=0,02), и соответствовал повышенной массе тела в группе с ГСД и нормальной массе тела в группе контроля. Лиц с ожирением в группе с ГСД было в 4 раза больше, чем в группе контроля (23,5% по сравнению с 6,2%, р=0,04). Первоначальное обследование проводилось всем беременным в одинаковые сроки: (10,02±5,7 нед. в группе с ГСД и 10,8±4,3 нед. в группе контроля). Гликемия натощак в группе с ГСД составляла 5,14±0,59 ммоль/л, что было статистически выше, чем в группе контроля – 4,3±0,53 ммоль/л, р<0,001. У 47 беременных (69,1%) из группы с ГСД при первичном обследовании была выявлена гипергликемия (5,4±0,41 ммоль/л). Только у 21 беременной (30,9%) из группы с ГСД уровень гликемии на ранних сроках был в пределах нормы (4,5±0,33 ммоль/л) и не отличался статистически от такового в группе контроля. У этих беременных ГСД был диагностирован во 2-й половине беременности на основании ГТТ. Всего ГТТ был проведен 53 беременным, из которых 32 составляли группу контроля. Срок проведения теста не различался в группах и составлял у беременных с ГСД 24,8±4,11 нед. гестации, а в группе контроля – 25,43±3,15 нед. Показатели ГТТ приведены в таблице 4.

В ходе теста у 10 беременных из 21 (48%) в исследуемой группе уровень глюкозы крови натощак был повышен, а у 11 (52%) женщин гликемия натощак по-прежнему оставалась в пределах нормы, как и на ранних сроках беременности. Мы предположили, что прибавка массы тела (ПМТ) во время беременности могла сказаться на повышении уровня гликемии натощак по мере прогрессирования беременности. Однако статистически значимых различий в общей ПМТ за беременность в этих группах беременных к моменту проведения ГТТ не выявлено (ПМТ 9,55±4,27 кг у женщин с развившейся гипергликемией натощак и 9,23±3,15 кг в группе без повышения гликемии натощак, р>0,05). Всем беременным ГТТ был проведен в полном объеме.

По результатам ГТТ в группе исследования была выявлена гипергликемия натощак у 10 (48%), через 1 ч – у 14 (67 %), через 2 ч – у 12 (57%) женщин. При этом у 9 (43%) беременных повышение гликемии в ГТТ выявлено только в одной точке: натощак у 2 (9%) женщин, через 1 ч – у 2 (9%), через 2 ч – у 5 женщин (24%). У 8 (38%) беременных уровень глюкозы был выше нормы в 2-х точках и у 4 (19%) – во всех 3-х точках.

Таким образом, у 57 из 68 беременных (83,8%) ГСД был диагностирован на основании гипергликемии натощак. У 64 из 68 беременных (94,1%) основанием для диагностики ГСД было повышение гликемии только в одной точке исследования: натощак или в одной из точек теста. Только у 4 беременных (5,9%) гликемия повышалась в нескольких точках. Эти данные в целом сопоставимы с результатами исследования HAPO, в котором у большинства беременных (55%) ГСД был выявлен именно по гипергликемии натощак [4, 8], и повышение частоты ГСД было связано с уменьшением необходимого для диагностики количества патологических показателей [8].

Известно, что ранее при обследовании на ГСД учитывались факторы риска развития гипергликемии. Мы провели сравнение наличия учитывавшихся ранее факторов риска ГСД в группах беременных с нарушением углеводного обмена и без него. СД у родственников первой линии родства был у 17 (25%) женщин в группе с ГСД и у 7 (22%) женщин в группе контроля (р=0,8). Рождение в анамнезе детей с макросомией отмечалось у 7 (10,3%) беременных с выявленным ГСД и у 3 (9,3%) беременных из группы контроля (р=1,0). При этом ни в одном случае не было ГСД в анамнезе. Как указано, ранее не было выявлено различий по возрасту в группах лечения и контроля. И только ИМТ был достоверно выше у беременных с ГСД по сравнению с беременными без нарушений углеводного обмена. Таким образом, в настоящее время только ожирение можно рассматривать как фактор риска развития ГСД, что подтверждает необходимость всеобщего скрининга ГСД без учета факторов риска.

Применение новых подходов к диагностике ГСД сопровождается увеличением распространенности ГСД в МО, которая, по нашим данным, составляет около 9%. У беременных с ГСД ИМТ выше и частота ожирения больше, чем у беременных без нарушения углеводного обмена. У большинства беременных ГСД выявляется по гипергликемии натощак.