Хирургическое лечение ожирения при диабете

Наибольшее число больных сахарным диабетом 2 типа приходится на США и другие развитые страны (25 миллионов американцев страдают сахарным диабетом, а более 79 миллионов имеют преддиабет). Однако считается, что пик эпидемии диабета придется на 2030 год, когда число страдающих данным заболеванием превысит 522 миллиона человек, и их количество увеличится преимущественно за счет жителей развивающихся стран.

Вероятнее всего страны Азии станут основным регионом «метаболического» ожирения (преимущественное отложение жира в области живота, при нормальной массе тела в целом). Сахарный диабет при таком ожирении возникает в более молодом возрасте и при невысоких значениях индекса массы тела (ИМТ). В частности в Китае в 2010 году насчитывалось 11% взрослых страдающих диабетом и более 50% – преддиабетом, в абсолютных цифрах это порядка 113 и 493 миллионов человек соотвественно.

Ожирение напрямую связано с возникновением устойчивости к инсулину и сахарного диабета 2 типа. У предрасположенных людей длительно текущее ожирение рано или поздно приводит к снижению чувствительности тканей к глюкозе за счет повреждения бетта клеток поджелудочной железы.

Поскольку жировая ткань обладает эндокринной и иммунной активностью, имеет значение не общий объем жира, а количество «нездоровой жировой ткани» у генетически предрасположенного к ожирению человека.

Дисфункция жировых клеток является основной причиной липотоксичности, повышающей риск сердечнососудистых заболеваний и смерти.

Висцеральный жир, это наиболее метаболически активный вид жировой ткани. Токсичные вещества (свободные жирные кислоты и др), которые он выделяет, повреждают клетки большинства жизненно важных органов. Имеено поэтому, снижение веса, а главное, уменьшение объема «нездоровой» жировой ткани, приводит к улучшению течения метаболических заболеваний и ремиссии сахарного диабета 2 типа.

Медикаментозное лечение сахарного диабета второго типа неэффективно в долгосрочной перспективе, что связано с особенностями течения заболевания, когда требуется постоянное увеличение дозы и количества принимаемых препаратов. Терапия этого серьезного заболевания становится образом жизни, требуя постоянного внимания, моральных сил и существенных финансовых затрат.

Непрерывный контроль уровня сахара крови, может остановить ухудшение течения сахарного диабета и предотвратить возникновение осложнений. Однако для этого необходимо постоянное наблюдение за уровнем сахара крови, а так же постепенное повышение дозы и количества принимаемых препаратов по мере прогрессии заболевания. Большинство пациентов неспособны добиться адекватного контроля уровня глюкозы, только принимая лекарственные препараты.

Важным исследованием, доказывающим этот факт, является анализ на содержание гликированнного гемоглобина. Гликированный гемоглобин — часть всего гемоглобина, циркулирующего в крови, которая оказывается связана с глюкозой. Этот показатель измеряется в процентах. Чем больше сахара в крови, тем больший процент гемоглобина окажется гликированным. Анализ весьма точно показывает средний уровень глюкозы в плазме крови за последние 3 месяца. По данным исследований в США лишь 50% пациентов способны добиться уровня гликированного гемоглобина менее 7% в течение длительного времени.

Учитывая распространение ожирения во всем мире, эпидемия диабета представляет огромную экономическую и социальную угрозу.

Обнаружение того, что в результате снижения веса немедленно нормализуется уровень глюкозы, стало парадигмой бариатрической хирургии.

Бариатрическими считаются операции, основной целью которых является снижение веса. Операции подразделяются на рестриктивные (регулируемое бандажирование желудка, гастропластика), мальабсорбционные (билиопанкреатическое шунтирование) и комбинированные (шунтирование желудка). Интересно то, что и рестриктивные и шунтирующие операции приводят к ремиссии сахарного диабета, действуя при этом через различные механизмы.

Кроме того, замечено, что в результате бариатрических операций, сахар крови нормализуется еще до существенной потери веса.

Считается, что результат операций определяется серьезными изменениями гормональной активности желудочно-кишечного тракта. Однако большинство исследований сходится в том, что именно снижение веса является основопологающим фактором достижения стойкой ремиссии сахарного диабета.

Бариатрическая хирургия, дает отличные результаты, обеспечивая снижение веса на длительный срок, контроль уровня сахара в крови, а также избавление от тяжелых сопутствующих ожирению заболеваний и улучшение качества жизни пациентов. При этом операции имеют низкую частоту осложнений и в целом оказываются экономически выгоднее лекарственного лечения.

Проведено масштабное трехлетнее исследование с участием 150 человек в возрасте от 41 года до 57 лет, которые подвергись одному из трех методов лечения: интенсивная лекарственная терапия диабета плюс изменение образа жизни; лекарственная терапия и шунтирование желудка; лекарственная терапия и гастропластика.

Среднее значение уровня гликированного гемоглобина у участников в начале исследования равнялось 9,2%. Большинство пациентов имели лишний вес, хотя ИМТ некоторых не превышал 27 (что, в отсутствии сахарного диабета не является показанием к бариатрической хирургии). Практически все испытуемые страдали сахарным диабетом 2 типа более 8 лет и принимали в среднем три антидиабетических препарата.

Через полгода во всех группах наблюдалось заметное снижение уровня гликированного гемоглобина, однако к концу трехлетнего наблюдения, в хирургических группах снижение продолжалась, тогда как в группе исключительно консервативного лечения уровень гликированного гемоглобина постепенно возрастал, приближаясь к первоначальнм значениям.

Снижение веса также оказалось более существенным в группах пациентов перенесших бариатрические операции, по сравнению с теми, кто использовал лишь консервативные методы лечения.

Так средняя потеря веса в группах шунтирования желудка и гастрэктомии составили 24 и 21% соответственно, тогда как в консервативной группе результат едва достиг 4%.

Пациенты, перенесшие операции отмечают большее удовлетворение качеством жизни, по сравнению с теми, кто вынужден постоянно принимать лекарственные препараты для борьбы с диабетом.

Несмотря на то, что эндокринологи заинтересованы результатми бариатрических операций, без долгосрочных результатов они не могут рассматривать данный метод лечения в качестве альтернативы традиционной терапии. В настоящий момент доказательства долгосрочной эффективности бариатрической хирургии формируются и мы видим, что результаты операций намного превосходят эффект консервативного лечения.

В отличие от консервативной терапии, бариатрическая хирургия вызывает стойкую ремиссию сахарного диабета или, как минимум, возможность уменьшения дозы и количества принимаемых препаратов на длительный срок, обеспечивая тем самым не только улучшение качества жизни, но и экономическую выгоду для пациентов страдающих морбидным ожирением и другими сопутствующими заболеваниями. С учетом того, что течение сахарного диабета улучшается уже просто за счет снижения веса, бариатрическая хирургия может быть предложена пациентам с небольшим ожирением или даже просто людям имеющим лишний вес, в основном, как способ лечения диабета, а не метод похудения. Основная цель такого лечения контроль уровня сахара крови, метаболических показателей, а также снижение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Несмотря на то, что бариатрические операции уже используются для лечения сахарного диабета 2 типа, механизм наступления ремиссии до конца не ясен. Ремиссия достигается за счет одновременного воздействия на устойчивость тканей к инсулину и восстановления функции бетта клеток поджелудочной железы, однако степень воздействия на каждый из этих механизмов зависит от типа операции.

Рестриктивные операции (бандажирование желудка), действуют практически исключительно через похудение, не влияя на гормональный баланс. Восстановление уровня глюкозы происходит постепенно, в прямой зависимости от степени снижения веса. В тоже время шунтирование желудка, действует прямо противоположным образом, существенно изменяя гормональный баланс после операции. При этом уровень глюкозы крови восстанавливается практически сразу после операции и не связан со степенью снижения веса. После таких операций метаболический контроль оказывается намного выше, чем после простого снижения веса, что лишний раз подчеркивает значимость гормональной активности кишечника в развитии сахарного диабета.

Одно из иследований показало интересные результаты, когда через 2 года после операций по бандажированию и шунтированию желудка, при одинаковой потере веса (порядка 30% избыточной массы тела), у пациентов перенесших шунтирование желудка ремиссия сахарного диабета наблюдалась значительно чаще — 72% пациентов, по сравнению с 17% после бандажироания желудка.

Стандартные руководства рекомендуют бариатрические операции для лечения сахарного диабета пациентам с индексом массы тела (ИМТ) более 35 или неконтролируемым течением заболевания. Однако с 2011 года Международная Федерация Диабета считает хирургическое лечение обоснованным в качестве альтернативы медикаментозному для пациентов с более низким ИМТ (30-35), особенно в случаях, когда не удается достичь стойкой ремиссии при помощи лекарственных препаратов и изменения образа жизни. Особенно показано хирургическое лечение Азиатам, для которых значения ИМТ следует снижать еще как минимум на 2,5 пункта, по сравнению с Европейцами, что связано с особенностями течения ожирения у таких пациентов. Кроме того, существуют поразительные результаты лечения сахарного диабета и среди пациентов с ИМТ менее 30, особенно страдающих центральным (абдоминальным) ожирением.

ИМТ не может быть основным критерием отбора пациентов для бариатрических операций, без учета метаболических показателей. Изначально ИМТ создан для лиц Кавказской популяции и может неверно отражать состояние здоровья лиц других популяций, особенно Азиатов. Кроме того, ИМТ не отражает распределение жира в организме, что очень важно для определения риска метаболических нарушений. Люди страдающие сахарным диабетом 2 типа как правило имеют избыток висцерального (внутреннего) и межмышечного жира, при небольшом объеме подкожной жировой ткани. Именно поэтому для определения показаний к бариатрическим операциям, следует в первую очередь обращать внимание не на ИМТ, а на метаболические нарушения.

В настоящее время проводится масса исследований эффективности и безопасности бариатрических операций для лечения сахарного диабета 2 типа среди пациентов с невысоким ИМТ (30-35). Согласно большинству работ, эффективность лечения диабета у таких пациентов не уступает, а часто и превосходит таковые, у пациентов с морбидным ожирением. При этом наилучшие результаты у пациентов с невысоким ИМТ достигнуты при непродолжительном течении диабета. Тогда как у пациентов с высоким ИМТ срок течения диабета оказывается не столь существенным.

При определении показаний к хирургическому лечению сахарного диабета 2 типа следует индивидуально подходить к каждому пациенту, учитывая как характер и длительность течения заболевания, так и уровень метаболических нарушений.

Так бандажирование желудка, рекомендовано пациентам с недавно возникшим диабетом (менее двух лет) и ИМТ более 30. Этот метод обеспечивает уверенное снижение веса и при этом имеет небольшое количество осложнений. Несмотря на необходимость частых визитов к врачу для регулировок, а также возможность миграции и эрозии бандажа, после такой операции отсутствует риск отдаленных осложнений, таких как дефицит питательных веществ и внутренние грыжи.

Пациентам с ИМТ более 27 и продолжительностью течения диабета более 5 лет, рекомендована гастропластика. При этом важно оценить также уровень С-пептида крови, который свидетельствует о сохранности функции бетта-клеток поджелудочной железы. После такой операции на первый план выходит стимуляция секреции инсулина и снижение резистентности к нему тканей, тогда как ограничение калорий влияет на результат в меньшей степени. При этом нормальные значение С-пептида являются важнейшим признаком успеха лечения. Операция имеет минимальное количество как острых, так и отсроченных осложнений.

Шунтирование желудка является золотым стандартом для лечения тучных пациентов страдающих сахарным диабетом второго типа. Рекомендована при ИМТ более 27, а также при тяжелом, плохо контролируем течении диабета. Воздействуя на гормональную активность как тонкого, так и толстого кишечника, шунтирование желудка дает наилучшие результаты по-сравнению с любыми другими бариатрическими операциями. Однако из-за особенностей операции возможны как ранние послеоперационные, так и отдаленне осложнения, связанные с недостатком питательных веществ.

Несомненно крайне сложно дать четкие рекомендации и предсказать вероятность излечения пациента после бариатрической операции. Результат зависит от множества факторов: возраст пациента, продолжительность и тяжесть течения сахарного диабет, ИМТ, уровень С-пептида, количество и дозы принимаемых препаратов, а также тип выбранной процедуры.

Следует очень тщательно изучать показания к хирургическому лечению и выбору конкретного метода операции. В первую очередь следует оценить все возможные риски для жизни и здоровья пациента, прежде, чем предлагать подобный метод лечения.

Естественно, что чем моложе пациент, чем меньше длительность и тяжесть течения заболевания, тем выше ожидаемые результаты. Однако следует учитывать и данные исследований, свидетельствующие о том, что например у пациентов с низким ИМТ (менее 27), но невысокими значениями С-пептида (менее 2) результат операции оказывается хуже, чем у пациентов с более высоким ИМТ (более 30), длительным течением диабета (более 7 лет), но значениями С-пептида более 2,9, который свидетельствует о лучшей сохранности бетта клеток поджелудочной железы.

В заключении можно смело утверждать, что бариатрические операции показаны для лечения сахарного диабета 2 типа, особенно пациентам с высоким ИМТ (более 35) и тяжелым течением заболевания. Однако необходимы дальнейшие многолетние исследования для определения четких показаний к хирургическому лечению, а также определения вероятности наступления ремиссии после операции.

При этом существенное значение имеет не столько уровень ИМТ, сколько степень сохранности бетта клеток поджелудочной железы (уровень С-пептида), именно ею определяется вероятность достижения успеха.

Следует считать сахарный диабет заболеванием, которое можно излечить хирургически. В будущем хирургическая диабетология может и должна стать новой ветвью медицины. Ученым необходимо серьезнее подойти к процессу изучения патофизиологических особенностей заболевания для создания новых эффективных хирургических методик.