Комы при сахарного диабета у детей
Практически каждый из тех, у кого нет знакомых или близких людей с таким заболеванием как сахарный диабет, считает, что эта болезнь взрослых. И это большое заблуждение. Сбой работы эндокринной системы развивается и у детей. Причём в состояние диабетической или гипогликемической комы может впасть абсолютно здоровый внешне ребёнок.
Состояние диабетической комы требует быстрого оказания первой помощи, поскольку развивается внезапно. Родители, которые знают об этой болезни малыша, чётко знают правила оказания первой помощи ребёнку.
К сожалению, диагностируется сахарный диабет у детей поздно. Очень часто диабетическая кома является дебютом заболевания, поскольку на ранней стадии у родителей нет подозрений, что ребёнок возможно уже серьёзно болен.
Как и в любой кризисной ситуации при обострении заболевания важно, чтобы взрослые оказали помощь не только быстро, но и правильно. Тем более что симптомы диабетической комы довольно специфические, и однажды усвоив их, любой человек, даже не имеющий медицинского образования, сможет правильно поступить в критической ситуации.
Важно! Своевременно и правильно оказанная ребёнку помощь при сахарной коме может спасти его от тяжёлых последствий и даже от летального исхода.
Причины, вызывающие состояние комы
Основная причина диабетической и гипогликемической комы – нарушение усвоения сахара клетками организма, т. е. сахарного диабета. Но механизмы, по которым развиваются эти состояния, разные. Гипогликемия вызвана резким падением уровня сахара в крови, а гипергликемия – длительным повышением уровня сахара в крови.
Количество детей, страдающих сахарным диабетом, составляет около 10%. Диабет, диагностированный в раннем возрасте, часто сопровождается высокой степенью инсулиновой недостаточности. В большинстве случаев он является наследственным, однако в последнее время его относят к заболеваниям аутоиммунной системы, возникающим вследствие перенесённого инфекционного заболевания.
Причин, по которым у ребёнка может развиться критическое состояние, предшествующее коме, не много. В основном они связаны с нарушением режима питания, диеты, недостаточного количества углеводов в организме, сложно протекающие инфекционные заболевания, сложные психологические ситуации, стрессы, воспалительные и гнойные процессы в организме, нарушение норм введения инсулина.
Виды диабетической комы
Изменения в организме, способствующие развитию комы, происходят не одномоментно. До наступления комы постепенно увеличивается или уменьшается количество инсулина в организме. При длительном дефиците происходит резкое повышение уровня сахара в крови, активно вырабатываются ацетоновые или кетоновые тела в организме. Кома может наступить, если уровень содержания сахара превысит количество кетоновых тел.
В зависимости от типа сахарного диабета и количества образовавшихся кетоновых тел выделяют два основных вида диабетической комы: гипергликемическую и гипогликемическую. Гипергликемическая имеет три подвида: лактацедемическую, кетоацидотическую и гиперосмолярную.
Прогноз для детей, перенесших сахарную кому, в целом благоприятный. При своевременно и правильно оказанной первой помощи, а затем и грамотных действиях врачей его можно быстро вернуть к полноценной жизни. В дальнейшем потребуется длительное индивидуальное лечение и соблюдение рекомендаций врачей. Количество летальных исходов при диабетической коме составляет около 10%.
Гипергликемическая кома
Причиной гипергликемической комы является резкое повышение уровня глюкозы в крови. Состояние, которое представляет большую опасность для детей, у которых уже диагностирован сахарный диабет.
Но зачастую кома наступает в случаях, когда диагноз не установлен и у родителей даже нет подозрений, что с ребёнком что-то не так.
Важно! При резком снижении веса ребёнка, общей слабости, постоянной жажде и повышенном аппетите необходимо проверить уровень сахара в крови (сдать анализ крови из пальца на содержание глюкозы).
Резкое ухудшение состояния ребёнка, предшествующее коме, может быть вызвано различными причинами:
- Несвоевременно диагностированный сахарный диабет;
- нарушение режима питания и диеты больным;
- недостаток введенного инсулина;
- преобладание в меню белков и жиров, недостаток углеводов;
- стрессовая ситуация;
- гнойные и воспалительные процессы в организме.
Гипергликемическая кома разделяется на три основных вида:
Кетоацидототическая кома. Начинается с повышения уровня глюкозы в крови и появлением кетоновых тел в моче. При этом состоянии печень начинает активно вырабатывать глюкозу, повышая её содержание в крови. Почки начинают выводить её избыток из организма вместе с жидкостью, а вместе с ней из организма выходит калий.
Гиперсмолярная кома. Развивается при большой потере жидкости в организме. Может сопровождаться выделением кетоновых тел. Сопровождается рвотой, диареей или кровотечением, инфекцией. Явно выражена сухость кожи, ребенка мучает жажда.
Лактацедемическая кома. Причиной этого типа сахарной комы является нехватка кислорода в тканях. Сопровождается повышением лактата (молочной кислоты) в крови. Начинается с мышечных болей, приступов тошноты, шумным дыханием.
Первичные симптомы, предшествующие коме:
- Общая слабость;
- отсутствие аппетита;
- апатия;
- тошнота, болезненный живот;
- тревожность, сменяющаяся сонливостью и спутанностью сознания.
Важно! Основным признаком гипергликемической комы является резкий запах ацетона изо рта при выдохе.
Гипогликемическая кома
При гипогликемической коме отмечается резкое снижение уровня глюкозы в крови. Она развивается из-за получения слишком большого количества инсулина, нарушения режима питания, недостаток употребления в пищу продуктов, содержащих большое количество углеводов, физические перегрузки, неправильная дозировка инсулина (у инсулинозависимых).
Важно! Опасность гипогликемической комы заключается в том, что при недостатке глюкозы нарушается работа всех органов, и при длительном пребывании в этом состоянии первым страдает головной мозг.
Это состояние чаще всего возникает незадолго до обеда, ночью, в редких случаях до завтрака или в вечернее время. Гипогликемическая кома отмечается у дошкольников и подростков, страдающих сахарным диабетом, крайне редко у грудничков.
Первичные симптомы:
- Острое чувство голода;
- тошнота;
- обильное потоотделение;
- дрожь в конечностях;
- бледность кожных покровов;
- онемение языка;
- оглушенное состояние.
В дальнейшем у больного взгляд становится стеклянным, наступает помутнение сознания, появляются судороги тонического характера.
Первая помощь при сахарной коме
При подозрении на состояние, предшествующее сахарной коме, важно как можно быстрее устранить недостаток глюкозы и повысить уровень сахара в крови до приезда врача. Для этого пока ребёнок находится ещё в сознании, нужно дать ему пару кусочков сахара, конфету или сладкий сок. У детей, которым уже установлен диагноз, обычно в кармане одежды или рюкзаке всегда сеть что-либо сладкое. Это поможет не допустить потери сознания и впадения в кому, но только временная мера. Необходимо вызвать скорую помощь и передать ребёнка специалистам, подробно описав тревожные признаки, по которым определили вероятное заболевание, и рассказать о мерах, предпринятых до приезда врача.
Если ребёнок находится в бессознательном состоянии, до приезда скорой помощи проводят следующие действия:
- Уложить ребёнка на любую ровную и твёрдую поверхность;
- обеспечить доступ к грудной клетке, расстегнув или разрезав одежду;
- запрокинуть ему голову назад, выдвинуть нижнюю челюсть вперёд, удерживая лоб рукой. Это позволит ему полноценно дышать;
- проверить наличие инородных предметов во рту. Если они есть – извлечь, чтобы не допустить асфиксии;
- делать дыхание «рот в рот» через носовой платок: сильный вдох в рот в течение 2-3 сек, закрыв ему нос. Частота повторений до 18 вдохов в минуту.
- непрямой массаж сердца делают с большой осторожностью, поскольку можно повредить рёбра. Обе руки кладут друг на друга в центре грудной клетки, а затем делают энергичные надавливающие движения в сторону позвоночника на 1,5-2 см. Их интенсивность – 50-60 раз в минуту.
Все действия следует проводить без паники, спокойно, до восстановления у малыша ровного дыхания. Если до приезда скорой помощи ребёнок пришёл в себя, не следует его оставлять одного, чтобы он не испугался и не начался повторный приступ. Успокаивайте его, не давая плакать. Если есть возможность, напоите водой или соком.
Дальнейшее обследование и лечение ребёнку предстоит пройти в стационаре, даже если его состояние значительно улучшилось после оказания первой помощи. При этом требуется постоянный контроль количества глюкозы в крови и артериального давления, выполнение назначений и рекомендаций врача.
ТОП 10:
У детей чаще встречается инсулинозависимый сахарный диабет (ИЗСД). При ИЗСД развитие коматозного состояния может быть при дефиците инсулина, нарушениях диеты, сопутствующих инфекционных заболеваний, психической или физической травме. В связи с этим часто симптомы диабета остаются в тени, ребенку проводится лечение инфекционного заболевания на фоне продолжающейся декомпенсации диабета. Ребенок может быть госпитализирован с диагнозом: «острый живот», «ацетонемическая рвота», «менингит». Поэтому детям, находящимся в тяжелом состоянии обязательно показано исследование сахара крови.
Различают следующие виды диабетической комы:
· Кетоацидотическую
· Гиперосмолярную
· Гиперлактатемическую (молочнокислую)
· Гипогликемическую
Кетоацидотическая кома встречается у детей наиболее часто и характеризуется постепенным развитием. Диагноз кетоацидотической комы ставится на основании анамнеза и совокупности клинических и биохимических данных. Только недостаточное знание клиники сахарного диабета может привести к поздней диагностике. Клиническим признаком начинающегося кетоацидоза является увеличивающаяся жажда и полиурия, падение массы тела, снижение аппетита, тошнота, сухость кожи и слизистых, запах ацетона изо рта. На первой стадии к этим симптомам присоединяется резкая слабость, постоянная сонливость. Кожные и сухожильные рефлексы снижены. Бывает рвота и синдром боли в животе. При углублении комы – второй стадии – нарастает нарушение сознания. Ребенка можно разбудить и он ответит на односложные вопросы. Дыхание шумное, глубокое. Усиливается рвота, боли в животе. Третья стадия комы – нарушение сознания на фоне крайне тяжелого состояния. Сухожильные и кожные рефлексы отсутствуют. Симптомы дегидратации, тахикардия, нитевидный пульс, олигоанурия.
Манифестация комы может проявляться преобладанием одного из двух синдромов: абдоминального или кардиоваскулярного.
Абдоминальный синдром развивается, как правило, бурно, что часто является показанием для экстренной госпитализации ребенка с диагнозом: «острый живот», «аппендицит».
Характерна жажда, полиурия, потеря веса, тошнота, рвота. Болезненность и напряжение мышц живота.
Кардиоваскулярный синдром определяется симптомами сердечной недостаточности: нитевидный пульс, низкое артериальное давление, холодные, бледно-цианотичные кожные покровы, олигурия. У ребенка могут быть боли в сердце, головокружение, обморочные состояния.
При лабораторном исследовании выявляются: гипергликемия, уменьшение резервной щелочности, ацидоз, кетонемия, глюкозурия, кетонурия, гипокапния, гипоксемия, увеличение лактата и пирувата. Гипонатриемия – у детей с абдоминальным синдромом, при кардиоваскулярном варианте течения комы – натрий на верхней границе нормы. Осмолярность крови может быть резко повышена (до 350 мосм/л), что обуславливает тактику выбора стартовых инфузионных растворов. Это ускоряет выведение больных из коматозного состояния и уменьшает до минимума риск развития отека головного мозга, как наиболее грозного осложнения при неадекватной терапии.
Гиперосмолярная кома – это резкое увеличение осмолярности крови на фоне высокой гликемии (выше 30-33 ммоль/л) и гипернатриемии, выше 150 ммоль/л, а также хлоремии, повышенного уровня мочевины. При этом кетоацидоз отсутствует. Другие лабораторные показатели также изменены: высокий уровень гемоглобина и гематокритной величины крови, лейкоцитоз. Высокое содержание сахара в моче. Уровень бикарбоната и рН крови нормальные. Отсутствует гиперкетонемия. Реакция на ацетон в моче отрицательная. Клинической особенностью гиперосмолярной комы являются быстро развивающиеся симптомы дегидратации – сухость кожи, слизистых, снижение тургора глазных яблок. В отличие от кетоацидоза запаха ацетона в выдыхаемом воздухе нет. Расстройство сознания – от сонливости до глубокой комы. Могут быть патологические рефлексы и гипертермия. Поверхностное учащенное дыхание, тахикардия, снижение артериального давления. Олигоанурия. Развитие гиперосмолярной комы чаще провоцирует избыточный прием углеводов, интеркуррентные заболевания. Классический вариант течения гиперосмолярной комы у детей наблюдается редко.
Гиперлактатемическая (молочнокислая) кома, как правило, развивается при усилении анаэробного гликолиза на фоне гипоксии и связанного с этим накопления молочной кислоты. Биохимические изменения приводят к характерной клинической симптоматике: возбуждению, агрессивности, усилению двигательного беспокойства ребенка, одышке. Наблюдаются боли в области сердца и за грудиной, мышцах верхних и нижних конечностей.
При лабораторном исследовании выявляется умеренная гипергликемия, резкий сдвиг КОС в кислую сторону, гиперпируватемия.
Диагностической особенностью комы этого вида является отсутствие кетоза (кетоновых тел в моче и выдыхаемом воздухе), что иногда затрудняет постановку диагноза, особенно у детей раннего возраста.
Принципы терапии диабетической комы
1. Неотложная терапия на ранних этапах развития комы и при кетоацидозе должна начинаться с промывания желудка 2% раствором бикарбоната натрия, при абдоминальном синдроме – физиологическим раствором, а также проведения очистительной клизмы.
2. Инфузию раствора бикарбоната натрия в дозе 5-6 мл/кг массы тела следует проводить только при резко выраженном сдвиге рН крови в кислую сторону (рН < 7,1). Повторная инфузия проводится только после исследования КОС.
3. У ребенка в коматозном состоянии обычно наблюдается олигоанурия и атония мочевого пузыря. При отсутствии диуреза в течение 3-4 часов показано применение лазикса.
4. Основные цели терапии диабетической комы – это восстановление нарушенного обмена путем введения инсулина и возмещение объема циркулирующей крови для уменьшения возможных осложнений. Объем вводимой жидкости составляет 75-100 мл/кг массы тела в сутки, 1/3 или 1/2 этого объема должна быть перелита в первые 6 часов лечения на фоне мониторинга показателей гемодинамики и скорости диуреза. Диурез выше 1-2 мл/кг/час свидетельствует об адекватности терапии.
Инфузию жидкости рекомендуется проводить раствором №1, используемым в качестве стартового – у детей с кардиоваскулярным синдромом, и раствором №2 (Табл. 11.3.,12.4.), – у пациентов с абдоминальным синдромом (В.В.Смирнов, 1998г.).
| Табл.11.3. Раствор №1 | |
| Раствор глюкозы | 5-10% – 200.0 |
| Раствор KCl | 4-5% – 15.0 |
| Инсулин | 3-6 ед. |
| Гепарин | 500-1000 ЕД |
| Кокарбоксилаза | 50-100 мг |
| Табл. 11.4. Раствор №2 | |
| Раствор Рингера | 200.0 |
| Раствор глюкозы | 40% – 20.0-40.0 |
| Раствор KCl | 4-5% – 15.0 |
| Инсулин | 3-6 ед. |
| Гепарин | 500-1000 ЕД |
| Раствор панангина | 10.0 |
Рекомендуется чередовать растворы №1 и №2, поддерживая их соотношение 1:1. Гиперосмолярная кома предполагает начало инфузионной терапии с переливания 0,45% (гипотонического раствора натрия хлорида). Последующая инфузия жидкости продолжается растворами №1 и №2.
5. Уровень гликемии у коматозного больного необходимо поддерживать в пределах 14-15 ммоль, не уменьшая его до 12-13 ммоль/л во избежание гипогликемии. Снижение высокой концентрации глюкозы должно быть постепенным, не более чем в 2 раза за 8-12 часов. Поддержание уровня гликемии в пределах 15,5 ммоль/л достигается изменением соотношения глюкоза/инсулин во вводимом растворе (Таб. 11.5).
| Таб. 11.5. Растворы для коррекции гипергликемии | |||
| Гликемия, ммоль/л | Глюкоза | Инсулин,ед | Глюкоза/ Инсулин |
| 30-26 | 40% – 20,0 5% – 200,0 | 1,3 1,7 | |
| 25-21 | 40% – 30,0 5% – 200,0 | 3,0 2,5 | |
| 20-16 | 40% – 30,0 10% – 200,0 | 4,0 5,0 | |
| 15-10 | 40% – 40,0 10% – 200,0 | 5,3 5,0 |
6. Введение препаратов калия, панангина, раствора Рингера показано через 3 часа от начала инфузионной терапии.
7. Ребенку с комой показано обязательное назначение антибиотиков широкого диапазона действия, возможно двух, для подавления всех клинически значимых возбудителей.
8. Гепаринотерапия проводится из расчета 150-200 ЕД/кг массы тела в сутки.
9. Для профилактики отека головного мозга детям с тяжелой комой назначают 25% раствор сернокислой магнезии – 0,2 мл/кг массы тела в сутки.
10. При сердечной недостаточности назначают сердечные гликозиды, допамин, добутрекс.
11. Энтеральное питание больному в коматозном состоянии назначают только при улучшении состояния, в начале в виде питья минеральной воды, чая, компота. При кетозе полностью исключают сливочное масло. Улучшение клинической симптоматики подразумевает расширение рациона. Подсчет дозы инсулина производят в соответствии с количеством съеденной пищи, измеренной в хлебных единицах.
Гипогликемическая кома обусловлена снижением уровня глюкозы в крови, сопровождающейся быстрой потерей сознания вследствие передозировки инсулина, пропуска очередного приема пищи, тяжелой физической нагрузки.
Начальными симптомами гипогликемии является чувство голода, слабость, холодный пот, головная боль, двигательное беспокойство, иногда сонливость.
У новорожденных и грудных детей гипогликемия проявляется беспокойством, немотивированным плачем, агрессией в поведении. На фоне отсутствия сознания при гипогликемической коме отмечается профузный пот, влажные слизистые, судороги, тризм жевательных мышц, симптомы Бабинского. Гипогликемическая кома требует дифференцировки ее с другими видами диабетической комы, эпилепсией.
При начальных симптомах гипогликемии необходимо дать ребенку сладкое питье (чай, сок, сахарный сироп), пищу с легкоусвояемыми углеводами (варенье, мед, конфеты, кашу, белый хлеб).
При развитии гипогликемической комы вводится 20, 40, 60мл 40% раствора глюкозы внутривенно струйно до возвращения сознания. Затем инфузия жидкости осуществляется раствором №1 (без инсулина) и раствором №2 под контролем уровня сахара крови.
Наряду с введением глюкозы в ряде случаев вводится глюкагон, который способствует превращению гликогена печени в глюкозу. Глюкагон вводится в дозе 0,5-1,0 мл внутримышечно или подкожно.