История болезни вторичный сахарный диабет

Скачать историю болезни [10,9 Кб] Информация о работе

1.
Паспортная часть

Ф.И.О.:

Пол:
женский

Возраст:
67 лет

Постоянное
место жительства: Москва

Профессия:пенсионер.

Дата
поступления в клинику: 17.05.2002 г.

Клинический
диагноз: Сахарный диабет II типа, вторично инсулинзависимый. Тяжелая форма.
Стадия декомпенсации. Диабетическая периферическая полинейропатия.
Диабетическая ретинопатия?

2.
Жалобы

При
поступлении: сухость во рту, резкую слабость, головную боль, жажду, учащенное
мочеиспускание, зябкость, онемение пальцев стоп.

На
момент курации: жалоб не предъявляет.

3.Anamnesismorbi.

Считает
себя больной в течении 20 лет, когда впервые появилась сухость во рту, жажда,
повышение содержания сахара в крови до 21 ммоль/л. Было назначено
лечение-Манинил5 по 1 таб 3 раза в день. ПСС принимала в течении 3-х лет. Сахар
крови был 9-12 ммоль/л. Затем переведена на инсулинотерапию:

Монотард-утро-10
ЕД

вечер-10
ЕД

Актрапид-утро-10
ЕД

обед-8
ЕД

вечер-
6 ЕД

Развитие
заболевания на фоне экзогенно-конституционального ожирения (рост 157см, вес 90
кг). Около 2-3 лет назад появились боли в ногах. В августе 2001 г отметила
резкое снижение зрения. По поводу сахарного диабета госпитализировалась
ежегодно, последняя госпитализация по поводу диабета 3 месяца назад в 70 ГКБ.
25.04.02 госпитализирована в ГКБ 13 по поводу ИБС, постинфарктного
кардиосклероза, отека легких, НКII В, где было отмечено повышение сахара крови до 31
ммоль/л. По наряду СМП доставлена в 68 ГКБ. Сахар крови при поступлении 18.5
ммоль/л, ацетон в моче (-)

4.Anamnesisvitae.

Бытовой анамнез: проживает с семьей в отдельной квартире со всеми
удобствами, материально обеспечена удовлетворительно. Питание регулярное,
полноценное.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит,
брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекционные заболевания отрицает. За пределы
Московской области последние 6 месяцев не выезжала

Эмоционально-нервно -психический анамнез: без
особенностей.

Перенесенные заболевания: туберкулез, сифилис, гепатит, и венерические
заболевания отрицает.

1993
г – резекция сигмовидной кишки (полип).

ИБС,
постинфарктный кардиосклероз, ГБ III, НКIIB.

Хронический
пиелонефрит.

Гинекологический анамнез:
менопауза, 5 беременностей, 2 родов
(2500, 3100), 3 аборта.

Вредные привычки: нет.

Наследственность: у обеих
сестер сахарный диабет 2 типа.

Аллергологический анамнез:без особенностей.

5.
Общий осмотр.

Рост
157. Вес 60. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

Кожные
покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски, сыпи нет.

Подкожно-жировая
клетчатка избыточно развита, небольшая пастозность голеней. Лимфатические узлы
не пальпируются.

Сердечно-сосудистая
система.

Жалобы: на боли за грудиной при физической нагрузке,одышку,
приступы удушья, подъемы АД до 200/160.

Осмотр: Область сердца не изменена, видимой пульсации нет.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок пальпируется в
пятом межреберье на 2 см кнаружи от левой срединноключичной линии, нормальной силы,
площадью 2 кв см. Другой пульсации и зоны гиперстезии и пальпаторной
болезненности не выявлено.

Перкуссия сердца:

Границы
относительной сердечной тупости

правая
по правому краю грудины

левая
на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии.

верхняя
на уровне 2 межреберья

Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные. Дополнительные
шумы не выявляются. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено.

ЧСС
78 ударов в минуту. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения
инапряжения. Пульсация на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а
также в проекциях височных и сонных артерий удовлетворительная. Дефицит пульса
и pulsus diferens не определяются.

Артериальное
давление на плечевых артериях / по методу Короткова / 130/80 мм.рт.ст. на обеих
руках.

Система
органов дыхания.

Осмотр: Нос нормальной формы, дыхание через нос свободное,
отделяемого из носа и кровотечения нет. Деформации и припухлости в области
гортани нет. Голос громкий, чистый. Грудная клетка обычной формы, обе половины
равномерно участвуют в дыхании, межреберные прмежутки нерасширены. Искривлений
позвоночника нет. Надключичные ямки выполнены. Окружность грудной клетки-95 см
Экскурсия грудной клетки-5 см. Дыхание ритмичное, глубокое, вспомогательная
мускулатура в дыхании не участвует, тип дыхания грудной, дыхательные движения симметричные.
Частота дыхания -20 в минуту.

Пальпация: грудная клетка безболезненная, эластичность снижена,
голосовое дрожание проводится во все отделы грудной клетки.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии легких над поверхностью
легочных полей определяется легочный звук с коробочным оттенком.

Аускультация: дыхание везикулярное, с жестковатым оттенком, хрипов
нет. Бронхофония одинаковая с обеих сторон, не изменена.

Система
органов пищеварения.

Осмотр Слизистая ротовой полости, чистая, язык влажный,
обложен беловатым налетом.Живот симметричный мягкий, безболезненный, симптомов
раздражения брюшины нет., Брюшная стенка симметрично участвует в акте
дыхания.Перистальтика активная.Стул в норме.

Печень
и желчный пузырь.

Нижний
край печени выходит на 1 см за край реберной дуги, мягкий,
острый,безболезненный.

Желчный
пузырь не пальпируется.

Поджелудочная
железа, селезенка.

Не
пальпируются.

Мочеполовая
система.

Почки
пропальпировать не удалось. Симптом Пастернацкого торицательный с обеих сторон.
Мочеиспускание свободное 16-18 раз в день (днем 12-14, ночью 2-4раза).

Нервная
система и органы чувств.

Сознание
ясное, настроение хорошее ориентирована во времени и пространстве. Двоения в
глазах, птоза нет движения глазных яблок в полном объеме. Зрачковая реакция на
свет содружественная, прямая, живая. Носогубные складки при оскале зубов
симметричны. Дисфонии и дисфагии нет. Менингиальные симптомы- отрицательные. В
позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами устойчив. Слух и зрение снижены.

6.План
обследования.

Лабораторные
исследования

1.
клинический анализ крови

2.
биохимический анализ крови /АсАТ,
АлАТ, ЛДГ, КФК, общий белок, мочевина, креатинин, холестерин, биллирубин,
глюкоза, Na, K, Ca/.

3.
общий анализ мочи

4.
RW, HBs, ВИЧ

5.
анализ мочи суточный

6.
анализ мочи по Нечипоренко

7.
анализ мочи на ацетон

Инструментальные
исследования

1.
ЭКГ

2.
R-графия органов грудной клетки

3.
УЗИ органов брюшной полости

Консультации

1.
офтальмолог

2.
невропатолог

3.
кардиолог

7.Данные
анализов и специальных исследований.

Клинический
анализ крови

гемоглобин
130 г/л

эритроциты
4,07 х 10 в 12 степени на литр

лейкоциты
8.8 х 10 в 9 степени на литр

эозинофилы
1

сегментоядерные
64

палочкоядерные
7

лимфоциты
24

моноциты
3

базофилы
1

СОЭ
7 мм/ч

Анализ
мочи

цвет
соломенно-желтый

прозрачность
полная

реакция
нейтральная

удельный
вес 1025

белок
abs

сахар
5.5

лейкоциты
25 в поле зрения

эпителий
плоский в умеренном количестве, переходныйй 2-4 в поле зрения

эритроциты
abs

Биохимический
анализ крови

Общий
белок 81 г/л

Мочевина
9.1 ммоль/л

Креатинин
97 ммоль/л

Билирубин
общий 9.5 ммоль/л

АЛТ
26 ммоль/ч/л

АСТ
25 ммоль/ч/л

ЛДГ
349

КФК
242

К
5849

Nа 136.5

Са
1.181

Глюкоза
18.5ммоль/л

Гликемический
профиль

9ч
– 15.6 ммоль/л

12ч
– 15.9 ммоль/л

24ч
– 13.1 ммоль/л

Суточный
анализ мочи

Диурез
– 2 л

Сахар
мочи – 1.7

34.0

8.Данные
инструментальных исследований

ЭКГ Горизонтальное
положение электрической оси сердца, рубцовые изменения задней и передней
перегородочной области.

R-графия
органов грудной стенки Застойные
легкие, эмфизема легких.

УЗИ Эхокардиографическая
картина диффузных изменений печени. Mts в печени? Хронический
пиелонефрит.

9.Предварительный
диагноз.

Сахарный
диабет 2 типа вторично инсулинозависимый. Тяжелая форма. Стадия декомпенсации.
Диабетическая периферическая полинейропатия. Диабетическая ретинопатия?

10.Обоснование
диагноза.

На
основании жалоб больной (сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание),
анамнез (сахарный диабет 20лет), лабораторных данных (сахар крови 18.5ммоль/л)
можно поставить диагноз сахарнный диабет 2 типа, вторичноинсулинозависимый,
тяжелая форма,стадия декомпенсации.

На
основании жалоб больной на боли в ногах, онемение пальцев ног, можно поставить
диагноз деабетическая полинейропатия.

На
основании анамнеза, физикального обследования, данных ЭКГ, можно поставить
диагноз ИБС, постинфарктный кардиосклероз, ГБIII, НКIIВ.

11.Лечение.

1.
режим палатный

2.
стол 9

3.
личная гигиена больного

4.
инсулинотерапия

Расчет диеты.

1.
расчет базового энергетического
баланса:

теоретическая
масса тела больной по формуле Брока 57 кг, что практически равно фактической
массе тела, следовательно БЭБ = 20ккал/кг * 57 кг = 1140ккал + 1/3 = 1530 ккал

2.
расчет количества потребляемых
белков, жиров и углеводов:

белки
от 1530ккал 26 % = 397,8 ккал делим на 4 = 99,45 гр.

углеводы
от 1530ккал 50 % = 765 ккал /4 = 191,25 гр. – 16 ХЕ.

жиры
от 1530ккал 24 % = 367,2 ккал /9 = 40,8 гр.

31.05.02.
Состояние удовлетворительное. Жалобы на сухость во рту и жажду сохраняются. В
легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, тошноты,
рвоты нет.

3.
сахарная ценность пищи:

191,25
гр углеводов + 50 гр (50 % белков) = 241.

Расчет введения инсулина.

1.
Суточная доза инсулина:

Диабет
свыше 10 лет следовательно суточная доза берется из расчета 0,7 ЕД на 1 кг
массы тела = 42 ЕД.

2.
По интенсифицированной схеме:

Пролонгированный
инсулин 40 % от суточной дозы = 16,8 ЕД.

Утром
50 % = 8,4 ЕД

В
22 часа 50 % = 8,4 ЕД.

Короткий
инсулин 60 % от суточной дозы = 25,2 ЕД

Перед
завтраком 5 ХЕ х 2= 10 ЕД

Перед
обедом 6 ХЕ х 1,5 = 9 ЕД

Перед
ужином 5 ХЕ х 1 = 5 ЕД

12.Дневник.

Т
– 36,6 С; Ps – 76 уд/мин; АД – 120/80; ЧДД – 17

Скачать историю болезни [10,9 Кб] Информация о работе

Источник

Æàëîáû áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè íà ñòàöèîíàð. Îáùåå ñîñòîÿíèå è ðåçóëüòàòû îñìîòðà îðãàíîâ è ñèñòåì ïàöèåíòà, äàííûå ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé. Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà ñàõàðíîãî äèàáåòà II òèïà. Ëå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Òâåðñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ

Êàôåäðà ýíäîêðèíîëîãèè

Çàâåäóþùèé êàôåäðîé – ä. ì. í. , ïðîôåññîð êàôåäðû Áåëÿêîâà Í.À.

Ïðåïîäàâàòåëü – àññèñòåíò êàôåäðû Ïèùóãèíà À.Â.

ÊÓÐÀÒÎÐÑÊÈÉ ËÈÑÒ

Êóðàòîðû:

ñòóäåíòû 602 ãðóïïû ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà

Ìàìåäîâ Ý.À.

Îðëîâà À.À.

1. Ïàñïîðòíûå äàííûå

1. Âîçðàñò 61 ãîä (1953ã.)

2. Ìåñòî æèòåëüñòâà: Ñàíäîâñêèé ðàéîí, Ëóêèíñêèé ñ/î

3. Ìåñòî ðàáîòû: Àäìèíèñòðàöèÿ

4. Ïðîôåññèÿ: Âîäèòåëü

5. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 15.12.2014

6. Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ: Ñàõàðíûé äèàáåò 2 òèï, âïåðâûå âûÿâëåííûé.

7. Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: Ñàõàðíûé äèàáåò 2 òèï, âïåðâûå âûÿâëåííûé.

Îêîí÷àòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ñàõàðíûé äèàáåò 2 òèï, âïåðâûå âûÿâëåííûé.

Ñîïóòñòâóþùèå: Òðàíçèòîðíàÿ àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ 2 ñòåïåíè. Ðèñê î÷åíü âûñîêèé. Èçáûòî÷íàÿ ìàññà òåëà.

2. Æàëîáû

Íà ìîìåíò êóðàöèè ïàöèåíò æàëóåòñÿ íà ïåðèîäè÷åñêóþ ñóõîñòü âî ðòó, îáùóþ ñëàáîñòü, ïîâûøåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ â óòðåííèå ÷àñû äî 160/90 ìì.ðò.ñò, âå÷åðîì ñíèæåíèå äî 100/60 ìì.ðò.ñò, áåç ïðèåìà ãèïîòåíçèâíûõ ïðåïàðàòîâ, ÷óâñòâî îíåìåíèÿ â íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ, çÿáêîñòü ñòîï, øóì â óøàõ.

3. Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ

Â òå÷åíèå ïîñëåäíåãî ïîëóãîäà áåñïîêîÿò æàëîáû íà ñóõîñòü âî ðòó, îáùóþ ñëàáîñòü. Çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ â òå÷åíèå ýòîãî âðåìåíè íå îáðàùàëñÿ. Ïðè ñëó÷àéíîì èçìåðåíèè óðîâíÿ ñàõàðà äîìàøíèì ãëþêîìåòðîì 7 äåêàáðÿ 2014 ãîäà áûëà âûÿâëåíà ãèïåðãëèêåìèÿ äî 9,7 ììîëü/ë. Îáðàòèëñÿ ê ðàéîííîìó òåðàïåâòó 8.12.2014 ãîäà ãëþêîçà êðîâè 10.0 ììîëü/ë, áûëî ïîëó÷åíî íàïðàâëåíèå â « Îáëàñòíîé äèàáåòè÷åñêèé öåíòð» ã.Òâåðü. 11 äåêàáðÿ îñìîòðåí äèàáåòîëîãîì (äèàáåò.öåíòðà) íàçíà÷åíî ëå÷åíèå: Ãëèêëàçèä 30 ìã õ 2 ðàçà â äåíü, Ìåòôîðìèí 500 ìã õ 2 ðàçà â äåíü. Â õîäå àìáóëàòîðíîãî îáñëåäîâàíèÿ â îáùåì àíàëèçå ìî÷è âûÿâëåíà ïðîòåèíóðèÿ äî 300 ìã â ñóòêè. Ïðîêîíñóëüòèðîâàí íåôðîëîãîì, äèàãíîñòèðîâàíà äèàáåòè÷åñêàÿ íåôðîïàòèÿ, ñòàäèÿ ìèêðîàëüáóìèíóðèè. Ïðè ÓÇÈ-ïî÷åê ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî. Íà ôîíå íàçíà÷åííîé òåðàïèè ãëèêåìèÿ íàòîùàê 8,9-10,4 ììîëü/ë, â òå÷åíèå äíÿ îò 10,2 äî 12,8 ììîëü/ë. Â ñâÿçè ñ îòñóòñòâèåì ýôôåêòà îò íàçíà÷åííîãî ëå÷åíèÿ ãîñïèòàëèçèðóåòñÿ â ýíäîêðèíîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå îáëàñòíîé êëèíè÷åñêîé áîëüíèöû ã. Òâåðü äëÿ äàëüíåéøåãî äîîáñëåäîâàíèÿ, êîððåêöèè ëå÷åíèÿ è îáó÷åíèå â «Øêîëå äèàáåòà».

4. Àíàìíåç æèçíè

Ðîäèëñÿ îò âòîðîé áåðåìåííîñòè âòîðûì ðåáåíêîì â ñåìüå. Ðîñ è ðàçâèâàëàñü ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó. Â äåòñòâå ïåðåíåñ âåòðÿíóþ îñïó, ïðîñòóäíûå çàáîëåâàíèÿ. ÂÈ×-èíôåêöèþ, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, òóáåðêóëåç, ãåïàòèò è æåëòóõó îòðèöàåò. Ïåðåëèâàíèÿ êðîâè ðàíåå íå îòìå÷àåò. Øêîëó îêîí÷èë 9 êëàññîâ. Â àðìèè ñëóæèë, êîìèññîâàí â ñðîê. Â òå÷åíèå æèçíè ïðîæèâàë â ñåëüñêîé ìåñòíîñòè ñ ñåìüåé. Íàñëåäñòâåííîñòü îòÿãîùåíà ïî ìàòåðèíñêîé ëèíèè – ñàõàðíûé äèàáåò 2 òèïà. Â òå÷åíèå æèçíè ðàáîòàë âîäèòåëåì â ñåëüñêîé àäìèíèñòðàöèè. Íåïåðåíîñèìîñòü ëåêàðñòâ è àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè îòðèöàåò. Âðåäíûå ïðèâû÷êè îòðèöàåò.

ñàõàðíûé äèàáåò äèàãíîç çàáîëåâàíèå

5. Îáúåêòèâíûå äàííûå

Îáùåå ñîñòîÿíèå: Îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Âíåøíèé âèä ñîîòâåòñòâóåò ïàñïîðòíîìó âîçðàñòó. Ãèïåðñòåíè÷åñêîãî òåëîñëîæåíèÿ.

Ðîñò – 178 ñì. Ìàññà -84 êã. ÈÌÒ=26 êã/ì2 Îêðóæíîñòü òàëèè 101 ñì.

Êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå:

Êîæà è ñëèçèñòûå ÷èñòûå, âëàæíîñòü íîðìàëüíàÿ. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,5. Ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ (ñûïü, ðàñ÷åñû, âîñïàëèòåëüíûå ýëåìåíòû, êðîâîèçëèÿíèÿ, ðóáöû, ðàñøèðåííûå ñîñóäû) íå âûÿâëåíû. Íîãòè: îáû÷íîé ôîðìû, íîðìàëüíîé îêðàñêè, áåç èñ÷åð÷åííîñòè, ïàòîëîãè÷åñêîé ëîìêîñòè è ðàçðóøåíèÿ. Íîãòè íå èçìåíåíû. Îâîëîñåíèå ïî ìóæñêîìó òèïó. Ñòðèè íåò. ßçâåííî-íåêðîòè÷åñêèõ ïîðàæåíèé ñòîï.

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû:

Ïðè ïàëüïàöèè çàòûëî÷íûå, îêîëîóøíûå, ïîä÷åëþñòíûå, ïîäáîðîäî÷íûå, øåéíûå ïåðåäíèå, øåéíûå çàäíèå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, ëîêòåâûå ëèìôîóçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Îïîðíî-äâèãàòåëüíûé àïïàðàò:

Ìûøå÷íàÿ ìàññà ðàçâèòà ñëàáî, ñèììåòðè÷íà, òîíóñ íå ñíèæåí. Äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ íå îãðàíè÷åíû, àíêèëîçîâ è êîíòðàêòóð íåò.

Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ.

Äûõàíèå ÷åðåç íîñ íå çàòðóäíåíî. Áîëè â îáëàñòè ïðèäàòî÷íûõ ïàçóõ íîñà íåò. Êðûëüÿ íîñà íå ó÷àñòâóþò â äûõàíèè. Ãîëîñ íå èçìåíåí. Áîëè ïðè ðàçãîâîðå è ãëîòàíèè íåò.

Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðàâèëüíîé ôîðìû. Ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íà, âûïÿ÷èâàíèÿ èëè çàïàäåíèÿ ðàçëè÷íûõ îáëàñòåé íåò. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, ÷àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé – 16 â ìèí. Îòñòàâàíèÿ òîé èëè äðóãîé ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè â àêòå äûõàíèÿ íåò. Ãðóäíàÿ êëåòêà ïîäàòëèâà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå èçìåíåíî. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ îäèíàêîâûé, ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.

Ïàëüïàöèÿ: áåçáîëåçíåííàÿ.

Ïåðêóññèÿ:

Ñðàâíèòåëüíàÿ: íàä ïåðåäíèìè, áîêîâûìè, çàäíèìè îòäåëàìè ë¸ãêèõ â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ïåðêóòîðíûé çâóê îäèíàêîâûé, êîðîáî÷íûé.

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ. Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê:

Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ:

Ñëåâà ñïðàâà

Ñïåðåäè 4 ñì íàä êëþ÷èöàìè

Ñçàäè íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà

Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà ñëåâà è ñïðàâà ïî 5 ñì.

Íèæíèå ãðàíèö ïðàâîãî ëåãêîãî:

ïî l. parasternalis – âåðõíèé êðàé 6-ãî ðåáðà

ïî l. medioclavicularis – íèæíèé êðàé 5-ãî ðåáðà

ïî l. axillarisanterior – 6 ðåáðî

ïî l. axillarismedia – 7 ðåáðî

ïî l. Axillarisposterior – 9 ðåáðî

ïî l. scapularis – 10 ðåáðî

ïî l. paravertebralis – íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 11-ãî ãðóäíîãî ïîçâîíêà

Íèæíèå ãðàíèöû ëåâîãî ëåãêîãî:

ïî l. parasternalis- ——-

ïî l. medioclavicularis- ——-

ïî l. axillarisanterior- 7 ðåáðî

ïî l. axillarismedia- 9 ðåáðî

ïî l. axillarisposterior- 9 ðåáðî

ïî l. scapularis- 10 ðåáðî

ïî l. paravertebralis- íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 11-ãî ãðóäíîãî ïîçâîíêà

Âåðõíèå ãðàíèöû ëåãêèõ:

Ñïåðåäè íà 2 ñì âûøå êëþ÷èöû.

Ñçàäè íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà.

Àóñêóëüòàöèÿ

Àóñêóëüòàòèâíî íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè âûñëóøèâàåòñÿ îäèíàêîâîå, âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Íàä ãîðòàíüþ, òðàõååé, â îáëàñòè ðóêîÿòêè ãðóäèíû, â ìåæëîïàòî÷íîì ïðîñòðàíñòâå íà óðîâíå III è IV ãðóäíûõ ïîçâîíêîâ âûñëóøèâàåòñÿ áðîíõèàëüíîå äûõàíèå. Áðîíõîôîíèÿ íå èçìåíåíà. Ïîáî÷íûõ äûõàòåëüíûõ øóìîâ íå îáíàðóæåíî.

Îðãàíû êðîâîîáðàùåíèÿ.

Îñìîòð è ïàëüïàöèÿ îáëàñòè ñåðäöà

Âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ñåðäöà: Âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ñåðäöà, âèäèìîé ïóëüñàöèè ñåðäöà è íàä÷ðåâíîé îáëàñòè íåò.

Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê: íåâûñîêèé, óìåðåííîé ñèëû, ïàëüïèðóåòñÿ â 5îì ìåæðåáåðüå íà ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè.

Òîë÷îê ïðàâîãî æåëóäî÷êà: íå îïðåäåëÿåòñÿ

Äðîæàíèå â îáëàñòè ñåðäöà: ñèñòîëè÷åñêîå è äèàñòîëè÷åñêîå â ïðåêàðäèàëüíîé îáëàñòè, ðåòðîñòåðíàëüíàÿ è ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ îïðåäåëÿþòñÿ.

Ïåðêóññèÿ ñåðäöà

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:

Ëåâàÿ – â 5-ì ìåæðåáåðüå íà 2 ñì êíàðóæè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè

Ïðàâàÿ- â 4-ì ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû

Âåðõíÿÿ – íà óðîâíå 3-ãî ðåáðà ìåæäó l. sternaliset l. parasternalissinistrae

Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:

Ïðàâàÿ – ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû

Âåðõíÿÿ – íà óðîâíå 4-ãî ðåáðà

Ëåâàÿ – íà 2,5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè

Ñîñóäèñòûé ïó÷îê íå âûõîäèò çà ïðåäåëû ãðóäèíû â 1-ì è 2-ì ìåæðåáåðüÿõ.

Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà: íîðìàëüíàÿ

Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà

Îáùàÿ õàðàêòåðèñòèêà òîíîâ:

Ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå.

Àóñêóëüòàöèÿ: 1 òîí âûñëóøèâàåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå, çâó÷íîñòü 1 òîíà îñëàáëåíà.

2 òîí âûñëóøèâàåòñÿ â îáëàñòè îñíîâàíèÿ ñåðäöà, çâó÷íîñòü âòîðîãî òîíà îñëàáëåíà, îïðåäåëÿåòñÿ àêöåíò 2 òîíà íà ëåãî÷íîé àðòåðèè. Êîëè÷åñòâî òîíîâ íå èçìåíåíî. ×ÑÑ 78 óäàðîâ â ìèíóòó.

ÀÄ (ïðàâ. Ðóêà) 16080.ìì. ðò. ñò.

ÀÄ (ëåâ. Ðóêà) 15580 ìì. ðò. ñò.

Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ

íà îáåèõ ðóêàõ: ñèììåòðè÷íûé

ðèòì: ïðàâèëüíûé

÷àñòîòà: 72

íàëè÷èå äåôèöèòà: íå îïðåäåëÿåòñÿ

íàïðÿæåíèå: íîðìàëüíîå

íàïîëíåíèå: óäîâëåòâîðèòåëüíîå

ôîðìà: îáû÷íàÿ

ñîñòîÿíèå ñîñóäèñòîé ñòåíêè: ýëàñòè÷åñêàÿ

Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ.

Àïïåòèò çíà÷èòåëüíî ñíèæåí. Îñìîòð æèâîòà:

Ôîðìà æèâîòà ïðàâèëüíàÿ. Áåçáîëåçíåííûé. Îáå ïîëîâèíû ñðàâíèòåëüíî ñèììåòðè÷íû. Ïóïîê íîðìàëüíûé. Âûïÿ÷èâàíèÿ îòñóòñòâóåò. Ïåðèñòàëüòèêà ôèçèîëîãè÷íàÿ. Áðþøíàÿ ñòåíêà ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ïèãìåíòàöèè îòñóòñòâóþò. Ñûïü íå îáíàðóæåíà. Ãðûæè íå íàáëþäàþòñÿ. Âåíîçíûå êîëëàòåðàëè íå îòìå÷àþòñÿ. Êðîâîèçëèÿíèÿ îòñóòñòâóþò. Ïå÷åíü ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè. Ïîêîëà÷èâàíèÿ ïî ïîÿñíèöå áåçáîëåçíåííû.

Ïîâåðõíîñòíàÿ îðèåíòèðîâî÷íàÿ ïàëüïàöèÿ æèâîòà

1) áðþøíàÿ ñòåíêà ðåçèñòåíòíà;

2) ñèìïòîì ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûé;

3) ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íåò;

4) ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé íåò.

Ìåòîäè÷åñêàÿ ãëóáîêàÿ ñêîëüçÿùàÿ ïàëüïàöèÿ

Ïàëüïàöèÿ ñèãìîâèäíîé êèøêè. Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ïàëüïàöèÿ ñëåïîé êèøêè. Ñëåïàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ïàëüïàöèÿ òåðìèíàëüíîãî îòäåëà ïîäâçäîøíîé êèøêè. Òåðìèíàëüíûé îòäåë ïîäâçäîøíîé êèøêè íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ïàëüïàöèÿ ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íîé êèøêè. Ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ïàëüïàöèÿ âîñõîäÿùåãî îòäåëà òîëñòîé êèøêè. Âîñõîäÿùèé îòäåë òîëñòîé êèøêè íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ïàëüïàöèÿ íèñõîäÿùåãî îòäåëà òîëñòîé êèøêè. Íèñõîäÿùèé îòäåë òîëñòîé êèøêè íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ïàëüïàöèÿ áîëüøîé êðèâèçíû æåëóäêà. Êîíòóð áîëüøîé êðèâèçíû æåëóäêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Àóñêóëüòàöèÿ æèâîòà

Àóñêóëüòàöèÿ ïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà: ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà âûñëóøèâàåòñÿ.

Èññëåäîâàíèå ïå÷åíè:

Âèäèìîãî óâåëè÷åíèÿ è ïóëüñàöèè ïå÷åíè íåò. Ïðè ïàëüïàöèè ïå÷åíè: íèæíèé êðàé íå âûñòóïàåò èç ïîä ðåáåðíîé äóãè, ãëàäêèé, áåçáîëåçíåííûé, ìÿãêîâàòîé êîíñèñòåíöèè. Ãðàíèöû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: 9-8-7 ñì

Èññëåäîâàíèå æåë÷íîãî ïóçûðÿ

Ïàëüïàöèÿ

Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ñèìïòîìû Çàõàðüèíà, Âàñèëåíêî, Îðòíåðà, Êåðà, Ìåðôè, Ìþññè îòðèöàòåëüíûå.

Èññëåäîâàíèå ñåëåçåíêè

Îñìîòð

Âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ëåâîãî ïîäðåáåðüÿ íåò.

Ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííàÿ.

Îðãàíû ìî÷åâûäåëåíèÿ.

Îñìîòð

Âûïÿ÷èâàíèÿ â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè íåò. Ïîëîâèíû ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ñèììåòðè÷íû.

Ïåðêóññèÿ

Ïåðêóññèÿ áåçáîëåçíåííà ñ îáåèõ ñòîðîí.

Ïàëüïàöèÿ

Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà.

Ãëàâíûå ñèìïòîìû òèðåîòîêñèêîçà îòñóòñòâóþò (ýêçîôòàëüì, ñèìïòîì Ãðåôå, Ìåáèóñà, Øòåëüâàãà). Ôîðìà ùèòîâèäíîé æåëåçû íîðìàëüíàÿ, ïóëüñàöèÿ è áîëåçíåííîñòü îòñóòñòâóþò, óçëîâûå îáðàçîâàíèÿ íå âûÿâëåíû. Óñèëåíèå ïèãìåíòàöèè è äåïèãìåíòàöèè ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê è êîæíûõ ñêëàäîê íå íàáëþäàåòñÿ. Ñòðèè îòñóòñòâóþò. Îâîëîñåíèå ïî ìóæñêîìó òèïó. Óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ íîñà, ÷åëþñòåé, óøíûõ ðàêîâèí, ÿçûêà, âåëè÷èíû ëàäîíåé è ñòîï íå îáíàðóæåíî.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà:

Ïîâåäåíèå àäåêâàòíîå. Íîðìàëüíàÿ îðèåíòàöèÿ â ïðîñòðàíñòâå. Íàðóøåíèÿ ðå÷è íå âûÿâëåíû.Ðå÷ü âíÿòíà. Áîëüíàÿ ïðàâèëüíî îòâå÷àåò íà âîïðîñû. Íàðóøåíèÿ ìèìèêè îòñóòñòâóþò. Ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò ñîîòâåòñòâóåò íîðìå. Ðèãèäíîñòü çàòûëî÷íûõ ìûøö íå âûÿâëåíà. Áîëåçíåííîñòü íåðâíûõ ñòâîëîâ ïðè ïàëüïàöèè îòñóòñòâóåò. Ïàðàëè÷è è ñóäîðîãè íå âûÿâëåíû. ×óâñòâèòåëüíîñòü áîëåâàÿ, òàêòèëüíàÿ, òåðìè÷åñêàÿ íå íàðóøåíà. Íåçíà÷èòåëüíûé òðåìîð âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé. Íàðóøåíèé ïîõîäêè, óñòîé÷èâîñòè íå âûÿâëåíû.

6. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç

Îñíîâíîé: Ñàõàðíûé äèàáåò. 2 òèï, âïåðâûå âûÿâëåííûé.

Îñëîæíåíèÿ: Äèàáåòè÷åñêàÿ íåôðîïàòèÿ, ñòàäèÿ ìèêðîàëüáóìèíóðèè. Äèàáåòè÷åñêàÿ äèñòàëüíàÿ ñåíñî-ìîòîðíàÿ ïîëèíåéðîïàòèÿ, ñòàäèÿ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé. Íåïðîëèôåðàòèâíàÿ äèàáåòè÷åñêàÿ ðåòèíîïàòèÿ.

Ñîïóòñòâóþùèé: Òðàíçèòîðíàÿ àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ 2 ñòåïåíè, ðèñê î÷åíü âûñîêèé. Èçáûòî÷íàÿ ìàññà òåëà.

Öåëåâîé èíäèâèäóàëüíîé óðîâåíü ãëèêèðîâàííîãî ãåìîãëîáèíà: ÍâÀ1ñ ìåíåå 7,0

7. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ

Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè+òðîìáîöèòû. Êðîâü íà âðåìÿ ñâåðûâàíèÿ è êðîâîòå÷åíèå.

Áèîõèìè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êðîâè (êàëèé, íàòðèé, êàëüöèé, ÀÑÒ, ÀËÒ, áèëèðóáèí, îáùèé õîëåñòåðèí è ôðàêöèè, ÒÃÄ, ÏÒÈ, ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà, ìî÷åâàÿ êèñëîòà, ìî÷åâèíà, îáùèé áåëîê, êðåàòèíèí, ñàõàð êðîâè, ãëèêèðîâàííûé ãåìîãëîáèí,

Îáùèé àíàëèç ìî÷è, àíàëèç ìî÷è íà ìèêðîôëîðó è ÷óâñòâèòåëüíîñòü â àíòèáèîòèêàì. Àíàëèç ìî÷è íà ñóòî÷íóþ ïðîòåèíóðèþ. Àíàëèç ìî÷è íà ÌÀÓ (ìèêðîàëüáóìèíóðèþ).

Ñóòî÷íîå ìîíèòîðèðîâàíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ.

Ðåîýíöåôàëîãðàôèÿ.

Êîíñóëüòàöèÿ îêóëèñòà, íåôðîëîãà, êàðäèîëîãà, íåâðîëîãà.

8. Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé (ëàáîðàòîðíûå è èíñòðóìåíòàëüíûå ñ èíòåðïðåòàöèåé)

Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:

ÖÏ = 1,0

ÑÎÝ =6 ìì/ìèí

WBC 6,47×10^9/L

LYM 20,83%

MID 7,09%

GRa 63,20%

RBC 4,7×10^12/L

HGB 1456g/L

MCHC 347,24 g/L

MCH 30,09pg

MCV 86,65fL

RDW-CV 13,20%

HCT 44,64%

PLT 287×10^9/L

MPV 7,50fL

PDW 18,99%

PCT 0,23%

Èíòåðïðåòàöèÿ: áåç îòêëîíåíèé îò íîðìû.

Áèîõèìè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êðîâè

Êàëèé 4,80 ìÌ

Íàòðèé 144,0 ìÌ

Êàëüöèé 2,30 ìÌ

Õëîðèäû 100,0

Áèëèðóáèí îáùèé 8,0 ìêÌ

Áèëèðóáèí ïðÿìîé 2,0 ìêÌ

ÀÑÒ 0,51 ìêêàòàë/ë

ÀËÒ 0,44 ìêêàòàë/ë

Ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà 1,80 ìêêàò/ë

Ôðàêöèè õîëåñòåðèíà

Õîëåñòåðèí îáùèé 5,5 ìÌ

Õîëåñòåðèí ËÏÂÏ 1,50 ìÌ

Õîëåñòåðèí ËÏÍÏ 4,00 áîëåå 3,87 ìÌ

Òðèãëèöåðèäû 1,60 ìÌ

Áåòà-ËÏ 2,9 ã/ë

Áåëîê 73 ã/ë

Ìî÷åâèíà 5,1 ìÌ

Êðåàòèíèí + ÑÊÔ

Êðåàòèíèí 81 ìêÌ

Ñêîðîñòü êëóáî÷êîâîé ôèëüòðàöèè = 1,23*( 140-61ãîä*84 êã)/ êðåàòèíèí êðîâè 81= 97 ìë/ìèí/1,73ì²

Ìî÷åâàÿ êèñëîòà 332 ìêÌ

Ôîñôîð 1,20 ììîëü/ë

ÏÒÈ 97%

Èíòåðïðèòàöèÿ: äèñëèïèäåìèÿ

Ãëèêîçèëèðîâàííûé ãåìîãëîáèí 10,6 % ( äåêîìïåíñàöèÿ)

Ãëèêåìè÷åñêèé ïðîôèëü îò 16.12.14ã.

08:00- 5,6 ììîëü/ë

12:00 -9,0

16:00 -5,7

20:00 -5,9

Èíòåðïðåòàöèÿ: â ïðåäåëàõ öåëåâûõ çíà÷åíèé.

Ãëèêåìè÷åñêèé ïðîôèëü îò 17.12.14ã.

08:00-3,7

12:00-7,3

16:00-7,2

20:00-5,9

Èíòåðïðåòàöèÿ: â ïðåäåëàõ öåëåâûõ çíà÷åíèé.

Îáùèé àíàëèç ìî÷è:

Öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé

Ïðîçðà÷íîñòü ïðîçðà÷íàÿ

Ðåàêöèÿ êèñëàÿ

Óäåëüíûé âåñ 1035

Áåëîê 0,03 ìã

Ñàõàð 1%

Ýïèòåëèé ïëîñêèé åä.

Ýðèòðîöèòû îòðèö

Ëåéêîöèòû 1-2

Çàêëþ÷åíèå: ìèêðîàëüáóìèíóðèÿ

Àíàëèç ìî÷è íà ÂË 16.12.14ã.

Ðåçóëüòàò: ÊÓÌ íå íàéäåíû.

Ðåîýíöåôàëîãðàôèÿ: Ïóëüñîâîå êðîâåíàïîëíåíèå ñîííûõ è ïîçâîíî÷íûõ àðòåðèé ñëåâà óìåðåííî ñíèæåíî, ñïðàâà íåçíà÷èòåëüíî. Òîíóñ àðòåðèé ïîâûøåí. Íàðóøåíèå âåíîçíîãî îòòîêà ïîçâîíî÷íûõ àðòåðèé.

ÝÊÃ: Ðèòì ñèíóñîâûé, ïðàâèëüíûé, ×ÑÑ= 84, îòêëîíåíèå ýëåêòðè÷åñêîé îñè âëåâî, ïðèçíàêè ãèïåðòðîôèè ìèîêàðäà ëåâîãî æåëóäî÷êà.

Êîíñóëüòàöèè ñïåöèàëèñòîâ:

Íåôðîëîã: Äèàáåòè÷åñêàÿ íåôðîïàòèÿ, ñòàäèÿ ìèêðîàëüáóìèíóðèè. Ðåêîìåíäîâàí: Êóðàíòèë 75 ìã 3 ðàçà â ñóòêè.

Íåâðîëîã: Äèàáåòè÷åñêàÿ äèñòàëüíàÿ ñåíñî-ìîòîðíàÿ ïîëèíåéðîïàòèÿ, ñòàäèÿ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé.

Êàðäèîëîã: Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ 3 ñòåïåíè, òðàíçèòîðíûé êðèç. ÕÑÍ-0.

Ðåêîìåíäîâàíî: êàðäèîìàãíèë 75 ìã/ñóò, ýíàëàïðèë 2.5 ìã-óòðîì

Îêóëèñò: Íåïðîëèôåðàòèâíàÿ äèàáåòè÷åñêàÿ ðåòèíîïàòèÿ.

9. Îêîí÷àòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç ñ îáîñíîâàíèåì

Îñíîâíîé: Ñàõàðíûé äèàáåò. 2 òèï, âïåðâûå âûÿâëåííûé.

Ñîïóòñòâóþùèé: Òðàíçèòîðíàÿ àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ 2 ñòåïåíè, ðèñê î÷åíü âûñîêèé. Èçáûòî÷íàÿ ìàññà òåëà.

Öåëåâîé èíäèâèäóàëüíîé óðîâåíü ãëèêèðîâàííîãî ãåìîãëîáèíà: ÍâÀ1ñ ìåíåå 7,0

Äèàãíîç ñàõàðíûé äèàáåò 2 òèï, âïåðâûå âûÿâëåííûé ïîñòàâëåíà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî íà ñóõîñòü âî ðòó, àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ, óðîâíÿ ãëþêîçû êðîâè 10,0 ììîëü/ë (ãëèêåìèè). Òàê æå óðîâåíü ãëèêèðîâàííîãî ãåìîãëîáèíà â êðîâè ñîñòàâëÿåò 10,6 % ( äåêîìïåíñàöèÿ)

Äèàáåòè÷åíñêàÿ íåôðîïàòèÿ, ñòàäèÿ ìèêðîàëüáóìèíóðèè ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè ñóòî÷íîé ïðîòåèíóðèè äî 300 ìã/ñóòêè. Äèàáåòè÷åñêàÿ íåéðîïàòèÿ ñåíñîìîòîðíàÿ ôîðìà, ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî íàèáîëåå ïîäõîäÿùèõ ïîä äàííîå çàáîëåâàíèå.

10. Äíåâíèê

19.12.14

Íà ìîìåíò êóðàöèè æàëîáû íà: îáùóþ ñëàáîñòü, îíåìåíèå íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, çÿáêîñòü ñòîï, øóì â óøàõ, ñóõîñòü âî ðòó íå áåñïîêîèò.

Îáúåêòèâíî: Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè, íîðìàëüíîé âëàæíîñòè. Âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîçîâûå. Ñòðèè íåò. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôîóçëû íå óâåëè÷åíû. Ïåðèôåðè÷åñêèõ îòåêîâ íåò. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà. Áåçáîëåçíåííàÿ. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå ñ îáåèõ ñòîðîí, õðèïîâ íåò, ×ÄÄ=16 â ìèí. Ïóëüñ=70 óä/ìèí, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâàðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ. ÀÄ=120/80 ìì.ðò.ñò Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ. ßçûê âëàæíûé, ÷èñòûé. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé ïðè ïàëüïàöèè. Ïå÷åíü +1 ñì îò êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíà. Ïóëüñàöèÿ íà àðòåðèÿõ dorsalis pedis, tibialis posterior ñîõðàíåíà. Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå.

20.12.14

Îáúåêòèâíî: Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè, íîðìàëüíîé âëàæíîñòè. Âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîçîâûå. Ñòðèè íåò. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôîóçëû íå óâåëè÷åíû. Ïåðèôåðè÷åñêèõ îòåêîâ íåò. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà. Áåçáîëåçíåííàÿ. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå ñ îáåèõ ñòîðîí, õðèïîâ íåò, ×ÄÄ=15 â ìèí. Ïóëüñ=66 óä/ìèí, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâàðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ. ÀÄ=130/80 ìì.ðò.ñò Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ. ßçûê âëàæíûé, ÷èñòûé. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé ïðè ïàëüïàöèè. Ïå÷åíü +1 ñì îò êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíà. Ïóëüñàöèÿ íà àðòåðèÿõ dorsalis pedis, tibialis posterior ñîõðàíåíà. Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå.

11. Ëå÷åíèå

Äèåòà: Ñàõàðíûé äèàáåò ñòîë ¹9

Äèàáåòàëîíã 30 ìã 2 ðàçà â äåíü (óòðî, âå÷åð)

Ìåòôîðìèí 850 ìã 2 ðàçà â äåíü ( óòðî, âå÷åð)

Ýíàëàïðèë 2.5 ìã óòðî.

Âèòàìèíû Â1 , Â6, 1,0 ï/ê ÷åðåç äåíü.

Îêòîëèïåí 600ìã+Ôèç ð-ð 200,0 â/â êàïåëüíî.

ËÔÊ

Ìàãíèòîòåðàïèÿ íà íèæíèå êîíå÷íîñòè.

Îáó÷åíèå â øêîëå äèàáåòà.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник