Кетоацидоз при сахарном диабете 1 типа лечение протокол
Утратил силу — Архив
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив – Протоколы диагностики и лечения Министерства здравоохранения Республики Казахстан (2006, устар.)
Категории МКБ:
Другие уточненные формы сахарного диабета (E13)
Общая информация
Краткое описание
Диабетический кетоацидоз (ДКА) – неотложное состояние, развивающееся в результате абсолютного (как правило) или относительного (редко) дефицита инсулина, характеризующееся гипергликемией, метаболическим ацидозом и электролитными нарушениями. Крайнее проявление диабетического ацидоза – кетоацидотическая кома.
Код протокола: 10-104д “Сахарный диабет, диабетический кетоацидоз”
Профиль: терапевтический
Этап лечения: стационар
Цель этапа – нормализация метаболических нарушений:
– восполнение дефицита инсулина;
– борьба с дегидратацией и гиповолемическим шоком;
– восстановление физиологического кислотно-щелочного состояния (КЩС);
– коррекция электролитных нарушений;
– ликвидация интоксикации;
– лечение сопутствующих заболеваний, приведших к развитию ДКА.
Период протекания
Описание:
Длительность лечения зависит от стадии ДКА, средняя – 12 дней.
Мобильное приложение “MedElement”
– Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
– Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение “MedElement”
– Профессиональные медицинские справочники
– Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Классификация
ДКА может развиться при любом типе сахарного диабета (СД).
Классификация ВОЗ (1999)
| Тип СД | Характеристика заболеваний |
Сахарный диабет 1 типа: – аутоиммунный -идиопатический | Деструкция β-клеток поджелудочной железы с развитием абсолютной инсулиновой недостаточности. |
Сахарный диабет 2 типа | Преимущественная инсулинорезистентность и относительная инсулиновая недостаточность или преимущественный дефект секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее. |
Гестационный сахарный диабет | Возникает во время беременности и заканчивается после ее окончания. |
Другие типы сахарного диабета | Генетические дефекты функции β-клеток: – генетические дефекты в действии инсулина; – болезни экзокринной части поджелудочной железы; – эндокринопатии; – диабет, индуцированный лекарствами или химикалиями; – диабет, индуцированный инфекциями; – необычные формы иммуно-опосредованного диабета; – другие генетические синдромы, сочетающиеся с сахарным диабетом. |
А также при любой тяжести заболевания (см. таблицу ниже).
Определение степени тяжести сахарного диабета
| Сахарный диабет легкого течения* | – Хороший метаболический контроль достигается без применения сахароснижающих препаратов – Нет микро- и макрососудистых осложнений диабета |
| Сахарный диабет средней степени тяжести | – Для контроля гликемии необходимы сахароснижающие препараты – Начальные проявления специфических осложнений диабета |
| Сахарный диабет тяжелого течения | – Выраженные проявления специфических осложнений диабета с нарушением трудоспособности – Лабильное течение СД 1 типа |
* Легкого течения СД 1 типа не бывает
Выделяют стадии ДКА:
– 1 стадия – кетоз, без нарушений сознания;
– 2 стадия – прекома;
– 3 стадия – кетоацидотическая кома.
Факторы и группы риска
Факторы риска ДКА:
1. Поздняя диагностика СД 1.
2. Несоблюдение рекомендаций врача (нарушение диеты, приема сахароснижающих препаратов, в т.ч. инсулина).
3. Присоединение интеркуррентных заболеваний (в т.ч. хирургических).
Диагностика
Критерии диагностики
– наличие симптомов декомпенсации диабета (полиурия, полидипсия), которые в течение 1-2 дней предшествуют развитию ДКА;
– наличие симптомов ДКА: тошнота, рвота;
– наличие причины ДКА: нарушения диеты, прекращение введения инсулина;
– присоединение интеркуррентного заболевания (кашель, насморк, боли в сердце, высокая температура и т.д.).
– признаки дегидратации;
– дыхание Куссмауля;
– запах ацетона в выдыхаемом больным воздухе («моченых яблок»).
Кроме того может быть:
– наличие «абдоминального синдрома»;
– признаки сопутствующих заболеваний.
– гипергликемия, соответствующая критериям декомпенсации диабета;
– кетонурия;
– кетонемия 10-12 ммоль/л;
– ацидоз (рН <7,3);
– нарушения водно-электролитного обмена: уровень натрия нормальный или снижен, калия – нормальный или снижен (при анурии повышен), гематокрит повышен, ЦВД снижено;
– мочевина и креатинин – повышены в следствие дегидратации и снижения почечного кровотока;
– признаки интеркуррентных заболеваний (лейкоцитоз, изменения на ЭКГ, или Р-грамме органов грудной клетки и т.д.);
– гиперкоагуляция.
Перечень основных диагностических мероприятий
Ежечасно до ликвидации кетоацидоза определяют:
– уровень гликемии;
– уровень рН крови;
– электрокардиография;
– измерение АД, пульса, ЧДД (с помощью специального монитора в ОРИТ при коме).
– уровень калия и натрия;
– уровень лактата;
– уровень кетоновых тел;
– уровень гемоглобина;
– уровень гематокрита в крови;
– коагулограмма, уровень креатинина – при поступлении, далее – по показаниям.
После ликвидации кетоацидоза до стабилизации состояния:
– общий анализ крови (с лейкоцитарной формулой) – 1 раз;
– общий анализ мочи – 1 раз;
– определение уровня глюкозы: проведение гликемического профиля (натощак, через 2 часа после завтрака, перед обедом, через 2 часа после обеда, перед ужином, через 2 часа после ужина, перед сном – в 22.00, в 3.00 ночи) – 3 раза;
– определение уровня общего холестерина – 1 раз;
– определение уровня триглицеридов – 1 раз;
– определение микроальбуминурии – 1 раз;
– определение креатинина – 1 раз.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
– определение билирубина;
– анализ ликвора;
– УЗИ органов брюшной полости;
– допплерометрия сосудов нижних конечностей;
– Р-графия органов грудной клетки, нижних конечностей;
– консультация окулиста;
– консультация других специалистов по показаниям (невропатолог, хирург, кардиолог, пульмонолог, фтизиатр и т.д.).
Лечение
Инсулинотерапия ДКА
1. Используются инсулины короткого или ультракороткого действия (в виде раствора: в100 мл 0,9% раствора хлорида натрия 10 ЕД инсулина).
2. Инсулин вводится только в/в капельно или с помощью линеомата в дозе 0,1 ЕД/кг массы тела в час.
3. При снижении уровня гликемии до 13-14 ммоль/л доза уменьшается вдвое (снижение гликемии ниже 10 ммоль/л до ликвидации кетоацидоза противопоказано).
4. При отсутствии эффекта через 2-3 часа доза увеличивается до 0,15 ЕД/кг массы тела в час, реже до 0,2 ЕД/кг массы тела в час.
После ликвидации кетоацидоза до стабилизации состояния: интенсифицированная инсулинотерапия.
1. Начинается сразу после установления диагноза.
2. В течение первого часа – в/в капельно 1000 мл 0,9% раствора хлорида натрия (при наличии гиперосмолярности и низкого АД – 0,45% раствор хлорида натрия).
3. В течение следующих двух часов ежечасно по 500 мл 0,9% раствора хлорида натрия – в последующие часы не более 300 мл в час.
4. При сердечной недостаточности объем жидкости уменьшают.
5. При снижении гликемии ниже 14 ммоль/л физиологический раствор заменяется на 5-10% раствор глюкозы (раствор должен быть теплым).
6. Детям назначают в/в введение жидкости из расчета: от 150 мл/кг до 50 мл/кг в сутки, в среднем суточная потребность у детей: до 1 года – 1000 мл, 1-5 лет – 1500 мл, 5-10 лет – 2000 мл, 10-15 лет – 2000-3000 мл; в первые 6 часов необходимо ввести 50% суточной расчетной дозы, в следующие 6 часов – 25%, в оставшиеся 12 часов – 25%..
Коррекция уровня калия
1. Введение хлорида калия при наличии лабораторных или ЭКГ-признаков гипокалиемии и отсутствии анурии назначают незамедлительно.
2. При уровне калия в крови ниже 3 ммоль/л – 3 гр сухого вещества КCl в час, при 3-4 ммоль/л – 2 гр КCl в час, при 4-5 ммоль/л – 1,5 гр КCl в час, при 5-6 ммоль/л – 0,5 гр КCl в час, при 6 ммоль/л и более – прекратить введение калия.
Коррекция кислотно-щелочного состояния (КЩС)
Восстановление КЩС происходит самостоятельно благодаря регидратационной терапии и введению инсулина. Бикарбонат натрия (сода) вводят только при возможности постоянного контроля за рН, при рН<7,0, но даже в этом случае целесообразность его введения дискутабельна, высок риск алкалоза. При невозможности определения рН введение бикарбоната натрия запрещено.
1. При наличии гиперкоагуляции – низкомолекулярные гепарины.
2. При наличии гипертенции – гипотензивная терапия.
3. При гиповолемическом шоке – борьба с шоком.
4. При наличии интеркуррентных заболеваний, сердечной или почечной недостаточности, тяжелых осложнений диабета – соответствующая терапия.
Препараты инсулина
| Характеристика препаратов инсулина | Наименования препаратов инсулина | Примечания | ||
| Ультракороткого действия (аналоги инсулина человека) | Лизпро, Аспарт, Глулизин | Применяются для лечения кетоацидоза и после его ликвидации | ||
| Короткого действия | Применяются для лечения кетоацидоза и после его ликвидации | |||
Средней продолжительности действия | Применяются только после ликвидации кетоацидоза | |||
| Двухфазный аналог инсулина | Применяются только после ликвидации кетоацидоза | |||
| Готовые инсулиновые смеси | Короткого действия/ длительного действия: 30/70, 15/85, 25/75, 50/50 | Применяются только после ликвидации кетоацидоза | ||
| Длительный аналог беспикового действия | Гларгин, Левомир | Применяются только после ликвидации кетоацидоза | ||
Перечень основных медикаментов:
1. Препараты инсулина ультракороткого действия (аналоги инсулина человека) лизпро, аспарт, глулизин
2. Препараты инсулина короткого действия
3. *Препараты инсулина средней продолжительности действия
4. Двухфазный аналог инсулина
5. *Готовые инсулиновые смеси (короткого действия/длительного действия 30/70, 15/85, 25/75, 50/50)
6. Длительный аналог беспикового действия (гларгин, левомир)
7. Растворы для инфузии:
– *0,9% раствор хлорида натрия
– *5% или 10% раствор глюкозы
– коллоидные растворы
8. *Калия хлорид, табл.
9. Антибиотики широкого спектра действия с противогрибковыми препаратами
10. Низкомолекулярные гепарины
Перечень дополнительных медикаментов
При наличии осложнений диабета (нефропатии, нейропатий, ретинопатии, гепатоза и т.д.) – лечение по стандарту СД с наличием специфических осложнений; при наличии сопутствующих заболеваний – лечение по протоколу соответствующего заболевания.
Критерии перевода на следующий этап:
– ликвидация кетоацидоза;
– нормализация сознания;
– снижение уровня гликемии;
– переход на поддерживающую сахароснижающую терапию.
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств
Госпитализация
Поступление: экстренное
Показания для госпитализации
Все пациенты с ДКА подлежат обязательной госпитализации в эндокринологическое отделение (взрослое или детское), а при кетоацидотической коме – в отделения интенсивной терапии и реанимации.
Информация
Источники и литература
- Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК, 2006
- Management of diabetes National clinical Guidelines Network. 2001
- Diabetes; definition, differential diagnosis and classification EBM guidelines. 2004
- Diagnosis and classification of diabetes mellitus. American Diabetes Association /Diabetes care,
volume 28, 2005 - The American Association of clinical endocrinologist medical guideline for the management of
diabetes mellitus. 2002 - Health care guideline Institute for clinical systems improvement. 2004
- Screening for diabetes mellitus, Adult type 2. US preventive Services Task Force. 2003
- University of Michigan health system. Management of type 2 diabetes mellitus
- Консенсус по диагностике и лечению сахарного диабета, заболеваний щитовидной железы, метаболического синдрома. Базарбекова Б.Р., Зельцер М.Е., Косенко Т.Ф., Абубакирова Ш.С., Астана, 2005
- Денисов И.Н., Шевченко Ю.Л. Клинические рекомендации плюс фармакологический справочник, М.:2004
- Клинические рекомендации для практикующих врачей. М, 2002
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Источник
Е10.1 Инсулинзависимый сахарный диабет с кетоацидозом
E11.1 Инсулиннезависимый сахарный диабет с кетоацидозом
Основные клинические симптомы
- Гипергликемия (свыше 16-17 ммоль/л);
- Запах ацетона в выдыхаемом воздухе;
- Рубеоз (покраснение кожи в области скул и подбородка);
- Синдром дегитратации;
- Полидипсия;
- Полиурия;
- Артериальная гипотензия, тахикардия;
- Возможны тошнота; рвота; абдоминальные боли;
- Общемозговая симптоматика: цефалгия; качественные и количественные нарушения сознания; головокружение;
- Снижение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов вплоть до арефлексии.
Диагностические мероприятия
- Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
- Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
- Исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора;
- Пульсоксиметрия;
- Термометрия общая;
- Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
- Мониторирование электрокардиографических данных;
- Контроль диуреза;
- Для врачей анестезиологов-реаниматологов – контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа).
Лечебные мероприятия
Инсулинотерапию проводят только в условиях стационара!
- Положение пациента в зависимости от показателей гемодинамики и аускультативной картины в легких;
- При наличии признаков дыхательной недостаточности или, и нестабильности гемодинамики:
- Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску (носовые катетеры);
- Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или, и для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);
- При стабильной гемодинамике:
- Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью 5 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;
При нестабильной гемодинамике и отсутствии признаков шока:
- Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;
При нестабильной гемодинамике и признаках шока:
- Катетеризация 2-ой периферической вены или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – центральной вены (по показаниям);
- Натрия хлорид 0,9% + Коллоиды в/в (внутрикостно) капельно, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации
Общий объем инфузии кристаллоидов и коллоидов при наличии признаков шока: за первый час: 20 мл/кг, затем темп инфузии уменьшаем, из расчета: за первые четыре часа не более 50 мл/кг;
- При наличии рвоты:
- Метоклопрамид -10 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно (в/м)
- При сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):
- Дофамин – 200 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и ео время медицинской эвакуации или, и
- Адреналин – 1 -3 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 2 до 10 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
- Норадреналин – 4 мг в/в (внутрикостно), капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;
- Для врачей анестезиологов-реаниматологов:
При уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100% О2 или, и при уровне сознания < 9 баллов по шкале ком Глазго или, и при сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):
- Перевод на ИВЛ;
- ИВЛ в режиме гипервентиляции (RR = 25-30 в 1 мин.)
- Зонд в желудок;
- Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).
Общие тактические мероприятия
При САД > 90 мм рт.ст. уровне сознания >12 баллов по шкале ком Глазго, уровне SpО2 > 90% на фоне оксигенации 100 % 02:
Для бригад всех профилей:
- Проводить терапию;
- Выполнить медицинскую эвакуацию.
При сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.) или, и уровне сознания <12 баллов по шкале ком Глазго, или, и уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100 % О2:
Для бригад всех профилей, кроме реанимационных:
- Вызвать реанимационную бригаду;
- Проводить терапию до передачи пациента реанимационной бригаде.
Для реанимационных бригад:
- Проводить терапию;
- Выполнить медицинскую эвакуацию.
Источник