Этиология сахарного диабета у пожилых

Таблица 3.

Сравнительная характеристика профиля действия препаратов сульфонилмочевины

Препарат	Доза (мг/сут)	Длительность действия (ч)	Кратность приема в день	Метаболизм
Глибенкламид	2,5-20	12-24	1-2	50% печень 50% почки в виде активных метаболитов
микронизированная форма	1,75-14	12-24	1-2	То же
Глипизид	2,5-20	16-24	1-2	70% печень, 30% почки в виде неактивных метаболитов
Глипизид XL	5-20	16-24	1	То же
Глимепирид	1-8	12-24	1	40% печень, 60% почки в виде активных метаболитов
Гликлазид	40-320	10-15	1-2	30% печень, 70% почки в виде неактивных метаболитов
Гликлазид-МВ	30-120	10-15	1	То же
Гликвидон	15-120	8-10	1-3	95% печень, 5% почки

Цели лечения больных СД 2 в пожилом возрасте

Два крупнейших многоцентровых рандомизированных исследования ХХ века – DCCT (Diabetes Control and Complications Trial, 1993) и UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998) – убедительно доказали преимущества жесткого контроля углеводного обмена в предупреждении развития и прогрессирования микрососудистых и, возможно, макрососудистых осложнений сахарного диабета у больных СД типов 1 и 2. Однако в эти исследования не были включены больные престарелого и старческого возраста. Поэтому вопрос о необходимости и, главное, безопасности достижения идеального метаболического контроля диабета у этой категории больных остается открытым.

Стремление к достижению идеальной компенсации СД неизбежно влечет за собой высокий риск развития гипогликемических состояний. В ответ на гипогликемию в организме происходит активация гормонов контррегуляции (глюкагона, адреналина, норадреналина, кортизола), стремящихся вернуть уровень гликемии к нормальным значениям. Однако помимо регуляции уровня гликемии эти же гормоны оказывают целый ряд системных воздействий: гемодинамических, гемореологических, нейрологических. В пожилом возрасте подобные изменения могут привести к необратимым последствиям: инфаркту миокарда, инсульту, тромбоэмболиям, нарушениям сердечного ритма и, наконец, к внезапной смерти.

Определяя оптимальные критерии компенсации СД у пожилых лиц, важно также иметь представление и о том, в какой степени развившийся в определенном возрасте СД отразится на ожидаемой продолжительности жизни данного конкретного больного. В 1995 г. было завершено крупное исследование (The Verona Diabetes Study), в котором было оценено, насколько в среднем укорачивается жизнь больного СД 2 в зависимости от того, в каком возрасте он заболел диабетом (табл. 1).

Из представленных данных следует, что если СД 2 дебютирует в молодом и зрелом возрасте, то ожидаемая продолжительность жизни сокращается в 1,5-2 раза. Однако, если СД 2 впервые развивается в возрасте старше 75 лет, то ожидаемая продолжительность жизни от этого практически не изменяется. Вероятно, это связано с тем, что за относительно короткий срок поздние микро- и макрососудистые осложнения СД не успевают развиться или достичь терминальных стадий. На ожидаемую продолжительность жизни также оказывают влияние сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистые, онкологические и др.).

При определении целей оптимального метаболического контроля СД у лиц пожилого возраста обязательно необходимо учитывать и состояние когнитивных функций – памяти, обучаемости, адекватности восприятия рекомендаций.

Таким образом, критерии оптимальной компенсации СД у пожилых лиц с высокой ожидаемой продолжительностью жизни (более 10-15 лет) и сохранным интеллектом приближаются к идеальным значениям, поскольку основной целью лечения таких больных является предупреждение развития у них поздних сосудистых осложнений. У больных старческого возраста с низкой ожидаемой продолжительностью жизни (менее 5 лет) и выраженными когнитивными дисфункциями основной целью лечения является устранение или облегчение симптомов гипергликемии (жажды, полиурии и др.) и предупреждение развития гипогликемических реакций, что достигается при менее строгом контроле уровня глюкозы крови. Поэтому у таких больных допускаются более высокие показатели гликемии (табл. 2).

Безусловно, эти рекомендации являются обобщенными и ориентировочными и должны быть индивидуализированы для каждого конкретного больного в зависимости от его физического и ментального статуса.

Сахароснижающая терапия СД 2 в пожилом возрасте

Лечение пожилых больных СД 2 нередко представляет собой чрезвычайно сложную задачу, поскольку осложнено обилием сопутствующих заболеваний, необходимостью назначения множества лекарственных препаратов (полипрагмазия), социальными факторами (одиночество, беспомощность, бедность), когнитивными дисфункциями, низкой обучаемостью и отсутствием приверженности к лечению (низкий комплайнс).

Современные принципы в лечении СД 2 в пожилом возрасте остаются прежними:

диета + физические нагрузки;
пероральные сахароснижающие препараты;
инсулин или комбинированная терапия.

Диета

Основные принципы питания больных СД 2 в пожилом возрасте не отличаются от рекомендуемых для молодых пациентов – ограничение калорийности пищи с исключением легкоусвояемых углеводов. Но если больной в силу возрастных или социальных особенностей (перечисленных выше) не в состоянии соблюдать диетические рекомендации, то не следует на этом настаивать.

Физические нагрузки

Физические нагрузки являются обязательной составляющей в лечении больных СД 2, поскольку повышают чувствительность периферических тканей к инсулину, снижают инсулинорезистентность, уменьшают атерогенность сыворотки крови, снижают артериальное давление. Режим физических нагрузок подбирается для каждого больного индивидуально с учетом его сопутствующих заболеваний и выраженности осложнений СД. Наиболее общими рекомендациями являются прогулки по 30-60 мин ежедневно или через день. Более длительные нагрузки не рекомендуются вследствие опасности ухудшения сердечно-сосудистых заболеваний или провокации гипогликемии.

Пероральные сахароснижающие препараты

Далее перечислены 5 основных классов пероральных сахароснижающих препаратов, применяемых в современной диабетологии:

Препараты сульфонилмочевины (гликлазид, гликвидон, глипизид, глимепирид, глибенкламид)
Меглитиниды (репаглинид) и производные фенилаланина (натеглинид)
Бигуаниды (метформин)
Тиазолидиндионы (пиоглитазон, розиглитазон)
Ингибиторы a-глюкозидазы (акарбоза)

Препараты сульфонилмочевины и меглитиниды являются стимуляторами секреции инсулина поджелудочной железой. Бигуаниды и тиазолидиндионы устраняют инсулинорезистентность: бигуаниды преимущественно на уровне печени, блокируя печеночный глюконеогенез, тиазолидиндионы преимущественно на уровне периферических тканей, повышая чувствительность мышечной ткани к инсулину. Ингибиторы a-глюкозидазы препятствуют всасыванию глюкозы в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), блокируя фермент, участвующий в расщеплении глюкозы в кишечнике.

При выборе того или иного препарата важно представлять себе, какой механизм доминирует в развитии СД 2 у данного конкретного больного.

Оптимальный сахароснижающий препарат у пожилых больных СД 2 должен соответствовать целому ряду требований, главное из которых – “не навредить”.

Требования к сахароснижающему препарату у пожилых больных СД 2:

Минимальный риск гипогликемии
Отсутствие нефротоксичности
Отсутствие гепатотоксичности
Отсутствие кардиотоксичности
Отсутствие взаимодействия с другими препаратами
Удобство в применении (1-2 раза в сутки)

Препараты сульфонилмочевины

Основной механизм действия этой группы препаратов заключается в стимуляции секреции эндогенного инсулина бета-клетками поджелудочной железы. Класс препаратов сульфонилмочевины, зарегистрированных и используемых в России, представлен пятью основными средствами, каждое из которых имеет свои особенности и нишу применения (табл. 3).

Наиболее тяжелым побочным эффектом препаратов сульфонилмочевины для пожилых больных является развитие гипогликемии. Опасность развития гипогликемии зависит от длительности действия препарата и от особенностей его метаболизма. Чем больше период полувыведения препарата, тем больше риск развития гипогликемии. Несомненно, меньшим риском развития гипогликемических состояний обладают те препараты сульфонилмочевины, которые либо метаболизируются преимущественно печенью (гликвидон), либо экскретируются почками в виде неактивных метаболитов (гликлазид). Такой вариант метаболизма не создает угрозы кумуляции сахароснижающего действия препарата и, следовательно, развития гипогликемии даже при умеренном снижении фильтрационной функции почек. Поэтому препараты “Гликлазид” и “Гликвидон” можно применять у пожилых больных даже при наличии умеренной почечной недостаточности (креатинин сыворотки крови до 300 мкмоль/л). Дополнительные преимущества у пожилых больных получила новая форма препарата – гликлазид-МВ (медленного высвобождения). Имея те же фармакокинетические характеристики, как и обычный гликлазид (период полувыведения, особенности метаболизма), гликлазид-МВ благодаря специфическому гидрофильному наполнению оболочки препарата медленно высвобождается и всасывается в кровоток в течение 24 ч, тем самым поддерживая постоянную концентрацию препарата в крови в течение суток. Поэтому такой препарат можно принимать только 1 раз в сутки, не опасаясь при этом развития гипогликемических реакций. Многоцентровое двойное слепое испытание гликлазида-МВ, в котором этот препарат получали в течение 10 мес около полутора тысяч больных СД 2, показало абсолютную безопасность и высокую эффективность гликлазида-МВ у лиц пожилого возраста. Частота гипогликемических состояний у больных в возрасте старше 75 лет не превышала 0,9 случаев на 100 пациентов в месяц (P.Drouin, 2000). Кроме того, однократное применение препарата в течение суток повышает приверженность (комплайнс) пожилых больных СД 2 к лечению.

Меглитиниды

Это сравнительно новая группа препаратов, относящаяся к стимуляторам секреции инсулина. В этой группе различают производные бензоевой кислоты – репаглинид и производное аминокислоты фенилаланина – натеглинид. Основными фармакокинетическими характеристиками этих препаратов являются чрезвычайно быстрое начало их действия (в течение первых минут после приема), короткий период полувыведения (30-60 мин) и короткая длительность действия (до 1,5 ч). По силе сахароснижающего эффекта они сравнимы с препаратами сульфонилмочевины. Основная направленность их действия заключается в устранении постпрандиальных пиков гипергликемии, поэтому другое название этой группы – прандиальные регуляторы гликемии. Столь быстрое начало и короткая продолжительность действия этих препаратов обусловливает необходимость их приема сразу перед или во время еды, а кратность их приема равна кратности приемов пищи.

Учитывая клинические особенности СД 2 в пожилом возрасте, а именно преимущественное повышение постпрандиальной гликемии, приводящей к высокой смертности больных от сердечно-сосудистых осложнений, назначение препаратов этой группы особенно оправданно у пожилых больных. Однако больной, получающий терапию этими препаратами, должен быть хорошо обучен и иметь сохранные когнитивные функции, что позволит избежать ему ошибок в применении этих препаратов.

Бигуаниды

Метформин – единственный препарат из группы бигуанидов, разрешенный к применению в клинической практике. Ведущий механизм действия этого препарата заключается в снижении интенсивности глюконеогенеза в печени и, следовательно, к снижению выброса глюкозы печению (особенно в ночные часы). Метформин в первую очередь показан больным с избыточной массой тела, имеющим выраженную гипергликемию натощак. Метформин не метаболизируется печенью и экскретируется почками в неизменном виде. У пожилых больных метаболизм метформина замедлен вследствие возрастного снижения клиренсной функции почек. Метформин не вызывает гипогликемических реакций – в этом его преимущество перед препаратами, стимулирующими секрецию инсулина. Основная опасность, связанная с применением метформина, заключается в возможности развития лактат-ацидоза. Поэтому все состояния, сопровождающиеся повышенным образованием лактата (нестабильная стенокардия, сердечная недостаточность, почечная и печеночная недостаточность, дыхательная недостаточность, тяжелая анемия, острое инфекционное заболевание, злоупотребление алкоголем), являются противопоказанием для применения метформина. У лиц пожилого возраста старше 70 лет вследствие возрастного снижения функции почек применение метформина не рекомендуется.

Тиазолидиндионы (глитазоны)

Это новая группа препаратов, механизм действия которых направлен на устранение периферической инсулинорезистентности и прежде всего на повышение чувствительности к инсулину мышечной и жировой тканей. В настоящее время к клиническому применению разрешены два препарата из этой группы – пиоглитазон и розиглитазон. Тиазолидиндионы не стимулируют секрецию инсулина поджелудочной железой, поэтому не вызывают гипогликемических состояний. Эффективность этих препаратов проявляется только у больных, имеющих явные признаки инсулинорезистентности и сохранную секрецию инсулина. Дополнительным преимуществом терапии глитазонами является снижение атерогенности сыворотки крови за счет снижения уровня триглицеридов и повышения уровня холестерина липопротеидов высокой плотности.

Тиазолидиндионы метаболизируются в печени и выводятся через ЖКТ. Противопоказанием для применения этой группы препаратов является патология печени (повышение печеночных трансаминаз более чем в 2 раза). В ходе лечения глитазонами требуется обязательное мониторирование функции печени (трансаминаз) 1 раз в год.

Для пожилых больных преимущества терапии глитазонами заключается в отсутствии гипогликемий, улучшении липидного спектра сыворотки крови и возможности однократного приема в течение суток.

Ингибиторы a-глюкозидазы

Механизм действия этих препаратов заключается в блокировании фермента a-глюкозидазы ЖКТ, что нарушает расщепление поступающих с пищей полисахаридов до моносахаридов. В виде полисахаридов углеводы не могут всасываться в тонкой кишке, вследствие чего они поступают в толстую кишку и выводятся в непереваренном виде. Таким образом, предупреждается постпрандиальное повышение гликемии. К препаратам этой группы относятся акарбоза и миглитол. Препараты назначают многократно вместе с приемами пищи, поскольку на “пустой желудок” они не действуют. К преимуществам препаратов этой группы относится относительная безопасность их применения – отсутствие гипогликемии, токсического влияния на печень и почки. Однако большинство больных отмечает неудовлетворительную переносимость длительного лечения этими препаратами. Больных беспокоят метеоризм, диарея и другие проявления желудочно-кишечного дискомфорта, вызванные нефизиологичным попаданием непереваренных углеводов в толстый кишечник. Эффективность данной группы препаратов не очень высока в случае их применения в качестве монотерапии. Таким образом, плохая переносимость ингибиторов a-глюкозидазы и необходимость многократного их приема не позволяет считать эти препараты средствами первого выбора для лечения пожилых больных СД 2.

Инсулинотерапия

При неэффективности терапии пероральными сахароснижающими препаратами возникает необходимость в назначении инсулина – либо в качестве монотерапии, либо в комбинации с таблетированными препаратами.

Схемы инсулинотерапии могут быть различными:

однократная инъекция инсулина средней продолжительности действия перед сном – при выраженной гипергликемии натощак;
двукратные инъекции инсулина средней продолжительности действия – перед завтраком и перед сном;
двукратные инъекции смешанных инсулинов, содержащих фиксированные смеси инсулина короткого действия и средней продолжительности действия в соотношениях 30:70 или 50:50;
режим многократных инъекций инсулина короткого действия перед основными приемами пищи и инсулина средней продолжительности действия перед сном – при выраженной гипергликемии натощак;
двукратные инъекции инсулина средней продолжительности действия – перед завтраком и перед сном;
двукратные инъекции смешанных инсулинов, содержащих фиксированные смеси инсулина короткого действия и средней продолжительности действия в соотношениях 30:70 или 50:50;
режим многократных инъекций инсулина короткого действия перед основными приемами пищи и инсулина средней продолжительности действия перед сном.

Последний режим допустим только при сохранении когнитивных функций пожилого пациента, после обучения основным правилам инсулинотерапии и самоконтроля уровня гликемии.

У пожилых больных с сохранной остаточной секрецией эндогенного инсулина (С-пептид в норме), но неэффективности монотерапии таблетированными препаратами, целесообразно назначить комбинацию инсулина с пероральными сахароснижающими средствами.

Заключение

Больные СД 2 пожилого возраста – это абсолютное большинство больных, с которым приходится встречаться практикующему диабетологу. Знание особенностей клиники, диагностики и лечения этой категории пациентов необходимо для оказания грамотной медицинской помощи этим больным, число которых растет год от года. Изучая проблемы пожилого населения, врач-диабетолог становится специалистом широчайшего профиля, поскольку одновременно с коррекцией метаболических нарушений познает проблемы кардиологии, неврологии, нефрологии и других медицинских направлений. К сожалению, и сейчас остается еще много пробелов в понимании патофизиологических особенностей стареющего организма, знание которых помогли бы более эффективно оказывать медицинскую помощь пожилым больным, побеждать возрастные изменения и продлевать жизнь людей.

Литература

1. Diabetes in old age / ed. By A.J. Sinclair and P. Finucane. – 2nd ed., J.Wiley & Sons Ltd. 2001.

2. Peters AL, Davidson MB. Aging and diabetes. – in. International Textbook of Diabetes Mellitus, 2nd ed./ ed by KGMM Alberti, P.Zimmet, RA.DeFronzo, H.Keen. – J.Willey & Sons Ltd. 1997.

3. Meneilly GS, Tessier D. Diabetes in the Eldery/in Endocrinology of aging, ed. By JE.Morley & L.van den Berg.-Humana Press, Totowa, New Jersey. 2000.

4. Singh R, Wiegers SE, Goldstein BJ. Clinical Geriatrics. 2001; 9: 63-72.

5. Dawson KG. Medicographia. 1999; 4: 324-8.

6. Drouin P. Diabet Complicat 2000; 14: 185-92.

Формин (метформин) – Досье препарата

Источник

Демографические изменения в современном обществе характеризуются увеличением продолжительности жизни и числа людей пожилого возраста. Сахарному диабету (СД) 2 типа свойственна возрастная избирательность. Основная часть этой популяции представлена пациентами пожилого и преклонного возраста, кроме того около 50 процентов пожилых пациентов с СД 2 типа остаются невыявленными. При лечении пожилых пациентов с СД 2 типа врачи разных специальностей сталкиваются с рядом серьезных проблем. Пациенты пожилого и старческого возраста, как правило, имеют сочетанную патологию с хроническим течением заболеваний и частыми обострениями, малоподвижный образ жизни, одинокое проживание. Наиболее часто у больных СД пожилого возраста встречаются ИБС, гипертоническая болезнь, инсульт, болезнь Альцгеймера. Для данной популяции характерны такие гериатрические синдромы, как депрессия, непроизвольные падения, когнитивные нарушения, хроническая боль, недержание мочи, значительно ухудшающие качество жизни.

Помимо отсутствия четких возрастных рекомендаций относительно применения того или иного вида лечения, наиболее часто проблема заключается в выжидательной врачебной тактике и неиспользовании активных методов лечения, способных эффективно повлиять на конечный результат.

Цели лечения сахарного диабета в пожилом возрасте

Лечебная стратегия при СД 2 типа в пожилом возрасте должна прежде всего предупреждать и сводить к минимуму риск развития гипогликемических состояний. Больные СД 2 типа пожилого и преклонного возраста подвержены высокому риску развития гипогликемии, имеющей угрозу для их жизни. За короткий период времени могут развиться инфаркт миокарда, тяжелая аритмия, мозговой инсульт, кома или даже смерть.

Другим аспектом проблемы является то, что с возрастом, на фоне многочисленных сопутствующих заболеваний, неуклонно увеличиваются последствия хронической гипергликемии, прогрессируют поздние сосудистые осложнения диабета, повышается смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Сосудистые и неврологические осложнения СД, как правило, уже присутствуют у большинства пожилых больных к моменту установления его диагноза. СД снижает ожидаемую продолжительность жизни у пожилых пациентов, является фактором риска атеросклероза, коронарной болезни сердца и мозгового инсульта (так же как и у больных молодого возраста), болезни Альцгеймера.

Выбор оптимального метаболического контроля зависит от многих факторов: ожидаемая продолжительность жизни больного, интеллекта пациента и состояния когнитивных функций, возможности ежедневного самоконтроля гликемии и хорошего уровня знаний, соматического статуса (отсутствие анамнестических данных о нестабильной стенокардии, перенесенном инсульте или инфаркте миокарда, аритмии).

В возрасте старше 70 лет необходимо быть уверенным в безопасности контроля диабета, отсутствии риска факторов, мешающих проведению самоконтроля, возможно достижение идеального метаболического контроля.

Критерии оптимальной компенсации сахарного диабета 2 типа у пожилых

Существуют рекомендации по критериям оптимальной компенсации СД в пожилом возрасте в зависимости от ожидаемой продолжительности жизни. Согласно им оптимальная компенсация СД 2 типа, как и у лиц молодого возраста, необходима у пожилых больных с ожидаемой продолжительностью жизни более 10-15 лет и сохранным интеллектом. Основной целью их лечения является профилактика развития и прогрессирования сосудистых осложнений. Для ее реализации необходимо достижение гликемии натощак менее 6 ммоль/л, через 2 часа после еды менее 8 ммоль/л и уровня HbA1с менее 7 процентов.

Соответственно, у пожилых больных с невысокой ожидаемостью жизни и когнитивными нарушениями целью лечения является не профилактика поздних сосудистых осложнений, а устранение или уменьшение клинических симптомов гипергликемии (натощак менее 10 ммоль/л, через 2 часа после приема пища менее 11 ммоль/л), так и HbA1c (менее 9-10 процентов).

Несмотря на то, что у лиц пожилого возраста критерии компенсации могут быть менее жесткими, декомпенсация СД активизирует катаболические процессы, ухудшает течение сопутствующих заболеваний, предполагает к развитию острых и ускоряет прогрессирование поздних осложнений сахарного диабета. Показано, что при декомпенсации заболевания частота инсультов и сердечно-сосудистых заболеваний резко возрастает (независимо от длительности заболевания), при этом смертность от описанных случаев прогрессивно увеличивается при возрастании HbA1с с 8,7 процентов до 9,1 процентов. Таким образом, в начале лечения необходимо устранить декомпенсацию сахарного диабета, а в дельнейшем – решить вопрос об индивидуальных критериях компенсации.

Лечение сахарного диабета 2 типа в пожилом возрасте

Основные принципы лечения СД 2 типа у пожилых не отличаются от принципов лечения в молодом и среднем возрасте: диета и физические нагрузки, медикаментозная терапия, обучение.

Диета и физическая нагрузка

В клинической практике пожилым больным часто необоснованно применяют сахароснижающие препараты, в то время как для нормализации гликемии достаточно изменения характера питания и повышения физической активности. Современные рекомендации по диетотерапии СД 2 типа у пожилых больных не отличаются от общепринятых при СД: энергетическая ценность пищи, поддерживающая массу тела близко к идеальной, а в случае избыточного веса – низкокалорийное питание, исключение из рациона легкоусвояемых углеводов, доля жиров в суточном рационе не должна превышать 30 процентов, насыщенные жиры должны составлять не более 1/3 от всего потребляемого жира, снижение потребление холестерина (менее 300 мг в день), употребление продуктов с высоким содержанием пищевых волокон, сокращение приема алкоголя (менее 30 г в день). Хороший эффект оказывает рациональная физическая нагрузка, безопасная и эффективная с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента. Рекомендуется ходьба 1,5-2 км в день.

Медикаментозная терапия

Следующим этапом при неэффективности предшествующего является терапия одним из пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП). В дальнейшем при достижении компенсации СД используется комбинация сахароснижающих препаратов разного механизма действия. Комбинации ПССП эффективны для больных СД 2 типа с сохранной функциональной активностью β-клеток.

В лечении СД 2 типа пожилого возраста применяются следующие группы лекарственных препаратов:

Производные сульфанилмочевины
Бигуаниды
Прандиальные регуляторы гликемии
Тиазолидиндионы
Ингибиторы глюкозидазы
Инсулин.

В целях эффективного и безопасного лечения выбор сахароснижающего препарата у пожилых больных с СД 2 типа должен проводиться с обязательным учетом определенных требований: низкий риск гипогликемий, отсутствие нефро-, гепато- и кардиотоксичности, анализ потенциальных лекарственных взаимодействий и удобство в использовании.

Производные сульфанилмочевины (ПСМ).

Основными препаратами в терапии СД 2 типа в пожилом возрасте являются ПСМ, механизм действия которых основан на их способности стимулировать эндогенную секрецию инсулина β-клетками поджелудочной железы, особенно в присутствии глюкозы. Периферическое действие обусловлено повышением инсулинемии и снижением глюкозотоксичности, что вызывает улучшение утилизации глюкозы периферическими тканями и угнетение продукции глюкозы печенью.

В настоящее время в гериатрической практике преимущественно используются гликлазид, глимепирид, гливидон и микронизированные формы глибенкламида. При общем механизме действия каждый из ПСМ имеет особенности фармококинетики и формокодинамики, а также дополнительные фармакологические свойства, которые необходимо учитывать при лечении пациентов пожилого и преклонного возраста. Опасным, порой фатальным побочным эффектом терапии ПСМ является развитие гипогликемии, которое может быть связано как с фармакологическими особенностями препарата, так и с соматическим статусом больного, терапией сопутствующих заболеваний. Более частое возникновение гипогликемических эпизодов отмечено у пожилых больных, получавших глибенкламид, в сравнении с больными, которые получали другие ПСМ (глимепирид, гликлазид). Несмотря на известные факторы риска гипогликемий, ПСМ длительного действия продолжают широко использовать, в основном из-за их высокой сахароснижающей активности. Часто в пожилом и преклонном возрасте эти препараты применяют неадекватно.

Одним из эффективных ПСМ является глимепирид, который характеризуется 100-процентной биодоступностью, быстрыми ассоциацией и диссоциацией с сульфонилмочевинным ркцептором SURX. При минимальной секреции инсулина, стимулированной глимепиридом, достигается максимальной эффективное снижение уровня гликемии. Терапевтическая доза глимепирида, составляющая 1-4 мг в сутки, является наименьшей среди всех ПССП. Пролонгированное действие (24 ч) позволяет назначать его в режиме приема – 1 раз в день, что не только удобно, но и безопасно для больных пожилого и преклонного возраста. Эти свойства глимепирида обеспечивают более низкую вероятность гипогликемических состояний. Наряду с центральным, глимепирид имеет периферическое (внепанкреатическое) действие, стимулируя поглощение глюкозы мышечными, жировыми и другими клетками.

Глимепирид, обладая слабым сродством с АТФ-чувствительным калиевым каналам кардиомиоцитов, оказывает незначительное действие на кардиоваскулярную систему, что свидетельствует о его преимуществах у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Известно, что сердечно-сосудистая патология, особенно коронарная болезнь сердца, являются основной причиной заболеваемости и смертности больных СД 2 типа пожилого и преклонного возраста. Препарат угнетает повышенную агрегационную активность тромбоцитов, снижая риск развития и прогрессирования сосудистых осложнений СД.

Следует отметить, что фармакокинетика глимепирида у лиц пожилого и преклонного возраста не отличается от молодых. Глимепирид полностью метаболизируется в печени и имеет двойной путь выведения: почками – 60 процентов, желчью – 40 процентов, что делает возможным его применение при умеренной почечной недостаточности. Однократный прием глимепирида в соответствующей дозе эффективно контролирует уровень гликемии в течение суток.

Глимепирид, не имеющий отрицательного метаболического действия на миокард и безопасный в отношении риска развития гипогликемических состояний, является препаратом первого выбора в лечении пожилых больных СД 2 типа. Преимуществами глимепирида в гериатрической практике по сравнению с другими ПСМ также являются: быстрое начало действия, низкая терапевтическая доза, большая продолжительность действия, более низкая инсулинемия, редкие гипогликемическме реакции и выраженное внепанкреатическое действие. Глимепирид, производимый фармацевтической компанией «Лабораториос Баго» (Аргентина) под названием «Глемаз» имеет форму «Флексидоза», что обеспечивает точную и простую титрацию и определение минимальной эффективной дозы препарата.

Бигуаниды.

Препараты из группы бигуанидов (Багомет) повышают печеночную и периферическую чувствительность к эндогенному инсулину, не влияя на его секрецию. Кроме того, бигуаниды уменьшают всасывание углеводов в кишечнике, снижают аппетит, вызывают снижение массы тела или препятствуют ее увеличению, обладают гиполипидемическим действием и положительно влияют на систему гемостаза.

Метформин практически не метаболизируется в организме и полностью выводится почками в неизмененном виде (период полувыведения – 1,5-4,9 ч). Характерные побочные эффекты (диарея, тошнота, анорексия, металлический привкус) могут ограничивать использование бигуанидов у пожилых больных, особенно на фоне инволюционных изменений и патологии органов желудочно-кишечного тракта. Эти нарушения часто самостоятельно проходят через несколько дней терапии или уменьшаются со снижением дозы препарата. Столь же нецелесообразно использование бигуанидов у пожилых людей с дефицитом веса. Метформин может нарушать всасывание витамина В12 и фолиевой кислоты у пожилых людей, что требует регулярного контроля клинического анализа крови.

В настоящее время на российском рынке появилась и начала успешно применяться ретардированная форма метформина – Багомет 850, содержащий 850 мг метформина в специальной форме, разработанной компанией «Лабораториос Баго» еще в начале 80-х годов – гидрофильная матрица. Указанна форма обеспечивает очень медленное высвобождение активного вещества, что приводит к отсутствию резких изменений концентрации препарата в кишечнике и значительному снижению нежелательных побочных эффектов со стороны ЖКТ.

Абсолютным противопоказанием для приема бигуанидов в пожилом возрасте являются: выраженная декомпенсация СД, кетоз, нарушения функции почек (концентрация креатина в сыворотки более 130 ммоль/л у мужчин, 120 ммоль/л у женщин и клиренс креатина ниже 50 мл/мин), гипоксическое состояние любой этиологии.

Прандиальные регуляторы гликемии (метглитиниды).

Основной механизм действия препаратов этой группы заключается в снижении инсулинрезистентности мышечной и жировой ткани, уменьшение продукции глюкозы печенью, что позволяет усиливать действие эндогенного инсулина и снижать гиперинсулинемию. К клиническому использованию разрешены два препарата из группы тиазолидиндионов: пиоглитазон (30 мг/сут., однократный прием) и розиглитазон (4-8 мг/сут., одно- и/или двухкратный прием). Тиазолидиндионы метаболизируются в печени, выводятся преимущественно через желудочно-кишечный тракт (80 процентов), что не требует коррекции дозы при почечной недостаточности. В связи с длительным периодом полувыведения (26-30 ч) препараты применяются один раз в сутки. Противопоказаниями для этих препаратов является повышение печеночных трансаминаз (более чем в 2 раза от нормы), сердечная недостаточность I-IVкласса. Преимуществами терапии СД 2 типа тиазолиндионами у пожилых является отсутствие гипогликемий при монотерапии, гиполипидемическое действие и прием один раз в сутки. Данные препараты, как и бигуаниды, эффективны при монотерапии в лечении СД в случае сохранной эндогенной секреции инсулина и преобладании такого патогенетического механизма, как инсулинорезистентность.

Ингибиторы ά-глюкозидазы.

В пожилом возрасте ингибиторы ά-глюкозидазы ввиду нередко плохой переносимости на фоне возрастных изменений желудочно-кишечного тракта имеют ограниченное применение. Вместе с тем их преимуществом для пожилого больного является: отсутствие гипогликемий при монотерапии, токсического влияния на печень и почки.

Инсулинотерапия.

При прогрессирующем снижении остаточной секреции β-клеток, неэффективности терапии ПССП назначается терапия инсулином (как монотерапия, так и в комбинации с таблетированными сахароснижающими препаратами). Вариантом комбинированной терапии являются следующие сочетания: ПСМ и инсулин, метглитиниды и инсулин, бигуаниды и инсулин, тиазолидиндионы и инсулин. Комбинация глимепирида и вечерней инъекции инсулина средней продолжительности действия, эффективно подавляющей избыточное выделение глюкозы печенью, является эффективной стратегией для улучшения гликемического контроля у пожилых больных СД 2 типа. Положительным эффектом комбинированной терапии является не только улучшение баланса между гепатическим и периферическим действием инсулина, но и возможность снижения инсулинемии при использовании меньших доз инсулина. Кроме того, комбинированное лечение предусматривает удобный режим для пожилого больного и может использоваться длительное время. Другими эффективными режимами инсулинотерапии являются двукратные инъекции инсулина средней продолжительности действия или смешанных инсулинов, содержащих фиксированные смеси инсулина короткого и средней продолжительнотси действия. Режим интенсивной инсулинотерапии возможет только у пожилых пациентов с сохранным интеллектом, без выраженных когнитивных нарушений, после соответствующего обучения и при условии регулярного мониторирования гликемии в течение дня, обязательно включая и 3 часа ночи. Интенсифицированная инсулинотерапия не показана больным, перенесшим инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, а также лицам с нестабильной стенокардией.

Таким образом, в настоящее время имеется большой выбор препаратов для эффективного и безопасного лечения СД 2 типа в пожилом возрасте, позволяющего снизить риск развития и прогрессирования сосудистых осложнений СД, увеличить продолжительность и повысить качество жизни пациентов.

Профессор А.М. Мкртумян, Е.В. Бирюкова МГМСУ им.Н.А.Семашко

Источник