Дифференциальная диагностика сахарного диабета 2 типа иценко кушинга

Утратил силу – Архив

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)

Версия: Клинические протоколы МЗ РК – 2013

Категории МКБ: Болезнь Иценко-Кушинга гипофизарного происхождения (E24.0)

Разделы медицины: Эндокринология

Общая информация

Краткое описание

Утвержден Протоколом заседания

Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК

№23 от 12 декабря 2013 года

Болезнь Иценко-Кушинга – тяжелое заболевание, сопровождающееся появлением множества специфических симптомов и развивающееся вследствие повышенной продукции гормонов коры надпочечников, что обусловлено избыточной секрецией АКТГ клетками гиперплазированной или опухолевой ткани гипофиза. [1,4].

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Диагностика и лечение болезни Иценко-Кушинга

Код протокола:

Код МКБ-10: Е 24.0

Сокращения, используемые в протоколе:

АКТГ – адренокортикотропный гормон

БИК – Болезнь Иценко-Кушинга

ВСМП – высокоспециализированная медицинская помощь

ЛПНП – липопротеиды низкой плотности

ЛПВП – липопротеиды высокой плотности

ТТГ – тиреотропный гормон

ЛГ – лютеинизирующий гормон

ФСГ – фолликулостимулирующий гормон

Дата разработки протокола: апрель 2013.

Категория пациентов: больные с БИК.

Пользователи протокола: врачи-эндокринологи поликлиник и стационаров, нейрохирурги, врачи ПМСП, невропатологи, окулисты, врачи других специальностей, выявившие БИК впервые.

Облачная МИС “МедЭлемент”

Облачная МИС “МедЭлемент”

Классификация

Клиническая классификация

Выделяют:

– Болезнь Иценко – Кушинга, обусловленную опухолью гипофиза

– Болезнь Иценко – Кушинга, развившуюся в результате гиперплазии гипофиза [1,4].

Степени тяжести БИК

Легкая – характеризуется умеренной выраженностью симптомов заболевания; некоторые симптомы (остеопороз, нарушение менструальной функции) могут отсутствовать.

Средней тяжести – характеризуется выраженностью всех симптомов заболевания, но отсутствием осложнений.

Тяжелая форма – наряду с развитием всех симптомов заболевания наблюдаются различные осложнения: сердечно-легочная недостаточность, гипертоническая почка, патологические переломы костей, стероидный диабет, прогрессирующая миопатия, связанная с атрофией мышц и гипокалиемией, тяжелые психические расстройства.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий [1,4,5]

Основные диагностические мероприятия

Амбулаторно

– Определение уровня кортизола в крови в 8ч.

– Малая дексаметазоновая проба

– МРТ области турецкого седла с контрастированием

– УЗИ надпочечников

– КТ надпочечников

В стационаре

– Определение уровня АКТГ в сыворотке крови в 8ч. и в 22 ч.

– Большая дексаметазоновая проба

– Исследование концентрации АКТГ после раздельной катетеризации в крови, оттекающей из каменистых синусов (по показаниям)

– -Т или МРТ органов грудной клетки, средостения, брюшной полости, малого таза ( по показаниям, при подозрении на эктопическую секрецию)

– Сканирование с меченым октреотидом (по показаниям).

Дополнительные диагностические мероприятия

Амбулаторно:

– Общий анализ крови

– Общий анализ мочи

– Гликемия натощак

– Коагулограмма

– Время свертывания крови

– Кровь на ВИЧ

– Кровь на маркеры гепатита «В» и «С»

– Кровь на RW

– Липидный спектр крови (холестерин, триглицериды, ЛПНП, ЛПВП)

– Креатинин крови

– АЛТ, АСТ крови

– Рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника.

– Денситометрия поясничного отдела позвоночника, проксималь­ного отдела бедра

– Рентгенография черепа

– ЭКГ

– ЭхоКГ (по показаниям)

В стационаре

– Определение секреции ТТГ, Т4, ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрадиола, тестостерона в сыворотке крови (по показаниям)

– Определение уровня общего Са и Са++ в крови

– Определение уровня К+, Na+ и хлоридов в крови

Диагностические критерии [1,4,5]

Жалобы и анамнез:

Характерны жалобы на:

– прибавку массы тела и изменение внешности

– общую слабость, слабость в мышцах рук и ног

– снижение памяти

– депрессию

– боли в костях

– повышение АД

При сборе анамнеза уточнить время появления и темпы прогрессирования симптомов, выяснить наличие СД, остеопороза, переломов позвонков, ребер, склонность к инфекциям, наличие мочекаменной болезни, прием глюкокортикоидов.

Физикальное обследование

Следует обратить внимание на: степень и тип ожирения, овал и цвет лица, состояние кожи, наличие стрий, величину АД, наличие или отсутствие гирсутизма, психоэмоционалное состояние пациента.

Основные клинические проявления заболевания:

– Диспластическое ожирение по кушингоидному типу.

– Лунообразное лицо (матронизм)

– Трофические изменения кожи – сухость, истончение, мраморность, подкожные кровоизлияния, широкие багровые стрии с минус-тканью.

– Артериальная гипертония, глухость сердечных тонов

– Энцефалопатия

– Миопатия с мышечной атрофией

– Системный остеопороз, деформация позвоночника

– Нарушение углеводного обмена

– Вторичный гипогонадизм у мужчин

– Вирильный синдром у женщин

– Вторичный иммунодефицит [1,2].

Лабораторные исследования:

– Определение уровня кортизола в крови в 8ч. и в 22 часа

– Малая дексаметазоновая проба (для дифференциальной диагностики с гипоталамическим синдромом).

Малая дексаметазоновая проба

В первый день в 8.00 производится забор крови из вены для определения исходного уровня кортизола; в 23.00 дают внутрь 1 мг дексаметазона. На следующий день в 8.00 производят забор крови для повторного определения уровня кортизола.

У здоровых людей назначение дексаметазона приводит к подавлению секреции кортизола более чем в 2 раза или снижению его до уровня менее 80 нмоль/л.

Дифференциальная диагностика АКТГ-зависимого и АКТГ-независимого гиперкортицизма

– Определение уровня АКТГ в сыворотке крови в 8ч. и 22 ч.

– Большая дексаметазоновая проба

Большая дексаметазоновая проба основана на подавлении продукции эндогенного АКТГ по принципу обратной связи.

Ночной тест. В первый день в 8.00 производится забор крови для определения исходного уровня кортизола; в 24 часа пациент принимает 8 мг дексаметазона внутрь. На второй день в 8.00 – забор крови для повторного определения уровня кортизола.

При БИК уровень кортизола снижается на 50% от исходного. При синдроме эктопической продукции АКТГ снижение уровня кортизола более чем на 50% наблюдается редко. При надпочечниковой форме снижения кортизола нет. [1,2]

Для уточнения состояния и выявления метаболических нарушений

– Клинический анализ крови

– Клинический анализ мочи

– Биохимический анализ крови: калий, натрий, кальций ионизированный, фосфор, щелочная фосфатаза, креатинин, общий белок, ACT, АЛТ.

– Определение глюкозы в крови натощак, тест толерантности к глюкозе

– Исследование липидного профиля

– Оценка коагулограммы

– Уровни ТТГ, св Т4, ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрадиола, тестостерона в сыворотке крови [1,2].

Инструментальные исследования:

Топическая диагностика

– Рентгенография костей черепа;

– МРТ области турецкого седла с контрастированием;

– Исследование концентрации АКТГ после раздельной катетеризации каменистых синусов (для уточнения локализации источника повышенной продукции АКТГ);

– УЗИ надпочечников;

– КТ надпочечников;

– КТ или МРТ органов грудной клетки, средостения, брюшной полости, малого таза (при подозрении на эктопическую секрецию);

– Сканирование с меченным октреотидом (по показаниям);

– ЭКГ, Эхо-КГ;

– Рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника;

– Денситометрия [1,2].

Консультации специалистов:

– Окулист: офтальмоскопия, периметрия

– Нейрохирург: определение тактики ведения больного

– Радиолог: решение вопроса о целесообразности проведения лучевой терапии

– Кардиолог, уролог, гинеколог, невролог и др. по показаниям

Дифференциальный диагноз

Алгоритм дифференциальной диагностики БИК представлен ниже [1,2]

Онлайн-консультация врача

Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!

Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб

Интерпретация результатов анализов, исследований

Второе мнение относительно диагноза, лечения

Выбрать врача

Лечение

Цели лечения [1,4,5]

Устранить /блокировать источник избыточной продукции АКТГ.

Нормализовать содержание АКТГ и кортизола в крови.

Добиться регрессии основных симптомов заболевания.

Критерии эффективности лечения [1,4,5]

– регрессия симптомов гиперкортицизма

– нормализация массы тела и распределения подкожно-жировой клетчатки

– нормализация артериального давления

– восстановление репродуктивной функции

– стойкая нормализация уровня АКТГ и кортизола в плазме крови с восстановлением их суточного ритма и нормальной реакцией на малый тест с дексаметазоном.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:

Диета №8, гипокалорийная.

Режим щадящий.

Медикаментозное лечение используется как вспомогательное

Показано при:

– подготовке к оперативному лечению

– после проведения лучевой терапии до реализации ее эффекта

– после неудачного оперативного лечения [1,4,]

Ингибиторы стероидогенеза [1,2]

Принципы медикаментозной терапии блокаторами биосинтеза гормонов коры надпочечника:

– Лечение начинать с максимальных доз

– При приеме препарата – контроль уровня кортизола в крови и суточной моче один раз в 10-14 дней

– Доза препарата определяется индивидуально под контролем уровня кортизола в крови

– Комбинированная терапия кетоконазолом и аминоглютетимидом более эффективна [1,2].

Другие методы лечения

Лучевая терапия [1,4,5,6]

Гамма-терапия

Суммарная доза 50 Грей за 20-25 сеансов

Показания к гамма-терапии

– Легкая форма БИК (монотерапия)

– БИК средней тяжести при невозможности проведения аденомэктомии или протонотерапии (монотерапия)

– Как дополнение к аденомэктомии при ее неэффективности (неполное удаление опухоли, продолженный рост, атипия клеток удален­ной аденомы, наличие митозов в удаленной аденоме);

– В комбинации с адреналэктомией (односторонней или двусторонней) [1].

Противопоказания к проведению гамма-терапии

– Картина «пустого» турецкого седла или кистозной аденомы.

Оценка эффективности гамма-терапии:

– Эффективность оценивается через 8 и более месяцев и достигает максимума через 15-24 месяца.

– Ремиссия заболевания наступает у 66-70% больных. Эффективность этого вида лечения выше у пациентов молодого возраста (до 35 лет).

Протонное облучение*

Протонотерапия ­ современный метод лучевой терапии, показан при аденомах не более 15 мм, позволяет применять дозу в 80-90 Грей одномоментно. При БИК эффективна у 80-90% больных через 2 года.

Хирургическое вмешательство:

Транссфеноидальная аденомэктомия – метод первого выбора для лечения АКТГ-продуцирующих опухолей [1,2].

Показания к аденомэктомии:

– Четко локализованная по МРТ опухоль гипофиза;

– Рецидив заболевания

– Подтвержденный на КТ или МРТ продолженный рост аденомы гипофиза в любые сроки после проведенного ранее нейрохирургического вмешательства [1,4,5,6].

Критерии успешности операции

– Низкие (неопределяемые) концентрации АКТГ в крови в первые дни после операции

– Клинические проявления надпочечниковой недостаточности в раннем послеоперационном периоде, требующие заместительной терапии глюкокортикоидами.

Противопоказания к аденомэктомии:

– тяжелые сопутствующие соматические заболевания, имеющие плохой прогноз;

– крайне тяжелые соматические проявления основного заболевания;

– специфические и неспецифические инфекционные заболевания [1].

Адреналэктомия

– Односторонняя адреналэктомия в сочетании с облучением гипофиза при средних и среднетяжелых формах болезни, если больному по каким-либо причинам не проводится аденомэктомия [1,2].

– Двусторонняя тотальная адреналэктомия ­ проводится при тяжелой форме заболевания и прогрессировании гиперкортицизма [1,2].

Двусторонняя адреналэктомия является операцией, направленной на спасение жизни больного, но не на устранение причины заболевания, поэтому ее надо сочетать с лучевой терапией для профилактики развития синдрома Нельсона (прогрессирование роста аденомы гипофиза при отсутствии надпочечников) [1].

Профилактические мероприятия:

Первичная профилактика не известна.

Вторичная профилактика осложнений БИК заключается в скорейшей стойкой нормализации уровней АКТГ и кортизола в крови.

Дальнейшее ведение:

– В случае отсутствия ремиссии после оперативного лечения и/или лучевой терапии больной получает медикаментозную терапию под наблюдением эндокринолога по месту жительства.

– В период титрования дозы лекарственного препарата контроль уровня кортизола в крови производится 1 раз в месяц, затем – 1 раз в 2 месяца.

– Для определения достижения ремиссии необходимо отменить препараты на 1-2 месяца под контролем уровней кортизола и АКТГ в крови. При сохранении показателей гормонов на нормальном уровне лечение прекратить.

– При достижения ремиссии заболевания после аденомэктомии или многоэтапного лечения – контроль кортизола 1 раз в 3-6 месяцев и контрольная МРТ турецкого седла 1 раз в год.

– Лечение осложнений БИК – остеопороза, кардиопатии, энцефалопатии.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:

– Наступление ремиссии после аденомэктомии

– Отсутствие осложнений после оперативного лечения (назальной ликвореи, синусита, гайморита, менингита)

– Отсутствие осложнений при проведении терапии ингибиторами стероидогенеза (токсические реакции со стороны печени, почек)

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРКОРТИЦИЗМА [2]

Госпитализация

Показания для госпитализации:

1. Верификация диагноза БИК и определение тактики ведения. Плановая госпитализация в региональное специализированное эндокринологическое отделение *

2. Проведение трансназальной аденомэктомии в условиях ВСМП. Плановая госпитализация в профильные нейрохирургические отделения.

3. Для динамического наблюдения и лечения осложнений БИК плановая госпитализация в региональное специализированное эндокринологическое отделение

4. Проведение курса гамма-терапии. Плановая госпитализация в специализированное радиологическое отделение НИИ онкологии (Алматы) или региональные онкоцентры.

Для пациентов, проживающих в региональных центрах, где имеются оснащенные медицинские диагностические центры, возможно амбулаторное обследование и лечение.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
   1. 1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Эндокринология национальное руководство, Под. Ред. Дедова И.И., Мельниченко Г.А.,Москва, «ГЭОТАР – Медиа», 2012,633 – 646. 2. Алгоритмы диагностики и лечения гипоталамо-гипофизарных заболеваний. Под. Ред. Дедова И.И.,Мельниченко, Москва, 2011 г., 4,9. 3. Генри М. Кроненберг, Шломо Мелмед,Кеннет С., Полонски К., П.Рид Ларсен. Эндокринология по Вильямсу. Нейроэндокринология,М., «ГЭОТАР-Медиа», 2010, 321. 4. Генри М. Кроненберг, Шломо Мелмед,Кеннет С., Полонски К., П.Рид Ларсен. Эндокринология по Вильямсу. Заболевапния коры надпочечников и эндокринная артериальная гипертензия.,М. «ГЭОТАР-Медиа», 2010, 51 – 87. 5. Lamberts SWJ., Handbook of Cushings Disease. BioScientifica., 2011, 1 – 177 6. Buchfeider M., Schiaffer S., 2010 Pituitary Surgery for Cushing disease. Neuroendocrinology 92 (Sapp 1) 102 – 106.l

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:

1. Базарбекова Р.Б. – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой эндокринологии РГКП «Алматинский государственный институт усовершенствования врачей»

2. Косенко Т.Ф. – к.м.н., доцент кафедры эндокринологии РГКП «Алматинский государственный институт усовершенствования врачей»

3. Досанова А.К. – к.м.н., ассистент кафедры эндокринологии РГКП «Алматинский государственный институт усовершенствования врачей»

Рецензенты:

Нурбекова А.А. -д.м.н., профессор кафедры эндокринологии КазНМУ имени С.Д. Асфендиярова

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Указание условий пересмотра протокола:

Отклонение от протокола допустимо при наличии сопутствующей патологии, индивидуальных противопоказаний к лечению. Данный протокол подлежит пересмотру каждые три года, либо при появлении новых доказанных данных по проведению процедуры реабилитации.

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение “MedElement”

• Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение “MedElement”

• Профессиональные медицинские справочники
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”, “Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”, “Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Источник