Хронический пиелонефрит у больных сахарным диабетом

ПИЕЛОНЕФРИТ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

• Авторы
• Файлы работы
• Сертификаты

Габдулвалеева Д.Х. 1, Алиев Р.М. 1, Хузиханов Ф.В. 1

1Казанский государственный медицинский университет

Комментарии

Текст работы размещён без изображений и формул.

Полная версия работы доступна во вкладке “Файлы работы” в формате PDF

Введение. В последнее десятилетие просматривается четкая тенденция к росту числа заболевших пиелонефритом. По данным литературы хронический пиелонефрит в 82-84% случаев носит вторичный характер и возникает как сопутствующее заболевание многих урологических заболеваний [9].

Среди неурологических заболеваний отягощающих течение пиелонефрита, сахарный диабет занимает одно из ведущих мест. По данным Ю.Д.Шульги и Л.П.Белинского частота сочетаний пиелонефрита и сахарного диабета составляет 5-7%. Начало пиелонефрита у больных сахарным диабетом может быть как острым, так и первично-хроническим [8].

Активизация хронического пиелонефрита на фоне сахарного диабета характеризуется тяжелым стертым течением, с высоким риском перехода в гнойные формы [12].

Эффективность лечения пиелонефрита, во многом зависит от эффективности терапии сахарного диабета. На фоне субкомпенсированного или декомпенсированного сахарного диабета вторичное сморщивание почки и хроническая почечная недостаточность развиваются относительно быстрее. Согласно данным патологоанатомических заключений хроническая почечная недостаточность в 18% случаев является причиной смертности в РФ [1].

Цель. Изучение взаимосвязи сахарного диабета и пиелонефрита.

Материалы и методы. Нами было проведено исследование 390 медицинских карт пациентов, страдающих хроническим пиелонефритом по данным трех поликлиник города Казани, из них 77 мужчин и 313 женщин.

Диагноз хронического пиелонефрита установлен в соответствии с клинической классификацией Н.А. Лопаткина и В.Е. Родомана на основании результатов клинического, лабораторного и ультразвукового обследований. Лабораторное исследование включало общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибактериальным препаратам, биохимическое исследование крови, с определением уровня креатинина, мочевины, глюкозы, общего белка. Рентгенологические методы обследования проводились по показаниям.

Результаты и их обсуждение.

На момент нашего исследования у 217 больных хроническим пиелонефритом (55,6%) был установлен диагноз сахарного диабета. Из этих больных у 122 (56,2%) наблюдался сахарный диабет 1го типа, у 95 (43,8%) сахарный диабет 2го типа.

Нами проведен однофакторный дисперсионный анализ и доказано с достоверностью 95% (Fрасчетная – 6,94 = Fst – 6,94) влияние сахарного диабета на развитие пиелонефрита. Данные представлены в таблице 1.

Таблица 1

У 106 (86,8%) больных сахарным диабетом пиелонефрит протекал с частыми обострениями, т.е. 3 и более раза в год.

Николай Алексеевич Лопаткин классифицировал хронический пиелонефрит по трем фазам течения: активного воспаления, латентного течения и ремиссии. Целью лечения является достижение стойкой и длительной ремиссии заболевания. Нами проведен анализ эффективности проводимой терапии в условиях поликлинической службы города Казани. После проводимой терапии фазы ремиссии удалось добиться у 225 (57,7%) больных. Фазы латентного течения у 146 (37,4%) больных, из них 112 страдали сахарным диабетом (76,7%). У 19 (4,9%) больных не смотря на длительное лечение, улучшения со стороны клинических проявлений заболевания и лабораторных показателей не наступило. Среди последних наблюдался сахарный диабет 1го типа.

Выводы. Таким образом, проанализировав все вышеизложенное можно сделать несколько выводов:

1. Наличие сахарного диабета способствует развитию пиелонефрита с достоверностью 95% (F расчетная – 6,94 = Fst – 6,94). Сила влияния этого фактора 35,3%.

2. Активизация хронического пиелонефрита во многом зависит от стабильности сахарного диабета и эффективности его терапии. В свою очередь активное течение пиелонефрита способствует декомпенсации сахарного диабета.

3. Пиелонефрит на фоне сахарного диабета, особенно 1го типа более устойчив к антибактериальной терапии.

4. У 4,9% больных страдающих пиелонефритом какого-либо эффекта от проводимого лечения не наступает, что связано с декомпенсацией сахарного диабета.

5. С целью профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний почек скрининг ИМП при СД должен проводиться ежегодно.

Все вышеизложенное доказывает значительное влияние не только сахарного диабета на течение пиелонефрита, но и роль пиелонефрита в декомпенсации сахарного диабета. Для достижения высокой эффективности лечения пиелонефритов среди больных с сахарным диабетом необходимо учитывать стадию сахарного диабета и рекомендовать консультацию эндокринолога.

Список литературы:

1. Анализ заболеваемости хронической почечной недостаточности в Республике Татарстан / О.Н. Сигитова, Р.А. Надеева, В.А. Закирова, Е.В. Архипов, А.Г. Щербакова // Казанский медицинский журнал.- 2008, Т. 89.- №4.- С. 553-557.

2. Батурин В.И. Особенности течения пиелонефрита и его лечения у больных сахарным диабетом / Батурин В.И. // Врачеб. дело 1984. – №9. – С. 51-54.

3. Волович Л Л. Пиелонефрит у больных сахарным диабетом / Волович Л.Я. // Матер, всесоюз. съезда нефрологов. Минск,1974г. С. 227.

4. Пытель, А.Я. Пиелонефрит / А.Я. Пытель, С.Д. Голигорский. – М.: Медицина, 1977. – 287 с.

5. Совалкин В.И. Особенности клиники и течения хронического пиелонефрита у больных сахарным диабетом / Совалкин В.И., Поташова Т.М. // Матер.конф.:Сб.ст. Омск, 1998. – Вып.4. – С. 146 – 149.

6. Совалкин В.И. Инфекционно-воспалительные заболевания почек у больных сахарным диабетом: Дис.д-ра мед. наук. Омск 1999. 274с.

7. Состояние, проблемы и перспективы развития Российской урологической службы / О.В. Кривонос, Е.И. Скачкова, В.А. Малхасян, Д.Ю. Пушкарь // Урология.-2012.-№5.-С. 5-12

8. Тиктинский, О.Л. Воспалительные неспецифические заболевания мочеполовых органов / О.Л. Тиктинский. – Ленинград: Медицина кн. изд-во, 1984.- С. 5-192

9. Тиктинский, О.Л. Пиелонефриты / О.Л. Тиктинский, С.Н. Калинина. – СПб.: Медиа Пресс, 1996. – 240 с.

10. Baldvin A.D., Root H.F. Infections of the upper urinary tract in the diabetic patient //New Engl.L Med., 1940. V223. – №7. – P. 244-250.

11. Hansen R.O. Bacteriuria in diabetic and non-diabetic outpatients / Hansen R.O. // Acta Med. Scand. -1964. Vol.176. – P.721-730.

12. Jemni L. Pyelonephritis among diabetics / Jemni L., Bahn F., Zorgni A., et al. // Ther. Infec. Diseases. 1991. – V/6, 3-4. -P.123 – 128.

Просмотров работы: 1824

Код для цитирования:

Источник

Почему больных с сахарным диабетом направляют к нефрологу?

Дело в том, что примерно у половины больных сахарным диабетом I типа, и у трети пациентов при диабете II типа развивается диабетическая нефропатия. В структуре причин терминальной хронической почечной недостаточности в развитых странах сахарный диабет прочно занимает первое, а в России – третье место. Кроме того у больных сахарным диабетом часто развиваются инфекции мочевыводящих путей, артериальная гипертензия, нефропатии, связанные с нарушением обмена веществ, сосудистые нефропатии. К сожалению, медицина пока не научилась излечивать сахарный диабет, мы лишь можем сводить к минимуму его симптомы. Это уже очень много, ведь до изобретения и внедрения в клиническую практику инсулина больные с диабетом погибали. И даже при применении современных высокоэффективных препаратов, тщательном подборе доз инсулина, скрупулезном соблюдении диеты и возможности постоянно контролировать концентрацию глюкозы и поддерживать ее уровень близким к норме, заболевание все-таки сохраняется и рано или поздно приводит к различным осложнениям.

Почему, несмотря на лечение диабета осложнения все же развиваются?

У здорового человека поджелудочная железа, так же как и другие наши органы, работает постоянно, и чутко реагирует на малейшие изменения уровня глюкозы в крови. Человек поел или поголодал, побегал или полежал на диване, понервничал или простудился, все это отражается на потребности организма в инсулине и на его выработке. А инъекции инсулина при лечении диабета производятся два-три раза в сутки при благополучном течении, и дробно, до 6-8 раз при декомпенсации заболевания. Такой ритм не в состоянии держать под контролем колебания глюкозы между инъекциями, поэтому уровень ее в крови все-таки неоднократно повышается в течение суток. Это и является основной причиной развития осложнений сахарного диабета. Однако это не означает, что лечение сахарного диабета бессмысленно – чем тщательнее выполняются назначения врача, тем длительнее период до развития осложнений и выше качество жизни больного.

Что происходит при поражении почек при сахарном диабете?

Сахарный диабет повреждает почки не каким-то специальным образом, а точно так же как глаза, ноги, сердце и другие органы. Причем у части больных эти повреждения развиваются параллельно, а у части преобладают поражения того или иного органа. Главным повреждающим фактором является повышенное содержание глюкозы в крови. Глюкоза в высоких концентрациях обладает прямым токсическим действием на сосуды почек (а также сетчатку и нервную систему). Кроме того, под воздействием повышенного уровня глюкозы происходит изменение свойств мембран различных клеток, в первую очередь клеток внутренней оболочки артерий. Артерии становятся менее эластичными. И, наконец, высокое содержание глюкозы в крови нарушает структуру гемоглобина, который является переносчиком кислорода (именно поэтому для более точной информации о состоянии контроля над сахарным диабетом рекомендуют определять не просто уровень глюкозы в моче и крови, а содержание гликозилированного, то есть поврежденного глюкозой гемоглобина – чем оно ниже, тем контроль над диабетом лучше). Вследствие всех этих процессов ткани, в частности почечная ткань, начинают страдать от недостатка кислорода. Вступают в действие механизмы, направленные на компенсацию кислородного голодания. Происходит выброс гормонов и других биологически активных веществ, способствующих расширению сосудов, чтобы доставить больше крови, а значит и больше кислорода к тканям. За счет этого организму какое-то время удается поддерживать питание тканей, но поскольку главный повреждающий фактор – повышенный уровень глюкозы – продолжает действовать, наступает предел компенсации, и в сосудах начинают развиваться необратимые изменения. Описанное выше расширение сосудов приводит к тому, что гломерула (почечный клубочек, представляющий собой сплетение сосудов), получает слишком много крови и испытывает постоянно повышенную нагрузку. Поэтому и основной происходящий в почке процесс – фильтрация – превращается в гиперфильтрацию. Гиперфильтрация, как всякая избыточная работа, приводит к преждевременному изнашиванию механизма. В биологических структурах процесс изнашивания, или старения, называется склерозированием. Таким образом, развивается повреждение клубочков, именуемое диабетическим гломерулосклерозом, то есть развивается диабетическая нефропатия.

Как человек может понять, что у него развилась диабетическая нефропатия?

Первые симптомы диабетической нефропатии незначительны и не вызывают никаких нарушений самочувствия – это всего лишь появление следов белка в моче (микроальбуминурия) – не потому что маленький белок-альбумин, а потому, что его мало выделяется поначалу. С течением времени количество белка в моче возрастает и может достигать высоких значений. Так формируется нефротический синдром, когда потери белка с мочой приводят к снижению уровня белка крови и образованию отеков. Одновременно почти во всех случаях присоединяется и артериальная гипертония. Как правило, больные диабетом попадают к специалисту-нефрологу именно на этой стадии, то есть довольно поздно.

Что можно сделать для предупреждения диабетической нефропатии? Как она лечится?

В первую очередь для предупреждения и лечения диабетической нефропатии, конечно, необходимо удерживать уровень глюкозы в пределах нормальных или почти нормальных концентраций. Но это касается не только собственно лечения поражения почек, но и коррекции течения диабета вообще, и известно каждому диабетику. Другое дело, что не всегда пациенты сознательно и ответственно относятся к своему заболеванию. Часто приходится слышать такие высказывания: “Ну, доктор, ну подумаешь, я съем кусочек торта, а потом подколю лишних четыре единички инсулина…”. Так вот – не “подумаешь”. Как мы уже говорили в первой части нашей беседы, в норме инсулин вырабатывается в нашем организме постоянно, и его количество все время меняется в зависимости от пищевых, физических, эмоциональных нагрузок, от условий жизни, состояния организма и многих других факторов. Количество вводимого в виде инъекций инсулина не может так же точно соответствовать сиюминутным потребностям организма, как количество собственного гормона у здоровых людей. Поэтому ваш “кусок торта” неизбежно вызовет хотя бы кратковременное неконтролируемое повышение уровня глюкозы. И описанные выше процессы будут продолжаться. Так что для успешного предотвращения развития и прогрессирования диабетической нефропатии и других осложнений – УСЛОВИЕ ПЕРВОЕ: ДЕРЖИТЕ ДИЕТУ. Не ешьте тортиков, конфет, и всего прочего, чего вам не разрешают эндокринологи, и тогда вам долго не будет угрожать встреча с нефрологом. Дозировки и регулярность инъекций инсулина и приема таблетированных сахаропонижающих препаратов мы здесь обсуждать не будем, это прерогатива эндокринологов. Но, само собой разумеется, плохо отрегулированное лечение самого диабета – это один из важных факторов развития осложнений.

Теперь второе. Для того чтобы бороться с гиперфильтрацией, о которой мы говорили выше, необходимо уменьшить нагрузку на клубочек. В нашем распоряжении имеется препарат, точнее группа препаратов, которые могут это сделать. Это ингибиторы АПФ. Раньше использовали в основном каптоприл (капотен), эналаприл (энап, энам, эднит), сейчас появилось множество препаратов этой же группы, но более более удобных и эффективных, которые можно принимать один раз в день – для диабетиков предпочтительными считаются моноприл и престариум. Если при диабете расширяются сосуды, доставляющие кровь к почкам (они так и называются – приносящие артериолы), то эти препараты расширяют сосуды, по которым кровь, пройдя через почечный клубочек, движется дальше (выносящие артериолы). Таким образом, давление внутри клубочка падает, и гиперфильтрация не происходит. Если длительно, практически постоянно, применять препараты этого ряда, прогрессирование диабетического гломерулослероза существенно замедляется. Важно знать, что ингибиторы АПФ, которые в настоящее время широко известны главным образом как “средства от давления”, на самом деле обладают очень широким спектром действия. Они применяются в нефрологии, кардиологии, диабетологии не только для снижения артериального давления, но и для улучшения состояния сосудов и сердечной мышцы. И могут и должны использоваться, даже если артериальное давление у пациента нормальное, разумеется, в небольших дозах, но постоянно. Поможет правильно подобрать дозу врач-нефролог, для этого он может своевременно назначить необходимые анализы чтобы своевременно избавить вас от побочных эффектов препаратов, если они разовьются. Эти препараты могут и должны применяться и в тех случаях, даже когда у больного с диабетической нефропатией имеется уже почечная недостаточность. Таким больным назначаются специальные дозировки, регулярно исследуется кровь на содержание калия и креатинина, и лечение оказывается эффективным и безопасным.

Обратиться за консультацией можно в отделения НЭС

Источник