Ибс и сахарный диабет клинические рекомендации

1. 2019 Клинические рекомендации “Сахарный диабет 2 типа у взрослых” (Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов»).

Аналоги инсулина – форма инсулина, в которой произведены некоторые изменения в молекуле человеческого инсулина. Аналог действует так же, как инсулин, но с фармакокинетическими/фармакодинамическими различиями, которые могут иметь преимущества.

Артериальная гипертензия– это синдром повышения систолического АД ≥ 140 мм рт.ст. и/или диастолического АД ≥ 90 мм рт.ст. при гипертонической болезни и симптоматических АГ, приводящего к поражению органов-мишеней.

Базальный (пролонгированный) инсулин – инсулин средней продолжительности действия, длительного или сверхдлительного действия

Базальный режим инсулинотерапии – введение пролонгированного инсулина.

Болюсы инсулина – введение инсулина короткого (ультракороткого) действия, необходимое для поддержания целевой гликемии после еды и для коррекции гипергликемии.

Вариабельность гликемии– частые колебания уровня глюкозы в крови, от очень высоких до очень низких показателей.

Гипергликемия – уровень глюкозы в крови выше нормальных значений.

Гипогликемия – уровень глюкозы в крови ниже нормальных значений.

Гликемия – концентрация глюкозы в крови.

Гликированный гемоглобин (HbA1c) – показатель, который отражает средний уровень глюкозы в крови за последние 2-3 месяца.

Диабетическая нейропатия – комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и/или автономных нервных волокон в результате сахарного диабета.

Диабетическая нефропатия – специфическое поражение почек при сахарном диабете, сопровождающееся формированием узелкового гломерулосклероза, приводящего к развитию терминальной почечной недостаточности, требующей проведения заместительной почечной терапии (диализ, трансплантация).

Диабетическая остеоартропатия – безболевая, прогрессирующая деструкция одного или нескольких суставов стопы на фоне нейропатии.

Диабетическая ретинопатия — специфичное позднее нейромикрососудистое осложнение сахарного диабета, развивающееся, как правило, последовательно от изменений, связанных с повышенной проницаемостью и окклюзией ретинальных сосудов до появления новообразованных сосудов и фиброглиальной ткани.

Диабетический макулярный отек— утолщение сетчатки, связанное с накоплением жидкости в межклеточном пространстве нейроэпителия вследствие нарушения гематоретинальных барьеров и несоответствия между транссудацией жидкости и способности к ее реабсорбции клетками пигментного эпителия. Диабетический макулярный отек может развиться при любой стадии диабетической ретинопатии.

Инкретины — гормоны желудочно-кишечного тракта, вырабатываемые в ответ на прием пищи и вызывающие стимуляцию секреции инсулина.

Инсулин – гормон, регулирующий уровень глюкозы в крови, стимулируя поглощение глюкозы тканями.

Инсулинорезистентность – нарушение биологического ответа на экзогенный или эндогенный инсулин.

Интенсифицированная (базис-болюсная) инсулинотерапия – режим инсулинотерапии путем многократных инъекций инсулина короткого (ультракороткого) действия и базального инсулина либо путем постоянной подкожной инфузии инсулина ультракороткого действия посредством инсулиновой помпы***.

Ишемическая болезнь сердца – термин, объединяющий группу заболеваний в основе патологического процесса которого лежит несоответствие между потребностью сердца в кровоснабжении и его реальным осуществлением вследствие быстропрогрессирующего коронарного атеросклероза.

Критическая ишемия нижних конечностей – состояние, при котором имеет место выраженное снижение кровотока по магистральным артериям нижних конечностей, приводящее к гипоксии мягких тканей и угрожающее их жизнеспособности.

Липодистрофия – патологическое изменение жировой ткани в местах инъекций инсулина.

Непрерывное мониторирование глюкозы – измерение уровня глюкозы в интерстициальной жидкости непрерывно с помощью устанавливаемых подкожно сенсоров с последующим переводом в значения уровня глюкозы плазмы.

Обучение пациентов– комплекс мероприятий, направленных на подготовку управлению заболеванием.

Предиабет– это нарушение углеводного обмена, при котором не достигаются критерии сахарного диабета, но превышены нормальные значения глюкозы крови (включает любое из нарушений: нарушенную гликемию натощак и нарушенную толерантность к глюкозе).

Самоконтроль гликемии – самостоятельное определение глюкозы крови пациентами в домашних условиях с помощью глюкометра.

Сахарный диабет 2 типа – нарушение углеводного обмена, вызванное преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее.

Старческая астения – ассоциированный с возрастом синдром, основными клиническими проявлениями которого являются повышенная утомляемость, непреднамеренная потеря веса, снижение мобильности и мышечной силы. В основе развития старческой астении лежит саркопения – возраст-ассоциированная мышечная атрофия.

Функционально зависимые пациенты пожилого возраста – лица, регулярно нуждающиеся в посторонней помощи в ежедневной активности по причине ухудшения их функционального статуса. Для них характерна более низкая ожидаемая продолжительность жизни и более высокий риск госпитализаций.

Функционально независимые пациенты пожилого возраста –лица, которые не нуждаются в помощи при выполнении мероприятий повседневной активности, или нуждаются в ней в минимальном объеме (например, при необходимости добраться до мест, расположенных вне привычной дистанции).

Хлебная единица –количество продукта, содержащего 10-12 граммов углеводов.

Хроническая болезнь почек – наднозологическое понятие, обобщающее повреждение почек или снижение скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м2, персистирующее в течение более 3 мес, независимо от первичного диагноза.

Хроническая сердечная недостаточность – клинический синдром, характеризующийся типичными жалобами (одышка, отеки лодыжек, усталость и другие), которые могут сопровождаться повышенным давлением в яремных венах, застойными хрипами в легких, периферическими отеками, вызванными нарушением структуры и/или функцией сердца, что приводит к уменьшению сердечного выброса и/или повышению внутрисердечного давления в покое или во время нагрузки.

Целевой уровень глюкозы плазмы – индивидуально определяемый уровень глюкозы плазмы натощак, перед едой, через 2 часа после еды, на ночь, ночью.

Шприц-ручка – устройство для инъекций инсулина.

3P–MACE – комбинированая трехкомпонентная точка основных сердечно-сосудистых событий (сердечно-сосудистая смерть, нефатальный ИМ, нефатальный инсульт).

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии качества	Уровень убедительности рекомендаций	Уровень достоверности доказательств
1.	Выполнено исследование уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) 1 раз в 3 мес	С	5
2.	Даны рекомендации пациенту по самоконтролю гликемии с помощью глюкометра: в дебюте заболевания и при недостижении целевых уровней гликемического контроля – не менее 4 раз в сутки; не менее 4 раз в сутки на интенсифицированной инсулинотерапии; не менее 1 раза в сутки на диетотерапии; не менее 1 раза в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю на пероральной сахароснижающей терапии и/или арГПП-1 и/или базальном инсулине; не менее 2 раз в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю на готовых смесях инсулина	В	2
3.	Выполнен общий (клинический) анализ крови не реже 1 раза в год	С	5
4.	Выполнен биохимический анализ крови (белок общий, кальций общий, общий холестерин, ХЛНП, триглицериды, билирубин, мочевина, креатинин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, калий, натрий) не реже 1 раза в год	С	5
5.	Выполнено исследование СКФ не реже 1 раза в год	С	5
6.	Выполнен общий анализ мочи не реже 1 раза в год	С	5
7.	Выполнено исследование биохимического анализа утренней порции мочи (альбумин или альбумин/креатинин) не реже 1 раза в год	С	5
8.	Выполнено ЭКГ исследование не реже 1 раза в год	С	5
9.	Выполнен осмотр мест инъекций инсулина (у пациентов на инсулинотерапии) не реже 1 раза в 6 месяцев	А	2
10.	Выполнено комплексное обследование стоп (визуальный осмотр, оценка вибрационной, тактильной и температурной чувствительности нижних конечностей, определение пульсации на артериях стоп не реже 1 раза в год	В	3
11.	Выполнено определение индивидуального целевого уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) и целевых значений гликемии натощак, через 2 часа после еды и на ночь	В	3
12.	Проведено назначение/оптимизация сахароснижающей терапии для улучшения показателей гликемического контроля	А	1
13.	Проведена консультация врача-офтальмолога с биомикроскопией глазного дна под мидриазом	С	5
14.	Проведены обучающие мероприятия («школа диабета»/индивидуальное обучение)	С	4

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

УДД	Расшифровка
1	Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа
2	Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа
3	Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая
5	Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УДД	Расшифровка
1	Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа
2	Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа
3	Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»
5	Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УУР	Расшифровка
A	Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
B	Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
C	Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Источник

Комментарии

Министерство здравоохранения
Российской Федерации

Москва, 2013г.

Клинические рекомендации подготовлены по распоряжению Минздрава РФ специалистами ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ

Председатель рабочей группы: проф. Карпов Ю.А.

Рабочая группа: Чл.-корр.РАМН, проф.Кухарчук В.В., к.м.н.Лякишев А.А., проф.Лупанов В.П., проф.Панченко Е.П., д.м.н.Комаров А.Л., д.м.н.Ежов М.В., проф.Ширяев А.А., проф.Самко А.Н., д.м.н.Соболева Г.Н., к.м.н.Сорокин Е.В.

Основные документы, которые были использованы при подготовке рекомендаций по диагностике и лечению хронической ИБС.

Рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии ВНОК 2008г.
Рекомендации по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза Национального общества по атеросклерозу (НОА), 2012г.
Рекомендации по диагностике и ведению больных стабильной ИБС Американского кардиологического колледжа (АСС) и Американской ассоциации сердца (АНА) 2012г.
Рекомендации по ведению стабильной коронарной болезни сердца Европейского общества кардиологов, 2013г.
Результаты Российских и международных регистров, наблюдательных и крупномасштабных клинических исследований по оценке влияния медикаментозного и инвазивного лечения на течение и прогноз хронической ИБС.

Содержание

2. ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ ИБС

2.5.2. Безболевая ишемия миокарда. Диагностические исследования. Прогноз

2.5.3. Вазоспастическая стенокардия. Симптомы. Диагностические исследования. Прогноз

2.5.4. Микрососудистая стенокардия. Диагностические исследования. Прогноз

2.6. Общая неинвазивная диагностика при хронической ИБС

2.7. Специальная неинвазивная диагностика при хронической ИБС

2.8. Итоговая стратификация риска осложнений

2.9. Инвазивные исследования при хронической ИБС

3. ЛЕЧЕНИЕ

3.3 Медикаментозное лечение

3.3.2. Препараты, улучшающие симптомы заболевания

3.3.3. Особенности медикаментозного лечения вазоспастической стенокардии

3.3.4. Особенности медикаментозного лечения микрососудистой стенокардии

3.4. Немедикаментозное лечение

3.4.2. Экспериментальное немедикаментозное лечение хронической ИБС. Методы наружной контрпульсации и ударно-волновой терапии

4. ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИБС У НЕКОТОРЫХ КАТЕГОРИЙ БОЛЬНЫХ

5. ТРУДОСПОСОБНОСТЬ И ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Список сокращений и условных обозначений

АГ – артериальная гипертония
АД – артериальное давление
АК – антагонисты кальция
АЛТ–аланинаминотрансфераза
АРА – антагонисты рецепторов ангиотензина II
АСК – ацетилсалициловая кислота
АСТ–аспартатаминотрансфераза
АТФ – аденозинтрифосфат
ББ – β-адреноблокаторы
ББИМ – безболевая ишемия миокарда
ВС – внезапная смерть
ВЭМ – велоэргометрия
ГЗТ – гормональная заместительная терапия
ГИ – гиперинсулинемия
ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка
ГЛП – гиперлипидемия
ГМГ-КоА редуктаза – 3 гидрокси-3-метилглютарил коэнзим А редуктаза
ГТГ – гипертриглицеридемия
ГХС – гиперхолестеринемия
ДАД – диастолическое АД
ДЛП – дислипидемия
ДФТ – дозированные физические тренировки
ЖК – жирные кислоты
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИА – индекс атерогенности
иАПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИМ – инфаркт миокарда
ИМТ – индекс массы тела
ИР – инсулинорезистентность
иЦОГ – ингибиторы циклооксигеназы
КАГ – коронарная ангиография
КШ – коронарное шунтирование
ЛЖ – левый желудочек
ЛКА – левая коронарная артерия
ЛОНП – липопротеиды очень низкой плотности
Лп(а) – липопротеин а
МИ – мозговой инсульт
МРТ – магнитно-резонансная томография
МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография
МТ – масса тела
НТГ – нарушенная толерантность к глюкозе
НФА – низкая физическая активность
ОБ – окружность бедер
ОПЭКТ – однофотонная позитронно-эмиссионная компьютерная томография
ОТ – окружность талии
ОХС – общий холестерин
САД – систолическое АД
СД – сахарный диабет
СМ ЭКГ – суточное мониторирование ЭКГ
СМАД – суточное мониторирование АД
СН – сердечная недостаточность
СРБ – С-реактивный белок
ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания
ТБКА – транслюминальная баллонная коронароангиопластика
ТГ – Триглицериды
ТМЛР – Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация
УВТ – Ударно-волновая терапия сердца
УНКП – Усиленная наружная контрапульсация
ФВ – фракция выброса
ФК – функциональный класс
ФН – физическая нагрузка
ФР – факторы риска
ХОБЛ – хронические обструктивные болезни легких
ХС ЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности
ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности
ЧКВ – чрескожные коронарные вмешательства
ЧПЭС – чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭКГ – электрокардиография
ЭхоКГ – эхокардиография
NO – оксид азота
NT-BNP – концевой фрагмент мозгового натриуретического пептида