Касаткина э п сахарный диабет
В последние годы во всем мире, в том числе и в нашей стране, отмечается выраженная тенденция к росту заболеваемости сахарным диабетом 1 типа именно в данной возрастной группе. Все чаще заболевают дети на первом и втором году жизни. Эти дети проживут практически всю свою жизнь с сахарным диабетом. Следовательно, мы (врачи и родители) с первых дней заболевания должны быть озабочены тем, чтобы эти дети могли прожить, без специфических осложнений сахарного диабета, долгую и активную жизнь.
Первая задача, которую мы должны решить, – понять причину нестабильного течения заболевания у таких малышей и научиться, несмотря на возрастные особенности, добиваться стабильного течения заболевания. Задача очень сложная, но ее вполне можно решить совместными усилиями врачей и семьи.
Основная причина нестабильного течения заболевания в этом возрастном периоде – склонность к развитию гипогликемических состояний. Более того, гипогликемии у детей младшего возраста, как правило, не распознаются («нераспознанные» гипогликемии).
Последствием «нераспознанной» гипогликемии являются постгипогликемическая гипергликемия и, в связи с этим, – значительная вариабельность суточной гликемии и нестабильное течение заболевания. В этом возрасте основной причиной частых гипогликемий является высокая чувствительность к инсулину Основная же причина того обстоятельства, что гипогликемии у детей данного возраста в подавляющем большинстве случаев не распознаются, – незрелость мозга.
С целью понимания механизма формирования «нераспознанной» гипогликемии и тяжелых последствий подобных гипогликемий необходимо владеть информацией о характере реакции зрелого мозга и особенностях реакции мозга ребенка младшего возраста (незрелый мозг) на снижение уровня гликемии.
Реакция зрелого мозга на гипогликемию В ответ на снижение уровня гликемии и, как следствие, – голодание мозга, включается механизм контррегуляции, т.е.
- повышается уровень контринсулиновых гормонов (глюкагон, адреналин и др.), способствующих выходу глюкозы из печени с целью нормализации уровня сахара крови. В ответ на голодание мозга и повышение уровня адреналина в крови формируются клинические (узнаваемые) симптомы гипогликемии: неадекватное поведение, сонливость, страх, потливость, бледность кожных покровов, учащение пульса, повышение артериального давления, тремор пальцев рук и туловища.
Появление клинических симптомов гипогликемии заставляет больного (окружающих) принять соответствующие меры: исследовать уровень гликемии, принять дополнительную порцию углеводов. Таким образом, опасность дальнейшего снижения уровня гликемии ликвидируется.
У маленьких детей мозг, в силу его незрелости, не в состоянии распознать гипогликемию и, как следствие,
- не запускается механизм контррегуляции;
- не формируются клинические симптомы гипогликемии.
Отсутствие характерных симптомов гипогликемии является причиной бездействия окружающих: не исследуется уровень гликемии, не принимаются меры по повышению уровня гликемии.
Только в тех случаях, когда гипогликемия достигает опасного для жизни уровня, у большинства детей срабатывает механизм контррегуляции и повышается уровень гликемии. Однако, как правило, уровень подобной гликемии значительно превышает нормальные показатели постгипогликемическая гипергликемия. Нередко цифры гликемии достигают очень высоких значений (25-30 ммоль/л). При этом обращает на себя внимание, что общее состояние ребенка, как правило, не соответствует инсулинодефицитному характеру гипергликемии: больной не предъявляет жалобы и не имеет симптомов, характерных для подобной гипергликемии.
Постгипогликемическая гипергликемия, даже после единственной «нераспознанной» гипогликемии, может держаться в течение нескольких часов, а иногда и нескольких дней. Это позволяет окружающим считать гипергликемию инсулинодефицитной и наращивать дозу инсулина.
Подобная терапевтическая тактика не улучшает показатели гликемии и, напротив, – значительно ухудшает течение заболевания. Длительно завышенная доза инсулина приводит к серийному характеру «нерас- познанных» гипогликемий и, как следствие, – к длительному характеру постгипогликемической гипергликемии. Ежедневные исследования гликемии (несколько раз в день), как правило, не позволяют выявить гипогликемию.
Лишь суточное мониторирование глюкозы крови каждые 5 минут довольно часто выявляет гипогликемический уровень гликемии или выраженное падение уровня гликемии и, как следствие, – длительное значительное повышение уровня глюкозы крови.
Длительный характер лечения избыточными дозами инсулина может сопровождаться клиническими симптомами хронической передозировки инсулина: течение сахарного диабета становится крайне нестабильным, резко повышается аппетит, имеет место прибавка в весе, непереносимость физических нагрузок, повышенная раздражительность, склонность к депрессивным состояниям.
Итак, причины нестабильного течения заболевания в данной возрастной группе понятны: склонность к развитию «нераспознанных» гипогликемий.
Длительный характер постгипогликемической гипергликемии не позволяет увязать нестабильное течение сахарного диабета с избыточной дозой инсулина. Как правило, это приводит к дальнейшему увеличению дозы инсулина. Из этого можно сделать очень важный вывод: при лечении детей младшего возраста следует всегда помнить о высокой чувствительности к инсулину в этом возрасте. Длительная передозировка инсулина с частыми гипогликемиями у маленького ребенка с незрелым мозгом очень опасна по двум причинам. С одной стороны, гипогликемия и патологическая постгипогликемическая гипергликемия являются причиной нестабильного течения заболевания, с другой, – частые гипогликемии и длительная гипергликемия отрицательно влияют на развитие мозга, особенно у ребенка в возрасте до 6 лет, и, следовательно, снижают интеллектуальные возможности ребенка.
Какова же наша цель и каковы наши возможности при лечении детей младшего возраста? Основная цель при лечении больного сахарным диабетом в любом возрасте – достижение стабильной компенсации заболевания. Это гарантирует больному существенное снижение риска развития осложнений сахарного диабета и, следовательно, – высокое качество жизни. Учитывая, что основной причиной нестабильного течения заболевания у детей младшего возраста являются частые гипогликемии, следует признать основной задачей при лечении детей этого возраста – предупреждение гипогликемических состояний со всеми вытекающими из этого последствиями.
Единственная возможность предупредить развитие гипогликемии – адекватная инсулинотерапия, максимально имитирующая эндогенную секрецию инсулина. При подборе и контроле суточной дозы инсулина следует помнить, что потребность в инсулине в этой возрастной группе невелика, а гипогликемии, как правило, протекают бессимптомно и потому не распознаются. С учетом этих особенностей, суточная доза инсулина (у детей без кетоацидоза) на первом году заболевания не должна превышать 0,5 ЕД/кг массы тела, в дальнейшем – не более 0,7 ЕД/кг/сут., а контроль гликемии должен проводиться значительно чаще, чем в других возрастных группах, особенно на фоне активной двигательной нагрузки (прогулки).
Адекватность инсулинотерапии зависит не только от дозы инсулина, но и от фармакокинетических и фармакодинамических свойств используемого препарата.
В качестве болюсных препаратов в данной ситуации показаны уль- тракороткие препараты аналогов инсулина. Именно эти препараты способны максимально синхронизировать прием пищи и активность инсулина и, тем самым, усвоить принятую пищу и предупредить возможность развития гипогликемии в перерывах между приемами пищи. Эти качества ультракоротких аналогов инсулина важны для больных на любом этапе заболевания, но у детей младшего возраста эти качества препарата особенно ценны, т.к. предупреждают склонность к развитию гипогликемий в дневные часы.
В качестве базальной терапии у детей младшего возраста также предпочтительны аналоги инсулина пролонгированного действия. Эти препараты не имеют выраженных пиков активного действия и, тем самым, снижают риск развития гипогликемических состояний, особенно в ночные часы. Итак, аналоги инсулинов в адекватных дозах реально снижают риск развития опасных гипогликемии у детей младшего возраста.
В настоящее время активно обсуждается очень важный, на наш взгляд, вопрос – повышение уровня целевых значений гликемии и гликированного гемоглобина у детей младшего возраста. Это обусловлено тем, что, во-первых, у больных в данной возрастной группе имеет место высочайший риск развития гипогликемических состояний, во- вторых, незрелый мозг ребенка более уязвим к эффектам гипогликемии. В связи с чем возникает естественное желание «держать» ребенка на более высоких цифрах гликемии. Так, Американская диабетологическая ассоциация (АДА-2007 г.) предлагает повысить уровень целевых значений гликемии до 10 ммоль/л перед едой, до 11 ммоль/л перед сном и гликированного гемоглобина до 8,5% для детей младшего возраста.
Основанием для подобных рекомендаций послужили хорошо известные факты:
- трудность в достижении целевых значений уровня гликемии и гликированного гемоглобина без риска развития гипогликемии;
- отсутствие специфических осложнений сахарного диабета у большинства детей в допубертатном периоде.
С последним аргументом трудно согласиться. Действительно, в до- пубертатном периоде осложнения регистрируются достаточно редко даже в тех случаях, когда ребенок длительно находится в состоянии декомпенсации заболевания.
Однако это не значит, что в пубертате именно у этих детей в первую очередь и проявятся специфические осложнения сахарного диабета.
Дело в том, что значительную роль в развитии сосудистых осложнений играет временной фактор. У детей младшего возраста, с хорошими по возрасту сосудами, требуется больше времени для формирования характерных сосудистых осложнений сахарного диабета.
На наш взгляд, снижение требований к целевым (более правильно- допустимым) значениям возможно лишь как временная мера и лишь в тех случаях, когда уже запущен механизм патологической контррегуляции. При достижении более стабильного течения заболевания необходимо постепенно повышать требования к уровню гликемии и гликированного гемоглобина с тем, чтобы достичь целевых значений этих показателей.
Врачи, дети более старшего возраста, подростки и члены семьи должны четко знать: только уровень гликемии и гликированного гемоглобина, максимально соответствующие нормальному, в отсутствие патологической вариабельности суточной гликемии, реально гарантируют значительное снижение риска сосудистых осложнений в дальнейшем.
Итак, достижение целевых значений уровня гликемии, суточной вариабельности гликемии, гликированного гемоглобина и, следовательно, стабильной компенсации заболевания у детей младшего возраста очень сложная, но, при соблюдении определенных условий, вполне решаемая задача. Каковы же эти условия? Самое главное условие – глубокое понимание всеми участниками лечебного процесса причины нестабильного течения заболевания в данном возрасте. Это позволит грамотно решать вопросы профилактики гипогликемических состояний.
С этой целью необходимо:
- поддерживать суточную дозу инсулина в пределах (не более!) 0,5 ЕД/кг в течение года после выявления заболевания и не более 0,7 ЕД/кг в ближайшие годы после заболевания;
- уметь синхронизировать дозу инсулина с приемом пищи и физическими нагрузками;
- отдавать предпочтение в этом возрасте аналогам инсулина (!);
- чаще исследовать уровень гликемии, особенно на фоне физических нагрузок.
Но, пожалуй, самое главное условие достижения стабильной компенсации заболевания – совместные усилия врача и семьи при полнейшем взаимопонимании сторон.
Роль врача, в первую очередь, сводится к обучению семьи вопросам, объясняющим:
- причины нестабильного течения заболевания в этом возрасте;
- возможность выхода из данной ситуации.
Помимо обучения, врач должен систематически контролировать качество самоконтроля заболевания, который проводится в семье с целью достижения целевых значений гликемии, ее вариабельности и гликированного гемоглобина.
Роль семьи сводится к четкому выполнению рекомендаций врача по самоконтролю заболевания (контроль синхронизации инсулинотерапии с питанием и физическими нагрузками) и неформальному ведению дневника для того, чтобы эти записи смогли в дальнейшем ответить на многие вопросы, возникающие в процессе лечения. Таким образом, у Вас сформируется индивидуальный учебник по особенностям сахарного диабета у Вашего ребенка.
Источник
Позитивная роль физических нагрузок в компенсации сахарного диабета известна давно. В доинсулиновую эру было замечено, что физические упражнения у ряда больных сахарным диабетом значительно снижают и нередко нормализуют уровень сахара в крови, улучшают самочувствие, повышают трудоспособность, продлевают жизнь. Однако не у всех больных сахарным диабетом физические упражнения были в ту пору эффективны. Более того, у некоторых больных физические нагрузки вызывали декомпенсацию болезни и резко ухудшали самочувствие. Для объяснения подобного факта и разработки показаний к назначению этого вида терапии требовалось проведение научных исследований.
Начало изучению влияния физических нагрузок на углеводный обмен и течение сахарного диабета, было положено более 100 лет назад, когда впервые было доказано, что скорость захвата глюкозы работающей мышцей значительно выше. Этим свойством и стали объяснять снижение уровня гликемии у некоторых больных сахарным диабетом.
С введением в практику диабетологии инсулинотерапии отношение к физическим нагрузкам как фактору, позволяющему снижать уровень гликемии и способствующему компенсации болезни, вначале не изменилось. Физическая нагрузка наряду с дието- и инсулинотерапией считалась очень важным видом терапии. Однако постепенно врачебные рекомендации по режиму физических нагрузок стали формальными, исчезли серьезные публикации по этому вопросу. Интерес к физическим упражнениям был утрачен, вероятнее всего, в связи с тем, что влияние физических упражнений на уровень гликемии и самочувствие больных было не так очевидно, как влияние на эти показатели инъекций инсулина. Соблюдение режима физических нагрузок (как и диетотерапия) требует от больных больших усилий, собранности, сознательности. Кроме того, должно пройти какое-то время, чтобы эти виды терапии в отличие от эффекта инсулинотерапии при очень скрупулезном выполнении рекомендаций дали очевидный эффект.
Второй очень важной причиной постепенного отказа от физических упражнений у больных сахарным диабетом явилось явно неблагоприятное влияние этого вида терапии на течение болезни у довольно большого контингента больных, получающих инсулинотерапию. У некоторых больных, как и в доинсулиновую эру, физические нагрузки повышали уровень сахара в крови (рабочая гипергликемия) и вызывали кетоз. Однако у большинства больных на фоне лечения инсулином физические упражнения вызывали тяжелые гипогликемические состо яния. Эти состояния производили, как правило, тяжкое впечатление на больного и окружающих и, естественно, формировали мнение о вреде физических упражнений у больных сахарным диабетом. Итак, к началу 70-х годов единого мнения о роли физических нагрузок при сахарном диабете не сложилось. Это обстоятельство побудило приступить к серьезным научным исследованиям по данному вопросу.
И еще одно обстоятельство потребовало от ученых окончательного ответа по спорному вопросу. В конце 70-х годов стало очевидным, что инсулинотерапия, на которую в течение нескольких десятилетий смотрели как на основной вид терапии, не оправдала надежд. У большинства больных лечение инсулином не позволяет достичь полной компенсации сахарного диабета. Это и заставило вновь обратиться к таким видам терапии, как физические нагрузки и диетотерапия, определить их роль в компенсации болезни, уточнить требования к данным видам терапии.
В настоящее время установлено, что у здорового человека в ответ на усиление абсорбции глюкозы работающей мышцей снижается уровень инсулинемии, повышается уровень контринсулярных гормонов. Это обеспечивает поступление из печени дополнительных количеств глюкозы и поддерживает нормальный уровень гликемии даже во время длительной и тяжелой физической работы.
Рис 9 Реакция на физическую нагрузку здорового человека и больного сахарным диабетом на фоне компенсации заболевания и достаточной инсулинемии I — печень, 2 — сосуд, 3 — мышца, 4 — уровень гликемии Уровень гликемии существенно не изменяется, продукция глюкозы печенью соответствует утилизации глюкозы мышцами
У больных сахарным диабетом регуляция этих механизмов нарушена. В этих условиях обеспечить работающую мышцу достаточным количеством глюкозы, создать условия для нормальной абсорбции глюкозы и поддержать адекватный уровень гликемии во время физической нагрузки очень сложно. Адекватная реакция на физические нагрузки возможна лишь при соблюдении многих условий, основное из них — достаточный, но не избыточный по отношению к уровню гликемии уровень инсулинемии к началу и на протяжении всего срока физических нагрузок.
Таким образом, повреждение механизмов глюкорегуляции у больных сахарным диабетом делает непредсказуемым результат физических нагрузок в плане изменения уровня гликемии. В ответ на физические нагрузки возможны следующие 3 типа реакций.
1. Уровень гликемии существенно не изменится или при исходно повышенных цифрах снизится до нормальных или близких к нормальным показателей.
2. Уровень гликемии снизится до гипогликемических значений.
3. Уровень гликемии повысится [Генес С.Г., 1963; Фелиг Ф., 1985; Vranic M., Berger M., 1979].
Первый тип реакции (рис. 9) на физические нагрузки у больного сахарным диабетом соответствует реакции здорового человека в подобной ситуации. Такой тип реакции возможен лишь у больных с высоким уровнем компенсации болезни. У данной категории больных основные виды терапии (диета, инсулин) подобраны таким образом, что в каждый момент суток имеет место соответствие уровня инсулинемии уровню гликемии и, как следствие, уровень гликемии в течение суток невысок, склонности к гипогликемическим состояниям и кетозу нет, запасы гликогена в печени достаточные. При этих условиях более вероятно, что физические нагрузки придутся на часы достаточной, но не чрезмерной инсулинемии. Достаточный уровень инсулинемии будет обеспечивать нормальный (адекватный затратам) уровень утилизации глюкозы из периферической циркуляции, а отсутствие гиперинсулинемии — достаточную продукцию глюкозы печенью. Равновесие затрат и продукции глюкозы обеспечит стабильный уровень гликемии во время физических нагрузок.
Рис. 10. Реакция на физическую нагрузку больного сахарным диабетом с гиперинсулинемией.
Обозначения те же, что на рис. 9 Уровень гликемии резко снижается (рабочая гипогликемия), утилизация глюкозы мышцами значительно превалирует над продукцией ее печенью.
При необходимости несколько снизить повышенный к началу занятий уровень гликемии следует обеспечить более высокий уровень инсулинемии в эти часы. Эта мера позволит усилить утилизацию глюкозы при одновременном снижении продукции глюкозы печенью и в итоге снизить уровень гликемии.
Второй тип реакции на физические нагрузки (рабочая гипогликемия) (рис. 10) имеет место у больных с лабильным течением сахарного диабета в результате передозировки инсулина и (или) нерационального распределения действия инсулина в течение суток. У этой категории больных в течение суток возникают (и неоднократно) ситуации, когда концентрация инсулина в крови значительно превышает потребности в нем, т.е. высокий уровень инсулинемии не соответствует низкому (возможно, лишь относительно) уровню гликемии. В этих случаях существует реальная опасность, что физическая нагрузка придется на часы чрезмерной инсулинизации. Высокий уровень инсулинемии будет создавать условия для высокой абсорбции глюкозы работающей мышцей и в то же время тормозить продукцию глюкозы печенью. Уровень гликемии во время физических нагрузок при этих условиях будет резко падать. Следует помнить о том, что тяжелые клинические симптомы гипогликемии могут возникать у больных на фоне физических нагрузок не только при снижении количества глюкозы в крови до гипогликемических значений, но и при резком падении гликемии, не достигающем иногда гипогликемического уровня. Малые запасы гликогена в печени (длительная предшествующая декомпенсация болезни) усиливают отрицательный эффект физических нагрузок в этой ситуации.
Третий тип реакции на физические нагрузки (рабочая гипергликемия) (рис.11) имеет место при декомпенсации сахарного диабета. У подобных больных в результате дефицита инсулина и (или) нерационального его распределения наблюдается несоответствие уровня инсулинемии высокому уровню гликемии. Это несоответствие может быть в течение всех суток или только в определенные часы. Физическая нагрузка в этих условиях (высокий уровень гликемии и недостаточный уровень инсулинемии) приводит, с одной стороны, к нарушению утилизации глюкозы мышцами, с другой — к усиленной продукции глюкозы печенью.
инсулина.
Обозначения те же, что на рис. 9. Уровень гликемии резко возрастает (рабочая гипергликемия), продукция глюкозы печенью превалирует над ее утилизацией мышцами.
Подобные нарушения гомеостаза глюкозы во время физических нагрузок являются причиной повышения уровня гликемии и недостаточного обеспечения энергическим субстратом инсулинзависимых органов и систем, прежде всего работающих мышц.
Источник