Контроль артериального давления при сахарном диабете
Обычно, прочтя такое название статьи, на ум сразу приходит мысль «ну вот, еще один опус на тему контроля уровня глюкозы крови у людей с сахарным диабетом, я и так знаю, как это важно, ведь у меня диабет!».
Отчасти вы будете правы! Регулярный контроль сахара в крови, несколько раз в неделю, а то и в день, необходим для человека с диабетом, как воздух.
Об этом говорят все – в стационарах и поликлиниках, в средствах массовой информации, в специализированных медицинских изданиях, на конференциях, форумах, посвященных диабету. Благо, для того, чтобы определять свой уровень глюкозы так часто, как это необходимо, сейчас довольно просто. В аптеках сегодня можно купить высокоточный и недорогой прибор – глюкометр.
У любого здравомыслящего человека, которому суждено жить с диабетом, разумеется, такой прибор давно есть. И о контроле глюкозы вам, мы надеемся, известно почти всё…
О каком же тогда контроле пойдет речь?
Трудно представить себе другие две болезни, так часто встречающиеся вместе, как сахарный диабет 2-го типа и гипертония.
Общность причин, способствующих развитию этих болезней – наследственная предрасположенность, возраст, гиподинамия, погрешности в диете, нарушения жирового обмена, избыточная масса тела, хронические стрессовые ситуации – способствует тому, что:
– у 50% больных сахарный диабет выявляется на фоне уже имеющейся артериальной гипертензии;
– у 80% людей с сахарным диабетом второго типа наблюдается стойкий подъем артериального давления;
– у лиц с сахарным диабетом артериальная гипертензия выявляется как минимум в два раза чаще, чем у лиц, не страдающих сахарным диабетом.
За этими сухими статистическими выкладками стоит вполне очевидная вещь – практически у всех людей, живущих с сахарным диабетом периодически или постоянно существенно повышен уровень артериального давления.
Если учесть, что оба этих недуга действуют системно, приводят к поражению крупных и мелких сосудов, по сути, вызывают поражение одних и тех же органов-мишеней (почки, сердце, головной мозг, нижние конечности, сетчатка глаза), то становится понятно, почему при налаженном контроле уровня глюкозы с помощью глюкометра , но в отсутствии контроля за артериальным давлением количество осложнений диабета растёт как «снежный ком». Это и ранняя инвалидизация у трудоспособных людей с диабетом, ухудшение их качества жизни, да и статистика об увеличении в 1,5-2 раза риска таких смертельных осложнений, как инфаркт миокарда и мозговой инсульт заставляет задуматься о необходимости самостоятельно предпринимать активные меры для сохранения своего здоровья.
Установлено, что строгий контроль артериального давления у больных сахарным диабетом в сочетании с артериальной гипертензией снижает риск возникновения осложнений диабета в среднем на четверть, а смертность, связанную с диабетом и его осложнениями – на треть!
Врачи, занимающиеся проблемами сахарного диабета, о вышеизложенном знают, поэтому измерение артериального давления является обязательной процедурой при каждом визите к эндокринологу.
Артериальное давление – величина динамическая, подверженная влиянию многочисленных факторов. Время суток, предшествовавшая физическая нагрузка или стресс, непривычная обстановка, плохое самочувствие, курение, питье чая или кофе перед измерением – лишь некоторые из них. Известно также, что течение артериальной гипертензии у людей с диабетом имеет свои особенности (из-за нарушения регуляции сосудистого тонуса нет физиологического ночного снижения артериального давления, артериальное давление в положении сидя или стоя может быть гораздо ниже, чем в положении лежа).
Понятно, что редкие измерения АД в условиях врачебного приема не могут дать полной картины о течении артериальной гипертензии. Лишь регулярный ежедневный самоконтроль артериального давления утром и вечером с обязательным ведением дневника даст вашему врачу ту информацию, которая поможет выбрать правильную тактику коррекции нарушений. Для того, чтобы можно было доверять результатам измерения АД в домашних условиях, нужно соблюдение двух обязательных моментов – измерения должны проводится по определенным правилам и для измерения нужно использовать «правильный» тонометр.
Правила для измерения АД рекомендованы ВОЗ в 1999 г. и должны применяться как при домашнем самоконтроле так и при измерениях АД медработниками. Они просты: Измерение АД должно производиться после нахождения пациента в течение 3-5 минут в состоянии полного покоя. Измерять АД предпочтительно в положении сидя, опираясь спиной на спинку стула; при этом рука должна быть расположена на столе с хорошим упором в области локтя, ноги расслаблены и не перекрещиваются. При измерении АД в любом положении тела необходимо контролировать, чтобы манжета прибора была расположена на уровне сердца (поднятие её выше или ниже уровня сердца может приводить к завышенным или заниженным значениям) Необходимо проводить повторное измерение АД – не менее 2 раз с перерывом не менее 1 мин.
Если с правилами все более-менее понятно, то что такое «правильный» тонометр? Правильный тонометр – это тот, который позволит получить правильный результат. В настоящее время выбор приборов для измерения артериального давления широк. Как определится с выбором, на что обращать внимание.
Необходимо учитывать несколько моментов:
Прибор для самоконтроля артериального давления должен быть автоматическим (как не очень хороший компромисс – полуавтоматическим). Помните, механический тонометр не пригоден для самоконтроля! Это – профессиональный прибор для врача, хотя большинство населения думает иначе – и заблуждается! Чтобы правильно измерить давление механическим тонометром необходимо не только обладать медицинскими знаниями, но и как минимум, иметь хороший слух и зрение.
Прибор должен измерять давление на плече, а не на запястье. (При сахарном диабете высока вероятность наличия выраженного атеросклероза сосудов. Чем дальше от сердца измеряется АД – тем выше погрешность, поэтому запястный прибор может быть менее точным).
Тонометр должен быть от известного производителя. Это гарантирует высокое качество прибора и высокую точность результатов измерений.
Наличие технологий, повышающих точность и достоверность измерений, таких, как PAD и MAM, особенно важных в случае нарушений ритма у пациента и для использования тонометра гипертониками «со стажем».
Основываясь на этих рекомендациях, вы сможете подобрать себе именно тот тонометр, который, совместно с глюкометром, станет вам верным помощником в контроле жизненно важных для человека с диабетом параметров – уровня глюкозы и величины артериального давления.
Ваше здоровье зависит от вас – своевременно проводите коррекцию уровня глюкозы и АД, снижайте тем самым риск развития осложнений диабета и живите долгой полноценной жизнью
Источник
Артериальное давление и гипертония
Гипертония – заболевание сердечно-сосудистой системы, характеризующееся повышенным значением артериального давления, в большинстве случаев сопутствующее сахарному диабету.
Чаще всего гипертонию имеют люди пожилого возраста и с избыточной массой тела. Для этой категории людей проверка артериального давления также важна, как и проверка уровня глюкозы, и должна проводится не один раз в день для контроля эффективности противогипертонических препаратов.
Сердце, работающее наподобие насоса, качает кровь, подавая ее ко всем органам человека. В момент, когда сердце сжимается, в кровеносные сосуды поступает поток крови, вызывая давление, называемое верхним, а в момент разжимания или расслабления сердца на кровеносные сосуды действует меньшее давление, называемое нижним.
Нормальным артериальным давлением здорового человека (измеряемое в мм.рт.ст) считается значение в границах от 100/70 до 130/80, где первая цифра — это верхнее давление, а вторая – значение нижнего давления.
Для легкой формы гипертонии характерно повышение давления выше 160/100, средней – от 160/100 до 180/110, при тяжелой форме оно может повышаться свыше 210/120.
Виды тонометров
Артериальное давление измеряется специальным прибором – тонометром, продающееся в любой аптеке.
По принципу действия тонометры разделяются на:
- Ручного измерения давления;
- Полуавтоматические;
- Автоматические.
В независимости от модели обязательным элементом любого тонометра является манжета, надеваемая на руку между локтем и плечом.
В комплект для ручного измерения давления входит манжета, соединенная трубкой с грушей, при помощи которой закачивается воздух, манометра, служащего для отображения показаний уровня давления и фонендоскопа для прослушивания сердцебиения.
Полуавтоматические тонометры отличаются от первого вида измерительной частью – они имеют дисплей, на экране которого отображаются значения верхнего и нижнего артериального давления.
В автоматических приборах измерения давления имеется только манжета и дисплей, без груши.
Вернуться к содержанию
Техника измерения
- Для измерения артериального давления тонометром ручного действия на руку надевается манжета, а к области локтевой впадины прикладывается головка фонендоскопа. При помощи груши в манжету закачивается воздух, в момент спуска воздуха важно внимательно слушать удары сердца и при появлении первых двух – трех ударов необходимо запомнить значение на циферблате манометра. Это и будет верхнее давление. По мере спуска воздуха удары будут становится отчетливее пока не пропадут, момент окончания ударов и будет указывать на значение нижнего давления.
- Техника измерения при помощи полуавтоматических тонометров отличается тем, что нет необходимости прослушивать биение сердца, дисплей автоматически покажет значения верхнего и нижнего давления в нужный момент.
- При измерении артериального давления автоматическим тонометром нужно лишь надеть манжету на руку и включить кнопку, система сама закачает воздух и покажет значения давления.
Наиболее точным считаются приборы, в которых человек сам слушает сердцебиение и устанавливает значение артериального давления, но и они имеют свой главный недостаток – неудобство самостоятельно измерения давления.
Чтобы точно установить значение артериального давления недостаточно одного измерения. Часто первое измерение показывает ложно завышенный результат, обусловленный сжатием сосудов манжетой.
Неверный результат измерения может также быть результатом погрешности прибора. В этом случае необходимо провести еще 2-3 измерения и если они по результату будут схожи, то цифра и будет означать реальное значением давления. Если цифры после 2 и 3-го измерения разнятся следует провести еще несколько измерений пока не установится значение, приблизительно равное предыдущим измерениям.
Рассмотрим таблицу
| Случай №1 | Случай №2 |
| 1. 152/93 | 1. 156/95 |
| 2. 137/83 | 2. 138/88 |
| 3. 135/85 | 3. 134/80 |
| 4. 130/77 | |
| 5. 129/78 |
В первом случае давление измеряли 3 раза. Беря среднюю величину 3-х измерений получим давление равное 136/84. Во втором случае, при измерении давления 5 раз, значения 4 и 5-го измерений практически равны и не превышают 130/77 мм.рт.ст. Пример наглядно показывает важность многократного измерения, более точно указывающего на величину фактического артериального давления.
Вернуться к содержанию
Источник
Научно подтверждено, что артериальное давление >140/90 мм рт. – опасный уровень, значительно ухудшающий самочувствие больных и увеличивающий риски развития опасных патологий. Таким образом, лечение для снижения артериального давления назначается пациентам с диабетом, у которых артериальное давление >140/90 мм рт.
Людям с диабетом и артериальным давлением выше 140/90 мм рт. ст. рекомендуется лечение гипотензивными препаратами. Предлагаемая цель лечения – снижение артериального давления ниже 135/85 мм рт. ст.
Рекомендации по лечению
Насколько низкой должна быть цель лечения артериального давления, обосновать с научной точки зрения довольно сложно, все зависит от особенностей организма пациента. При выборе интенсивности лечения должны учитываться следующие факторы:
- возраст;
- наличие ретинопатии и / или нефропатии;
- риск будущих инсультов;
- сложность лечения;
- побочные эффекты;
- предпочтения пациентов.
Общая цель лечения, обозначенная в европейских рекомендациях, составляет 135/85 мм рт. ст., что подходит для большинства пациентов.
- Более низкие цели лечения (130/80) следует рассматривать для более молодых пациентов, пациентов с микрососудистыми осложнениями (особенно нефропатией) и пациентов с повышенным риском инсульта.
- Более высокие цели лечения (150/85) подходят для пожилых пациентов (старше 80 лет), пациентов с изолированной систолической гипертензией, пациентов с ортостатизмом и пациентов с побочными эффектами (возможно, следует попытаться изменить лекарство).
Целевой показатель для здоровых пациентов старше 80 лет, находящихся в хорошем общем состоянии и хорошо переносящих лечение, может составлять 135/85.
Выбор гипотензивного препарата
Ученые пришли к выводу, что выбор типа антигипертензивного препарата у пациентов с диабетом 2 типа мало влияет на большинство сердечно-сосудистых конечных точек. Исключением является сердечная недостаточность, при которой диуретики и блокировка рецепторов А2 работают лучше, а блокаторы кальция хуже, чем другие методы лечения.
Выбор гипотензивного препарата
В том же метаанализе (Emdin, 2015) были некоторые доказательства того, что блокаторы кальциевых каналов были связаны с более низким, а бета-блокаторы более высоким риском инсульта.
Также существуют этнические различия в реакции на антигипертензивные препараты. Пациенты африканской национальности имеют высокую частоту гипертонии с низким содержанием ренина и слабую реакцию на угнетение ренин-ангиотензиновой системы. Поэтому NICE (Национальный институт здравоохранения и клинического совершенства) рекомендовал, чтобы пациентам с диабетом африканского происхождения проводилась не монотерапия ингибиторами АПФ, а комбинацией ингибиторов АПФ и блокаторов кальциевых каналов или ингибиторов АПФ и тиазидов. Бета-блокаторов следует избегать.
Во всех других этнических группах NICE рекомендует предлагать монотерапию ингибиторами АПФ и, если цели лечения не достигаются, сначала добавлять блокатор кальциевых каналов или тиазид.
На практике выбор антигипертензивного препарата для пациента с диабетом часто определяется дополнительными показаниями, противопоказаниями, побочными эффектами и предпочтениями пациента.
В таблице приведены важные дополнительные показания и некоторые противопоказания или состояния, при которых следует соблюдать особую осторожность.
| Группа препаратов | Дополнительные показания | Противопоказания | Особая осторожность |
| Диуретики | |||
| Низкие дозы тиазидов (C03A) | Изолированная систолическая гипертензия Сердечная недостаточность Африканская этническая принадлежность | Низкий K + подагра ** | |
| Фуросемид * (C03CA01) | Сердечная недостаточность Почечная недостаточность (рСКФ <30 мл / мин / 1,73 м2) | Низкий K + | |
| Калийсберегающие * (C03D) | Сердечная недостаточность, низкий K + | Высокий K +, почечная недостаточность | |
| Бета-адреноблокаторы (C07A) | Ишемическая болезнь сердца Стенокардия Сердечная недостаточность Тахиаритмия Мигрень Глаукома | Блок сердца Декомпенсированная сердечная недостаточность | Обструктивная болезнь легких (неселективные бета-адреноблокаторы) |
| Альфа-блокаторы * (C02CA) | Гипертрофия простаты | Ортостатическая гипотензия | |
| Ингибиторы АПФ (C09AA) | Диабетическая нефропатия Сердечная недостаточность Ишемическая болезнь сердца | Двусторонний стеноз почечной артерии | Высокий K + |
| Блокаторы рецепторов ангиотензина (C09CA) | Диабетическая нефропатия Сердечная недостаточность Гипертрофия левого желудочка | Высокий K + | |
| Антагонисты кальция | |||
| Дигиропиридины (C08DB01) | Изолированная систолическая гипертензия Африканская этническая принадлежность Стенокардия | Систолическая сердечная недостаточность | |
| Дилтиазем (C08DB01) | Стенокардия Тахиаритмия | Блок сердца | Систолическая сердечная недостаточность |
| Верапамил (C08DA01) | Стенокардия Тахиаритмия | Блок сердца | Систолическая сердечная недостаточность |
| * Не рекомендуется в качестве первого выбора или монотерапии из-за отсутствия документации или более низкого эффекта при первичной профилактике. ** Использование тиазидов может иметь важное значение для контроля артериального давления и может быть назначено после лечения аллопуринолом. | |||
Измерение артериального давления
Используйте стандартные процедуры измерения артериального давления:
- Используйте манжету правильного размера;
- Измерьте артериальное давление у сидящего расслабленного пациента;
- Повторите измерения после 5 минут отдыха, три измерения с интервалом в одну минуту, запишите среднее значение двух последних измерений;
- При подозрении на ортостатизм также измерьте артериальное давление через одну и три минуты в положении стоя. Если давление в положении стоя падает на >15 мм рт. ст. по сравнению с артериальным давлением в положении сидя, лечение следует проводить в соответствии с показаниями артериального давления стоя.
24-часовое измерение артериального давления проводится:
- при подозрении на «офисное артериальное давление»;
- если измерения показывают необычно большой разброс;
- для выявления эпизодов гипотонии;
- для оценки суточных колебаний артериального давления;
- при резистентной к лечению гипертонии.
Интерпретация 24-часового измерения артериального давления
При 24-часовом измерении артериального давления у пациентов без диабета среднесуточное значение >135/85 мм рт. ст. воспринимается как гипертензия, требующая лечения. У пациентов с диабетом разумно установить более низкие пределы: среднесуточное значение >130/85 мм рт. ст. или среднее дневное значение >140/90 мм рт. ст.
Лечение снижения артериального давления у пациентов старше 80 лет
Обширных исследований о влиянии гипотензивной терапии у пациентов с диабетом старше 80 лет пока нет.
В исследовании HYVET (Beckett NS, 2008) было рандомизировано 3845 пациентов старше 80 лет с систолическим артериальным давлением >160 мм рт.ст. для лечения диуретиком (и, возможно, ингибитором АПФ) или плацебо (6,8% включенных участников страдали диабетом). Целью лечения было снижение давления до <150/80 мм рт.ст.).
Исследование показало значительное снижение смертности, сердечно-сосудистых событий и сердечной недостаточности. Меньше побочных эффектов было зарегистрировано у получавших активное лечение. Результаты, вероятно, могут быть рекомендованы для пожилых пациентов с диабетом.
Изолированная систолическая гипертензия (ИСГ)
Изолированная систолическая гипертензия определяется как систолическое артериальное давление >160 мм рт. ст. и диастолическое артериальное давление <90 мм рт. Это часто наблюдается у пациентов с диабетом, ригидностью сосудов и вегетативной нейропатией, связанной с диабетом. Как повышенное систолическое артериальное давление, так и повышенное пульсовое давление (разница между систолическим и диастолическим давлением) являются значительными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний и смертности.
Пациенты с изолированной систолической гипертензией особенно склонны к ортостатической гипотензии при терапии артериального давления. Поэтому, чтобы избежать этого, нужно часто принимать более высокие цели лечения. Для этой группы пациентов важно контрольное измерение артериального давления стоя при симптоматическом ортостатизме, когда артериальное давление, измеренное стоя, падает более чем на 15 мм рт.
Преимущества и недостатки лечения повышенного давления у диабетиков
Стандартное лечение по сравнению с отсутствием лечения:
- Мета-анализ McBrien (2012) включал исследования продолжительностью от 2 до 8,4 лет и показал, что стандартное лечение (показатель 140-160 / 80-100 мм рт.ст.) по сравнению с плацебо или лечением (> 160 / 100 мм рт. ст.) дала явный прирост со значительным снижением абсолютного риска смерти (независимо от причины) на 1,8%, сердечного приступа на 2,5% и инсульта на 3,9%.
- В метааналитических исследованиях систематически не сообщалось о нежелательных реакциях, но гипокалиемия чаще возникала у пациентов, получавших лечение в SHEP (2,3% против 0,4%), а головокружение и обмороки чаще возникали у пациентов, получавших интенсивное лечение (11% против 6%).
Преимущества стандартного антигипертензивного лечения по сравнению с отсутствием лечения или историческим лечением намного перевешивают недостатки.
Преимущества и недостатки лечения повышенного давления у диабетиков
Стандартное лечение по сравнению с интенсивной терапией:
- Мета-анализ McBrien также показал, что интенсивное лечение артериального давления (<130/80 мм рт. ст.) по сравнению со стандартным лечением артериального давления (продолжительность включенных исследований 1,9 – 5,3 года) было связано с умеренным, но значительным снижением риска при инсульте (абсолютное снижение риска на 1%). Для общей смертности и сердечного приступа эффект неоднозначен.
- Хотя оценки эффекта показывают, что на 1000 пациентов будет на 15 меньше смертей и на 7 меньше сердечных приступов, доверительные интервалы широки и пересекают черту без эффекта. Таким образом, снижение частоты инсульта следует рассматривать на фоне значительного увеличения серьезных побочных реакций (3,3% в группе интенсивной терапии против 1,7% при стандартном лечении).
По результатам этого метаанализа, преимущества интенсивной терапии, вероятно, будут перевешены недостатками.
Качество исследований
Метаанализ МакБрайена имеет среднее или хорошее качество, когда речь идет о сравнении стандартного лечения с отсутствием лечения или интенсивным лечением. Однако данные доступны только для пациентов с диабетом типа 2. Эффекты хорошо соответствуют тем, которые наблюдались в крупных исследованиях с большим количеством участников в общей популяции.
Меньшая уверенность в оценке эффекта в той части метаанализа, которая касается лечения интенсивного снижения артериального давления, по сравнению со стандартным лечением из-за возможной систематической ошибки в некоторых из включенных исследований. Кроме того, гипертония определялась только на основании диастолического артериального давления в 4 из 5 исследований. Также здесь доступны данные только для пациентов с диабетом 2 типа.
Доказательная база эффекта лечения гипертонии у пациентов с диабетом 1 типа невелика. Однако по сравнению с нормальной популяцией пациенты с диабетом 1 типа имеют повышенную частоту гипертонии и более высокую смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому для пациентов с диабетом 1 и 2 типа рекомендуются общие пределы вмешательства и цели лечения.
Выводы
Сердечно-сосудистые заболевания, как инфаркт миокарда, так и инсульт, связаны со значительной смертностью, а также с риском серьезных отдаленных последствий, таких как сердечная недостаточность, аритмии, паралич и когнитивные нарушения.
Одна из возможностей снизить риски осложнений, рекомендовать более консервативные цели лечения артериального давления, чем раньше. При более консервативных целях лечения можно быть уверенным, что у большинства людей с диабетом будет ожидаемый личный интерес к лечению, понижающему артериальное давление, поскольку оно снижает смертность, сердечные приступы и инсульт. Менее строгая цель лечения также снизит сложность лечения и количество побочных эффектов, связанных с лечением, что также принесет пользу пациенту.
С другой стороны, при менее строгих целях лечения существует риск того, что некоторые люди (например, пациенты с нефропатией или ретинопатией, пациенты с высоким риском инсульта, возможно, также более молодые пациенты в целом) будут недолечены и будут иметь повышенный риск макро- и микрососудистые события, которых можно было бы избежать.
Основываясь на консенсусе, ученые рекомендуют целевое значение лечения 135/85 мм рт. ст. для большинства пациентов с диабетом.
- Следует рассмотреть более высокие цели лечения пожилых пациентов, пациентов с изолированной систолической гипертензией, пациентов с ортостатизмом и пациентов с побочными эффектами.
- Следует рассмотреть более низкие цели лечения для более молодых пациентов, пациентов с микрососудистыми осложнениями (особенно нефропатией) и пациентов с повышенным риском инсульта.
Источники: Беккет Н.С., Петерс Р., Флетчер А.Е., Стэссен Дж. А., Лю Л., Думитраску Д., Стояновский В., Антикайнен Р. Л., Никитин Ю., Андерсон С., Бельхани А., Форетт Ф., Раджкумар С., Тийс Л., Баня В., Булпитт С. Дж.; Исследовательская группа HYVET. Лечение гипертонии у пациентов в возрасте 80 лет и старше. N Engl J Med. 2008; Группа по экономической эффективности диабета CDC. Экономическая эффективность интенсивного контроля гликемии, усиленного контроля гипертонии и снижения уровня холестерина в сыворотке при диабете 2 типа. JAMA. 2002; МакБрайен К., Раби Д.М., Кэмпбелл Н., Барни Л., Клемент Ф., Хеммельгарн Б.Р., Тонелли М., Лейтер Л.А. Интенсивные и стандартные целевые значения артериального давления у пациентов с сахарным диабетом 2 типа: систематический обзор и метаанализ. Arch Intern Med. 2012; Эмдин К.А., Рахими К., Нил Б., Каллендер Т., Перкович В., Патель А. Снижение артериального давления при диабете 2 типа: систематический обзор и метаанализ. JAMA. 2015; Британская группа перспективных исследований диабета. Жесткий контроль артериального давления и риск макрососудистых и микрососудистых осложнений при диабете 2 типа: UKPDS 38. BMJ, 12 сентября 1998 г; Curb JD, Pressel SL, Cutler JA, et al. Влияние антигипертензивной терапии на основе диуретиков на риск сердечно-сосудистых заболеваний у пожилых пациентов с диабетом и изолированной систолической гипертензией. Систолическая гипертензия в группе совместных исследований программы пожилых людей. JAMA. 1996.
Поделиться ссылкой:
Источник