Хронический пародонтит при сахарном диабете

Организм человека представляет собой единое целое, что обуславливает связь стоматологической патологии с состоянием всего организма. В современных условиях наблюдается рост хронических заболеваний общесоматического профиля, что связано с фоновыми условиями обитания человека, которые значительно ухудшились и осложнились в силу нерациональности жизнедеятельности самого человека. Экология, парниковый эффект, изменение климата, распространение вирусных инфекций, неправильное питание, гиподинамия и многие другие причины вызывают тяжелые и порой необратимые изменения в организме, которые приводят не только к возникновению и развитию хронических заболеваний, но и к преждевременной смерти. В условиях урбанистической жизни в современных мегаполисах человек должен чувствовать себя лучше, чем в «каменном веке», но стресс, катастрофы, терроризм, хронические болезни, безумный ритм жизни, неправильное питание — все это обуславливает возникновение и развитие многих общесоматических заболеваний, в том числе и сахарного диабета (СД). Эти обстоятельства формируют необходимость в более серьезном изучении проблем взаимо­связи организма и болезни, болезней между собой и их совместного влияния на состояние здоровья человека.

Безусловно, течение любых хронических соматических заболеваний человека будет осложняться их сочетанием с хроническими воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и их взаимным влиянием. Наличие хронического генерализованного пародонтита неизменно приводит к более тяжелому течению СД, как и других хронических болезней. В такой ситуации самым сложным будет правильно подобрать необходимые пациенту препараты, чтобы они не мешали друг другу, не взаимодействовали между собой с образованием каких-то третьих, вредных для организма форм. Лечение определяется степенью тяжести болезни или болезней, которыми страдает больной. Только поняв, как имеющиеся у человека заболевания в комплексе влияют на органы и системы организма, мы сможем дать правильные рекомендации. До этого, борясь с отдельными проявлениями и признаками различных состояний, мы можем больше навредить, чем помочь, если только у организма человека не хватит своего собственного запаса прочности, чтобы выбраться из сложившейся ситуации.

Местные патологические факторы, такие как воспалительные заболевания пародонта, неизбежно влияют на характер течения системных заболеваний, и чем тяжелее общее состояние пациента, тем хуже будет состояние тканей пародонта. Микроорганизмы являются неотъемлемой этиопатогенетической составляющей воспалительных заболеваний пародонта. Эти же микроорганизмы могут поддерживать и провоцировать дальнейшее развитие многих хронических общесоматических заболеваний. Чем выше степень микробной обсемененности полости рта, тем выше риск возникновения, развития и дальнейшего прогрессирования и воспалительных процессов в полости рта и общесоматических заболеваний. В настоящее время не вызывает сомнения связь между уровнем, качеством и количеством микробного обсеменения полости рта и выраженностью воспалительных изменений, протекающих в тканях пародонта, что, безусловно, сказывается на степени тяжести пародонтита. Именно поэтому врач-стоматолог или гигиенист стоматологический придают большое значение качеству индивидуальных гигиенических процедур, осуществляемых пациентом; подбору тех средств личной гигиены полости рта, которые он использует при проведении ежедневных оральных гигиенических процедур.

Гигиенические мероприятия не могут быть идентичными для всех, при их составлении не могут и не должны использоваться одни и те же средства оральной гигиены, как и последовательность этапов их проведения, используемые средства — все это зависит от состояния тканей полости рта каждого конкретного больного, от его стоматологического, пародонтологического, гигиенического статусов. Именно по этой причине врач-эндокринолог в начале лечения должен отправить такого пациента к стоматологу, чтобы тот провел санацию полости рта, с ликвидацией всех очагов одонтогенной инфекции, подобрал необходимые средства личной гигиены полости рта, научил ими пользоваться и в дальнейшем проводил мониторинг состояния. При наличии необходимости использовать лекарственные препараты для лечения пародонтита стоматолог и эндокринолог должны согласовать необходимые лекарства и только после этого их назначать пациенту. Точно также как стоматолог в процессе ведения пародонтологического пациента должен информировать эндокринолога о изменениях в пародонтологическом статусе пациента, так и эндокринолог сообщать стоматологу о изменениях в течении СД. Это общий пациент, и действия специалистов должны быть согласованными. Именно специалисты должны убедить пациента в необходимости отказаться от курения.

1. Влияние СД на состояние пародонта:
   • исследования подтвердили связь между СД и заболеваниями пародонта;
   • осложнения в течении СД приводят к развитию тяжелых состояний в пародонте;
   • при СД происходит ухудшение состояния тканей пародонта на уровне клеток.
2. Влияние воспаления в пародонте на качество гликемического контроля при СД:
   • пародонтопатогенная микрофлора ухудшает и затрудняет проведение гликемического контроля;
   • лечение заболеваний пародонта улучшает состояние диабетических больных и нормализует возможность более адекватного проведения гликемического контроля.
3. Пародонтопатогенная микрофлора влияет на развитие осложнений в течении СД.

Сведения о связи между СД и воспалительными заболеваниями пародонта подтверждаются множественными исследованиями, проведенными в мире [1]. В результате этих исследований было установлено, что под влиянием бактерий и СД происходит воспаление и выделение медиаторов воспаления, под их воздействием наблюдается активация остеокластов, приводящая к резорбции кости и снижению активности остеобластов, отвечающих за формирование кости. Эти процессы перестают уравновешивать друг друга, и превалируют деструктивные процессы в пародонте, выражающиеся в ускорении процессов разрушения костных тканей челюстей. Также все эти процессы проходят на фоне снижения местного иммунитета. Такие медиаторы воспаления при пародонтите, как фактор некроза опухоли альфа, интерлейкин-6 и интерлейкин-1?бета, играют важную роль при метаболизме глюкозы и жиров, а также имеют влияние на активность инсулина.

При тяжелых состояниях пародонта одних гигиенических мероприятий уже недостаточно: они должны сочетаться с медикаментозной терапией, хирургическим и ортопедическим лечением, т. е. терапия неизбежно должна носить комплексный характер. Без качественной индивидуальной гигиены полости рта любые лечебные процедуры будут бесполезны. Самое качественное лечение будет малоэффективным, если пациент не научится бороться с мягким зубным налетом и контролировать скорость его образования, то лечебные мероприятия не дадут каких-либо значимых результатов и приведут все к той же утрате зубов, которую можно было бы легко избежать, если вовремя начать лечение и правильно проводить гигиенические мероприятия.

Очень часто не только пациенты, но и врачи-интернисты не понимают значимости заболеваний пародонта для состояния всего организма в целом и течения общесоматической патологии в частности. Поэтому игнорируется коллегиальность и преемственность в проводимом лечении, чего нельзя допускать, так как в противном случае мы не сможем добиться надлежащего результата ни при лечении пародонтита, ни при лечении общесоматической патологии и можем даже нанести вред. А ведь микрофлора пародонтального кармана, патогенная микрофлора полости рта постепенно попадает в кровь и другие ткани организма, что приводит к бактериемии. Бактериемия сопровождается распространением эндотоксинов по всему организму. Подобные обстоятельства могут быть достаточно опасными для общего состояния организма больного, так, на фоне СД ситуация может привести к инсулиновой резистентности, что усложнит возможности медикаментозного влияния на обмен веществ и значительно ухудшит общее состояние пациента. В то же время СД оказывает свое влияние на течение хронического пародонтита, у больных СД риск возникновения и развития хронического генерализованного пародонтита значительно выше, что связано с нарушением жирового и коллагенового обменов. Течение хронического пародонтита значительно осложняется, особенно СД, но данное обстоятельство не считается критическим, если стоматолог, гигиенист, эндокринолог и интернист работают вместе. Понимание потребностей друг друга специалистами различных профилей скажется на состоянии больного в лучшую сторону.

S. G. Grossi et al. (1997) и R. T. Demmer et al. (2008) отмечали [2, 3], что на сегодняшний день в мире признано, что уровень стоматологического здоровья напрямую связан с характером течения заболевания у диабетического больного. Существует прямая связь между гликемическим контролем и стоматологическим здоровьем. Пародонтопатогенная инфекция осложняет метаболический контроль при СД. При низком контроле за состоянием СД у пациентов очень легко и быстро развиваются воспалительные заболевания пародонта, ксеростомия, одонтогенные абсцессы, которые протекают на фоне плохого заживления ран [4].

В список первоочередных средств оральной гигиены попадают рекомендации по использованию антимикробных/противовоспалительных зубных паст, содержащих триклозан с сополимером (Colgate® Total). M. P. Cullinan et al. (2003) отмечали [5], что триклозан убивает бактерии путем нарушения процессов ферментообразования, необходимых для кислотно-жирового синтеза. Кроме того, триклозан воздействует непосредственно на воспалительный процесс, подавляя выработку медиаторов воспаления. Другой способ доставки антимикробного компонента в полость рта состоит в назначении ополаскивателей комплексного действия типа Colgate® Plax. Триклозан относится к сильным антисептикам, обладающим высокоэффективной антибактериальной активностью. Его использование в зубных пастах связано с тем, что он демонстрирует способность подавлять рост патогенной микрофлоры полости рта. При подавлении патогенной микрофлоры замедляются образование и рост зубных бляшек на поверхности зубов, что, в свою очередь, приводит к снижению объемов накопления мягкого зубного налета и, соответственно, является залогом угнетения процессов его минерализации в твердый зубной камень, а следовательно, выражается в редукции отложения зубного камня. Триклозан обеспечивает долговременную защиту от зубного налета и гингивита за счет введения в состав зубной пасты стабилизирующей системы сополимера PVM/MA (поливинил метилового эфира и малеинового ангидрида; polyvinylmethyl ether/maleic anhydride). Благодаря этому триклозан удерживается на поверхности зубов и мягких тканей десны на период до 12 часов, препятствуя тем самым фиксации микроорганизмов и формированию ими колоний и конгломератов в виде зубных бляшек. При отсутствии стабилизирующей системы антимикробная активность триклозана значительно менее продолжительная, не обеспечивает защиту зубов в промежутках между чистками.

H. R. Muhlemann (1993) отмечал [6], что исследования триклозана, проводившиеся с 1973 года, подтвердили его высокую эффективность в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий полости рта. Данное свойство триклозана явилось причиной его использования в составе зубных паст многими мировыми производителями и, в первую очередь, компанией «Колгейт». Учитывая же взаимосвязь всех процессов, происходящих в организме и в полости рта, следует активно рекомендовать применение пасты с триклозаном в случаях развития обострений в течении хронических заболеваний пародонта; при абсцедировании, нагноениях; при лечении переломов челюстей; при неконтролируемом накоплении и росте мягкого зубного налета.

На фоне СД стоматологические заболевания протекают в более тяжелой форме, а следовательно, необходимо больше внимания уделять индивидуальному подбору средств личной оральной гигиены. Большое значение приобретает и правильность использования этих средств — как в острый период, так и во время ремиссии в течении пародонтита. Следует обращать особое внимание пациентов на совместное применение зубных щеток типа Colgate® 360°, осуществляющих комплексную обработку всей полости рта благодаря наличию специальной подушечки, предназначенной для очищения слизистой языка и щек, и зубных паст, оказывающих антимикробное воздействие на воспаленные ткани пародонта, что характерно для Colgate® Total. Именно соединение триклозана с сополимером PVM/MA обеспечивает ее выраженные терапевтические свойства и долговременную ретенцию триклозана на поверхности зубов и мягких тканях полости рта. Это свойство крайне важно для диабетических пациентов: комплексное воздействие пасты на фоне тяжелого общесоматического процесса имеет принципиальное значение, определяемое именно характером течения пародонтита, утяжеленного фоновым заболеванием.

Таким образом, при СД необходимо провести следующие мероприятия, влияющие и на состояние пародонта:

1. Направить пациента на осмотр стоматолога для санации полости рта.
2. Совместное ведение больного — согласование медикаментозной терапии, используемой в пародонтологии.
3. Мониторинг состояния полости рта на фоне СД и коррекция гигиенических процедур в зависимости от изменения пародонтологического статуса.
4. При контроле за сахаром в крови необходимо учитывать влияние медиаторов воспаления, вырабатываемых в пародонте на результаты анализа.
5. Ликвидация воспалительных явлений в пародонте с помощью средств оральной гигиены, а в тяжелых случаях и медикаментозной терапии.
6. Санитарно-просветительская работа с пациентом, направленная на мотивацию его на здоровый образ жизни.
7. Мотивация пациента к отказу от курения.
8. Нормализация и при необходимости изменение характера питания.
9. Контроль за весом тела.
10. Физические нагрузки.

Литература

1. Genco R. J. et al. Periodontal Disease and Overall Health: a clinitian’s guide. 2010. 319 p.
2. Grossi S. G. et al. Treatment of periodontal diseases in diabetics reduces glycated hemoglobin // J. Periodontology. 1997. № 68. P. 713–719.
3. Demmer R. T. et al. Periodontal disease and incident type 2 diabetes: Results from the First National Health and Nutrition Examination Survey and its epidemiologic follow-up study // Diabetes Care. 2008. № 31. P. 1373–1379.
4. Tsai C. et al. Glycemic control of type 2 diabetes and severe periodontal disease in the US adult population // Community Dent Oral Epidemiol. 2002. № 30. P. 182–192.
5. Cullinan M. P. et al. // J Clin Dent. 2003. № 29. P. 45–50.
6. Muhlemann H. R. // J Clin Periodontol. 1993. № 27. P. 690–697.

С. Б. Улитовский, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, Санкт-Петербург

Контактная информация об авторе для переписки: sergio_1954@mail.ru