Диспансерное наблюдение больного сахарного диабета 2 типа
– Рекомендуется исследование уровня HbA1c в крови 1 раз в 3 месяца всем пациентам с СД 2 для оценки степени достижения целевых показателей гликемического контроля [3, 36, 270, 271].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
– Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови всем пациентам с СД 2 не реже 1 раза в год для исключения или подтверждения наличия анемии [3, 14].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: При хронической болезни почек (ХБП) часто встречается анемия, при которой необходимо определение уровней гемоглобина и эритроцитов.
– Рекомендуется исследование биохимического анализа крови (креатинин, мочевина, мочевая кислота, калий, натрий, кальций, общий белок, общий холестерин, ХЛНП, ХЛВП, триглицериды, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, билирубин) всем пациентам с СД 2 не реже 1 раза в год для оценки наличия и выраженности осложнений и сопутствующих заболеваний [3, 14, 15].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Дополнительные биохимические исследования назначаются по показаниям.
– Рекомендуется исследование СКФ всем пациентам с СД 2 не реже 1 раза в год для оценки функции почек [15, 18].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
– Рекомендуется исследование общего анализа мочи лицам с диагностированным СД 2 для уточнения наличия инфекции мочевых путей не реже 1 раза в год [3, 14].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: При выявлении инфекции мочевых путей необходимо ее лечение. У части пациентов может быть выявлено наличие кетонурии.
– Рекомендуется исследование биохимического анализа утренней порции мочи (альбумин, креатинин, соотношение альбумин/креатинин) всем пациентам с СД 2 не реже 1 раза в год для оценки функции почек [3, 15, 272].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Биохимический анализ утренней порции мочи с момента установки диагноза, далее не реже одного раза в год. Исследование проводится при отсутствии воспалительных изменений в общем анализе мочи или анализе мочи по Нечипоренко.
– Рекомендуется консультация врача-офтальмолога с проведением биомикроскопии глазного дна под мидриазом всем пациентам с СД 2 не реже 1 раза в год для верификации диабетической ретинопатии [3, 16, 17, 273].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Консультация врача-офтальмолога проводится с момента установки диагноза СД 2, далее не реже 1 раза в год.
– Рекомендуется проведение комплексного обследования стоп (визуальный осмотр, оценка вибрационной, тактильной и температурной чувствительности нижних конечностей, определение пульсации на артериях стоп) всем пациентам с СД 2 не реже 1 раза в год для оценки периферической чувствительности и состояния периферических артерий [18 – 21].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
– Рекомендуется проведение ЭКГ в покое всем пациентам с СД 1 не реже 1 раза в год для скрининга сердечно-сосудистой патологии [3].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Источник
Тактика лечения
Цели лечения: определение тактики ведения пациента, подбор адекватной дозы сахароснижающих препаратов, обучение больного, клиническое улучшение состояния больного, улучшение показателей углеводного обмена.
Немедикаментозное лечение: стол № 9.
Если больной имеет избыточную массу тела, назначается гипокалорийная диета (1200 – 1500 ккал/сут.) и расширяется режим физической активности, при нормальной массе тела – изокалорийная диета соответственно суточной потребности пациента в энергии (рекомендуется расчет по эквивалентам).
Режим физической активности оказывает положительное влияние на больных сахарным диабетом.
Факторами, обусловливающими благоприятное воздействие физической нагрузки, являются:
– частичное усвоение глюкозы без инсулина в работающих мышцах;
– повышение связывания инсулина эритроцитами;
– снижение уровня гликемии;
– уменьшение потребности в инсулине;
– значительное увеличение утилизации жирных кислот и кетоновых тел в работающих мышцах; повышение толерантности к углеводам.
Медикаментозное лечение: сахароснижающая терапия.
Общая стратегия лечения пациентов с СД 2
Установление диагноза СД 2
Оптимизация образа жизни
(диета, физическая нагрузка при отсутствии противопоказаний, гиполипидемическая терапия, прекращение курения, самоконтроль)
Отсутствие эффекта в течение 1-1,5 месяцев
↓
Пероральная монотерапия
↓
Отсутствие эффекта в течение 1-1,5 месяцев
↓
Пероральная комбинированная терапия
↓
Отсутствие эффекта в течение 1-1,5 месяцев
↓
Инсулинотерапия
(монотерапия; комбинация с ПСП)
Механизм действия пероральных сахароснижающих препаратов
ГРУППА ПРЕПАРАТОВ | МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ |
Препараты сульфонилмочевины | Стимуляция секреции инсулина |
Меглитиниды и производные фенилаланина | Стимуляция секреции инсулина (быстродействующие) |
Бигуаниды | Снижение продукции глюкозы печенью Снижение инсулинорезистентности |
Тиазолидиндионы (глитазоны) | Снижение инсулинорезистентности Снижение продукции глюкозы печенью |
Ингибиторы α-глюкозидазы | Снижение всасывания глюкозы в кишечнике |
Выбор таблетированных сахароснижающих препаратов при СД 2 типа
ГИПЕРГЛИКЕМИЯ | |
Только натощак + ожирение | Только после еды или натощак и после еды |
Предпочтительны бигуаниды (препараты метформина) и тиазолидиндионы, ингибиторы α-глюкозидазы | Предпочтительны стимуляторы секреции инсулина (производные сульфонилмочевины и бензойной кислоты) |
При недостаточном влиянии на постпрандиальную гликемию добавить стимуляторы секреции инсулина (производные сульфонилмочевины или бензойной кислоты), в отдельных случаях препараты инсулина короткого или ультракороткого действия | При недостаточном влиянии на гликемию натощак добавить бигуаниды (метформин) или тиазолидиндионы, в отдельных случаях – препараты инсулина продленного действия |
Инсулинотерапия СД 2 типа
Показания:
Неэффективность диеты, физических нагрузок и максимальной дозы пероральных сахароснижающих препаратов: – HbA1C > 7,5%; – гликемия натощак >8,0 ммоль/л, через 2 часа после еды – 9,0 ммоль/л; – кетоацидоз; – нарастающая потеря массы тела, сочетающаяся с гипергликемией Необходимость оперативного вмешательства (временный перевод на инсулинотерапию) Беременность и кормление грудью По показаниям при интеркуррентных заболеваниях |
3. Другие лекарственные средства.
По показаниям: гипотензивная терапия, низкомолекулярные гепарины, антибиотикотерапия с противогрибковыми препаратами, лечение дислипидемии, ожирения. При наличии осложнений диабета (нефропатии, нейропатий, ретинопатии, гепатоза и т.д.) – лечение по стандарту СД с наличием специфических осложнений; при наличии сопутствующих заболеваний – лечение по протоколу соответствующего заболевания.
4. Обучение больного.
Препараты инсулина, рекомендуемые к применению у больных сахарным диабетом
Характеристика препаратов инсулина | Торговые наименования препаратов инсулина | Начало действия – через, час | Пик действия – через, час | Длительность действия, час |
Ультракороткого действия (аналоги инсулина человека) | Лизпро, Аспарт, Глулизин | 0,25 | 0,5-2 | 3-4 |
| Короткого действия | 0,5 | 1-3 | 6-8 | |
Средней продолжительности действия | 1,5 | 4-6 | 12-14 | |
| 1 | 4-8 | 18-20 | ||
| 1 | 3-4 | 18-20 | ||
Двухфазный аналог инсулина | 10-12 мин | 1-4 | 24-30 | |
Готовые инсулиновые смеси | Короткого действия длительного действия: 30/70, 15/85, 25/75, 50/50 | Смесь инсулина короткого действия и инсулина средней продолжительности действия | ||
Длительный аналог беспикового действия | Гларгин, Левомир | Плавный без пиков профиль действия в течение суток | ||
Целевые значения АД при сахарном диабете
| Характеристика заболевания | Значение АД |
Сахарный диабет (неосложненное течение) | <130/80 мм рт.ст. |
| Диабетическая нефропатия IV и V стадии | <125/75 мм рт.ст. |
Показания к госпитализации
Плановая. Без осложнений: отсутствие коматозных состояний.
Профилактические мероприятия: постоянный контроль уровня гликемии, глюкозурии, АД, ЭКГ; определение гликолизированного гемоглобина 1 раз в 3 мес., УЗДГ – сосудов нижних конечностей 1 раз в 6 мес., осмотр окулиста, невропатолога, сосудистого хирурга 1 раз в год.
Дальнейшее ведение, принципы диспансеризации:
Диспансерное наблюдение больных сахарным диабетом осуществляется пожизненно.
Задачами диспансерного наблюдения являются:
– систематическое наблюдение за больными сахарным диабетом и планомерное проведение врачебных осмотров;
– своевременное проведение лечебных и профилактических мероприятий, направленных на восстановление и сохранение хорошего самочувствия и трудоспособности больных;
– предупреждение и своевременное выявление ангиопатий, нейропатий, других осложнений сахарного диабета и их лечение.
Диспансеризацию осуществляет врач-эндокринолог.
Полное клиническое обследование включает: осмотр эндокринологом; определение роста, массы тела, состояния зубов, кожи; ЭКГ; осмотр невропатологом, окулистом, гинекологом, при необходимости – другими специалистами.
Перечень основных медикаментов:
1. Препараты инсулина ультракороткого действия (аналоги инсулина человека) лизпро, аспарт, глулизин
2. Препараты инсулина короткого действия
3. *Препараты инсулина средней продолжительности действия
4. Двухфазный аналог инсулина
5. *Готовые инсулиновые смеси (короткого действия/длительного действия 30/70, 15/85, 25/75, 50/50)
6. Длительный аналог беспикового действия (гларгин, левомир)
Препараты сульфонилмочевины
7. *Гликлазид 80 мг, табл.
8. *Гликвидон 30 мг, табл.
9. *Глибенкламид 3,5 мг, 5 мг, табл.
10. Глипизид 2,5 мг, табл.
11. *Глимепирид 1 мг, 2 мг, 3 мг, 4 мг, табл.
Меглитиниды и производные фенилаланина
12. *Репаглинид 0,5 мг, 1 мг, 2 мг, табл.
13. Натеглинид 60 мг, 120 мг, табл.
Бигуаниды
14. *Метформин 500 мг, 850 мг, 1000 мг, табл.
Тиазолидиндионы
15. *Пиоглитазон 15 мг, 30 мг, табл.
16. Розиглитазон 30 мг, табл.
Ингибиторы .-глюкозидазы
17. Акарбоза 50 мг, 100 мг, табл.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
18. Периндоприл 2 мг + индапамид 0,625 мг
19. Периндоприл 4 мг + индапамид 1,25
Перечень дополнительных медикаментов:
Гиполипидемические средства
Статины
1. Симвастатин 10 мг, 20 мг, табл.
2. *Ловастатин 10 мг, 20 мг, 40 мг, табл.
Фибраты
3. Гемфиброзил
4. Клофибрат
Другие
5. Орлистат 120 мг, капс.
6. Никотиновая кислота 50 мг, табл.; *раствор в ампуле 1% 1 мл
Диуретики
7. *Гидрохлортиазид 25 мг, 100 мг, табл.
8. *Фуросемид 40 мг табл., раствор для инъекций 20 мг/ 2 мл в ампуле
9. *Индапамид 2,5 мг, табл.
10. *Спиронолактон 25 мг табл., 50 мг капс.
β-адреноблокаторы
11. *Пропранолол 40 мг табл.
12. *Атенолол 50 мг, 100 мг табл.
13. *Метопролол 50 мг табл.
14. Карведилол 6.25 мг, 12,5 мг, 25 мг, табл.
15. Небиволол 5 мг, табл.
16. Бисопролол 5 мг, 10 мг, табл.
β -адреноблокаторы
17. Сазозин 4мг, 8 мг, табл.
Антагонисты кальция продленного действия
18. *Нифедипин 10 мг, 20 мг табл.
19. Фелодипин 2,5 мг, 5 мг, 10 мг табл.
20. *Амлодипин 5 мг, 10 мг табл.
21. Лацидипин 2 мг, 4 мг, табл.
22. *Верапамил 40 мг, 80 мг табл.
23. Дилтиазем 90 мг, табл.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
24. Каптоприл 12,5 мг, 25 мг, 50 мг табл.
25. *Эналаприл таблетка 2,5 мг, 10 мг; раствор в ампуле 1,25 мг/1 мл
26. *Периндоприл 4 мг, табл.
27. Квинаприл
28. *Лизиноприл таблетки 2,5 мг, 5 мг, 10 мг, 20 мг
Антагонисты ангиотензиновых рецепторов
29. Лозартан 25 мг, 50 мг табл.
30. Вальсартан 40 мг, 80 мг, 100 мг табл.
31. Телмисартан 40 мг, 80 мг, 100 мг табл.
Агонисты α2 -рецепторов
32. *Клонидин
33. *Метилдопа 250 мг табл.
Агонисты α2 -имидазолиновых рецепторов
По показаниям: низкомолекулярные гепарины, антибиотикотерапия с противогрибковыми препаратами, лечение ожирения (орлистат, сибутрамин, рибонамант).
Перечень основных и дополнительных медикаментов:
1. Основное лечение – пероральные сахароснижающие, инсулинотерапия (см. выше).
2. Дополнительные – гиполипидемическая терапия: никотиновая кислота и ее производные; статины: симвастатин, ловастатин.
3. Нейропротекторная – кокарбоксилаза (кофермент витамина B1), пиридоксальфосфат (кофермент витамина В6), рибофлавин-мононуклеотид (кофермент витамина В2), флавинат (кофермент, образующийся из рибофлавина), препараты альфа-липоевой кислоты (тиоктовая кислота).
4. Ангиопротекторная – дицинон (этамсилат), трентал (пентоксифиллин), курантил (дипиридамол), ацетилсалициловая кислота, тиклопидин (тиклид), реополиглюкин, препараты ПГЕ (вазапростан), циннаризин.
5. Гипотензивная – инг. АПФ, антагонисты Са, кардиоселективные β-блокаторы, антагонисты ангиотензина 11.
Индикаторы эффективности лечения: стабилизация гликемического профиля, улучшение показателей жирового, азотистого обменов при хронической почечной недостаточности; улучшение сосудистого кровотока и нейропроводимости по данным УЗДГ сосудов верхних и нижних конечностей.
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.
Источник