Коэффициент чувствительности при сахарном диабете
Доброе время суток, уважаемые читатели! Сегодня статья посвящается всем пациентам, которые используют короткий инсулин для компенсации сахарного диабета. В своих прошлых статьях “Хлебные единицы или сколько вешать в граммах?” и “Как подобрать короткий инсулин?” я уже рассказывала, как рассчитывать еду и болюсный инсулин. Но расчет верен для случаев, когда сахар в крови перед приемом пищи нормальный, т. е. не превышает 5,5-6,0 ммоль/л.
Как поступать в случаях, когда сахар крови перед едой больше нормы? Конечно, нужно к болюсной дозе инсулина прибавлять еще какое-то количество инсулина на снижение уровня сахара до нормы. Но как понять, сколько нужно взять инсулина? Для расчета дозы инсулина “на понижение” нужно знать свой коэффициент чувствительности.
Коэффициент чувствительности показывает, на сколько ммоль/л снизится уровень сахара крови при введении 1 ед короткого или ультракороткого инсулина. Зная, сколько нужно ввести инсулина, чтобы понизить уровень сахара до целевой нормы, вы сможете нормализовать этот уровень в любое время и не только перед приемом пищи.
Для наглядности я приведу пример. Допустим, перед обедом у вас сахар в крови — 8,5 ммоль/л. Вы знаете, что коэффициент чувствительности к инсулину равен 5 ммоль/л, т. е. 1 ед инсулина понижает уровень сахара на 5 ммоль/л. Получается, что дополнительно нужно ввести 0,6 ед короткого или ультракороткого инсулина.
Согласитесь, такую “поправочную” дозу инсулина очень трудно набрать на шприц-ручке. Этот расчет больше применим для пользователей инсулиновых помп. Но, как оказалось, это успешно можно делать и на шприц-ручках с шагом 0,5 ед.
Как выяснить свой коэффициент чувствительности к инсулину
Расчет коэффициента чувствительности зависит от вида инсулина, т. е. от того, каким инсулином вы пользуетесь: коротким (Хумулин Р, Актрапид, Инсуман Р и пр.) или ультракоротким (Хумалог, Новорапид, Апидра). Существует 2 правила: правило “1500” для первой группы и правило “1800” для второй группы.
Коэффициент рассчитывается по следующим формулам:
Для коротких инсулинов = 1500/(суточная доза инсулина*18), где 18 — это коэффициент перерасчета из мг/дл в ммоль/л.
Для ультракоротких инсулинов = 1800/(суточная доза инсулина*18), где 18 — это коэффициент перерасчета из мг/дл в ммоль/л.
Суточная доза инсулина подразумевает весь инсулин, полученный в течение дня, т. е. и продленный, и короткий. Поскольку доза инсулина может постоянно меняться, то лучше использовать среднее арифметическое значение за несколько дней.
Откуда взялось это правило? В 80-х годах ХХ века правило “1500” было получено опытным путем диабетологом Полом Давидсоном. Такая зависимость верна только для коротких инсулинов и для человека средних лет с массой тела 70 кг и суточной потребностью в инсулине около 50 ед в сутки, но без учета ситуации с малой потребностью в инсулине (менее 10 ед в сутки) и с высокой инсулинорезистентностью (более 100 ед в сутки). Но, даже не смотря на это, на протяжении 15 лет удавалось нормализовывать углеводный обмен большому количеству людей.
Почему используются разные числа (1500, 1800 и даже 2000)? Это зависит от возраста, вида инсулина, индивидуальной чувствительности. Поскольку Хумалог и Новорапид — более активные инсулины, то и цифра для них берется 1800, а некоторые берут 2000, при этом соотношение длинный/короткий инсулин должно быть около 50 %, т. е. в сутки делается примерно одинаковое количество короткого и длинного инсулина.
Брать меньшее число рекомендуется в случае, когда доля короткого инсулина составляет более 50 %, и наоборот, когда доля продленного инсулина больше 50 %, рекомендуется брать число больше 1800. Ниже выкладываю картинку, которая содержит уже готовые коэффициенты чувствительности в зависимости от суточной дозы и выбранного правила.
Как использовать коэффициент чувствительности на практике
Теперь вы знаете свой коэффициент чувствительности, но как же посчитать на практике ту дозу инсулина, которая правильно понизит уровень глюкозы в крови до целевой нормы? Для этого сначала нужно определиться, какой уровень сахара для вас считается целевым. Я уже как-то говорила, по-моему в статье “Как правильно сдавать на гликированный гемоглобин?”, что целевой уровень гликемии зависит от возраста, наличия осложнений и степени компенсации сахарного диабета.
Например, человеку с большим стажем диабета в возрасте 75 лет, и имеющему кучу сопутствующей патологии и осложнений сахарного диабета, будет даже вредно и опасно держать сахара в нормальных пределах, т. е. натощак — 3,3-5,5 ммоль/л, а после еды — не более 7,8 ммоль/л, поскольку в этом возрасте внезапные гипогликемии гораздо опаснее, чем чуть завышенный сахар крови. Поэтому для такого пациента адекватным будет уровень сахара натощак 6-7 ммоль/л, а после еды — не более 9-10 ммоль/л.
Другое дело, когда перед нами достаточно здоровый молодой человек лет 25-30, который еще не приобрел серьезных осложнений диабета. Ему, конечно, нужно стараться держать уровень сахара в норме, как у человека без диабета, чтобы не развились осложнения в будущем.
Что же касается детей, то мое мнение несколько расходится с общепринятым мнением детских эндокринологов. Они считают, что для ребенка достаточно хорошими сахарами считаются натощак 6-7 ммоль/л, а после еды – не более 9-10 ммоль/л, и гликированный гемоглобин 7-8 % считается приемлемым. Они считают (и правильно делают), что для детского мозга также опасны частые гипогликемии, поскольку дети более чувствительны у инсулину и гипогликемия у них наступает очень легко.
Я понимаю врачей и ничуть не осуждаю их, потому что таким образом они защищают детей и себя от глупых и непонятливых родителей, которые не очень внимательно относятся к инсулинотерапии, не прислушиваются к жалобам детей, нечасто измеряют уровень сахара у ребенка. А ведь, чтобы добиться здорового уровня сахара, нужно в день измерять минимум 8 раз.
Я же уверена, что ребенок имеет право на нормальный углеводный обмен, хоть и с помощью инсулина, на активный образ жизни, на радость и счастье от отсутствия осложнений. Поэтому я решила всеми способами держать уровень сахара своего сына в норме. Да, конечно, в этом случае эпизоды гипогликемии неизбежны, но частые измерения и анализ полученного результата позволяют избежать большинства из них. А те, что случились, считаются легкими, т. е. ребенок жаловался только на общую слабость, а явные признаки (потливость, сердцебиение и пр.) я наблюдала (и надеюсь, так и будет в будущем) очень-очень редко.
В одном из исследований было доказано, что случаи легкого недомогания вследствие снижения уровня сахара никак не отражались на работоспособности и успеваемости в школе. Поэтому считаю, что выбранная мной тактика, хоть и жесткая, но имеет право на существование.
Итак, вы определились с целевым уровнем гликемии: допустим, это 5,0 ммоль/л. Дальше вам нужно знать, какой у вас уровень сахара на данный момент, например, он составляет 10 ммоль/л. Теперь вам нужно выяснить разницу сахаров. В нашем случае это лишние 5 ммоль/л (10 ммоль/л-5,0 ммоль/л). А теперь вам нужно эту разницу сахаров разделить на ваш коэффициент чувствительности, например, он равен 2,5. Вот и получаем компенсационную дозу инсулина 2 ед, которая должна усвоить ваши лишние 5 ммоль/л (5,0 ммоль/л / 2,5 = 2 ед инсулина), т. е. к рассчитанной дозе болюса вам нужно прибавить еще 2 ед на понижение.
Данное правило и коэффициент чувствительности действуют и в обратном порядке. Например, у вас изначально не высокий сахар в крови, а наоборот, низкий. Тут берется тот же целевой уровень сахара. К примеру, целевой уровень сахара — 5,0 ммоль/л, а у вас при измерении всего 3,2 ммоль/л. В этом случае точно так же смотрится разница сахаров, только в этом случае цифра будет отрицательной (3,2 ммоль/л – 5,0 ммоль/л = -1,8 ммоль/л). Теперь также полученный показатель делим на коэффициент чувствительности (-1,8 ммоль/л / 2,5 = – 0,72). Получается, что вам нужно из рассчитанной дозы болюса вычесть 0,72 ед на повышение.
Как проверить работает ли рассчитанный коэффициент
Перед тем, как начать использовать коэффициент чувствительности в повседневной жизни, нужно проверить, действительно ли он снижает на ожидаемое количество ммоль/л? Как сделать это правильно? Есть несколько правил, которые нужно соблюсти.
- Должно пройти не менее двух часов без еды и дополнительных инъекций инсулина.
- Проверять нужно только при изначально завышенном уровне сахара (не менее 10 ммоль/л).
- В последующие 4-6 часов следует ничего не есть, не колоть дополнительно инсулин и не заниматься физ. нагрузками. (для ультракоротких 4 часа, для простого инсулина – 6 часов)
- Оценивать эффект от введенного инсулина только через 2 часа.
Если уровень сахара через 4-6 часов уменьшился более чем на 1,5 ммоль/л от целевого значения, то значит, чувствительность к инсулину еще больше и коэффициент нужно увеличить примерно на 0,6.
Если уровень сахара через 4-6 часов увеличился более чем на 1,5 ммоль/л от целевого значения, то значит, чувствительность к инсулину меньше и коэффициент нужно уменьшить примерно на 0,6.
Если уровень сахара по окончанию действия инсулина в пределах целевого уровня, то коэффициент подобран правильно.
Особенности использования коэффициента чувствительности на практике
Использование данного коэффициента требует соблюдения нескольких несложных правил, чтобы компенсация для вас была удачной и легкой.
- Когда вы ввели компенсационную дозу, не нужно в течение последующих 2 часов больше вводить дополнительные дозы инсулина. Дождитесь указанного времени, а потом проанализируйте ситуацию и сделайте выводы.
- Если вы через 2 часа хотите ввести еще дозу инсулина на понижение, то сначала нужно вычислить остаточную активность введенного ранее инсулина. Как это делать, я расскажу уже в следующих статьях, поэтому подписывайтесь на обновления, чтобы не пропустить.
- Если сахар крови перед едой ниже целевого уровня, то не забудьте вычесть дозу инсулина на повышение.
- Пересчитывайте свой коэффициент чувствительности всякий раз, когда заболели простудными заболеваниями, заметили частые гипо или высокие сахара, регулярно занимаетесь спортом, со сменой погодных условий или времени года.
Как вы успели заметить, в результате расчетов получаются далеко не целые цифры. Лучше всего с этим справляются инсулиновые помпы, но вполне хорошо можно набирать и вводить такие дозы на шприц-ручках с шагом 0,5 ед. На сегодня это шприц-ручки HumaPen Luxura НD (шаг 0,5 ед) и Шприц-ручка NovoPen 3 Demi шаг (0,5 ед)
Как вводить маленькие дозы инсулина на понижение с помощью шприц-ручек, я расскажу уже в следующей статье совсем скоро. Не пропустите, возможно, будет видео-ролик. На этом все. Удачного болюса и хороших сахаров всем!
С теплотой и заботой, эндокринолог Лебедева Диляра Ильгизовна
Источник
Эта статья посвящена расчётам инсулинов при сахарном диабете 1 типа. Мне становится очень грустно, когда я вижу пациентов с немаленьким стажем сахарного диабета, которые не могут правильно рассчитать себе инсулин и не знают элементарных правил поведения при сахарном диабете 1 типа.
Врачам, к сожалению, зачастую некогда подробно объяснять пациентам поведение при СД 1, большую часть времени занимает выписка рецептов или выведение из кетоацидоза в стационаре, куда, кстати, часто человек попадает из-за собственной неграмотности. А Школа сахарного диабета есть не при каждой поликлинике.
Литературы по поводу СД1 написано много, толковой и понятной – мало. На сегодняшний день, я считаю наиболее удачной «настольной книгой» для диабетика 1 типа – Рагнар Ханас «Диабет 1 типа у детей, подростков и молодых людей». Можно сказать, что пациент, изучивший ее –умеет «управлять» своей болезнью.
Итак, начнём – понятия, которые должен знать КАЖДЫЙ диабетик (** эти расчёты не касаются «медового месяца» СД1, где инсулин подбирается по уровню текущей гликемии).
СДИ (суточная доза инсулина) –суммарная доза всех инсулинов в сутки (продлённого и короткого). Если дозы меняются каждый день, то считается среднее значение СДИ за 5 дней.
Фактор чувствительности к инсулину (ФЧИ). 1 единица ультракороткого инсулина на сколько ммоль/л снизит сахар крови (СК). Для ультракоротких инсулинов (апидра, новорапид, хумалог) =100 : СДИ (суточная доза инсулина) = Х моль/л.
Для короткого инсулина (хумулин регуляр, актрапид) = 83: СДИ = Х ммоль/л . То есть, на полученные Х (ммоль/л) и снизит 1 единица инсулина сахар крови. Это особенно важно детям, где изначально дозы инсулина маленькие!!!
Доза базального инсулина. Она при СД1 должна быть фиксирована! Рассчитывается на кг веса и не больше!, а не по уровню тощакового сахара!
0.2 кг * Х кг веса = доза Лантуса (или Левемира) в сутки, вводимого вечером в 23.00.
Не надо создавать передозировку продлённого инсулина!
Углеводный коэффициент (УК). Сколько надо инсулина, чтобы усвоить 1 ХЕ еды!!! Считается по формуле: 12: (500 : СДИ) =Х (углеводный коэффициент)
Утром обычно потребность в коротком инсулине выше всего – 1: 2 , днём -1: 1.5, вечером – 1:1. Естественно, учитывается количество съеденных ХЕ и состояние сахар крови перед едой.
ХЕ (хлебная единица)!!!!!! Надо бы было поставить этот показатель самым первым. Считается только для углеводов!
1 ХЕ = 12 гр. углеводов, все продукты можно измерить в этом показателе!
Таблицы с ХЕ людям с СД1 надо знать наизусть, как таблицу умножения!!!!!!
. Тогда не придётся ограничивать себя в еде, вы сможете правильно ввести короткий инсулин на пищевую нагрузку.
Овощи тоже считаются, всеобщее заблуждение, что овощи можно не переводить в ХЕ!!!
Потребность ХЕ в сутки: 1-3 года – 10-11 ХЕсутки, 4-11 лет – 16-17 ХЕ, 12-18 лет и взрослые – 19-21 ХЕ (макс 25 ХЕ).
ЦГ – целевая гликемия. Это индивидуальный показатель для каждого, то есть идеальные показатели сахара крови натощак и еду.
Обычно, натощак 5.0-7.0 ммоль/л – через 2 часа после еды – 5.0-7.8 ммоль/л.
АГ – актуальная гликемия. Это то, что СЕЙЧАС показал ваш глюкометр. Позже нам эти данные понадобятся.
СК – сахар крови. СК надо измерять натощак, после сна, перед чисткой зубов, перед основными приёмами пищи, перед сном, при ощущениях гипогликемии и гипергликемии.
СК утром 5.0-6.5 ммоль/л – значит дозы продленного и короткого инсулинов были вечером введены правильно, коррекция не нужна.
Если СК менее 5.0 ммоль/л более 3-5 дней подряд – это риск гипогликемии, надо снизить базу (Лантус или Левемир) накануне.
Если натощак более 7.0 ммоль/л – (исключить “феномен утренней зари” или гипогликемию ночью). Для этого измерить 3 суток подряд сахар крови в 1:00 – 3:00 – 5:00 ночи! И посоветоваться с доктором.
СК выше перед обедом – надо увеличить дозу короткого инсулина утром, СК выше перед ужином – увеличить дозу короткого инсулина перед обедом, выше перед сном – увеличить дозу короткого инсулина перед ужином.
АИ – активный инсулин. То есть сколько часов после введения короткий инсулин ещё работает. Например, ультракороткие инсулины (Новорапид) — был введён 8:00 – 10 ед., каждый час – это -20% активности. (9:00 – 8 ед., 10:00 – 6 ед., 11:00 – 4 ед., 12:00 – 2 ед).
Эти инсулины работают ещё 5 часов, это надо учитывать, считая инсулин на следующую еду!
Коррекция инсулина на ЕДУ. Формула такова:
(УК*ХЕ) +(АГ-ЦГ) : ФЧИ –АИ = Х единиц короткого инсулина на данную ЕДУ.
Коррекция высокого сахара.
(АГ-ЦГ): ФЧИ = Х единиц короткого инсулина для нормализации СК. В предыдущей формуле на еду – это всё учитывается!
Время экспозиции инулина. Время от начала введения инсулина до приёма пищи.
Правило: чем выше сахар крови – тем больше время экспозиции .
СК 5.0- 6.5 ммоль/л ВЭ —–> для ультракоротких инсулинов – 15 мин, коротких 30 минут, СК – 7.0-10.0—-> ВЭ для ультракоротокого инсулина – 30 минут, короткого инсулина – 45 минут, СК более 10.0 – ВЭ —ультракороткий инсулин – 1 час, СК более 15 ммоль/л (еда –отменяется до снижения сахара крови).
СК менее 5.0 ммоль/л – инсулин водится с едой, ниже 4.0 ммоль/л
(3.8 ммоль/л) – купирование гипогликемии, инсулин не вводить.
НЕ ленитесь рассчитать эти индексы для себя, в будущем будет проще!Всё будете делать уже автоматически. Каждый человек индивидуален. Эти расчеты – индивидуальный подход.
Во второй части мы продолжим считать ХЕ и инсулин на ЕДУ, физическую нагрузку разного типа, ОРВИ и т.д.
Источник
Многие ВЗРОСЛЫЕ диабетики со стажем знают, сколько приблизительно единиц инсулина необходимо ввести, что бы понизить сахар крови, но ошибка в дозе зачастую приводит к гипогликемии или недостаточно снижает сахар.
Некоторое время назад в школах диабета рекомендовали использовать общую для всех схему коррекции высокого сахара, но поверьте моему опыту, эта схема работала не всегда и не у всех. Кроме того, с течением диабета у каждого человека меняется чувствительность к инсулину. На последних семинарах школы диабета https://moidiabet.ru/blog/shkola-diabeta-uglublennii-kurs я узнала о современных методах коррекции гликемии, который применяется в помповой инсулинотерапии, но может использоваться и при расчете доз инсулина на шприц-ручках. Этот метод не имеет официального названия, поэтому я решила назвать его диа-арифметика и очень хочу поделиться информацией с другими. СРАЗУ ХОЧУ ОГОВОРИТЬСЯ: РАСЧЕТ ДОЗ ИНСУЛИНА У ДЕТЕЙ НЕОБХОДИМО СОГЛАСОВАТЬ С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ. У детей ДО 6 ЛЕТ применяются другие формулы. БУДЬТЕ ВНИМАТЕЛЬНЫ!
РОДИТЕЛЯМ малышей РЕКОМЕНДУЮ скачать и ВНИМАТЕЛЬНО прочитать книгу https://www.test-poloska.ru/novosti/opublikovana-besplatnaya-kniga-insulinovaya-pompa/
Каждый диабетик 1 типа должен уметь рассчитать свою, индивидуальную дозу инсулина, необходимую для снижения высокого сахара крови. Коррекцию сахара крови делают чаще всего перед очередным приемом пищи. Инсулин, который мы делаем на еду, называется прандиальным или болюсным.
ДЛЯ ПРАВИЛЬНОГО РАСЧЕТА НУЖНЫ СЛЕДУЮЩИЕ ПАРАМЕТРЫ:
1. АКТУАЛЬНАЯ ГЛИКЕМИЯ (АГ) – сахар крови на данный момент.
2. ЦЕЛЕВАЯ ГЛИКЕМИЯ (ЦГ) – уровень сахара крови, к которой должен стремиться каждый пациент. ЦГ должен рекомендовать врач с учетом стажа диабета, возраста, сопутствующих заболеваний и пр. Например, детям и диабетикам с маленьким сроком заболевания, рекомендуют ЦГ 6-7, из-за склонности к гипогликемии, которая опаснее повышенного сахара.
3. ФАКТОР ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К ИНСУЛИНУ (ФЧИ) – показывает, на сколько ммоль/л понизит сахар крови 1 единица короткого или ультракороткого инсулина.
ФОРМУЛЫ ДЛЯ РАСЧЕТА ФЧИ:
УЛЬТРАКОРОТКИЕ (аналоги инсулина человека) ХУМАЛОГ, НОВОРАПИД, АПИДРА
100: СДИ = Х ммоль/л
ИНСУЛИНЫ КОРОТКОГО ДЕЙСТВИЯ – АКТРАПИД НМ, ХУМУЛИН R, ИНСУМАН РАПИД
83: СДИ = Х ммоль/л
100 И 83 – константы, выведенные производителями инсулина на основании многолетних исследований.
СДИ – суммарная Суточная Доза всего Инсулина – и болюсного (на еду) и базального. Очевидно, что при гибкой инсулинотерапии, СДИ редко остается постоянной. Поэтому, для расчетов берут среднее арифметическое СДИ за несколько, 3-7 дней. Например, в сутки человек делает 10+8+6 ед. короткого инсулина и 30 ед. продленного. Значит его суточная доза инсулина (СДИ) равна 24+30=54 ед. Но, несколько раз дозы короткого были выше или ниже, и выходило по 48-56 ед. в сутки. Поэтому имеет смысл посчитать среднее арифметическое СДИ за 3-7 дней.
4. УГЛЕВОДНЫЙ КОЭФФИЦИЕНТ (УК) – показывает сколько единиц прандиального инсулина требуется на усвоение 12 г углеводов (1 ХЕ). Напомню, что прандиальным мы называем короткий или ультракороткий инсулины. В разных странах за 1 ХЕ принимают где 12,5 г углеводов, где 15 г, где 10 г. Я ориентируюсь на рекомендованные в моей школе диабета величины – 1 ХЕ = 12 г углеводов.
ОБРАЩАЮ ВАШЕ ВНИМАНИЕ, подбор углеводных коэффцициентов начинаем при условии, что дозы базального инсулина у вас правильные, и базальный инсулин не приводит к резким колебаниям гликемии ВНЕ еды.
ДОЗА БАЗАЛЬНОГО ИНСУЛИНА ПОДБИРАЕТСЯ НА ОСНОВАНИИ БАЗАЛЬНЫХ ТЕСТОВ подробнее читайте в статьях
для пациентов на шприц ручках
https://moidiabet.ru/blog/pravila-podbora-bazalnogo-fonovogo-insulina
и для помпоносцев https://moidiabet.ru/blog/podbor-bazalnoi-skorosti-na-pompe
КАК РАССЧИТАТЬ СВОЙ УГЛЕВОДНЫЙ КОЭФФИЦИЕНТ
12:(500:СДИ) = ВАШ ОРИЕНТИРОВОЧНЫЙ УК.
Объясняю, как это получается
1. Производители инсулина вывели “правило 500”, согласно которому, если разделить цифру 500 на СДИ – суточную дозу инсулина (базальный+прандиальный за сутки), мы получим КОЛИЧЕСТВО УГЛЕВОДОВ, которое может усвоить 1 ед прандиального инсулина.
ВАЖНО понимать, что в “правиле 500” мы учитываем весь суточный инсулин, но в результате получаем потребность на 1 ХЕ прандиального инсулина. “500” – константа, выведенная на основании многолетних исследований.
(500: СДИ) = количество грамм углеводов, на которое необходима 1 ед. инсулина.
2. Дальше можно рассчитать сколько ед. инсулина требуется нам на 1 ХЕ. За 1 ХЕ мы с вами принимаем 12 г углеводов, соотвественно, если мы 12 разделим на полученное из правила 500 число, мы рассчитаем свой УК. Т.е. можно сразу использовать такую формулу:
12:(500:СДИ) = ваш ориентировочный УК.
ПРИМЕР: в сутки человек делает 30 ед короткого инсулина и 20 базального, значит
СДИ = 50, рассчитываем УК = 12: (500:50) = 12:10 = 1,2 ед на 1 ХЕ
ПРИ СДИ = 25,
УК = 12: (500:25) = 0,6 ед на 1 ХЕ
ВАЖНО! Если суточная доза инсулина не постоянна, меняется за счет болюсного инсулина, необходимо для расчета УК взять среднее арифметическое СДИ за несколько дней.
ВАЖНО! Чтобы правильно применять УК на практике, нужно знать, что потребность в инсулине меняется в течение дня. Самая высокая – в завтрак, средняя – в обед и самая низкая – в ужин. Ученые, на основании многолетних исследований, установили, что у большинства ВЗРОСЛЫХ людей на планете УК приблизительно такие:
На завтрак 2,5 – 3 ед. инсулина на 1ХЕ
На обед 2 – 1,5 ед. на 1ХЕ
На ужин 1,5 – 1 ед. на 1ХЕ
Опираясь на свой УК, рассчитанный по формуле и учитывая потребность в инсулине в течение суток, можно эмпирически более точно подобрать свой показатель. Для этого необходимо контролировать сахар крови (СК) перед едой и через 2 часа после еды. Исходный СК перед едой должен быть не выше 6,5 ммоль/л. Через два часа после еды СК должен повыситься на 2 ммоля, но не превышать допустимые 7,8, а перед следующим приемом пищи приблизиться к исходному. Допустимые колебания – 0,5 – 1 ммоль. Если СК перед следующим приемом пищи НИЖЕ исходного, или была гипогликемия, значит, ДОЗА инсулина была ВЕЛИКА, т.е. УК взяли выше, чем нужно, и его нужно уменьшить. Если СК перед следующим приемом пищи ВЫШЕ исходного, значит, инсулина не хватило, в данном случае повышаем УК.
ВАЖНО! Изменение доз короткого инсулина проводят на основании 3 дней контроля. Если проблема (гипогликемия или высокий сахар) повторяется 3 дня в одном и том же месте, корректируем дозу. По одному эпизодическому повышению сахара крови не принимаем решений.
СК перед обедом и ужином 4,5-6,5, значит, доза инсулина на завтрак и обед подобрана верно
СК перед обедом ВЫШЕ, чем перед завтраком – увеличиваем дозу короткого инсулина на завтрак
СК перед ужином ВЫШЕ, чем перед обедом – увеличиваем дозу короткого инсулина на обед
СК перед сном (через 5 часов после ужина) ВЫШЕ, чем перед ужином – увеличиваем дозу короткого инсулина на ужин.
СК перед обедом НИЖЕ, чем перед завтраком – снижаем дозу короткого инсулина на завтрак
СК перед ужином НИЖЕ, чем перед обедом – снижаем дозу короткого инсулина на обед
СК перед сном (через 5 часов после ужина) НИЖЕ, чем перед ужином – снижаем дозу короткого инсулина на ужин.
Сахар крови натощак зависит от вечерней дозы базального инсулина.
СК повышен перед завтраком – смотрим сахар ночью 1.00,3.00,6.00, если гипуем – снижаем вечернюю дозу продленного инсулина, если СК высокий – увеличиваем вечернюю дозу продленного инсулина. На лантусе – корректируем общую дозу.
Если сахар крови укладывается в приведенные выше рамки, можно просто разделить дозу короткого инсулина на количество съеденных ХЕ, и получить УК на данное время суток. Например, сделали 10 ед. на 5 ХЕ, СК перед едой был 6,2, к следующему приему пищи стал 6,5, значит, инсулина хватило, и на 1 ХЕ пошло 2 ед. инсулина. В данном случае УК будет равен 2 (10 ед. : 5 ХЕ)
5. ПЛАНИРУЕМОЕ КОЛИЧЕСТВО ХЕ. Для точного подсчета количества ХЕ, необходимо взвешивать продукты на электронных весах, пользоваться таблицей ХЕ или рассчитывать ХЕ по содержанию углеводов в 100 г продукта. Опытные диабетики могут позволить себе прикинуть ХЕ на глазок, и в кафе, например, невозможно взвесить продукты. Поэтому просчеты неизбежны, но нужно постараться свести их к минимуму.
Принципы расчета ХЕ:
а) ПО ТАБЛИЦЕ. Если у Вас продукт, который есть в таблице ХЕ, то Вы просто делите вес порции данного продукта на вес этого продукта = 1 ХЕ, который указан в таблице. В данном случае ВЕС ПОРЦИИ делим НА ВЕС продукта, содержащего 1 ХЕ.
Например:
взвесили яблоко без огрызка 150г, в таблице яблоко чистый вес 120г=1ХЕ, значит, просто делим 150 на 120, 150:120=1.25 ХЕ содержится в ВАШЕМ яблоке.
Взвесили хлеб черный (только не Бородинский и не Ароматный) 50г, в таблице 1 ХЕ=25 г черного хлеба, значит в вашем куске 50:25=2 ХЕ
взвесили натертую морковку 250 г, 180г моркови=1ХЕ, значит в вашей порции 250:180=1,4 ХЕ.
Не пренебрегайте маленькими порциями, не содержащими 1 ХЕ, очень часто при сложении этих порций получается 1.5 и более ХЕ, которые нужно учесть при расчете дозы инсулина. Всегда считайте эти ХЕ-шки, они повышают сахар крови!
б) ПО СОСТАВУ. Теперь о продуктах, которых нет в таблице ХЕ, или которые есть в таблице, но их состав отличается в зависимости от производителя. В данном случае, нужно смотреть количество УГЛЕВОДОВ на 100г продукта, высчитывать, сколько углеводов содержится в порции, и делить его на 12. В данном случае ДЕЛИМ КОЛИЧЕСТВО УГЛЕВОДОВ в ПОРЦИИ на 12.
Например, возьмем наш любимый крекер. Допустим, в 100г крекера содержится 60г углеводов. Вы взвесили 20 г. Мы знаем, что 1 ХЕ 12 г углеводов.
Считаем (60:100)*20:12 (т.к. в 1 ХЕ содержится 12 г углеводов), получилось, что в 20 г этого крекера содержится 1 ХЕ.
Например, творожок Активия, в 100г содержится 15г углеводов, вес творожка 125 г, в 1 ХЕ по-прежнему 12 г углеводов.
Считаем (15:100)*125:12= 1.6 ХЕ. В данном случае НЕЛЬЗЯ округлять ХЕ! нужно посчитать все ХЕ вместе, и только после этого рассчитать дозу короткого инсулина на данное количество ХЕ. Вот в данном примере, если к творожку добавить те самые 250 г тертой морковки, то вместе с творожком получится уже 3 ХЕ! Многие диабетики, округляют ХЕ, это неправильно. Вот если бы мы округлили 1,6 ХЕ творожка до 2 ХЕ и 1,4 ХЕ моркови до 1,5 ХЕ, мы бы получили 3,5 ХЕ, ввели бы дозу инсулина на это количество углеводов и получили бы гипогликемию через 2 часа после еды.
НЕ ПУТАЙТЕ варианты расчета!!!
считаем В ТАБЛИЦЕ – ДЕЛИМ ВЕС на ВЕС
считаем ПО СОСТАВУ – ДЕЛИМ УГЛЕВОДЫ в порции НА 12.
Чтобы быстро определить, сколько грамм продукта будет содержать одну хлебную единицу, нужно 1200 разделить на количество углеводов в 100 г этого продукта. Например, чипсы Goute на 100 г содержат 64 г углеводов. 1200:64=19 г в 1 ХЕ.
в) РАСЧЕТ ГОТОВЫХ БЛЮД. Когда готовите дома, нужно суммировать углеводы, которые содержат ингредиенты. Тут в ход идут оба варианта расчета. Например, делаем сырники
400 г творога (на 100 г 3 г углеводов по составу)= 12 г углеводов в пачке = 1 ХЕ
2 яйца – не считаем
4 ст. ложки муки (60 г) = 4ХЕ
3 ст. ложки сахара (45 г) = 3 ХЕ
соль по вкусу
ИТОГО: в сырниковой массе 8 ХЕ
ВЫХОД: 560 г сырников
Пожарили, взвесили ВСЕ сырники и разделили на 8 ХЕ.
Получается, что 560:8=70г сырников содержит 1 ХЕ, взвесили свою порцию 200г, значит в этой порции 200:70= 3ХЕ.
Несколько слов про овощи. Овощи (кроме картофеля) относятся к продуктам с низким гликемическим индексом, содержат много клетчатки, замедляющей всасывание углеводов и, поэтому, рекомендованы для питания диабетикам. Однако многие считают, что овощи можно не учитывать при расчете ХЕ. Это заблуждение, которое приводит к высоким сахарам крови. Давайте посчитаем. Допустим, Вы съели совсем немного овощей в обед:
салатик из 70 г свёклы = 0,5 ХЕ
и сгрызли 90 г морковки = 0,5 ХЕ
и не учли их в расчете дозы инсулина. Очевидно, что сахар крови будет выше целевого к ужину.
Рекомендую всем проверенную таблицу ХЕ https://moidiabet.ru/blog/tablica-hlebnih-edinic-dannie-po-knige-gid-po-pitaniju
6. КОЛИЧЕСТВО АКТИВНОГО ИНСУЛИНА (АИ). Активный инсулин – инсулин, оставшийся в крови от предыдущего болюса на еду. Действие инсулина не заканчивается сразу после введения. В течение каждого часа активность КОРОТКИХ и УЛЬТРАКОРОТКИХ инсулинов снижается на 20-25% от первоначальной дозы. Активность БАЗАЛЬНЫХ ИНСУЛИНОВ (Лантус, Протафан, НПХ, и др.) НЕ УЧИТЫВАЕТСЯ.
Например, в 8 утра ввели 10 ед. хумалога. Его активность будет снижаться следующим образом:
8.00 – 10 ед.
9.00 – 8 ед.
10.00 – 6 ед.
11.00 – 4 ед.
12.00 – 2 ед.
13.00 – 0 ед.
7. ВРЕМЯ ЭКСПОЗИЦИИ ИНЪЕКЦИИ ИНСУЛИНА. Что это такое? Это время от инъекции короткого инсулина до начала приема пищи. Необходимо четко знать время всасывания и пик действия инсулина, который Вы используете. В инструкции к применению инсулина всегда описывается его фармакокинетика.
Фармакокинетика коротких (человеческих инсулинов) начало действия через 30 минут – 1 час, пик действия через 2-4 часа, длительность действия – 6-8 часов.
Фармакокинетика ультракоротких инсулинов: начало действия через 15-30 минут, пик действия 0,5-1,5 часа (у Новорапида 1-3 часа), максимум действия 3-5 часов.
Очевидно, что ультракороткие инсулины раньше всасываются и быстрее выводятся из организма. Это нужно учитывать при расчете времени экспозиции инъекции инсулина. Нужно понимать, что к моменту всасывания углеводов, инсулин тоже должен уже всосаться и начать работать – снижать сахар крови. Иначе, высокие сахара через два часа после еды неизбежны. Как это сделать. Всегда перед едой смотрим сахар крови:
Сахар крови нормальный – время экспозиции 10 мин. для ультракоротких инсулинов и 30 мин для коротких инсулинов.
Сахар крови высокий – время экспозиции УВЕЛИЧИТЬ (делаем инсулин еще раньше)
Сахар крови низкий – время экспозиции 0, начать прием пищи с быстрых углеводов (делаем инсулин сразу перед едой)
По поводу последней рекомендации хочу добавить, что я не совсем согласна с таким подходом. Что же делать в том случае, если перед едой сахар крови низкий, а в тарелке тушеная капуста и кусок курицы? Т.е. быстрых углеводов нет. А маленького ребенка и вовсе не накормишь, если перед едой дать ему что-то сладкое, а инсулин уже ввели! Я в таких случаях купирую гипогликемию 2 ХЕ (200 мл сока в фабричной упаковке ИЛИ 4 куска сахара) и только потом делаю инсулин, уже на то количество еды, которое смогу съесть. Но это лишь мое мнение, каждый диабетик может найти свое решение, опираясь на рекомендации, перечисленные выше.
Увеличение времени экспозиции также возможно при употреблении в пищу продуктов с высоким гликемическим индексом (ГИ). Нужно помнить, что продукты этого ряда очень быстро всасываются и резко повышают сахар крови. Употреблять такие продукты при сахарном диабете не рекомендуется. Но, уж если иногда нарушать диету, то делать это надо разумно.
Кроме того, очень важно знать:
ПРИ ГАСТРОПАТИИ – замедленном всасывании пищи, инсулин делаем как можно позже ПОСЛЕ ЕДЫ.
ПРИ УСКОРЕННОЙ ЭВАКУАЦИИ пищи из желудка нужно как можно раньше сделать инсулин, т.е. увеличить экспозицию.
ФОРМУЛА РАСЧЕТА ДОЗЫ КОРРЕКЦИИ ВЫСОКОГО САХАРА КРОВИ.
[(АГ – ЦГ) : ФЧИ] = ДК, это доза на коррекцию сахара крови.
Взяв разницу актуальной и целевой гликемии и разделив ее на фактор чувствительности, получаем то количество инсулина, которое необходимо ввести на снижение ИЛИ повышение сахара до целевых значений.
При сахаре крови ВЫШЕ целевого, ДК всегда ПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ, это означает, что нужно ПРИБАВИТЬ инсулин на снижение.
При сахаре крови НИЖЕ целевого, ДК всегда ОТРИЦАТЕЛЬНАЯ , это означет, что нужно ВЫЧЕСТЬ дозу инсулина на повышение ск.
АЛГОРИТМ РАСЧЕТА БОЛЮСА (ДОЗЫ ИНСУЛИНА) ПЕРЕД ЕДОЙ с учетом коррекции
Итак, мы знаем свой ФЧИ, УК, ЦГ, посмотрели сахар крови перед едой (АГ), учли активный инсулин АИ от предыдущей инъекции, теперь можно рассчитать, сколько инсулина нужно сделать.
[(УК*ХЕ) + (АГ – ЦГ) : ФЧИ]-АИ = БОЛЮС это полная формула расчета дозы болюса
1. Считаем количество ХЕ и умножаем его на УК в данное время суток. Получаем дозу на усвоение данного количества углеводов (ХЕ)
(УК*ХЕ)
2. Смотрим сахар крови и вычисляем дозу на снижение или повышение СК до целевого значения
(АГ – ЦГ) : ФЧИ
3. Суммируем 1 и 2 пункты [(УК*ХЕ) + (АГ – ЦГ) : ФЧИ]
4. Из полученного числа вычитаем активный инсулин АИ. Получаем дозу на еду в данное время – БОЛЮС.
Если есть активный инсулин, то его нужно вычесть из полученного числа. Активный инсулин продолжает работать в крови и если не учесть его при расчете, может произойти гипогликемия.
ПРИМЕР: АГ 14, ЦГ 6, ФЧИ=2, АИ 1 ед., УК 2, планируем съесть 4 ХЕ. В данном случае СК выше целевого, значит, нужно ПРИБАВИТЬ ДОЗУ ДК на снижение сахара
1. (УК х ХЕ) = 2х4 = 8 ед. инсулина на усвоение 4 ХЕ.
2. (14-6):2 = ДК 4 ед. прибавить на снижение СК до 6
3. (8+4) – 1 АИ = 11 ед вычитаем активный инсулин
Итого: нужно ввести 11 ед. инсулина
ПРИМЕР: АГ 4, ЦГ 6, ФЧИ=2, АИ 1 ед, УК 2, планируем съесть 6 ХЕ. В данном случае СК ниже целевого перед едой и мы должны ВЫЧЕСТЬ ДК для повышения сахара
1. УК х ХЕ = 2х6 = 12 ед. инсулина на усвоение 6 ХЕ
2. (4-6):2= ДК -1 ед. вычесть на повышение сахара до 6
3. [12 + (- 1)] – 1 ед АИ= 10 ед
Итого: нужно ввести 10 ед. инсулина.
Если бы мы не посмотрели ск перед едой, не учли бы активный инсулин, а сделали 12 ед на 6ХЕ, была бы гипогликемия.
Поэтому всегда смотрим СК перед едой и учитываем активный инсулин от предыдущего болюса.
Конечно, введение единиц инсулина до 1/10 (0,9; 2,2; 1,4), которые получаются в результате данных подсчетов, возможно только на помпе. Шприц ручки с шагом в 0,5 ед. позволят ввести дозу с точностью до 0,5 ед. При использовании шприц ручек с шагом в 1 ед., мы вынуждены округлять полученное число единиц. В данном случае можно подсчитать, сколько ХЕ нужно “подъесть” на эти “лишние” доли инсулина. Например: в результате подсчетов получился болюс 2,6 ед. Ввести сможем либо 2,5 ед., если ручка шагает на 0,5 ед., либо 3 ед., если шаг ручки – 1 ед. Рассчитываем вариант 3 ед.: получаем, “лишних” 0,4 ед. инсулина, мы знаем свой УК в данное время суток, допустим 1,2 ед. на 1 ХЕ, и составляем пропорцию:
1,2 ед. 1 ХЕ
0,4 ед. ? ХЕ
0,4 * 1 : 1.2= 0,3 ХЕ нужно еще съесть.
Иными словами, делим лишний инсулин на УК и получаем, сколько ХЕ нужно съесть дополнительно. Или делим недовведенный инсулин на УК и получаем, сколько ХЕ нужно убрать из порции.
Все приведенные выше подсчеты носят ориентировочный характер, а адекватность рассчитанных ФЧИ и УК необходимо подтверждать эмпирически.
Пользуясь случаем, хочу выразить свою благодарность преподавателям Международной программы «Диабет», учебно-консультативного центра «Образ жизни», кафедры эндокринологии и диабетологии Российской Медицинской Академии Последипломного Образования Черниковой Наталье Альбертовне и Валитову Булату Искандеровичу. Знания, полученные на семинарах, существенно изменили мой подход к лечению диабета, повысили качество моей жизни, и я хотела бы поделиться этими знаниями со всеми пользователями этого портала. Не расстраивайтесь, если что-то будет непонятно, главное, не забросить все на полпути, а постара?