История болезни по сахарному диабету 2 типа инсулинопотребный

Скачать историю болезни [10,9 Кб] Информация о работе

1.
Паспортная часть

Ф.И.О.:

Пол:
женский

Возраст:
67 лет

Постоянное
место жительства: Москва

Профессия:пенсионер.

Дата
поступления в клинику: 17.05.2002 г.

Клинический
диагноз: Сахарный диабет II типа, вторично инсулинзависимый. Тяжелая форма.
Стадия декомпенсации. Диабетическая периферическая полинейропатия.
Диабетическая ретинопатия?

2.
Жалобы

При
поступлении: сухость во рту, резкую слабость, головную боль, жажду, учащенное
мочеиспускание, зябкость, онемение пальцев стоп.

На
момент курации: жалоб не предъявляет.

3.Anamnesismorbi.

Считает
себя больной в течении 20 лет, когда впервые появилась сухость во рту, жажда,
повышение содержания сахара в крови до 21 ммоль/л. Было назначено
лечение-Манинил5 по 1 таб 3 раза в день. ПСС принимала в течении 3-х лет. Сахар
крови был 9-12 ммоль/л. Затем переведена на инсулинотерапию:

Монотард-утро-10
ЕД

вечер-10
ЕД

Актрапид-утро-10
ЕД

обед-8
ЕД

вечер-
6 ЕД

Развитие
заболевания на фоне экзогенно-конституционального ожирения (рост 157см, вес 90
кг). Около 2-3 лет назад появились боли в ногах. В августе 2001 г отметила
резкое снижение зрения. По поводу сахарного диабета госпитализировалась
ежегодно, последняя госпитализация по поводу диабета 3 месяца назад в 70 ГКБ.
25.04.02 госпитализирована в ГКБ 13 по поводу ИБС, постинфарктного
кардиосклероза, отека легких, НКII В, где было отмечено повышение сахара крови до 31
ммоль/л. По наряду СМП доставлена в 68 ГКБ. Сахар крови при поступлении 18.5
ммоль/л, ацетон в моче (-)

4.Anamnesisvitae.

Бытовой анамнез: проживает с семьей в отдельной квартире со всеми
удобствами, материально обеспечена удовлетворительно. Питание регулярное,
полноценное.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит,
брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекционные заболевания отрицает. За пределы
Московской области последние 6 месяцев не выезжала

Эмоционально-нервно -психический анамнез: без
особенностей.

Перенесенные заболевания: туберкулез, сифилис, гепатит, и венерические
заболевания отрицает.

1993
г – резекция сигмовидной кишки (полип).

ИБС,
постинфарктный кардиосклероз, ГБ III, НКIIB.

Хронический
пиелонефрит.

Гинекологический анамнез:
менопауза, 5 беременностей, 2 родов
(2500, 3100), 3 аборта.

Вредные привычки: нет.

Наследственность: у обеих
сестер сахарный диабет 2 типа.

Аллергологический анамнез:без особенностей.

5.
Общий осмотр.

Рост
157. Вес 60. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

Кожные
покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски, сыпи нет.

Подкожно-жировая
клетчатка избыточно развита, небольшая пастозность голеней. Лимфатические узлы
не пальпируются.

Сердечно-сосудистая
система.

Жалобы: на боли за грудиной при физической нагрузке,одышку,
приступы удушья, подъемы АД до 200/160.

Осмотр: Область сердца не изменена, видимой пульсации нет.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок пальпируется в
пятом межреберье на 2 см кнаружи от левой срединноключичной линии, нормальной силы,
площадью 2 кв см. Другой пульсации и зоны гиперстезии и пальпаторной
болезненности не выявлено.

Перкуссия сердца:

Границы
относительной сердечной тупости

правая
по правому краю грудины

левая
на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии.

верхняя
на уровне 2 межреберья

Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные. Дополнительные
шумы не выявляются. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено.

ЧСС
78 ударов в минуту. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения
инапряжения. Пульсация на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а
также в проекциях височных и сонных артерий удовлетворительная. Дефицит пульса
и pulsus diferens не определяются.

Артериальное
давление на плечевых артериях / по методу Короткова / 130/80 мм.рт.ст. на обеих
руках.

Система
органов дыхания.

Осмотр: Нос нормальной формы, дыхание через нос свободное,
отделяемого из носа и кровотечения нет. Деформации и припухлости в области
гортани нет. Голос громкий, чистый. Грудная клетка обычной формы, обе половины
равномерно участвуют в дыхании, межреберные прмежутки нерасширены. Искривлений
позвоночника нет. Надключичные ямки выполнены. Окружность грудной клетки-95 см
Экскурсия грудной клетки-5 см. Дыхание ритмичное, глубокое, вспомогательная
мускулатура в дыхании не участвует, тип дыхания грудной, дыхательные движения симметричные.
Частота дыхания -20 в минуту.

Пальпация: грудная клетка безболезненная, эластичность снижена,
голосовое дрожание проводится во все отделы грудной клетки.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии легких над поверхностью
легочных полей определяется легочный звук с коробочным оттенком.

Аускультация: дыхание везикулярное, с жестковатым оттенком, хрипов
нет. Бронхофония одинаковая с обеих сторон, не изменена.

Система
органов пищеварения.

Осмотр Слизистая ротовой полости, чистая, язык влажный,
обложен беловатым налетом.Живот симметричный мягкий, безболезненный, симптомов
раздражения брюшины нет., Брюшная стенка симметрично участвует в акте
дыхания.Перистальтика активная.Стул в норме.

Печень
и желчный пузырь.

Нижний
край печени выходит на 1 см за край реберной дуги, мягкий,
острый,безболезненный.

Желчный
пузырь не пальпируется.

Поджелудочная
железа, селезенка.

Не
пальпируются.

Мочеполовая
система.

Почки
пропальпировать не удалось. Симптом Пастернацкого торицательный с обеих сторон.
Мочеиспускание свободное 16-18 раз в день (днем 12-14, ночью 2-4раза).

Нервная
система и органы чувств.

Сознание
ясное, настроение хорошее ориентирована во времени и пространстве. Двоения в
глазах, птоза нет движения глазных яблок в полном объеме. Зрачковая реакция на
свет содружественная, прямая, живая. Носогубные складки при оскале зубов
симметричны. Дисфонии и дисфагии нет. Менингиальные симптомы- отрицательные. В
позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами устойчив. Слух и зрение снижены.

6.План
обследования.

Лабораторные
исследования

1.
клинический анализ крови

2.
биохимический анализ крови /АсАТ,
АлАТ, ЛДГ, КФК, общий белок, мочевина, креатинин, холестерин, биллирубин,
глюкоза, Na, K, Ca/.

3.
общий анализ мочи

4.
RW, HBs, ВИЧ

5.
анализ мочи суточный

6.
анализ мочи по Нечипоренко

7.
анализ мочи на ацетон

Инструментальные
исследования

1.
ЭКГ

2.
R-графия органов грудной клетки

3.
УЗИ органов брюшной полости

Консультации

1.
офтальмолог

2.
невропатолог

3.
кардиолог

7.Данные
анализов и специальных исследований.

Клинический
анализ крови

гемоглобин
130 г/л

эритроциты
4,07 х 10 в 12 степени на литр

лейкоциты
8.8 х 10 в 9 степени на литр

эозинофилы
1

сегментоядерные
64

палочкоядерные
7

лимфоциты
24

моноциты
3

базофилы
1

СОЭ
7 мм/ч

Анализ
мочи

цвет
соломенно-желтый

прозрачность
полная

реакция
нейтральная

удельный
вес 1025

белок
abs

сахар
5.5

лейкоциты
25 в поле зрения

эпителий
плоский в умеренном количестве, переходныйй 2-4 в поле зрения

эритроциты
abs

Биохимический
анализ крови

Общий
белок 81 г/л

Мочевина
9.1 ммоль/л

Креатинин
97 ммоль/л

Билирубин
общий 9.5 ммоль/л

АЛТ
26 ммоль/ч/л

АСТ
25 ммоль/ч/л

ЛДГ
349

КФК
242

К
5849

Nа 136.5

Са
1.181

Глюкоза
18.5ммоль/л

Гликемический
профиль

9ч
– 15.6 ммоль/л

12ч
– 15.9 ммоль/л

24ч
– 13.1 ммоль/л

Суточный
анализ мочи

Диурез
– 2 л

Сахар
мочи – 1.7

34.0

8.Данные
инструментальных исследований

ЭКГ Горизонтальное
положение электрической оси сердца, рубцовые изменения задней и передней
перегородочной области.

R-графия
органов грудной стенки Застойные
легкие, эмфизема легких.

УЗИ Эхокардиографическая
картина диффузных изменений печени. Mts в печени? Хронический
пиелонефрит.

9.Предварительный
диагноз.

Сахарный
диабет 2 типа вторично инсулинозависимый. Тяжелая форма. Стадия декомпенсации.
Диабетическая периферическая полинейропатия. Диабетическая ретинопатия?

10.Обоснование
диагноза.

На
основании жалоб больной (сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание),
анамнез (сахарный диабет 20лет), лабораторных данных (сахар крови 18.5ммоль/л)
можно поставить диагноз сахарнный диабет 2 типа, вторичноинсулинозависимый,
тяжелая форма,стадия декомпенсации.

На
основании жалоб больной на боли в ногах, онемение пальцев ног, можно поставить
диагноз деабетическая полинейропатия.

На
основании анамнеза, физикального обследования, данных ЭКГ, можно поставить
диагноз ИБС, постинфарктный кардиосклероз, ГБIII, НКIIВ.

11.Лечение.

1.
режим палатный

2.
стол 9

3.
личная гигиена больного

4.
инсулинотерапия

Расчет диеты.

1.
расчет базового энергетического
баланса:

теоретическая
масса тела больной по формуле Брока 57 кг, что практически равно фактической
массе тела, следовательно БЭБ = 20ккал/кг * 57 кг = 1140ккал + 1/3 = 1530 ккал

2.
расчет количества потребляемых
белков, жиров и углеводов:

белки
от 1530ккал 26 % = 397,8 ккал делим на 4 = 99,45 гр.

углеводы
от 1530ккал 50 % = 765 ккал /4 = 191,25 гр. – 16 ХЕ.

жиры
от 1530ккал 24 % = 367,2 ккал /9 = 40,8 гр.

31.05.02.
Состояние удовлетворительное. Жалобы на сухость во рту и жажду сохраняются. В
легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, тошноты,
рвоты нет.

3.
сахарная ценность пищи:

191,25
гр углеводов + 50 гр (50 % белков) = 241.

Расчет введения инсулина.

1.
Суточная доза инсулина:

Диабет
свыше 10 лет следовательно суточная доза берется из расчета 0,7 ЕД на 1 кг
массы тела = 42 ЕД.

2.
По интенсифицированной схеме:

Пролонгированный
инсулин 40 % от суточной дозы = 16,8 ЕД.

Утром
50 % = 8,4 ЕД

В
22 часа 50 % = 8,4 ЕД.

Короткий
инсулин 60 % от суточной дозы = 25,2 ЕД

Перед
завтраком 5 ХЕ х 2= 10 ЕД

Перед
обедом 6 ХЕ х 1,5 = 9 ЕД

Перед
ужином 5 ХЕ х 1 = 5 ЕД

12.Дневник.

Т
– 36,6 С; Ps – 76 уд/мин; АД – 120/80; ЧДД – 17

Скачать историю болезни [10,9 Кб] Информация о работе

Источник

Æàëîáû áîëüíîé ïðè ïîñòóïëåíèè íà ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå íà ñëàáîñòü, áûñòðóþ óòîìëÿåìîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå, ïåðèîäè÷åñêè áåñïîêîèò æàæäà, êîæíûé çóä, ñóõîñòü êîæè. Ïîñòàíîâêà äèãíîçà íà îñíîâàíèè äàííûõ îáñëåäîâàíèÿ: ñàõàðíûé äèàáåò 2 òèïà, ïîëèíåéðîïàòèè.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru//

Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü.

Ô.È.Î: _____

Ïîë: æåíñêèé

Âîçðàñò: 62 ãîäà.

Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Îðåíáóðã

Òåë: 2-33-76

Ñîöèàëüíûé ñòàòóñ: ïåíñèîíåðêà

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 05.04.17

Äàòà êóðàöèè:06.04.17 – 12.04.17

Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè Èíñóëèíîíåçàâèñèìûé ñàõàðíûé äèàáåò â ñòàäèè ñóáúêîìïåíñàöèè.

Æàëîáû: íà ñëàáîñòü, áûñòðóþ óòîìëÿåìîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå, ïåðèîäè÷åñêè áåñïîêîèò æàæäà, êîæíûé çóä, ñóõîñòü êîæè, îíåìåíèå êîíå÷íîñòåé.

Anamnesis morbi :Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ ìàÿ 2005 ã. Ñàõàðíûé äèàáåò âïåðâûå âûÿâëåí â ïîñòèíôàðêòíîì ïåðèîäå, êîãäà ïîëó÷àëà ëå÷åíèå ïî ïîâîäó èíôàðêòà ìèîêàðäà, â êðîâè âûÿâëåí ïîâûøåííûé óðîâåíü ñàõàðà. Ñ ìàÿ 2005 ãîäà ïàöèåíòêà âçÿòà íà äèñïàíñåðíûé ó÷åò, íàçíà÷åíî ëå÷åíèå (äèàáåòîí 30 ìã). Ãèïîãëèêåìè÷åñêèå ïðåïàðàòû ïåðåíîñèò õîðîøî.

Anamnesis vitae :Ðîäèëàñü âòîðûì ïî ñ÷åòó ðåáåíêîì. Ðîñëà è ðàçâèâàëàñü ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó. Â äåòñêîì âîçðàñòå ïåðåíåñëà âåòðÿíóþ îñïó, êîðü.

Ìåíñòðóàöèè íà÷àëèñü â 14 ëåò.

Ìàòåðèàëüíî áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Æèâåò â áëàãîóñòðîåííîé êâàðòèðå. Â ñåìüå ñïîêîéíàÿ îáñòàíîâêà.

Îáðàçîâàíèå: ýêîíîìèñò

Ðàáîòàëà áóõãàëòåðîì, ðàáîòà ñâÿçàíà ñ ïñèõè÷åñêèì íàïðÿæåíèåì. Õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ íå áûëî.

Ãåìîòðàíñôóçèé íå ïðîâîäèëîñü

Ñðåäè ðîäñòâåííèêîâ áîëüíûõ ñàõàðíûì äèàáåòîì íåò.

Âðåäíûõ ïðèâû÷åê íåò.

Àëëåðãèþ îòðèöàåò

Òóáåðêóë¸ç, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ íå áîëåëà

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: Áîëüíàÿ ñòðàäàåò çàáîëåâàíèÿìè ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû: ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü â òå÷åíèå 5 ëåò, â ìàå 2005 ãîäà ïåðåíåñëà èíôàðêò ìèîêàðäà.

Status praesensts communis

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî: óäîâëåòâîðèòåëüíîå.

Ñîçíàíèå: ÿñíîå.

Ïîëîæåíèå àêòèâíîå.

Òåëîñëîæåíèå: íîðìàñòåíè÷åñêîå.

Ðîñò 168 ñì, âåñ 85êã.

ÈÌÒ = 30 (ïðåäîæèðåíèå)

Âûðàæåíèå ëèöà: îñìûñëåííîå

Êîæíûå ïîêðîâû: îáû÷íîé îêðàñêè, êîæà ñóõàÿ, åñòü âûñûïàíèÿ.

Òèï îâîëîñåíèÿ: ïî æåíñêîìó òèïó.

Âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîçîâûå, âëàæíîñòü óìåðåííàÿ, ÿçûê – áåëûé.

Ïîäêîæíî – æèðîâàÿ êëåò÷àòêà: ðàçâèòà èçáûòî÷íî.

Ìûøöû: ñòåïåíü ðàçâèòèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ, òîíóñ ñîõðàíåí.

Êîñòè: áåçáîëåçíåííûå.

Ñóñòàâû: áîëåçíåííû ïðè ïàëüïàöèè.

Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôîóçëû: íå óâåëè÷åíû.

Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà.

Îñìîòð:

Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè: íîðìîñòåíè÷åñêàÿ.

Ãðóäíàÿ êëåòêà: ñèììåòðè÷íà.

Øèðèíà ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ óìåðåííàÿ.

Ýïèãàñòðàëüíûé óãîë ïðÿìîé.

Ëîïàòêà è êëþ÷èöà âûñòóïàþò ñëàáî.

Òèï äûõàíèÿ ãðóäíîé.

×èñëî äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó: 18

Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè: ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà, ãîëîñîâîå äðîæàíèå îäèíàêîâî íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ, áåçáîëåçíåííàÿ.

Ïåðêóññèÿ:

Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ: ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè.

Øèðèíà ïîëåé Êðåíèíãà ïî 8 ñì ñ îáåèõ ñòîðîí

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ëèíèÿ	Ïðàâîå ëåãêîå	Ëåâîå ëåãêîå
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà
1	Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñïåðåäè	3 ñì âûøå êëþ÷èöû	3 ñì âûøå êëþ÷èöû
2	Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñçàäè	7 øåéíûé ïîçâîíîê	7 øåéíûé ïîçâîíîê
Íèæíÿÿ ãðàíèöà
1	Ïî îêîëîãðóäèííîé ëèíèè	Âåðõíèé êðàé 4 ðåáðà	Íå îïðåäåëÿåòñÿ
2	Ïî ñðåäèííî – êëþ÷è÷íîé ëèíèè	5 ðåáðî	Íå îïðåäåëÿåòñÿ
3	Ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè	7 ðåáðî	6 ðåáðî
4	Ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè	7 ðåáðî	7 ðåáðî
5	Ïî çàäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè	8 ðåáðî	8 ðåáðî
6	Ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè	9 ðåáðî	8 ðåáðî
7	Ïî îêîëîïîçâîíî÷íîé ëèíèè	Îñòèñòûé îòðîñòîê X ãðóä. ïîçâîíêà	Îñòèñòûé îòðîñòîê X ãðóä. ïîçâîíêà

Äûõàòåëüíàÿ ýêñêóðñèÿ íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ: ïî çàäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè 1.5 ñì íà âäîõå, íà âûäîõå – 1 ñì.

Àóñêóëüòàöèÿ:

Ïðîñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, øóì òðåíèÿ ïëåâðû íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ñåðäå÷íî – ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà.

Îñìîòð: Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû,ðèòìè÷íû,×ÑÑ-72 óä/ìèí. Ïóëüñ óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ.ÀÄ.-140/100 ìì. ðò-ñò. Íàðóøåíà òðîôèêà òêàíåé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé â ñëåäñòâèè äèàáåòè÷åñêîé ìàêðîàíãèîïàòèè.

Ïàëüïàöèÿ:

âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ðàñïîëàãàåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå íà 1,5-2 ñì ëàòåðàëüíåå ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè (íîðìàëüíîé ñèëû, îãðàíè÷åííûé).

Ïåðêóññèÿ:

-Ïîïåðå÷íèê îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà: 12-13 ñì

-Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà: íîðìàëüíàÿ.

Ãðàíèöû	Îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè	Àáñîëþòíîé òóïîñòè
Ïðàâàÿ	4 ìåæðåáåðüå 1 ñì ïðàâåå êðàÿ ãðóäèíû	4 ìåæðåáåðüå ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû
Ëåâàÿ	5 ìåæðåáåðüå íà 1,5-2 ñì ëàòåðàëüíåå ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè	Îò îáëàñòè âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà äâèãàòüñÿ ê öåíòðó (2,5 ñì ìåäèàëüíåå)
Âåðõíÿÿ	Ïàðàñòåðíàëüíàÿ ëèíèÿ 3 ìåæðåáåðüå	Ïàðàñòåðíàëüíàÿ ëèíèÿ 4 ìåæðåáåðüå

Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ

Ãóáû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ñëåãêà âëàæíûå, òðåùèí è èçúÿçâëåíèé íåò. Ñëèçèñòûå îáîëî÷êè áëåäíî-ðîçîâûå, âëàæíûå, ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî. ßçûê ðîçîâûé, âëàæíûé, ñ áåëîâàòûì íàëåòîì, ñîñî÷êè ðàçâèòû õîðîøî. Äåñíû ðîçîâîãî öâåòà, áåç êðîâîòî÷èâîñòè è ÿçâ.

Ãëîòêà: ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà áëåäíî-ðîçîâàÿ, ìèíäàëèíû íå ãèïåðåìèðîâàíû, ñëåãêà óâåëè÷åíû, äóæêè è ÿçû÷îê íå ãèïåðåìèðîâàíû. Íàëåòîâ íåò. Çàäíÿÿ ñòåíêà áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé.

Ñëþííûå æåëåçû íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííû, êîæà â îáëàñòè æåëåç íå èçìåíåíà, áîëè ïðè æåâàíèè è ãëîòàíèè.

Æèâîò íîðìàëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷åí, íå âçäóò, âûïÿ÷èâàíèé, çàïàäåíèé, âèäèìîé ïóëüñàöèè íåò. Áðþøíàÿ ñòåíêà ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, ðóáöîâ íåò, âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè íåò. Ïðè ïåðêóññèè è ïîêîëà÷èâàíèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ – òèìïàíè÷åñêèé çâóê, áîëåçíåííîñòü, íàïðÿæåíèå ñòåíêè æèâîòà, ôëþêòóàöèÿ îòñóòñòâóþò.

Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè íàïðÿæåíèå áðþøíîé ñòåíêè îòñóòñòâóåò, áîëåçíåííîñòü íå îòìå÷àåòñÿ, óïëîòíåíèé íåò. Ñèìïòîì âîëíû, ñèìïòîì Ìåíäåëÿ, ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíû.

Ïðè ñïåöèàëüíîé ïàëüïàöèè ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íåò. Àóñêóëüòàöèÿ: ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà â íîðìå.

Ïðè îñìîòðå ïå÷åíü íå óâåëè÷åíà. Ïðè ãëóáîêîé ñêîëüçÿùåé ìåòîäè÷åñêîé ïàëüïàöèè ïî Îáðàçöîâó-Ñòðàæåñêî ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè íèæíèé êðàé ïå÷åíè íå âûñòóïàåò èç-ïîä íèæíåé ðåáåðíîé äóãè. Ïðè ïàëüïàöèè êðàé ïå÷åíè îñòðûé, áåçáîëåçíåííûé, ìÿãêèé, ïîâåðõíîñòü ðîâíàÿ, ãëàäêàÿ.

Ïðè ïåðêóññèè: ãðàíèöû ïå÷åíè

âåðõíÿÿ – 6 ìåæðåáåðüå ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè.

íèæíÿÿ – ïî ïðàâîìó êðàþ ðåáåðíîé äóãè.

Áîëåçíåííîñòü ïðè ïåðêóññèè è ïîêîëà÷èâàíèè îòñóòñòâóåò.

Ñòóë: 1 ðàç â 2-3 äíÿ. Çàïîðû ìó÷àþò ÷àñòî.

Ãåïàòî-ëèåíàëüíàÿ ñèñòåìà

Âèäèìîãî óâåëè÷åíèÿ îáëàñòè ïå÷åíè è ïóëüñàöèè íå íàáëþäàåòñÿ.

Ïðè ïåðêóññèè âåðõíÿÿ ãðàíèöà îòíîñèòåëüíîé ïå÷åíî÷íîé òóïîñòè ïî ïðàâîé ñåðåäèíîêëþ÷è÷íîé ëèíèè íàõîäèòñÿ íà óðîâíå 5-îãî ðåáðà. Íèæíÿÿ – ïî ïðàâîé ñåðåäèíîêëþ÷è÷íîé ëèíèè íà óðîâíå ðåáåðíîé äóãè, ïî ñðåäíåé ëèíèè – íà ãðàíèöå âåðõíåé è ñðåäíåé òðåòè ðàññòîÿíèÿ ìåæäó ìå÷åâèäíûì îòðîñòêîì è ïóïêîì , ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå íà óðîâíå 8-ãî ðåáðà

Íèæíèé êðàé ïå÷åíè èç ïîä ðåáåðíîé äóãè íå âûõîäèò. Êðàé ïëîòíûé îêðóãëîé ôîðìû, ðîâíûé áîëåçíåííîñòè íåò.

Ñèìïòîìû Îðòíåðà, Êóðâóàçüå, Ìåðôè, Ìþññè, Êåðà îòðèöàòåëüíûå.

Ñåëåçåíêà â ëåâîì ïîäðåáåðüå íå ïàëüïèðóåòñÿ, ïåðêóòîðíûå ãðàíèöû ñåëåçåíêè: âåðõíÿÿ â 9 è íèæíÿÿ â 11 ìåæðåáåðüå ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè ñëåâà.

Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà

Âèçóàëüíî ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü íå èçìåíåíà. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà.

Íà ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè øåè îïðåäåëÿåòñÿ ãëàäêîå îïóõîëåâèäíîå îáðàçîâàíèå, áîëüøå ñëåâà, áåçáîëåçíåííîå, ïîäâèæíîå ïðè ãëîòàíèè. Ñèìïòîìû Ìåáèóñà, Øòåëüâàãà, Êîõåðà, Ãðåôôå îòðèöàòåëüíûå. Ýêçîôòàëüìà, òðåìîðà ðóê è îòåêà ëèöà íåò.

Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ñî ñòîðîíû äðóãèõ æåëåç èçìåíåíèé íåò.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà è îðãàíû ÷óâñòâ.

Íàñòðîåíèå õîðîøåå. Îðèåíòàöèÿ â ïðîñòðàíñòâå ïðàâèëüíàÿ. Áîëüíàÿ êîíòàêòíà. Ðàçâèòà â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòîì. Ðå÷ü- ìîíîòîííàÿ. Áåññîííèöó íå îòìå÷àåò.

Ïîçà Ðîìáåðãà óñòîé÷èâàÿ. Êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé ïðàâèëüíàÿ.

Çðà÷êè îäèíàêîâûå, ðåàãèðóþò íà ñâåò. Ðåôëåêñû Áàáèíñêîãî, Ðîññîëèìî, Îïïåíãåéìà, Áðóäçèíñêîãî íå îïðåäåëÿþòñÿ.

Çðåíèÿ, ñëóõ è îáîíÿíèå- â íîðìå.Áîëåâàÿ è òåìïåðàòóðíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíà. Áîëåçíåííîñòè ïî õîäó òðîéíè÷íîãî íåðâà íåò.Ðåãèäíîñòè ìûøö çàòûëêà íåò.

Ïðåäâàðèòåëíûé äèàãíîç

Íà îñíîâàíèè æàëîá, êëèíèêî-ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ âûñòàâëåí äèàãíîç: ñàõàðíûé äèàáåò 2 òèïà, ñðåäíåé òÿæåñòè, ñóáêîìïåíñèðîâàííûé, ïîëèíåéðîïàòèè.

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ:

1. Îáùèé àíàëèç ìî÷è è êðîâè

2. ÁÕ àíàëèç êðîâè

3. Èññëåäîâàíèå íà òîùàê ãëþêîçû êðîâè- ÷åðåç äåíü. Ãëèêåìè÷åñêèé ïðîôèëü

4. Ðåíòãåíîñêîïèÿ ãðóäíîé êëåòêè.

5. ÝÊÃ

6. Êîíñóëüòàöèè óçêèõ ñïåöèàëèñòîâ: îôòàëüìîëîãà, íåâðîïàòîëîãà, äåðìàòîëîãà.

Äàííûå ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ

Îáùèé àíàëèç êðîâè

Ýðèòðîöèòû 4,6*1012 /ë

Ãåìîãëîáèí 136 ã /ë

Öâåòîâîé ïîêàçàòåëü 0,9

Ëåéêîöèòû 9,3*109 /ë

Ëèìôîöèòû 36%

Ìîíîöèòû 8%

ÑÎÝ 40 ìì/÷àñ

Îáùèé àíàëèç ìî÷è

Öâåò áëåäíûé

Óä.âåñ 1022

Ðåàêöèÿ íåéòð.

Áåëîê îòð.

Ñàõàð 0,5 %

Àöåòîí îòð

Ïðîçðà÷íîñòü ïðîçðà÷íàÿ

ÁÕ ëàá-ÿ15.08.05

Äíåâíîå êîëåáàíèå ñàõàðà

1. íàòîùàê 7,3 ìã/%

2. ÷åðåç 2 ÷àñà 10,0 ììîëü/ë

3. ÷åðåç 4 ÷àñà 7,0 ììîëü/ë

Êîëåáàíèÿ ãëþêîçû

Âðåìÿ åäèíèöû

7÷ – 6,0 ììîëü/ë

12÷ -7,0 ììîëü/ë

17÷ – 6,5 ììîëü/ë

22÷ – 7,0 ììîëü/ë

Îáñëåäîâàíèå ñïåöèàëèñòîâ

1. Îôòàëüìîëîã

Æàëîáû: ìåëüêàíèå ïåðåä ãëàçàìè ìóøåê, îùóùåíèå òóìàíà, íå÷åòêîñòü ïðåäìåòîâ, ñíèæåíèå îñòðîòû çðåíèÿ.

Çàêëþ÷åíèå: äèàáåòè÷åñêàÿ àíãèîðåòèíîïàòèÿ.2.

Íåâðîëîã

Æàëîáû: òÿíóùèå, òóïûå áîëè, îùóùåíèå ïîêàëûâàíèÿ, ïîëçàíèå ìóðàøåê, îíåìåíèå, çÿáêîñòè, èçðåäêî ñóäîðîãè â èêðîíîæíûõ ìûøöàõ, óòîìëåíèå íîã ïðè ôèçè÷åñêèõ íàãðóçêàõ, íàðóøåíèå ÷óâñâèòåëüíîñòè.

Çàêëþ÷åíèå: äèñòàëüíàÿ ïîëèíåéðîïàòèÿ

Îáîñíîâàíèå ýòèîëîãèè è ïàòîãåíåçà.

Ðàçâèòèå ó áîëüíîé ñàõàðíîãî äèàáåòà 2 òèïà ñâÿçûâàþ ñ ïðîôåññèîíàëüíîé äåÿòåëüíîñòüþ. Íåðâíîå íàïðÿæåíèå, êîòîðîìó ñïîñîáñòâîâàëè åæåìåñÿ÷íûå, êâàðòàëüíûå, ãîäîâûå îò÷åòû è ìàòåðèàëüíàÿ îòâåòñòâåííîñòü, ñòàëî îñíîâíûì ýòèîëîãè÷åñêèì ôàêòîðîì, âûçâàâøèì ðàçâèòèå çàáîëåâàíèÿ. Íåìàëîâàæíóþ ðîëü ïðè ýòîì òàêæå ñûãðàëî óïîòðåáëåíèå âûñîêîêàëîðèéíîé ïèùè ñ áîëüøèì êîëè÷åñòâîì ëåãêî óñâîÿåìûõ óãëåâîäîâ, ñëàäîñòåé, äåôèöèòîì ðàñòèòåëüíîé êëåò÷àòêè è ìàëîïîäâèæíûé îáðàç æèçíè ïàöèåíòêè. Óêàçàííûé õàðàêòåð ïèòàíèÿ, ãèïîäèíàìèÿ, ñòðåññîâûé ôàêòîð òåñíî âçàèìîñâÿçàíû è ñïîñîáñòâóþò íàðóøåíèþ ñåêðåöèè èíñóëèíà è ðàçâèòèþ èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòè. Ïðîãðåññèðóþùåé äåôèöèò èíñóëèíà è åãî äåéñòâèÿ ñòàëè îñíîâíîé ïðè÷èíîé ìåòàáîëè÷åñêèõ íàðóøåíèé è êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ñàõàðíîãî äèàáåòà. Íàðóøåíèå óãëåâîäíîãî îáìåíà, õàðàêòåðèçóåòñÿ îáðàçîâàíèåì èçáûòî÷íîãî êîëè÷åñòâà ñîðáèòîëà, êîòîðûé íàêàïëèâàåòñÿ â íåðâíûõ îêîí÷àíèÿõ, ñåò÷àòêè, õðóñòàëèêå, ñïîñîáñòâóÿ èõ ïîðàæåíèþ ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç ìåõàíèçìîâ ðàçâèòèÿ ïîëèíåéðîïàòèè è êàòàðàêòû, íàáëþäàåìûõ ó áîëüíîé.

Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç

ñàõàðíûé äèàáåò æàëîáà

Ñàõàðíûé äèàáåò 2 òèïà, èíñóëèíîíåçàâèñèìûé, ñóáêîìïåíñèðîâàíûé, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ñòàâëþ íà îñíîâàíèè:

Æàëîá: Íà ñëàáîñòü, æàæäó, êîæíûé çóä, Ñóõîñòü êîæè, óòîìëÿåìîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå, îíåìåíèå êîíå÷íîñòåé.

Äàííûõ àíàìíåçà: Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 2005 ãîäà. Ñàõàðíûé äèàáåò âïåðâûå âûÿâëåí â ïîñòèíôàðêòíîì ïåðèîäå, êîãäà ïîëó÷àëà ëå÷åíèå ïî ïîâîäó èíôàðêòà ìèîêàðäà, â êðîâè âûÿâëåí ïîâûøåííûé óðîâåíü ñàõàðà. Ñ ìàÿ 2005 ãîäà ïàöèåíòêà âçÿòà íà äèñïàíñåðíûé ó÷åò, íàçíà÷åíî ëå÷åíèå (äèàáåòîí 30 ìã). Ãèïîãëèêåìè÷åñêèå ïðåïàðàòû ïåðåíîñèò õîðîøî.

Îáúåêòèâíûõ äàííûõ

Îñìîòð: Êîæà ñóõàÿ øåëóøàùàÿñÿ, èìåþòñÿ âûñûïàíèÿ

Íà îñíîâàíèè ÄÌÈ

Ëàáîðàòîðíûå äàííûõ: ÎÀÊ = óâåëè÷åíà ÑÎÝ, ëåéêîöèòîç.

ÎÀÌ = Ãèïåðñòåíóðèÿ, ãëþêîçóðèÿ

Ãëþêîçîòîëåðàíòíûé òåñò: 1. íàòîùàê 7,3 ìã/%

2. ÷åðåç 2 ÷àñà 10,0 ììîëü/ë

3. ÷åðåç 4 ÷àñà 7,0 ììîëü/ë

Íà îñíîâàíèè äàííûõ îáñëåäîâàíèÿ óçêèõ ñïåöèàëèñòîâ: îôòàëüìîëîãà (äèàáåòè÷åñêàÿ àíãèîðåòèíîïàòèÿ)

Íåâðîëîãà (äèñòàëüíàÿ ïîëèíåéðîïàòèÿ)

Îñëîæíåíèÿ: àíãèîðåòèíîïàòèÿ, ïîëèíåéðîïàòèÿ.

Êîìà (ãèïåð èëè ãèïîãëèêåìè÷åñêàÿ) ïðèñîåäèíåíèå èíôåêöèé

Äíåâíèê çà 07.04.17

Æàëîáû íà ñóõîñòü âî ðòó, îíåìåíèå êîíå÷íîñòåé, ãîëîâîêðóæåíèå, îáùóþ ñëàáîñòü. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Àïïåòèò íîðìàëüíûé. Äèóðåç óìåðåííûé. Òåìïåðàòóðà – 36,7 Ñ;ÀÄ – 140/90 ìì.ðò-ñò.;

Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû ; Ïóëüñ – 73 ; ×ÄÄ-18 ;

Êîëåáàíèå ãëèêåìèè:

7 – 6,0 ììîëüë

12- 7,0 ììîëüë

– 6,5 ììîëüë

-7,0 ììîëüë

Âåñ – 80 êã

Íàçíà÷åíèå: Äèàáåòîí ÌÂ 30 ìã 1 ðàç â ñóòêè âî âðåìÿ çàâòðàêà.

Äíåâíèê çà 10.04.17

Æàëîáû íà Ñèëüíóþ æàæäó, Çóä êîæíûõ ïîêðîâîâ, ïîâûøåííûé àïïåòèò.

Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, Äèóðåç ïîâûøåí, òåìïåðàòóðà – 36,8 Ñ,

ÀÄ = 150/95 ìì.ðò-ñò.;

Ïóëüñ = 77

×ÄÄ=20

Êîëåáàíèå ãëèêåìèè:

7 – 6,4 ììîëüë

12- 7,2 ììîëüë

17- 6,3 ììîëüë

22-7,5 ììîëüë

Âåñ – 83 êã

Äíåâíèê çà 12.04.17.

Æàëîáû íà Ãîëîâîêðóæåíèå, ñóõîñòü âî ðòó, æàæäó, ÷óâñòâî ãîëîäà äàæå ïîñëå ïðè¸ìà ïèùè, îíåìåíèå êîíå÷íîñòåé, çóä êîæè.

Îñìîòð: êîæíûå ïîêðîâû ñóõèå, âèäíû ñëåäû ðàñ÷¸ñîâ, åñò âûñûïàíèÿ.

Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, Äèóðåç ïîâûøåí, òåìïåðàòóðà – 36,6 Ñ,

ÀÄ = 145/90 ìì.ðò-ñò.;

Ïóëüñ = 75

×ÄÄ=22

Êîëåáàíèå ãëèêåìèè:

7 – 6,2 ììîëüë

12- 6,7 ììîëüë

17- 7,3 ììîëüë

22-6,4 ììîëüë

Âåñ – 82 êã

Ýïèêðèç

Áîëüíàÿ ïîñòóïèëà â êðäèîäèñïàíñåð ñ äèàãíîçîì ÈÁÑ, ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ, ãàïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü 2, ñîïóòñòâóþùèé äèàãíîç ñàõàðíûé äèàáåò. Ïîëó÷àåò ëå÷åíèå ãèïîãëèêåìè÷åñêèìè (Äèàáåòîí ÌÂ 30 ìã) è êàðäèîòîíè÷åñêèìè ïðåïàðàòàìè. Ïðîâåäåíî êëèíèêî-ëàáîðàòîðíîå èññëåäîâàíèå. Ïî äàííûì àíàëèçà êðîâè óðîâåíü ãëèêåìè÷åñêèõ êîëåáàíèé ñîñòàâëÿåò: 1- íàòîùàê -7,3 ììîëüë, 2-÷ç 2 ÷ – 10,0 ììîëüë, 3-÷ç 4 ÷ -7,0 ììîëüë. Êîëåáàíèÿ óðîâíÿ àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ 140100 ìì.ðò-ñò. Çà âðåìÿ ëå÷åíèÿ îòìå÷àåòñÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà â òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ. Ïëàíèðóåòñÿ ïðîäîëæåíèå íàçíà÷åííîãî ëå÷åíèÿ.

Ïðîãíîç çàáîëåâàíèÿ.

Áëàãîïðèÿòíûé

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник