Гестационный сахарный диабет национальные рекомендации
1. 2016 Клинические рекомендации “Гестационный сахарный диабет” (Российская ассоциация эндокринологов, Российская ассоциация акушеров-гинекологов).
Жалобы и анамнез
В большинстве случаев ГСД не проявляется клинической картиной, характерной для дебюта СД, или симптомы гипергликемии могут расцениваться пациенткой как проявления беременности, например, частое мочеиспускание.
- Рекомендуется оценивать факторы риска развития ГСД у беременной.
Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)
Комментарии:
К дополнительным факторам рискам развития ГСД у беременной относятся: избыточный вес и ожирение, сахарный диабет у ближайших родственников, нарушение углеводного обмена в анамнезе (ГСД в предыдущие беременности), рождение детей с весом более 4000 г в анамнезе, многоводие в предыдущую беременность, глюкозурия в данную беременность.
Физикальное обследование
Пациентам проводятся:
- Измерение роста
- Измерение массы тела
- Измерение артериального давления
Лабораторная диагностика
- Рекомендуется проводить диагностику нарушения углеводного обмена во время беременности в 2 фазы: при первом обращении беременной к врачу (1 фаза) и на 24–28-й неделе беременности (2 фаза).
Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)
- При первом обращении беременной к врачу любой специальности на сроке до 24 недель рекомендуется проводить одно из следующих исследований:
- глюкоза венозной плазмы натощак;
- HbA1c;
- глюкоза венозной плазмы в любое время дня вне зависимости от приема пищи.
Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)
Комментарии:
Определение глюкозы венозной плазмы проводится после предварительного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14 часов. Определение HbA1c проводится с использованием метода определения, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standartization Program (NGSP) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в Diabetes Control and Complications Study (DCCT).
- В том случае, если результат исследования соответствует категории манифестного (впервые выявленного) СД, рекомендуется уточнять его тип в соответствии с Алгоритмами специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, и немедленно передавать больную для дальнейшего ведения эндокринологу.
Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)
Комментарии:
Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики ГСД или манифестного (впервые выявленного) СД во время беременности указаны ниже.
Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики ГСД или манифестного (впервые выявленного) СД во время беременности
ГСД, при первичном обращении в перинатальный центр | ||
Глюкоза венозной плазмы1,2 | ммоль/л | мг/дл |
Натощак | ≥ 5,1, но | ≥ 92, но |
ГСД, ПГТТ с 75 г глюкозы | ||
Глюкоза венозной плазмы3 | ммоль/л | мг/дл |
Натощак | ≥ 5,1 | ≥ 92 |
Через 1 час | ≥ 10,0 | ≥ 180 |
Через 2 часа | ≥ 8,5 | ≥ 153 |
Манифестный (впервые выявленный) СД у беременных4,5 | ||
Глюкоза венозной плазмы натощак | ≥ 7,0 ммоль/л (126 мг/дл) | |
HbA1c (стандарты DCCT, UKPDS) | ≥ 6,5% | |
Глюкоза венозной плазмы вне зависимости от времени суток и приема пищи при наличии симптомов гипергликемии, а также при проведении ПГТТ через 2 часа после нагрузки глюкозой | ≥ 11,1 ммоль/л (200 мг/дл) | |
1 Исследуется только уровень глюкозы в венозной плазме. Использование проб цельной капиллярной крови не рекомендуется.
2 На любом сроке беременности (достаточно одного аномального значения измерения уровня глюкозы венозной плазмы).
3 По результатам ОГТТ с 75 г глюкозы для постановки диагноза ГСД достаточно хотя бы одного значения уровня глюкозы венозной плазмы из трех, которое было бы равным или выше порогового. При получении аномальных значений в исходном измерении нагрузка глюкозой не проводится; при получении аномальных значений во второй точке, третье измерение не требуется.
4 Для установления манифестного СД на любом сроке беременности должно быть определено одно из вышеперечисленных показателей, равное или превышающее пороговое.
5 Если аномальные значения были получены впервые, то предварительный диагноз манифестного СД во время беременности должен быть подтвержден уровнем глюкозы венозной плазмы натощак или HbA1c с использованием стандартизированных тестов DCCT/UKPDS.
- Если уровень HbA1c
Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)
- Всем женщинам, у которых не было выявлено нарушение углеводного обмена на ранних сроках беременности, между 24-й и 28-й неделями рекомендуется проводить пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) с 75 г глюкозы.
Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)
Комментарии:
Рекомендованный оптимальный срок для проведения ПГТТ – 24–26 недель, однако он может быть проведен вплоть до 32 недели беременности(высокий риск ГСД, размеры плода по данным УЗ-таблиц внутриутробного роста ≥ 75 перцентиля, УЗ-признаки диабетической фетопатии).
ПГТТ – безопасный нагрузочный диагностический тест.
Интерпретация результатов ПГТТ может проводиться акушером, гинекологом, терапевтом, врачом общей практики, эндокринологом.
- Не рекомендуется использование портативных средств самоконтроля (глюкометров) для проведения ПГТТ.
Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)
Комментарии:
Определение глюкозы венозной плазмы проводится только в лаборатории на биохимических анализаторах, либо на анализаторах глюкозы. Забор крови производится в холодную пробирку (лучше вакуумную), содержащую консерванты фторид натрия (6 мг на 1 мл цельной крови), как ингибитор энолазы для предотвращения спонтанного гликолиза, и EDTA или цитрат натрия, как антикоагулянты. Пробирка помещается в лед. Затем немедленно (не позднее ближайших 30 минут) кровь центрифугируется для разделения плазмы и форменных элементов. Плазма переносится в другую пластиковую пробирку. В этой биологической жидкости и производится определение уровня глюкозы.
- Рекомендуется соблюдать этапы выполнения ПГТТ.
Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)
Комментарии:
Правила проведения орального глюкозотолерантного теста представлены ниже.
Правила проведения перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ)
Тест выполняется на фоне обычного питания (не менее 150 г углеводов в день), как минимум, в течение 3-х дней, предшествующих исследованию. Тест проводится утром натощак после 8-часового ночного голодания. Последний прием пищи должен обязательно содержать 30-50 г углеводов. Питье воды не запрещается. В процессе проведения теста пациентка должна сидеть. Курение до завершения теста запрещается. Лекарственные средства, влияющие на уровень глюкозы крови (поливитамины и препараты железа, содержащие углеводы, глюкокортикоиды, β-адреноблокаторы, β-адреномиметики), по возможности, следует принимать после окончания теста.
ПГТТ не проводится:
– При раннем токсикозе беременности (рвота, тошнота).
– При необходимости соблюдения строгого постельного режима (тест не проводится до момента расширения двигательного режима).
– На фоне острого воспалительного или инфекционного заболевания.
– При обострении хронического панкреатита или наличии демпинг-синдрома (синдром резецированного желудка).
Этапы выполнения ПГТТ:
1-й этап: После забора первой пробы плазмы венозной крови натощак уровень гликемии измеряется немедленно, т.к. при получении результатов, указывающих на впервые выявленный сахарный диабет или ГСД, дальнейшая нагрузка глюкозой не проводится и тест прекращается.
2-й этап: При продолжении теста пациентка должна в течение 5 минут выпить раствор глюкозы, состоящий из 75 грамм сухой (ангидрита или безводной) глюкозы, растворенной в 250-300 мл теплой (37-40оС) питьевой негазированной (или дистиллированной) воды. При использовании моногидрата глюкозы для проведения теста необходимо 82,5 г вещества. Начало приема раствора глюкозы считается началом теста.
3-й этап: Следующие пробы крови для определения уровня глюкозы венозной плазмы берутся через 1 и 2 часа после нагрузки глюкозой. При получении результатов, указывающих на ГСД после 2-го забора крови, тест прекращается.
Инструментальная диагностика
- Рекомендуется оценивать признаки диабетической фетопатии (ДФ) по данным экспертного УЗИ.
Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)
Комментарии:
Признаки ДФ по данным экспертного УЗИ:
- Крупный плод (размеры диаметра живота ≥ 75 перцентиля) (Перцентильные таблицы для оценки представлены ниже).
- Гепато-спленомегалия.
- Кардиомегалия/кардиопатия.
- Двуконтурность головки плода.
- Отек и утолщение подкожно-жирового слоя.
- Утолщение шейной складки.
- Впервые выявленное или нарастающее многоводие при установленном диагнозе ГСД (в случае исключения других причин многоводия).
Перцентильная шкала для новорожденных
Недели гестации | Масса тела при рождении (гр) | ||||
10% | 25% | 50% | 75% | 90% | |
24 | 530 | 660 | 840 | 1025 | 1260 |
25 | 605 | 740 | 880 | 1070 | 1085 |
26 | 685 | 830 | 965 | 1140 | 1360 |
27 | 770 | 925 | 1045 | 1220 | 1435 |
28 | 860 | 1025 | 1150 | 1340 | 1550 |
29 | 960 | 1140 | 1270 | 1485 | 1690 |
30 | 1060 | 1250 | 1395 | 1645 | 1840 |
31 | 1170 | 1380 | 1540 | 1815 | 2030 |
32 | 1290 | 1520 | 1715 | 2020 | 2280 |
33 | 1440 | 1685 | 1920 | 2290 | 2600 |
34 | 1600 | 1880 | 2200 | 2595 | 2940 |
35 | 1800 | 2130 | 2435 | 2870 | 3200 |
36 | 2050 | 2360 | 2710 | 3090 | 3390 |
37 | 2260 | 2565 | 2900 | 3230 | 3520 |
38 | 2430 | 2720 | 3030 | 3360 | 3640 |
39 | 2550 | 2845 | 3140 | 3435 | 3735 |
40 | 2630 | 2930 | 3230 | 3520 | 3815 |
Перцентильная шкала фетометрических параметров
Недели гестации | Перцентили живота | ||||||
3 | 10 | 25 | 50 | 75 | 90 | 97 | |
20 | 39 | 42 | 45 | 48 | 51 | 54 | 57 |
21 | 44 | 46 | 49 | 52 | 56 | 58 | 61 |
22 | 47 | 50 | 53 | 56 | 59 | 62 | 65 |
23 | 51 | 54 | 57 | 60 | 63 | 66 | 69 |
24 | 55 | 57 | 60 | 63 | 67 | 69 | 72 |
25 | 58 | 61 | 64 | 67 | 70 | 73 | 76 |
26 | 61 | 64 | 67 | 70 | 73 | 76 | 79 |
27 | 64 | 67 | 70 | 73 | 76 | 79 | 82 |
28 | 67 | 70 | 73 | 76 | 79 | 82 | 85 |
29 | 70 | 73 | 76 | 79 | 82 | 85 | 88 |
30 | 73 | 76 | 79 | 82 | 85 | 88 | 91 |
31 | 76 | 79 | 82 | 85 | 88 | 91 | 94 |
32 | 79 | 81 | 84 | 87 | 91 | 93 | 96 |
33 | 81 | 84 | 87 | 90 | 93 | 96 | 99 |
34 | 84 | 86 | 89 | 92 | 96 | 99 | 100 |
35 | 86 | 89 | 92 | 95 | 98 | 101 | 104 |
36 | 88 | 91 | 94 | 97 | 100 | 103 | 106 |
37 | 91 | 93 | 96 | 100 | 103 | 106 | 108 |
38 | 93 | 96 | 99 | 102 | 105 | 108 | 111 |
39 | 95 | 98 | 101 | 104 | 107 | 110 | 113 |
40 | 97 | 100 | 103 | 106 | 109 | 112 | 115 |
Источник
Марина Поздеева о нарушении толерантности к глюкозе, манифестирующем во время беременности и о том, почему возникает гестационный сахарный диабет
Около 7 % всех беременностей осложняются гестационным сахарным диабетом (ГСД), что составляет более 200 тысяч случаев в мире ежегодно [1]. Наряду с артериальной гипертензией и преждевременными родами ГСД относится к наиболее частым осложнениям беременности [2].
- Ожирение повышает риск развития гестационного сахарного диабета при беременности как минимум в два раза.
- Глюкозотолерантный тест должен проводиться всем беременным на 24–28 неделе беременности.
- Если уровень глюкозы в плазме натощак превышает 7 ммоль/л, говорят о развитии манифестного сахарного диабета.
- Пероральные сахароснижающие препараты при ГСД противопоказаны.
- ГСД не считается показанием к плановому кесаревому сечению и тем более к досрочному родоразрешению.
Патофизиология последствия гестационного сахарного диабета и влияние на плод
Начиная с самых ранних сроков беременности плод и формирующаяся плацента нуждаются в большом количестве глюкозы, которая непрерывно подается к плоду с помощью белков-транспортеров. В связи с этим утилизация глюкозы при беременности значительно ускоряется, что способствует снижению ее уровня в крови. Беременные женщины имеют тенденцию к развитию гипогликемии между приемами пищи и во время сна, так как плод получает глюкозу постоянно.
Чем опасен гестационный сахарный диабет при беременности для ребенка и матери:
По мере прогрессирования беременности чувствительность тканей к инсулину неуклонно снижается, и концентрация инсулина компенсаторно увеличивается [3]. В связи с этим повышается базальный уровень инсулина (натощак), а также концентрация стимулированного с помощью глюкозотолерантного теста инсулина (первая и вторая фазы инсулинового ответа). С увеличением гестационного срока повышается и элиминация инсулина из кровотока.
При недостаточной выработке инсулина у беременных развивается гестационный сахарный диабет, который характеризуется повышенной инсулинорезистентностью. Кроме того, для ГСД характерно увеличение содержания проинсулина в крови, что свидетельствует об ухудшении функции бета-клеток поджелудочной железы.
Факторы риска ГСД
Оценка риска развития ГСД должна производиться еще при первом визите беременной женщины к акушеру-гинекологу по поводу беременности. Существуют факторы, которые увеличивают риск развития ГСД по крайней мере вдвое [4], это:
- избыточная масса тела и ожирение (индекс массы тела (ИМТ) выше 25 кг/м2 и выше 30 кг/м2);
- увеличение массы тела после 18 лет на 10 кг;
- возраст беременной старше 40 лет (по сравнению с женщинами в возрасте 25–29 лет);
- принадлежность к монголоидной расе (по сравнению с европеоидной).
Кроме того, вероятность ГСД повышают курение, малоподвижный образ жизни, генетическая предрасположенность к сахарному диабету (СД) 2‑го типа. В последние годы появилась информация, свидетельствующая, что низкорослость может быть ассоциирована с ГСД [5]. Более высока вероятность развития инсулинорезистентности во время беременности у женщин с нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ); пациенток, страдающих синдромом поликистозных яичников, а также артериальной гипертензией [4].
Выделяют и факторы риска, связанные с течением беременности. Так, вероятность развития ГСД значительно увеличивается при многоплодной беременности (в два раза при беременности двойней и в 4–5 раз — тройней), а также при быстрой прибавке в весе во время беременности. Применение бета-адреноблокаторов или кортикостероидов для предотвращения угрозы преждевременных родов повышает риск ГСД на 15–20 % и более [4].
К факторам риска ГСД, связанным с акушерским анамнезом, относятся:
- ГСД при предыдущих беременностях;
- глюкозурия (во время настоящей или предыдущей беременности);
- крупный плод в анамнезе и/или гидрамнион;
- мертворождение в анамнезе.
Что нельзя при гестационном сахарном диабете? При ГСД необходимо ограничить количество потребляемой энергии за сутки. Изменения в рационе должны быть направлены на переход к дробному питанию (например, три основных приема пищи и три «перекуса»). Углеводы должны составлять не более 50 % рациона, с содержанием жиров и белков по 25 %.
Согласно стандартам Американской диабетической ассоциации 2013 года [6] женщину относят к категории высокого риска развития ГСД при выявлении у нее хотя бы одного из критериев: ожирение; отягощенная наследственность; ГСД в анамнезе; глюкозурия; синдром поликистозных яичников в анамнезе.
О низком риске развития ГСД говорят, если женщина отвечает всем нижеперечисленным критериям: возраст младше 25 лет; нормальный вес до беременности; принадлежность к этнической группе с низкой вероятностью развития СД; отсутствие родственников первой линии, страдающих СД; отсутствие НТГ в анамнезе; отсутствие отягощенного акушерского анамнеза.
Женщины, не попадающие в категорию высокого и низкого риска, имеют умеренный риск развития ГСД.
Диагностика гестационного сахарного диабета: показатели и норма
В 2012 году эксперты Российской ассоциации эндокринологов и эксперты Российской ассоциации акушеров-гинекологов приняли Российский национальный консенсус «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение» (далее — Российский национальный консенсус). Согласно этому документу ГСД выявляют следующим образом:
1 фаза
при первом обращении беременной
- глюкоза плазмы крови натощак, или
- гликированный гемоглобин (методика, сертифицированная в соответствии с National Glycohemoglobin Standartization Program NGSP и стандартизированная в соответствии с референсными значениями, принятыми в DCCT — Diabetes Control and Complications Study), или
- глюкоза плазмы в любое время дня вне зависимости от приема пищи.
2 фаза
на 24– 28‑й неделе беременности
- Всем беременным, в том числе и тем, у которых не было выявлено отклонений в углеводном обмене на ранних сроках, проводится пероральный глюкозотолерантный тест (ПГГТ) на 24–28 неделе беременности. Оптимальный срок — 24–26 недель, однако ПГТТ может быть проведен вплоть до 32 недели гестации.
В разных странах ПГТТ проводят с различной глюкозной нагрузкой. Интерпретация результатов также может несколько отличаться.
В России ПГТТ проводят с 75 г глюкозы, а в США и многих странах ЕС диагностическим стандартом признан тест со 100 г глюкозы. Американская диабетическая ассоциация подтверждает, что и первый, и второй вариант ПГТТ имеют одинаковую диагностическую ценность [6].
Согласно Российскому национальному консенсусу в РФ критерием для установки диагноза гестационный сахарный диабет служат показатели содержания глюкозы в плазме натощак более 7 ммоль/л, а через 2 часа после глюкозной нагрузки более или равно 7,8 ммоль/л [7].
Интерпретацию ПГТТ могут проводить эндокринологи, акушеры-гинекологи и терапевты. Если результат теста свидетельствует о развитии манифестного СД, беременная немедленно направляется для ведения к эндокринологу.
Ведение пациенток с ГСД
В течение 1–2 недель после установки диагноза пациентке показано наблюдение акушерами-гинекологами, терапевтами, врачами общей практики.
Правила проведения перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ)
- Тест проводится на фоне обычного питания. По крайней мере в течение трех дней до исследования в день должно поступать не менее 150 г углеводов.
- Последний перед исследованием прием пищи должен содержать по крайней мере 30–50 г углеводов.
- Тест проводят натощак (8–14 часов после приема пищи).
- Пить воду перед проведением анализа не запрещается.
- В ходе исследования нельзя курить.
- Во время проведения теста пациентка должна сидеть.
- По возможности накануне и во время исследования необходимо исключить прием препаратов, способных изменять уровень глюкозы в крови. К ним относятся поливитамины и препараты железа, в состав которых входят углеводы, а также кортикостероиды, бета-блокаторы, бета-адреномиметики.
- Не следует проводить ПГТТ:
- при раннем токсикозе беременных;
- при необходимости в строгом постельном режиме;
- на фоне острого воспалительного заболевания;
- при обострении хронического панкреатита или синдроме резецированного желудка.
Рекомендации для беременной с выявленным ГСД согласно Российскому национальному консенсусу:
Индивидуальная коррекция рациона в зависимости от массы тела и роста женщины. Рекомендуется полностью исключить легкоусвояемые углеводы и ограничить количество жиров. Пища должна распределяться равномерно на 4–6 приемов. В умеренных количествах могут быть использованы некалорийные подсластители.
Для женщин с ИМТ>30 кг/м2 среднесуточный калораж должен быть снижен на 30–33 % (приблизительно 25 ккал/кг в день). Доказано, что такая мера позволяет уменьшить гипергликемию и уровень триглицеридов плазмы [12].
- Аэробные физические нагрузки: ходьба не меньше 150 минут в неделю, плавание.
- Самоконтроль основных показателей:
- уровень глюкозы в капиллярной крови натощак, перед едой и через 1 час после еды;
- уровень кетоновых тел в моче утром натощак (перед сном или в ночное время рекомендуется дополнительно принимать углеводы в количестве около 15 г при кетонурии или кетонемии);
- артериальное давление;
- шевеления плода;
- масса тела.
Кроме того, пациентке рекомендуется вести дневник самоконтроля и пищевой дневник.
Показания к инсулинотерапии, рекомендации Российского национального консенсуса
Препараты сульфонилмочевины (глибенкламид, глимепирид) проникают через плацентарный барьер и могут оказывать тератогенное действие, поэтому не применяются при ГСД.
- Невозможность достижения целевого уровня глюкозы в плазме крови
- Признаки диабетической фетопатии по УЗИ (косвенное свидетельство хронической гипергликемии [13])
- УЗИ-признаки диабетической фетопатии плода:
- крупный плод (диаметр живота больше или равен 75 процентилю);
- гепатоспленомегалия;
- кардиомегалия и/или кардиопатия;
- двухконтурность головки;
- отек и утолщение подкожно-жирового слоя;
- утолщение шейной складки;
- впервые выявленное или нарастающее многоводие при установленном диагнозе ГСД (в случае если другие причины исключены).
При назначении инсулинотерапии беременную ведут совместно эндокринолог (терапевт) и акушер-гинеколог.
Лечение гестационного сахарного диабета у беременных: подбор фармакотерапии
Контролировать ГСД помогает модификация образа жизни, в частности, повышение физических нагрузок. Клетки мышечной ткани изначально используют запасы гликогена для получения энергии, однако по мере повышения активности они вынуждены потреблять глюкозу сыворотки крови, благодаря чему ее уровень падает. Физические упражнения способствуют также повышению чувствительности мышечных клеток к инсулину. В долгосрочной перспективе физическая активность снижает риск развития ГСД при повторных беременностях.
Пероральные гипогликемические препараты во время беременности и лактации противопоказаны!
Все препараты инсулина в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами FDA разделены на две группы:
- категория В (неблагоприятное воздействие на плод не выявлено в исследованиях на животных, адекватные и контролируемые исследования на беременных не проводились);
- категория С (неблагоприятное воздействие на плод было выявлено в исследованиях на животных, исследования на беременных не проводились).
В соответствии с рекомендациями Российского национального консенсуса:
- все препараты инсулина для беременных должны назначаться с непременным указанием торгового названия;
- госпитализация при выявлении ГСД не обязательна и зависит от наличия акушерских осложнений;
- ГСД не считается показанием к плановому кесаревому сечению или досрочному родоразрешению.
Список источников
- Mellitus D. Diagnosis and classification of diabetes mellitus //Diabetes care. 2005; Т.28: С. S37.
- Willhoite M. B. et al. The impact of preconception counseling on pregnancy outcomes: the experience of the Maine diabetes in pregnancy program. Diabet Care 1993; 16:450–455.
- Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Obstetrics: normal and problem pregnancies. New York: Churchill Livingstone; 2002.
- Schmidt M. I. et al. Prevalence of gestational diabetes mellitus-do the new WHO criteria make a difference? Diabet Med 2000; 17: 376–380.
- Ogonowski J., Miazgowski T. Are short women at risk for gestational diabetes mellitus? //European Journal of Endocrinology 2010; Т.162: № 3 — С.491–497.
- American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes — 2013. Diabetes Care. Jan 2013. 36 Suppl 1: S11‑S66.
- Краснопольский В. И., Дедов И. И., Сухих Г. Т. Российский национальный консенсус «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение» //Сахарный диабет. 2012; № 4.
- World Health Organization. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications. Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. WHO/NCD/NCS/99.2 ed. Geneva: World Health Organization; 1999.
- American College of Obstetricians and Gynecologists. Screening and diagnosis of gestational diabetes mellitus. Committee Opinion No. 504. Obstetrics & Gynecology 2011; 118: 751–753.
- Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Canadian Journal of Diabetes 2008; 32 (Suppl 1).
- International Association Of Diabetes And Pregnancy Study Groups Consensus Panel. International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care2010; 33 (3): 676–682.
- Franz M. J. et al. Nutrition principles for the management of diabetes and related complications (Technical Review). Diabetes Care 1994, 17: 490–518.
- Schaefer-Graf UM, Wendt L, Sacks DA, Kilavuz Ö, Gaber B, Metzner S, Vetter K, Abou-Dakn M. How many sonograms are needed to reliably predict the absence of fetal overgrowth in gestational diabetes mellitus pregnancies? Diabetes Care. 2011 Jan; 34 (1): 39–43.
Источник