Кома при сахарном диабете с судорогами

• 18 Июля, 2018
• Эндокринология
• Ирина Халус

Сахарный диабет — опасное хроническое заболевание, которое связано с нарушением работы поджелудочной железы и, соответственно, неправильным обменом глюкозы. Этот простой углевод крайне важен для нормальной работы организма. Резкое изменение уровня глюкозы при диабете способно привести к такому состоянию, как сахарная кома. Последствия в данном случае крайне опасны. Отсутствие терапии заканчивается смертью пациента.

Что представляет собой недуг?

В первую очередь стоит разобраться с тем, что такое сахарная кома. Как известно, работа всех систем органов (особенно головного мозга) связана с обменом глюкозы, которая является источником энергии для клеток. Организм диабетика более подвержен колебаниям уровня сахара в крови. И в данном случае речь идет как о резком повышении, так и о быстром снижении количества глюкозы. Подобные изменения чреваты крайне негативными последствиями. И в некоторых случаях пациенты сталкиваются с таким явлением, как сахарная кома.

На сегодняшний день выделяют четыре основных вида коматозных состояний, связанных с диабетом. Каждая форма имеет свои особенности, с которыми стоит ознакомиться.

Кетоацидотическая кома

На фоне дефицита инсулина в организме происходят основательные изменения. Процессы метаболизма глюкозы в печени и мышцах блокируются, в результате чего уровень сахара в крови резко повышается. Тем не менее клетки страдают от дефицита энергии. Для того чтобы хоть как-то нормализовать энергетический обмен, организм начинает активно расщеплять жиры, что приводит к образованию свободных жирных кислот с дальнейшим их окислением. Побочными продуктами данных реакций являются кетоновые тела — это ацетон, бета-оксимасляная и ацетоуксусная кислоты.

Кетоацидоз — опасное состояние, которое сопровождается появлением головных болей, постоянной жажды, нарастающей вялости. Весьма характерным симптомом данной патологии является резкий ацетоновый запах изо рта. К числу прочих симптомов относят гипотонию мышц, снижение кровяного давления, сухость кожи и слизистых оболочек.

Развитие кетоацидотической комы, как правило, сопряжено с отсутствием инъекции инсулина или же использованием недоброкачественного/просроченного лекарства. Более того, иногда потребность организма в инсулине повышается — подобное наблюдается во время беременности, в случае травм, операций, инфекционных заболеваний, а также при сильных стрессах, физических нагрузках, длительном приеме мочегонных препаратов и глюкокортикостероидов.

Гиперлактацидемическая кома: особенности и последствия

Данная форма коматозного состояния наблюдается при гипоксии (кислородном голодании), развивающейся на фоне инсулиновой недостаточности. В таких случаях патология сопровождается скоплением молочной кислоты, что приводит к изменению химического состава крови. Результатом является сужение периферических сосудов, нарушение сократимости и возбудимости миокарда.

В большинстве случаев данная разновидность диабетической комы связана с сердечной и дыхательной недостаточностью, воспалительными процессами, инфекциями. К факторам риска относят хронические недуги печени и почек, алкоголизм.

Гиперосмолярная кома и ее причины

Данная разновидность комы сопряжена с резким обезвоживанием, в результате чего изменяется осмолярность крови. Также наблюдается повышение уровня глюкозы, мочевины и ионов натрия. Патология развивается медленно — между появлением первых симптомов и потерей сознания может пройти несколько дней или даже недель.

Риск развития гиперосмолярной комы повышается при почечной недостаточности, травмах, сильных ожогах, кровотечениях, инсультах. К факторам риска относят аллергические реакции, солнечные и тепловые удары, инфекционные заболевания.

Обезвоживание иногда является результатом неконтролируемого приема мочегонных препаратов, сильной рвоты или длительной диареи. К причинам относят неправильный питьевой режим, обитание в регионах с жарким климатом.

Признаки гиперосмолярной комы

К первым симптомам можно отнести сонливость и сильную слабость, которая постепенно нарастает. Из-за обезвоживания пациент страдает от жажды. Кожа и слизистые оболочки становятся сухими, суточное количество выделяемой мочи уменьшается.

В дальнейшем появляются различные неврологические патологии. Иногда наблюдаются судороги и нарушения речи. Можно заметить характерные непроизвольные движения глазного яблока.

Гипогликемическая кома и ее причины

Гипогликемическая кома характеризуется обратным механизмом развития — осложнения возникают в связи с резким снижением уровня глюкозы в крови, что сопровождается энергетическим дефицитом и гипоксией головного мозга.

Согласно статистике, чаще всего подобная разновидности комы возникает по следующим причинам:

• на фоне передозировки сахаропонижающими препаратами или инсулином;
• после введения инсулина человек не поел или же в пище отсутствовали столь необходимые углеводы;
• иногда развитие коматозного состояния может быть связано с физическим переутомлением, тяжелыми нагрузками;
• к перечню причин можно отнести и некоторые заболевания (например, снижение активности надпочечников), на фоне которых возрастает чувствительность тканей к инсулину.

Патогенез и симптомы гипогликемии

На фоне снижения уровня сахара до 2,77-1,66 ммоль/л начинают появляться весьма характерные симптомы. Человек отмечает усиление чувства голода. Появляется дрожь в руках, кожные покровы становятся бледными.

Наблюдается снижение умственной и физической активности. Возможны нарушения со стороны нервной системы, в частности неадекватное поведение, появление чувства тревоги и страха, излишняя агрессия, перепады настроения. Дефицит глюкозы сопровождается тахикардией и повышением артериального давления.

Если уровень сахара снижается до 1,38 ммоль/л, пациент, как правило, теряет сознание. В таких случаях нужно как можно скорее доставить человека в отделение больницы.

Диагностические мероприятия

Для диабетической комы характерны симптомы, которые не останутся без внимания врача. Осмотрев пациента, специалист может определить его состояние и предоставить необходимую помощь. Тем не менее важна правильная диагностика. В первую очередь проводится лабораторный и биохимический анализ крови, мочи.

При гипогликемии можно отметить снижение уровня сахара, во всех остальных случаях — его повышение до 33 ммоль/л и больше. Во внимание берут наличие кетоновых тел, повышение осмолярности плазмы, рост уровня молочной кислоты в крови. При коматозном состоянии оценивается работа нервной системы и других органов. При появлении осложнений необходима симптоматическая терапия.

Сахарная кома: последствия

К сожалению, подобное явление считается достаточно распространенным. Чем опасна сахарная кома? Последствия могут быть разными. Подобное состояние сопровождается серьезными метаболическими сбоями. Наблюдается угнетение работы ЦНС. Кома может длиться несколько дней, месяцев или даже лет. Чем дольше пациент пребывает в подобном состоянии, тем выше вероятность развития такого осложнения, как отек головного мозга.

При адекватно проведенном лечении исход, как правило, вполне благоприятный. С другой стороны, отек головного мозга может привести к значительным повреждениям ЦНС и, соответственно, функциональным нарушениям. Например, некоторые пациенты страдают от нарушений памяти и речи, проблем с координацией. К перечню последствий можно отнести серьезные патологии сердечно-сосудистой системы. Кома при сахарном диабете у детей иногда приводит к дальнейшей задержке умственного и физического развития.

К сожалению, далеко не всегда пациентам удается оправиться от последствий коматозного состояния. Именно поэтому важно соблюдать меры предосторожности.

Кома при сахарном диабете: первая помощь

Пациентов с диабетом, как правило, предупреждают о возможности развития комы и рассказывают об алгоритме действий. Что делать, если у пациента проявляются признаки такого состояния, как сахарная кома? Последствия являются крайне опасными, поэтому больному человеку необходимо измерить уровень глюкозы с помощью глюкометра. Если уровень сахара повышен, нужно ввести инсулин, если снижен — съесть конфетку или выпить сладкий чай.

Если пациент уже потерял сознание, важно уложить его на бок так, чтобы предотвратить западание языка и попадание рвотных масс в дыхательные пути. Если у больного есть съемные протезы, их также нужно вынуть. Рекомендуется укутать потерпевшего так, чтобы согреть нижние конечности. Далее необходимо вызвать бригаду скорой помощи — пациент нуждается в быстрой и квалифицированной помощи.

Тактика лечения при подобном состоянии

После госпитализации пациента врач замеряет уровень сахара в крови — в первую очередь нужно нормализовать этот показатель. В зависимости от состояния пациенту вводят инсулин (гипергликемия) либо раствор глюкозы (гипогликемия).

В процессе развития коматозного состояния организм человека теряет массу витаминов, минералов и прочих полезных веществ. Именно поэтому лечение ком при сахарном диабете включает в себя применение препаратов, помогающих восстановить электролитный состав, ликвидировать дефицит жидкости, очистить кровь от токсинов.

Крайне важно определить наличие осложнений и причины развития коматозного состояния, после чего ликвидировать их.

Профилактика коматозных состояния при диабете

Осложнения сахарного диабета, комы в частности, могут быть очень опасны. Именно поэтому лучше следить за собственным состоянием и соблюдать некоторые правила предосторожности:

• нужно следовать составленному врачом режиму питания и соблюдать диету;
• пациент обязан регулярно ходить на осмотры к врачу, сдавать анализы;
• важен самоконтроль и соблюдение правил безопасности (пациент должен иметь при себе глюкометр и регулярно измерять уровень сахара в крови);
• рекомендуется активный образ жизни, частые прогулки на свежем воздухе, посильная физическая активность;
• очень важно следовать точным рекомендациям и соблюдать дозировки инсулина и других препаратов;
• ни в коем случае не стоит заниматься самолечением и применять любые средства народной медицины без предварительной консультации лечащего эндокринолога.

Соблюдение таких простых правил в большинстве случаев помогает предотвратить развитие осложнений, в том числе и наступление комы. При появлении любых тревожных изменений нужно немедленно обратиться к врачу.

Один из видов диабетической комы – это гипергликемическая кетоацидотическая кома. Эта кома возникает при декомпенсации сахарного диабета. Чаще сахарный диабет осложняется комы при неадекватной инсулинотерапии (неверно подобранные дозы), нарушениях больными диеты (переедание, злоупотребление алкогольными напитками), возникновении других заболеваний, чаще инфекционного генеза (например, пневмоний, послеинъекционных абсцессов). Иногда кома может быть первым признаком того, что человек болеет сахарным диабетом.

• Диагностика диабетической комы
• Лечение диабетической комы
• Гиперсмолярная кома
• Гиперлактацидемическая диабетическая кома

Диагностика диабетической комы

Для диагностики гипергликемической комы важное значение имеет анамнез. Так, родственники могут сообщить, что больной последние дни чувствовал себя плохо, жаловался на общую слабость, головокружение, постоянную жажду, тошноту, рвоту. У него отмечалось частое мочеиспускание, изо рта пахло ацетоном. Постепенно больной затихал, засыпал и потом «перестал просыпаться».

На биохимическом уровне у таких больных возникает нарушение усвоения глюкозы клетками организма. Накопление сахара в крови способствует ростов ее осмолярности. Вода из клеток перемещается в кровь, что и вызывает жажду. Избыток глюкозы из крови выделяется через почки. Гиперосмолярность мочи противодействует реабсорбции воды из почечных канальцев и способствует усиленному мочеиспусканию. Организм в значительной степени обезвоживается. Одновременно в клетках вследствие плохого усвоения глюкозы возникает энергетический голод, и нарушаются процессы метаболизма белков и жирных кислот. Накапливаются кетоновые тела, которые “закисляет” клетки. Из клеток в кровь поступает в большом количестве калий, который в дальнейшем необратимо теряется с мочой.

Симптомы комы различной степени глубины:

• признаки гипогидратации: снижение массы тела, сухость кожи и слизистой оболочки, уменьшение тургора кожи, тонуса глазных яблок, снижение артериального и центрального венозного давления, уменьшение диуреза;
• признаки нарушения кислотно-основного равновесия (метаболического ацидоза): запах ацетона изо рта, компенсаторное глубокое шумное дыхание, гиперемия лица (“закисление” крови способствует расширенный просвета мелких сосудов, что и приводит к их кровенаполнению);
• тошнота и рвота, обусловленные удалением из организма слизистой желудочно-кишечного тракта “кислых продуктов”;
• при лабораторном исследовании выявляют увеличение концентрации сахара в крови повышенную верхнюю границу нормы (6,6 ммоль / л) — иногда до 30-40 ммоль / л и выше. Отмечается значительное снижение рН (до 7,2 и ниже), что свидетельствует о декомпенсированном ацидозе. Рост концентрации калия в крови обусловлено выходом его из клеток, где возникает острый дефицит этого электролита. В моче появляются кетоновые тела, которые обычно обозначают знаком “+”. Повышение гемоконцентрационных показателей (гематокрита, гемоглобина, белка и эритроцитов) свидетельствует об обезвоживании организма.

Первая помощь при диабетической коме

Первая помощь заключается в обеспечении общих принципов лечения коматозных больных: укладка больного на бок с несколько опущенной верхней половиной туловища, очистки полости рта и предупреждения западения корня языка или его прикусывания, предупреждения попадания желудочного содержимого в дыхательные пути.

Лечение диабетической комы

Лечение больных в стационаре включает:

• постепенное плавное понижение сахара в крови путем введения малых доз инсулина (из расчета 0,1 ед. инсулина на 1 кг массы тела в час);
• одновременную коррекцию гиповолемии и гипогидратации капельным введением изотонических растворов (натрия хлорида, Рингера, ацесоль и др.) В объемах 4-7 литров в течение суток (дефицит жидкости определяют по формуле с использованием показателя гематокрита);
• плавную коррекцию метаболического ацидоза под контролем данных КОС раствором натрия гидрокарбоната или Трисамином;
• постоянный контроль за уровнем калия в крови, и при снижении его до 4 ммоль / л и сохраненном диурезе введения поляризующей смеси из расчета 10-20 ммоль калия в час. Дозу инсулина при этом увеличивают (с учетом уровня гликемии);

Образец прописи поляризующей смеси:

1. Раствор глюкозы 5% – 400 мл
2. Раствор калия хлорида 7,5% – 10 мл
3. Инсулин – 12 ед.
4. Вводить капельно, медленно в течение часа.

антибактериальную терапию: как с целью лечения выявленной инфекционной патологии, повлекшей декомпенсацию сахарного диабета, так и для ее предупреждения, поскольку у больных резко ослаблен иммунитет. Применяют антибиотики широкого спектра действия;

• витаминотерапию — для улучшения тканевого метаболизма;
• симптоматическую терапию по показаниям применяют сосудорасширяющие, ноотропные, гепатотропные, кардиотропные средники т.д.

При уходе за больными в стационаре необходимо скрупулезно следить за физиологическими функциями (дыханием, артериальным давлением и пульсом, центральным венозным давлением, температурой тела, выделением мочи, деятельностью кишечника), выявить сопутствующую патологию, которая привела к декомпенсации диабета и его лечить.

Гиперсмолярная кома

Одним из вариантов декомпенсации сахарного диабета является гиперосмолярная некетоацидотическая кома, для которой характерна высокая гипергликемия без признаков кетоацидоза.

Такое осложнение возникает у больных сахарным диабетом, преимущественно старшего возраста, на фоне значительной потери воды (при поносах, рвоте, ожогах, чрезмерном потоотделении и диурезе).

Гиперосмолярную кому можно заподозрить, измерив или вычислив осмолярность плазмы.
При росте осмолярности плазмы более 320 мосм / л коматозное состояние у больного расценивается как гиперосмолярное.

Особенностью лечения таких больных является массивная регидратационная терапия гипотоническими растворами натрия хлорида (​​0,45%) и глюкозы (2,5%) с коррекцией уровня гликемии на фоне интенсивной терапии основного заболевания. Противопоказано вводить 4% раствор натрия гидрокарбоната (соды), осмолярность которого втрое выше осмолярности плазмы!

Гиперлактацидемическая диабетическая кома

Гиперлактацидемическая диабетическая кома возникает у больных с декомпенсацией сахарного диабета на фоне гипоксии (нарушение внешнего дыхания или кислородно-транспортной функции крови). В условиях дефицита кислорода в клетках блокируется окислительное фосфорилирование, накапливаются конечные продукты анаэробного дыхания — молочная кислота.

Частыми причинами гипоксии у таких больных могут быть пневмонии, шоки, анемии.
При лечении этих больных, кроме традиционной интенсивной терапии гипергликемии, в первую очередь следует ликвидировать гипоксию:

• откорректировать функцию внешнего дыхания (при необходимости – ИВЛ);
• наладить оксигенотерапию (кислородная маска, палатка, эндоназальный катетер, гипербаротерапия т.п.);
• вывести больного из шокового состояния;
• при выраженных анемиях — проводить гемотрансфузионную терапию;
• вводить антигипоксанты (цитохром С, натрия оксибутират);
• снизить интенсивность клеточного метаболизма (нормализовать температуру тела, применить седативные средства, нейролептики и т.д.).

Гипогликемическая кома

В отличие от предыдущих, она развивается быстро: в течение десятков минут. Наиболее частой причиной ее является введение чрезмерной дозы инсулина или нарушения диеты (несвоевременное еды после введения инсулина). Особенностью проявлений этой комы является выраженное возбуждение больного, становится неадекватным; потом теряет сознание, у него часто возникают генерализованные судороги. Эти признаки обусловлены нарушением питания головного мозга (в отличие от других органов, клетки ЦНС потребляют только глюкозу). Гипогликемия (уровень сахара ниже 2 ммоль / л) вызывает нарушение его функционирования (кому). Длительная гипогликемия (более 4-6 часов.) Может привести к необратимой гибели клеток мозга и его прижизненной смерти.

Среди симптомов гипогликемической комы характерна бледность лица, которое покрыто, как росой, потом. Поскольку существенных нарушений гомеостаза в организме, кроме ЦНС, не отмечается, расстройств гемодинамики и водно-солевого обмена у таких больных нет. Тонус глазных яблок и кожи сохранен, язык влажный. Центральный венозный и артериальное давление не нарушены. Дыхание не Куссмауливское, запаха ацетона изо рта не слышно. Диурез не изменен. Такой симптомокомплекс относительно легко позволяет установить правильный диагноз, подтверждением которого являются лабораторные данные гипогликемии.

Основным принципом лечения этих больных скорейшая нормализация уровня сахара в крови. Для этого следует ввести внутривенно струйно 20-40 мл 40% раствора глюкозы (или капельно 400 мл 5% раствора глюкозы). При недостаточной эффективности такой терапии больному назначают контринсулярные гормоны: глюкокортикоиды (преднизолон), р-н адреналина гидрохлорида, глюкагон. Больной, даже выведенный из гипогликемической комы, должен быть госпитализирован в отделение интенсивной терапии для дальнейшего наблюдения, коррекции гомеостаза и предупреждения возможной энцефалопатии!