Этиология и патогенез трофической язвы при диабете

Скачать бесплатно реферат:
«Уход за больными с трофическими язвами»

СОДЕРЖАНИЕ
1. Введение…………………………………………………………………………………………..2

2. Что такое трофическая язва и причины ее возникновения…………….2

3. Диагностические исследования ………………………………………………………4

4. Уход за больными с трофическими язвами…………………………………….5

5. Литература…………………………………………………………………………………………7

1. Введение
Трофические язвы склонны к длительному, изматывающему больного течению. Возникают они обычно на фоне каких-либо других заболеваний и с трудом поддаются лечению, так как улучшение здесь напрямую зависит от общего состояния больного и течения основного заболевания.

2. Что такое трофическая язва и причины ее возникновения

Трофическая язва — это дефект кожи или слизистой оболочки, возникающий после отторжения омертвевшей ткани вследствие нарушения ее кровоснабжения или иннервации. Такие язвы отличаются длительным течением с постоянными обострениями, все они с трудом поддаются лечению.
Большинство трофических язв являются осложнением приобретенных или врожденных заболеваний, повреждений кровеносных сосудов, нервов, мягких тканей и костей. Причинами возникновения трофических язв могут быть венозная недостаточность (например, тромбофлебит на фоне варикозной болезни), резкое сужение просвета артерий (например, вследствие атеросклероза, сахарного диабета, гипертонической болезни и др.), нарушение оттока лимфы (слоновая болезнь), нарушение иннервации тканей (при травме, некоторых заболеваниях), на фоне хронических кожных заболеваний (например, экземы), травм (ожоги, отморожения) и т.д.

Трофическая язва как следствие венозной недостаточности

Трофические язвы, которые возникают на фоне варикозного расширения вен и тромбофлебита (закупорки и воспаления вен) являются самым частым видом трофических язв. Появляются такие язвы обычно на внутренней и наружной поверхности нижней трети голени. При этом из-за застоя венозной крови нарушается питание ткани, происходит ее разрушение с образованием язвы, позже присоединяется инфекция.
Первыми признаками заболевания являются отек голени, тяжесть и судороги в области икроножных мышц, зуд, жжение и жар на поверхности кожи. Состояние улучшается, если конечности придать возвышенное положение. При этом на коже можно увидеть извилистую сеть тонких вен, пигментные пятна сине-фиолетового цвета, кожа утолщается, становится болезненной, напряженной, блестящей и малоподвижной. Нарушается отток лимфы (лимфа начинает просачиваться через кожу в виде капелек росы). После этого постепенно наступает отмирание тканей и формируется язва. Отделяемое трофической язвы может быть кровянистым или гнойным (если присоединилась инфекция).

Трофическая язва как следствие заболевания артерий

Трофические язвы могут появиться на фоне таких заболеваний, как атеросклероз, облитерирующий эндартериит, гипертоническая болезнь из-за стойкого сужения просвета артерий и хронического недополучения тканями питательных веществ и кислорода. Все это приводит к омертвению и распаду клеток тканей и образованию язв. Непосредственной причиной (пусковым моментом) могут быть переохлаждения, различные травмы, ношение сдавливающей ногу обуви и т.д.
Такие язвы обычно формируются в области пятки, на стопе и большом пальце ноги. Они бывают небольшими, с плотными неровными краями. Эти язвы очень болезненны, так как постоянно травмируются при ходьбе. В отличие от язв при венозной недостаточности боль не проходит после придания ноге возвышенного положения.
Характерный вид имеют трофические язвы, возникшие на фоне гипертонической болезни. Располагаются они обычно симметрично с обеих сторон на передних или задне-наружных поверхностях голени и отличаются высокой болезненностью.

Трофические язвы при сахарном диабете

Причиной возникновения язв при сахарном диабете является воспаление стенок мелких кровеносных сосудов, в результате чего нарушается обмен веществ и начинается распад ткани. Расположены такие язвы обычно на концах пальцев стопы, их особенностью является то, что они не очень болезненны, так как при сахарном диабете обычно нарушается иннервация.

3. Диагностические исследования

Так как лечение трофической язвы напрямую зависит от причины ее возникновения, то эта причина может быть установлена при помощи ряда исследований. Особое внимание уделяют состоянию вен, артерий, лимфатических сосудов и костей больной конечности, для этого проводятся реовазография (метод исследования пульсового кровенаполнения органов и функционального состояния периферических сосудов), ультразвуковое и рентгенологическое исследование кровеносных сосудов.

Лечение трофических язв

Для лечения трофических язв применяют консервативные и оперативные методы. Прежде всего, поводится лечение основного заболевания, вызвавшее осложнение в виде трофической язвы — лечатся венозная недостаточность, заболевания артерий, сахарный диабет и т.д.
Одновременно проводится лечение язвы. Больной конечности придается возвышенное положение, для отторжения омертвевших тканей и очищения раны применяются ферменты, которые их растворяют. После того, как язва очищена, применяются мази, способствующие заживлению (например, солкосерил, актовегин). Улучшение кровотока достигается за счет специальных препаратов — вазопротекторов. Назначаются также различные физиотерапевтические процедуры.
Оперативное лечение трофических язв более эффективно, так как в процессе операции обычно устраняется причина, вызвавшая трофическую язву. При венозной недостаточности удаляют расширенные непроходимые участки вен, при непроходимости артерий проводится обходное шунтирование (создание новых сообщений между сосудами) и т.д.
Трофическая язва не возникнет сама по себе, на пустом месте, у нее должна быть причина, которую и следует найти в первую очередь.

4. Уход за больными с трофическими язвами

Трофической язвой называют дефект покровных тканей, не имеющий тенденции к заживлению в течение 2 месяцев его существования. Они образуются при нарушении иннервации и хронических сосудистых расстройствах. Радикальное лечение язв осуществляют оперативным путем. Консервативно лечат как самостоятельно, так и в качестве подготовки к операции. Основу этих мероприятий составляют элементы ухода за больными.
Важным фактором развития язв является отек тканей. Для его устранения назначают обезвоживающую диету с ограничением соли и жидкости. 2/3 пациентов с язвами страдают ожирением. Уменьшение массы тела разгружает ноги и улучшает кровообращение. Поэтому рекомендуют малокалорийную диету с разгрузочными днями 1-2 раза в неделю. Предлагают полный отказ от сладостей, мучных изделий, ограничивают жиры, не рекомендуют прием пищи после 18 часов и особенно на ночь.
Успех консервативного лечения зависит от соблюдения режима, который предусматривает покой, дозированную ходьбу, возвышенное положение конечности, эластическое бинтование конечности. Часто бытует ложное мнение о том, что мыть ноги при язве нельзя, поскольку возможно ее инфицирование, и рекомендуют тщательно оберегать язвенную поверхность от попадания на нее воды и мыла, прикрывая саму язву полиэтиленом или целлофаном. Тем самым грубо нарушается гигиенический режим ног, активизируется инфекция и грибковое поражение кожи.
При язве кожа вокруг нее нередко покрыта толстым слоем подсыхающей мази, десквамированного эпителия, гнойного отделяемого, фибринных пленок, корок и некрозов. Под ними создаются тепличные условия для размножения микробов. Поэтому лечение начинают с мытья голени моющими средствами ватно-марлевым тампоном. Затем накладывают повязку с лекарственными средствами, характер которых зависит от степени выраженности воспаления и регенерации в области язвы.

ЛИТЕРАТУРА
https://www.womenhealthnet.ru/
https://www.libopen.ru/

Source: med-books.by

Источник

В этой статье вы узнаете:

При диабете нарушено усвоение глюкозы, поэтому ее уровень в крови повышается. При несоблюдении диеты и отсутствии лечения могут развиться осложнения, которые значительно утяжеляют течение болезни и мешают больному жить нормальной жизнью. Одним из таких осложнений при сахарном диабете являются язвы на ногах.

jazvi-na-nogah

Почему появляются язвы на ногах?

Такая патология возникает вследствие длительного повышения сахара, поэтому так важно соблюдать все рекомендации лечащего врача.

Находясь в высокой концентрации, глюкоза начинает кристаллизоваться, а кристаллы повреждают сосуды и нервы. Поражение сосудов называется диабетической ангиопатией. В первую очередь поражаются мелкие кровеносные сосуды, они истончаются, становятся хрупкими и теряют эластичность. Позже страдают и крупные сосуды, в них образуются атеросклеротические бляшки.

Поражение нервов называется диабетической нейропатией. Они повреждаются по двум причинам:

Пораженные капилляры недостаточно хорошо выполняют свою функцию, в результате нервы плохо кровоснабжаются и испытывают кислородное голодание.
При постоянно повышенном сахаре образуется большое количество кетоновых тел и других токсичных веществ, они напрямую повреждают нервные стволы.

simptomi-diabeticheskoi-neiropatii

Пораженные сосуды и нервы не справляются со своей работой, в итоге страдает питание тканей. Кожа теряет эластичность, атрофируется, сохнет, шелушится, отекает и чешется. Это сигнал, что срочно нужно заняться лечением, в противном случае начнут появляться язвы.

Как выглядит язва?

Язва – это дефект кожи. Так как при сахарном диабете они образуются в результате нарушения питания тканей, их называют трофическими. При этом заболевании они чаще всего локализуются на нижних конечностях, в области голеней и стоп.

jazva Язва

Перед появлением дефекта кожа начинает блестеть и истончаться, покрывается пятнами пигментации, позже на их месте образуется округлая болезненная язва, которая без лечения постепенно увеличивается в размерах.

Очень важно при появлении необычных ощущений в конечности, например, ползание мурашек, онемение или изменении внешнего вида кожи, незамедлительно обратиться к специалистам. Это поможет предупредить развитие язв при сахарном диабете на самом раннем этапе.

Самым поздним осложнением диабета является синдром диабетической стопы. Это совокупность повреждений кожи, мягких тканей, костей и суставов. На стопе образуются язвы, суставы деформируются. Опасность кроется в том, что при диабете нарушается чувствительность кожи, поэтому больные могут не заметить, что трет обувь или имеются повреждения. Говоря простым языком, диабетик может пропустить начало заболевания, а это опасно более тяжелым течением болезни с развитием гангрены и ампутацией.

Значительно осложняет течение инфекция, которая нередко сопровождает язвы. При инфицировании дефекта, кожа вокруг краснеет и отекает, из раны сочится гнойное содержимое, может подниматься температура тела и нога практически теряет свою опорную функцию. Нагноившаяся язва требует срочной медицинской помощи, иначе можно лишиться конечности.

diabeticheskaya-stopa

Трофические язвы при сахарном диабете имеют особенность – они очень трудно поддаются лечению и плохо заживают. Это связано с тем, что дефекты кожи образуются под действием многих факторов и чтобы способствовать заживлению, нужно воздействовать на все эти причины. Но восстановить полноценный кровоток и поврежденные нервы практически невозможно, поэтому гораздо проще предупредить образование язв, чем их лечить.

Осложнения трофических язв

Язвы, которые оставили без внимания, могут привести к тяжелым последствиям, из-за которых можно лишиться конечности и даже жизни.

Инфекционные осложнения: рожа, флегмона, целлюлит, тромбофлебит, анаэробная инфекция, остеомиелит, артрит и другие. Такая патология без лечения может привести к сепсису и в конечном итоге к летальному исходу.

Малигнизация, то-есть язвенный дефект может преобразоваться в злокачественную опухоль.

При прохождении рядом с язвой крупного сосуда может развиться опасное для жизни кровотечение. В первую очередь это касается глубоких ран.

Профилактика образования трофических язв

Каждый больной должен знать, как предупредить развитие осложнений, это гарантирует более легкое течение сахарного диабета и полноценную жизнь.

Глюкометр
В первую очередь нужно строго следить за показателями уровня глюкозы. Для этого каждый диабетик обязан приобрести глюкометр. При повышении сахара необходимо обратиться к эндокринологу для корректировки лечения.
Нужно строго придерживаться правил питания, при включении в рацион нового продукта желательно советоваться с врачом.
Не заниматься самолечением и обязательно принимать назначенные препараты.
Проходить регулярное медицинское обследование, в том числе УЗИ сосудов нижних конечностей.
Следить за состоянием кожи и при появлениях первых признаков поражения обратиться к врачу.
Совершать ежедневные пешие прогулки на свежем воздухе, это улучшит кровоток ног и насытит ткани кислородом. Нелишними будут гимнастика и массаж нижних конечностей.
Носить удобную одежду и обувь из натуральной дышащей ткани. Ботинки ни в коем случае не должны быть тесными!
Обязательно соблюдать гигиену ног и принимать ежедневный душ.
Избегать повреждения кожи, необходимо помнить, что любая царапина при сахарном диабете заживает тяжело и может превратиться в язву. По этой же причине не нужно расчесывать кожу при возникновении зуда.
Даже небольшие царапины должны быть обработаны антисептическими растворами, например, хлоргексидином. Зеленка, йод и спирт противопоказаны при диабете, так как обладают дубильными свойствами.
Нужно бросить курить, так как никотин вызывает спазм сосудов, а это еще больше нарушает кровоток и усугубляет ситуацию.
Ежедневно нужно осматривать голени и стопы. При обнаружении даже мелких дефектов необходимо обратиться к врачу.
Также нужно каждый день проверять обувь, чтобы исключить наличие в ней мятой стельки, камней и других посторонних предметов. Больные диабетом этого могут просто не чувствовать, а постоянное давление, оказываемое на кожу, способствует образованию язв.
Желательно нормализовать вес, это снизит нагрузку на ноги.
Необходимо следить за уровнем холестерина, так как атеросклеротические бляшки еще больше затрудняют кровоток.

profilaktika

Диагностика трофических язв

Поставить диагноз «трофическая язва» несложно, но нужно исключить другие причины их образования, ведь не только при сахарном диабете появляются такие дефекты.

Нужно исключить такие заболевания, как:

облитерирующий атеросклероз;
варикозное расширение вен нижних конечностей;
лимфостаз;
хронические дерматиты;
антифосфолипидный синдром.

troficheskie-rasstroistva

Для уточнения диагноза нужен осмотр специалиста, общеклинические анализы крови и мочи, ультразвуковая допплерография, МСКТ-ангиография, лазерная флоуметрия.

Лечение трофической язвы при диабете

Как упоминалось выше, лечение трофических язв при сахарном диабете — задача непростая. Необходимо комплексное воздействие на каждый причинный фактор. Также метод лечения зависит от запущенности процесса.

Общее лечение

В первую очередь назначаются препараты нормализующие уровень глюкозы либо корректируются уже назначенная схема.

Для улучшения нервной проводимости применяют препараты на основе витаминов группы В, они способствуют восстановлению волокон.

Также назначаются препараты улучшающие кровоток, к ним относятся Пентоксифиллин, Трентал, Кавинтон, Актовегин и другие.

При присоединении бактериальной инфекции в обязательном порядке принимают антибактериальные препараты, в первую очереди цефалоспорины 3-4 поколения и фторхинолоны. Но более правильным будет взять из раны содержимое на бакпосев и по результатам антибиотикограммы выбрать подходящий препарат.

Местное лечение

antiseptiki Антисептики

В первую очередь язвы необходимо промывать растворами антисептиков, например хлоргексидином или перекисью водорода. После этого накладывается стерильная повязка и мазь с антибактериальным препаратом (Левомеколь).

Когда язва при диабете перестала гноиться и очистилась, желательно начать использовать мази, которые улучшают регенерацию и способствуют заживлению дефекта, к таким препаратам относится Солкосерил.

Физиотерапевтическое лечение

В качестве дополнительного лечения используют физические методы воздействия, такие как лазеротерапия, УФО, гипербарическая оксигенация и другие. Считается, что они способствуют обновлению тканей, ускоряют заживление и улучшают эффект местного лечения.

Хирургическое лечение

При незаживающих язвах, которые, несмотря на проводимое лечение, только увеличиваются, часто приходится прибегнуть к хирургическому вмешательству.

Существуют два направления хирургического лечения, первые направлены на восстановление кровотока (сосудистая хирургия), вторые на саму язву. Дефект иссекают и санируют, возможно закрытие раны тканями, взятыми из других частей тела.

В тяжелых случаях, при развитии гангрены или массивного гнойного поражения приходится выполнять ампутацию конечности.

Но все не так страшно, как может показаться на первый взгляд. Во-первых, трофические язвы при сахарном диабете возникают при длительно повышенном уровне глюкозы, когда человек годами не обращается к врачу и не принимает сахароснижающие препараты. Во-вторых, вовремя замеченные язвенные дефекты успешно лечат без применения хирургических методов. Поэтому стоит быть внимательными к своему здоровью и прислушиваться к рекомендациям врачей.

Источник

… полное заживление трофической язвы не является поводом для того, чтобы быть уверенными в том, что больше никогда трофическая язва не возобновится.

Венозная трофическая язва представляет собой дефект кожи и глубжележащих тканей голени, возникающий в результате хронического нарушения венозного оттока и незаживающий в течение 6 недель. Это осложнение встречается у 4–5% лиц пожилого возраста и у 1–2% населения индустриально развитых стран, занимая лидирующее место в общей структуре язв нижних конечностей различного генеза (более 70%).

Этиология и патогенез. Причинами возникновения трофических язв является нарушение венозного кровообращения, возникающее при варикозной и посттромбофлебитической болезни. В результате клапанной недостаточности подкожных, перфорантных и глубоких вен нарушается отток крови из конечностей, формируется хроническая венозная гипертензия, инициирующая в последующем цепь патологических реакций, приводящих к трофическим изменениям и язве.

Клиническая картина. Образованию язвы, как правило, предшествует целый комплекс субъективных симптомов, свидетельствующих о прогрессирующем нарушении венозного кровообращения в конечностях. Пациенты отмечают усиление отека и тяжести в икрах, учащение судорог икроножных мышц, особенно по ночам, появление чувства жжения, «жара», а иногда зуда кожи голени.

Формирование венозной трофической язвы происходит в несколько этапов: (1) на коже голени, обычно в области медиальной лодыжки, формируется участок гиперпигментации (депозиция в дерме пигмента гемосидерина, который является продуктом деградации гемоглобина); (2) в центре пигментированного участка появляется уплотненный участок кожи, который приобретает белесоватый, лаковый вид, напоминающий натек парафина; развивается так называемая «белая атрофия» кожи – предъязвенное состояние; (3) к возникновению язвенного дефекта приводит минимальная травма; в случае отсутствия своевременного лечения площадь и глубина язвы прогрессивно увеличиваются, возникает перифокальная воспалительная реакция мягких тканей, так называемый, острый индуративный целлюлит; также возможно вторичное инфицирование с развитием локальных и системных гнойно-воспалительных осложнений. На фоне инфицированной трофической язвы возможно развитие острого гнойного варикотромбофлебита, лимфангита, пахового лимфаденита и рожистого воспаления. Частые вспышки местной инфекции вызывают необратимые склеротические изменения лимфатических коллекторов, с развитием вторичной лимфедемы. Осложнения длительно незаживающих венозных трофических язв: паратравматические поражения кожи в виде дерматита, пиодермии, экземы (микробная, контактная), злокачественное перерождение (встречается в 1,6-3,5% случаев).

Достоверные признаки, подтверждающие венозную этиологию трофических нарушений кожи: (1) варикозное расширение подкожных вен; (2) подтвержденный диагноз тромбоза глубоких вен в анамнезе; (3) состояния, свидетельствующие о высокой вероятности перенесенного флеботромбоза (переломы костей нижних конечностей, длительная иммобилизация, пункции и катетеризации вен нижних конечностей, продолжительный постельный режим, прием гормональных препаратов, заболевания системы крови и др.).

Факторы, оказывающие существенное влияние на быстроту формирования трофической язвы: (1) характер патологии (при посттромбофлебитической болезни язвы образуются в несколько раз быстрее, чем при варикозной); (2) избыточный вес; (3) длительные статические нагрузки и подъем тяжестей; (4) несоблюдение врачебных предписаний.

Диагностика. Диагностика венозных трофических язв основывается на (1) выявлении достоверных признаков связи трофических нарушений кожи с хронической венозной недостаточностью (см. выше), а также на (2) основании данных инструментальной диагностики (подтверждение венозной природы трофической язвы): ультразвуковая допплерография (скрининг-метод); ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с цветовым кодированием потоков крови (позволяет: точно оценить проходимость и состояние клапанного аппарата магистральных вен; определить причины клапанной недостаточности глубоких вен (варикозная или посттромбофлебитическая болезнь); выявить основные источники низкого вено-венозного сброса (в том числе локализовать несостоятельные перфорантные вены по отношению к трофической язве); выявить атеросклеротические изменения магистральных артерий конечностей); ангиосканирование (показания: недостаточная информативность предшествующей допплерографии, предстоящее (запланированное) оперативное вмешательство на венозной системе).

Лечение. Лечение трофических язв нижних конечностей, связанных с хронической венозной недостаточностью, является сложной медико–социальной проблемой и должно включать комплекс мероприятий. Ведущими специалистами в области флебологии определены наиболее эффективные направления лечения хронической венозной недостаточности, осложненной трофическими язвами: (1) компрессионное лечение, (2) системная фармакотерапия, (3) хирургическое вмешательство; (4) местное использование современных топических лекарственных средств и раневых покрытий.

Компрессионное лечение направлено на нормализацию венозного оттока и может осуществляться с помощью эластических бинтов (компрессионные бандажи из бинтов различной растяжимости), специального компрессионного трикотажа (хлопчатобумажные или противотромботические гольфаы, компрессионные гольфы) или с помощью их комбинирования. Наряду с компрессионными бинтами, гольфами и чулками для лечения венозных трофических язв у пациентов с изменениями кожных покровов вокруг язвы в виде дерматита, экземы, признаками инфицирования применяют специальные композитные повязки (бинты с лекарственной пропиткой). Пелоты предназначены для профилактики и лечения венозных трофических язв в окололодыжечной зоне. Адекватная компрессионная терапия приводит к полному заживлению 70% венозных язв в течение 12 недель.

Системная фармакотерапия. Применяется курсовое назначение препаратов, улучшающих венозный отток, питание тканей и заживление трофической язвы с учетом фазы течения венозной трофической язвы. (1) Фаза экссудации: антибиотики широкого спектра действия фторхинолонового или цефалоспоринового ряда, нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак, кетопрофен), десенсибилизирующая терапия (Н1-гистаминовые блокаторы). (2) Фаза репарации: поливалентные флеботонические препараты (например, диосмин), антиоксиданты (токоферол и др.). (3) Фаза эпителизации: флеботоники. (4) После заживления язвы: длительный курс флеботонической терапии (диосмин в течение 6 и более месяцев).

Хирургическое лечение как этап комплексного лечения венозных трофических язв предусматривает устранение основных патогенетических механизмов формирования трофической язвы посредством операций на венозной системе и самой язве. Ликвидация патологических вено-венозных рефлюксов позволяет снизить локальную флебогипертензию в нижней трети голени и создать благоприятные условия для регресса трофических нарушений. Восполнение дефекта тканей в зоне открытой трофической язвы является следующей задачей и достигается посредством топических лекарственных средств наряду с современными раневыми покрытиями либо выполнением аутодермопластики. Для устранения рефлюкса крови по подкожным венам наиболее популярны хирургические вмешательства, разработанные еще в прошлом веке: кроссэктомия (операция Троянова–Тренделенбурга), удаление стволов магистральных подкожных вен на зонде (операция Бебкокка).

Однако приоритет в последние годы стал отдаваться не агрессивным, а малоинвазивным элективным хирургическим вмешательствам, направленным на устранение вено-венозных рефлюксов и удаление лишь необратимо трансформированных подкожных вен, например, посредством видеоэндоскопической диссекции недостаточных перфорантных вен (SEPS). Одним из современных способов ликвидации венозного рефлюкса является склеротерапия посредством воздействия на венозную стенку химического вещества, лазерного или радиочастотного излучения. При длительно не заживающих язвах с развитием грубых изменений мягких тканей в виде липодерматосклероза хорошие результаты дает одномоментное иссечение язвы вместе с измененными тканями, паратибиальной фасциотомией и последующей кожной пластикой.

Местное использование современных топических лекарственных средств и раневых покрытий адаптированных к стадии раневого процесса и создающих сбалансированную влажную среду, оптимальную для регенераторных процессов. В настоящее время оптимальным вариантом, по мнению ведущих флебологов мира, является программа аутолитического очищения язв с помощью полупроницаемых коллагеновых пленок и гидрогелей с буферным свойством. Это значительно сокращает время перехода от экссудации в фазу грануляции до 5-7 дней. Для ускорения закрытия язв рекомендуется примеение специальных покрытий (альгипор, альгимаф, алевин, гишиспон). Хорошо зарекомендовали себя препараты куриозин и солкосерил, выпускаемый в виде раствора и геля для наружного применения.

Источник