Инсулин диабет 14 лет ребенку

Наш эксперт – старший научный сотрудник Эндокринологического научного центра, кандидат медицинских наук Любовь Зильберман.

Приходится рано взрослеть

Следить за показателями необходимо не просто ежедневно, а ежечасно. Представьте, ученик младших классов должен сам сделать себе инъек­цию инсулина. А до этого проколоть пальчик, нанести капельку крови на тест-полоску и, сверившись с показанием глюкометра, верно рассчитать дозу. А ещё придерживаться диеты, вести дневник питания, подсчитывать углеводы в съеденных продуктах… Таким детям приходится рано взрослеть, чтобы сохранить себе жизнь.

Точные причины возникновения диабета 1-го типа науке ещё неизвестны. Перенесённая вирусная инфекция (краснуха, грипп), тяжёлый стресс часто оказываются спусковым крючком начала болезни. При ней иммунная система почему-то начинает атаковать и разрушать бета-клетки поджелудочной железы, которые вырабатывают инсулин.

Как научить ребёнка контролировать болезнь? Конечно, этому помогают родители, занятия в специальных школах диабета, которые есть при многих поликлиниках. Но рано или поздно ребёнок переживает период отрицания болезни, забрасывает лечение и получает новые осложнения.

Школа у моря

Вот уже девятый год 30 детей и подростков из разных регионов России приезжают в лагерь к Чёрному морю в рамках благотворительной Программы адаптации детей с сахарным диабетом, проводимой Российской диабетической ассоциацией. Здесь они занимаются спортом, загорают и купаются, а ещё проходят обучение. Врачи из Эндо­кринологического научного центра учат подростков самостоятельно рассчитывать дозу инсулина, правильно реагировать на признаки резкого повышения уровня сахара в крови.

Какая радость для ребёнка оказаться в таком лагере! Дома он на всю школу единст­венный диабетик, а здесь – в компании ребят с такими же проблемами. После отдыха подростки из Магадана, Владивостока и Мурманска создают группы в соцсетях и всячески поддерживают друг друга.

Сотвори себе кумира

Все знают, как важен для подростка кумир. Такой у детей, больных диабетом, есть – Дэвид Бэкхем. Но знаменитый футболист, которому болезнь не помешала добиться больших успехов в жизни, далеко. Зато в гости к ребятам приехала Анастасия Бельская, победительница конкурса Мисс Санкт-Петербург в 2013 году. Никогда не догадаешься, что уверенная в себе 26‑летняя красавица болеет диабетом с двух лет. Сейчас Настя работает клиническим психологом в одном из медицинских цент­ров Cанкт-Петербурга. Она рассказала ребятам:

- Я благодарна родителям за то, что они всегда говорили: «Тебе не нужен особый подход и домашнее обучение, ты будешь ходить в обычную школу». Я окончила художест­венную школу, занималась музыкой, балетом. Когда после победы в конкурсе красоты мне стали в социальных сетях писать молодые люди, больные диабетом, я поняла, как важна для них моя победа.

У меня тоже был период, когда я, подростком, протестовала против диет и уколов. Мне хотелось есть лишь сладкое. Но однажды гликемический показатель перевалил за 18. И я не смогла пойти на долгожданное мероприятие – в школе инсценировали сказку, которую я сама написала. Тогда я поняла: диабет не должен мешать моей жизни. Надо контролировать болезнь.

Такой же, как все

Любовь Зильберман вместе с другими врачами наблюдает за подростками, приехавшими в лагерь:

- В этой смене у нас 4 ребёнка с помпой – приборчиком, который крепится на теле и непрерывно подаёт под кожу инсулин. Правда, некоторые оставили помпу дома – прибор легко разбить, да и купаниям он помеха. Вроде бы удобство гаджета очевидно, но когда я спрашиваю ребят, хотели бы они перейти на помпу, большинство говорят нет. И объясняют: «Помпа – это знак инвалидности, её не спрячешь. Ручку-шприц достал из портфеля, укололся и положил обратно. Никто не видит. Я такой же, как все».

Четыре человека из смены сказали, что в школе никто не знает, что у них диабет. Они никогда не замеряют сахар в присутствии других учеников и не делают инъекций. Такая стеснительность опасна. Если случится резкое повышение уровня сахара, дорога будет каждая минута. Но в преж­ние смены больше половины ребят скрывали от одноклассников, что у них диабет. Прогресс налицо…

В 14 лет человеку важно быть, как все его ровесники. Вот почему подростки не желают отказываться от запретного, в их глазах это означает быть лузером. На этой почве возникали даже попытки суи­цидов среди старшеклассников. Сегодня только 15% моих пациентов готовы признаться сверстникам, что у них диабет и сласти для них под запретом.

Сильная мама

У Анны, жительницы Омска, четверо сыновей, и один из них болен диабетом. Она рассказывает:

- Рома заболел 9 лет назад. Когда поставили диагноз, я не спала четыре ночи подряд – читала медицинскую литературу, чертила графики, сравнивала, как действует на показатели та или иная еда… За неделю, проведённую в стационаре, меня обучили измерять углеводные единицы, проводить тестирование крови, вводить инъекции. И ровно через месяц мы отправились всей семьёй в путешествие. В начале заболевания есть благоприятный период, его даже называют «медовым месяцем», когда легко достичь хороших показателей сахара в крови. И мы очень скоро добились у Ромки хорошего самочувствия. Через год на свои деньги приобрели помпу. Хотя инсулин предоставляется государством бесплатно, все так называемые «расходники» – шприцы и тестовые полоски приходилось покупать самим. Но в последние годы регион взял на себя их оплату.

Когда Рома пошёл в школу, я попросила слова на классном часе и рассказала ученикам и учителям о диабете. И теперь одноклассники не дразнят Рому, не заостряют на его болезни внимание.

Маму и папу должна насторожить постоянная жажда у ребёнка. Он начал часто бегать в туалет, иногда писается ночью, а раньше его постель была сухой. Тело ребёнка теряет способность использовать глюкозу в качестве источника энергии, поэтому оно сжигает свои же жиры и мышцы. И вместо того чтобы расти и прибавлять в весе, он резко худеет и слабеет. Появляются тошнота, рвота. Если вы наблюдаете такие симптомы у своего ребёнка, срочно ведите его на приём к эндокринологу.

Диабет требует строгой дисциплины. Ни у меня, ни у Ромы нет выходных и праздников. Даже в новогоднюю ночь мы измеряем уровень глюкозы. Хорошо, что моя работа позволяет мне больше времени проводить с детьми. Все мои сыновья занимаются спортом. Рома – баскетболом. Прежде увлекался единоборст­вом, но это очень динамичный вид спорта, а от переживаний показатели сахара в крови скачут. Сейчас Ромка достиг так называемой компенсации (такого уровня глюкозы в крови, при котором больной чувствует себя хорошо), что трудно в подростковом возрасте. И он очень гордится, когда в его графиках ровная линия.

Питание при диабете практически не отличается от просто здоровой диеты. Котлеты на пару, большое количество фруктов и овощей, ограничение сладкого – такой рацион всем полезен. Но у Ромы был период, когда сахар в крови скакал. Тогда я ввела для всей семьи очень строгую диету, ведь мама не должна выделять Рому как особенного. Он уехал к бабушке и… сорвался. Увидел в холодильнике глазированные сырки и накинулся на них как сумасшедший. Я поняла, что перегнула палку. Теперь мы позволяем себе мороженое, пиццу, попкорн, но в разумных количествах и под жёстким контролем тестов.

Я учу Ромку ответственности за свою жизнь. Время подошло – пора измерять сахар, будь ты в транспорте, в театре… И он не стесняется наносить капельку крови на тест-полоску. Но многие люди вокруг смотрят на него с ужасом. Именно из-за неграмотности общества многие подростки прячутся, что приводит к большим трудностям в их жизни.

Источник

Управление сахарным диабетом у пациентов в возрасте 12-16 лет сопряжено с преодолением ряда проблем. Достижение и поддержание компенсации нарушенного углеводного обмена зависит от влияния таких эндогенных факторов, как половые гормоны, гормон роста. При этом инсулинотерапия вне зависимости от вида препаратов инсулина (рекомбинантный инсулин человека или аналоги инсулина) зачастую не может привести к целевым показателям компенсации заболевания, сопровождается гипогликемическими состояниями и требует систематического контроля. Кроме того, подростки – группа пациентов с особым социально-психологическим статусом и поведенческими реакциями, дополнительно осложняющими применение любого режима введения инсулина.

Значительную роль в патофизиологии сахарного диабета 1-го типа (СД 1-го типа) играет инсулинорезистентность [1]. Она приводит к значительным трудностям достижения целевых уровней гликемии, а периферическая гиперинсулинемия связана с избыточным весом [2]. Снижение чувствительности к инсулину в периоде полового развития связано с увеличением уровней гормона роста, инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1), андрогенов [3]. У подростков, больных СД 1-го типа, на чувствительность к инсулину также влияют количество подкожно-жировой клетчатки и физическая активность [4].

В период пубертата увеличивается как спонтанная, так и стимулированная секреция гормона роста (ГР). Как у детей с СД, так и у здоровых чувствительность к инсулину обратно пропорциональна среднему уровню ГР в крови [3]. Кроме того, по сравнению со здоровыми лицами у больных диабетом повышена спонтанная секреция гормона роста [5]. Гиперсекреция гормона роста у подростков, больных СД 1-го типа, в ночное время приводит к инсулинорезистентности и является патогенетическим звеном феномена «утренней зари» [6]. ГР обладает контринсулярным действием, и даже физиологическое увеличение его уровня в ночное время приводит к снижению чувствительности к инсулину.

Хотя половые гормоны могут вносить свой вклад в пубертатную инсулинорезистентность, влияние уровня половых гормонов, вероятно, не является значительным, т. к. половые стероиды повышаются в раннем пубертате, но сохраняются в дальнейшем на высоком уровне, в то время как чувствительность к инсулину возвращается к нормальным значениям к концу периода полового развития [7].

Гипогликемические эпизоды и феномен «утренней зари» (гипергликемия в ранние утренние часы) у подростков – основные патогенетические факторы, определяющие лабильное течение сахарного диабета, препятствующие достижению метаболической компенсации.

У подростков к драматическому увеличению количества гипогликемических эпизодов может приводить интенсифицированная инсулинотерапия [8]. Гипогликемия случается в результате несоответствия между дозой инсулина, принятыми углеводами, а также физической нагрузкой. Вместе с тем подростки, больные СД 1-го типа, и их родители нередко сталкиваются с проблемой гипергликемии по утрам. Это может быть связано с недостатком инсулина в ранние утренние часы на фоне пубертатной инсулинорезистентности (феномен «утренней зари»). Скрытая ночная гипогликемия может привести к гипергликемии утром, и если пациент или врач увеличат в связи с этим дозу инсулина, это может усугубить проблему [9]. Возможность подавлять секрецию инсулина в ответ на гипогликемию является важнейшим физиологическим механизмом регуляции, который отсутствует у больных СД 1-го типа. Защита от гипогликемии состоит в повышении секреции контринсулярных гормонов, которые стимулируют глюконеогенез, гликогенолиз, снижают чувствительность к инсулину и противодействуют анаболическим эффектам инсулина (рис.).

Феномен «утренней зари» у подростков связан с повышенной секрецией контринсулярных гормонов в ранние утренние часы. Основным патогенетическим звеном феномена «утренней зари» у подростков, больных СД 1-го типа, является гиперсекреция гормона роста в ночное время [6]. Наличие феномена «утренней зари» значительно осложняет коррекцию инсулинотерапии и достижение оптимального уровня метаболического контроля у данной группы пациентов.

Преодоление проблемы риска гипогликемических состояний и феномена «утренней зари» у подростков связано с разработкой как новых препаратов инсулина, так и способов их введения, обеспечивающих имитацию физиологической инсулиновой секреции.

В последнее время благодаря новым биотехнологиям в диабетологической практике широко используются аналоги инсулина. Особое значение это имеет при использовании помповой инсулинотерапии, в которой применяются преимущественно аналоги ультракороткого действия. Это связано с их быстрой абсорбцией после подкожного введения и, как следствие, быстрым и менее продолжительным действием по сравнению с простыми человеческими инсулинами. Аналоги инсулина ультракороткого действия могут быть особенно полезны при лечении подростков, больных СД, которые требуют больших доз инсулина в связи с периферической инсулинорезистентностью на фоне пубертата [3]. При использовании инсулина человека короткого действия в больших дозах пик его эффекта задерживается до 3-4 часов, а длительность увеличивается до 8 часов, что может создавать дополнительные трудности в достижении удовлетворительной компенсации СД в данной группе пациентов. Кроме того, значительная продолжительность действия инсулина может накладывать ограничения на дополнительные, внеочередные введения препарата в случае нерегулярного питания, что часто наблюдается у подростков.

Физиологическая секреция инсулина наиболее близко имитируется при введении аналогов ультракороткого действия с помощью системы непрерывного подкожного введения, так называемой «инсулиновой помпы».

Среди всех преимуществ помповой инсулинотерапии одним из основных является достижение и поддержание стойкой метаболической компенсации. Хороший метаболический контроль уменьшает риск развития и прогрессирования поздних осложнений СД. Рядом исследований было представлено снижение уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) у подростков на помповой инсулинотерапии по сравнению с традиционной. Так, в метаанализе, проведенном в 2008 году Jeitler K. с соавт. [11], было показано достоверное снижение гликированного гемоглобина и суточной дозы инсулина у подростков на помповой инсулинотерапии по сравнению с традиционной (7,2 и 8,1 соответственно, p < 0,05). В исследовании Abaci A. с соавт. [12] у подростков в возрасте 15,53 ± 1,80 года было показано снижение уровня гликированного гемоглобина после перехода на помповую терапию с 8,71% до 7,71%.

У подростков интенсифицированная инсулинотерапия при многократных инъекциях может приводить к увеличению количества гипогликемических эпизодов [8]. По данным мета-анализа 15 рандомизированных клинических исследований с участием 669 подростков с СД 1-го типа, получающих инсулин с помощью помпы, частота эпизодов гипогликемии не превышала таковую по сравнению с подростками на традиционной инсулинотерапии [13].

Феномен «утренней зари» по данным Kapellen T. M. с соавт., полученным на основании анализа историй болезни 1567 детей и подростков с СД 1-го типа, являлся основным показанием для перевода на терапию с использованием инсулиновой помпы [14].

К сожалению, в условиях постоянно меняющейся чувствительности к инсулину в течение суток продленные аналоги инсулина не могут в полной мере обеспечить достижение безупречной гликемии в течение дня. Помповая инсулинотерапия позволяет гибко настроить скорость базальной подачи инсулина с учетом всех индивидуальных и возрастных особенностей. Это особенно актуально у подростков с вариабельной и нестабильной базальной потребностью в инсулине в течение суток. Так как в помпе используется только инсулин короткого или ультракороткого действия, маленькие дозы инсулина вводятся каждые несколько минут, имитируя продукцию инсулина бета-клетками. Использование помповой инсулинотерапии с возможностью изменять скорость подачи инсулина каждые 30 минут с шагом вплоть до 0,025 ЕД/час обеспечивает достижение удовлетворительных показателей гликемии независимо от степени чувствительности к инсулину, а применение большего числа базальных скоростей позволяет нивелировать инсулинорезистентность [15].

В исследовании на большой популяции (1248 пациентов) детей и подростков с СД 1-го типа из Австрии и Германии, находящихся на помповой инсулинотерапии, было продемонстрировано наличие различных суточных профилей введения базального инсулина, что отражало различную потребность в базальном инсулине [10]. При этом основным фактором, влияющим на профиль базального введения инсулина, являлся возраст. Ни длительность диабета, ни уровень метаболической компенсации не влияли на профиль базального введения инсулина.

При необходимости в помпе могут быть запрограммированы различные базальные профили введения инсулина. Доза и скорость введения инсулина могут быть различными в разнообразных жизненных ситуациях, например во время болезни, при проведении физических нагрузок, в выходные и будние дни. Непродолжительное включение временной базальной скорости может быть очень полезно при физических нагрузках и гипогликемиях. Более частое использование временной базальной скорости является фактором, связанным с улучшением уровня метаболической компенсации [16].

Помповая терапия позволяет вводить любое количество болюсов (количество инсулина на прием пищи), необходимое для контроля за постпрандиальной гликемией и в случае подъема сахара без дополнительных болезненных инъекций. Пациенты, разделяющие суточную дозу инсулина на большее количество болюсных доз, имеют достоверно более низкий уровень HbA1c по сравнению с пациентами, делающими меньшее их количество [17]. Наличие в большинстве моделей помп «болюсного калькулятора» может значительно облегчить эту задачу. Расчет болюсной дозы производится на основании углеводного коэффициента и коэффициента чувствительности к инсулину с учетом введенного ранее инсулина (остаточный инсулин). Для расчета болюсной дозы пациенту достаточно ввести количество углеводов в виде хлебных единиц и текущую гликемию. Помпа может быть запрограммирована с учетом различной чувствительности к инсулину в течение суток. Различные коэффициенты чувствительности и углеводные коэффициенты (соотношение количества единиц инсулина на количество грамм углеводов) могут быть установлены на любой период времени, чтобы вводимая доза инсулина наиболее точно соответствовала индивидуальным потребностям пациента в соответствующее время. Хотя пик действия инсулина наблюдается через 60 минут после введения, имеется дополнительная, примерно 40-минутная задержка между максимальным уровнем инсулина и максимальной скоростью введения инсулина. Функция «остаточного инсулина» в современных помпах предотвращает избыточное введение инсулина после болюса на еду, предлагая подождать 3-4 часа до введения корректирующего болюса [18].

При использовании помповой терапии для введения необходимой дозы инсулина достаточно установить количество вводимого инсулина и ввести его нажатием кнопки. Нет необходимости в дополнительной подготовке места инъекции, что у подростков может быть связано с дискомфортом, если необходимо ввести инсулин вне дома.

Таким образом, достижение удовлетворительного уровня метаболической компенсации у подростков, больных СД 1-го типа, способствуют применение аналогов инсулина, благодаря которым удается более эффективно преодолевать пубертатную инсулинорезистентность, а также подобрать более гибкую схему введения инсулина. Самым эффективным средством среди имеющихся в настоящее время в арсенале детского эндокринолога являются инсулиновые помпы. Инсулиновые помпы наиболее точно воспроизводят физиологический режим введения инсулина. Инсулиновые помпы позволяют добиться оптимального уровня метаболической компенсации без увеличения эпизодов гипогликемии, максимально точно настроить индивидуальный режим инсулинотерапии, обеспечивают подросткам, больным СД 1-го типа, удобный и гибкий режим инсулинотерапии.

Литература

1. Greenbaum C. J. Insulin resistance in type 1 diabetes // Diabetes b Res Rev. 2002, 18: 192-200.
2. Ahmed M. L., Ong K. K., Watts A. P., Morrell D. J., Preece M. A., Dunger D. B. Elevated leptin levels are associated with excess gains in fat mass in girls, but not boys, with type 1 diabetes: longitudinal study during adolescence // J Clin Endocrinol b. 2001, 86: 1188-1193.
3. Amiel S. A., Sherwin R. S., Simonson D. C., Lauritano A. A., Tamborlane W. V. Impaired insulin action in puberty. A contributing factor to poor glycemic control in adolescents with diabetes // New Engl J Med. 1986.
4. Arslanin S., Nixon P. A., Becker D., Drash A. L. Impact of physical fitness and glycemic control on in vivo insulin action in adolescents with IDDM // Diabetes Care. 1190; 13: 9-15.
5. Johansen K., Hansen A. P. Diurnal serum growth hormone levels in poorly and well-controlled juvenile diabetics // Diabetes. 1971; 20: 239-245.
6. Edge J. A., Dunger D. B., Matthews D. R., Gilbert J. P., Smith C. P. Increased overnight growth hormone concentrations in diabetic compared with normal adolescents // J Clin Endocrinol b. 1990, 71: 1356-1362.
7. Goran M. I., Gower B. A. Longitudinal study on pubertal insulin resistance // Diabetes. 2001, Nov; 50 (11): 2444-2450.
8. Effect of intensive diabetes treatment on the development and progression of long-term complications in adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus: Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Control and Complications Trial Re Group // J Pediatr. 1994: 125: 177-188.
9. Somogyi M. Insulin as a cause of extreme hyperglycemia and instability // Bull St Louis Med Soc. 1938; 32: 498-500.
10. Holterhus P. M., Odendahl R., Oesingmann S., Lepler R., Wagner V., Hiort O., Holl R. German/Austrian DPV Initiative; German Pediatric CSII Working Group. Classification of distinct baseline insulin infusion patterns in children and adolescents with type 1 diabetes on continuous subcutaneous insulin infusion therapy // Diabetes Care. 2007, Mar; 30 (3): 568-573.
11. Jeitler K., Horvath K., Berghold A. Gratzer T. W., Neeser K., Pieber T. R., Siebenhofer A. Continuous subcutaneous insulin infusion versus multiple daily insulin injections in patients with diabetes mellitus: systematic review and -analysis // Diabetologia. 2008, Jun; 51 (6): 941-951. Epub 2008, Mar 20.
12. Abaci A., Atas A., Unuvar T., Demir K., Bober E., Buyukgebiz A. A comparison of multiple daily insulin therapy with continuous subcutaneous insulin infusion therapy in adolescents with type 1 diabetes mellitus: a -center experience from Turkey // J Pediatr Endocrinol b. 2009, Jun; 22 (6): 539-545.
13. Fatourechi M. M., Kudva Y. C., Murad M. H., Elamin M. B., Tabini C. C., Montori V. M. Clinical review: Hypoglycemia with intensive insulin therapy: a systematic review and -analyses of randomized trials of continuous subcutaneous insulin infusion versus multiple daily injections // J Clin Endocrinol b. 2009, Mar; 94 (3): 729-740.
14. Kapellen T. M., Heidtmann B., Bachmann J., Ziegler R., Grabert M., Holl R. W. Indications for insulin pump therapy in different age groups: an analysis of 1,567 children and adolescents // Diabet Med. 2007, Aug; 24 (8): 836-842.
15. Scheiner G., Boyer B. A. Characteristics of basal insulin requirements by age and gender in Type-1 diabetes patients using insulin pump therapy // Diabetes Res Clin Pract. 2005; 69: 14-21.
16. Wilkinson J., Chase H. P., McFann K. Factors affecting improved glycemic control in youth using insulin pumps // Diabetes. 2009; 58 (Suppl 1): A459.
17. Danne T., Battelino T., Jarosz-Chobot P., Kordonouri O., Pankowska E. PedPump Study Group. stablishing glycaemic control with continuous subcutaneous insulin infusion in children and adolescents with type 1 diabetes: experience of the PedPump Study in 17 countries // Diabetologia. 2008, Sep; 51 (9): 1594-1601.
18. Swan K. L., Weinzimer S. A., Dziura J. D., Steil G. M., Voskanyan G. R., Steffen A. T., Martin M. L., Tamborlane W. V. Effect of puberty on the pharmacodynamic and pharmacokinetic properties of insulin pump therapy in youth with type 1 diabetes // Diabetes Care. 2008, Jan; 31 (1): 44-46.

Е. Б. Башнина*, доктор медицинских наук, профессор

А. О. Корналевская*

Т. Ю. Трясова**

*ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова Минздравсоцразвития России,

**Городской диабетологический центр для детей и подростков, Санкт-Петербург

Контактная информация об авторах для переписки: bashnina@mail.ru

Источник