Кот без инсулина при диабете

Автор: Беленсон М., главный врач диагностического отделения ветеринарной клиники «Белый клык».

Неудача – категория субъективная. Всякий определяет степень своей успешности по-своему. И зависит она, вероятно, от целей, который каждый ставит перед собой. Те же, кто намерен контролировать сахарный диабет у кошек при помощи инсулина, должны ставить перед собой одинаковые цели. Эти цели должны быть разумны и достижимы.
Прежде чем озвучить цели инсулинотерапии, стоит упомянуть некоторые основополагающие моменты лечения сахарного диабета кошек:

1. для долгосрочного лечения применяют пролонгированные инсулины (обычно это НПХ-, ленте-, гларгин-инсулины);
2. пролонгированные инсулины, за редким исключением, инъецируются дважды в день;
3. подбор дозы осуществляется от меньшей дозы;
4. увеличение дозы производится на основании серийных измерений глюкозы в крови каждые 3–4 дня;
5. серийные измерения глюкозы в крови делаются в течение 2–3 дней подряд не менее трех раз в день (перед утренней инъекцией, через 6 часов после нее и перед вечерней инъекцией);
6. серийные измерения глюкозы в крови делаются натощак;
7. устанавливается однообразный рацион кормления.

Подход к лечению сахарного диабета кошек гораздо проще принятого в диабетологии человека. Следовательно, не стоит ожидать близкого к идеальному контроля над уровнем глюкозы в крови. Успешным лечение сахарного диабета кошек можно назвать, если устранены клинические признаки диабета: общее состояние животного удовлетворительное; отсутствуют полиурия, полидипсия;животное находится в нормальном весе; если глюкоза в крови колеблется в диапазоне от 6 до 18 ммоль/л (перед инъекциями: 12–18 ммоль/л; через 6 часов после инъекции: 6–9 ммоль/л) и отсутствуют осложнения инсулинотерапии. Обычно не возникает проблем с устранением клинических признаков диабета. Лечение инсулином даже на ранних этапах терапии часто дает нормализацию объемов потребляемой жидкости и устранение полиурии, а также улучшение общего состояния. Однако «нормализация» цифр на глюкометре – дело более сложное. В этой части у клинициста и владельца животного нередко складывается представление о резистентности к инсулину на основании того, что концентрация глюкозы остается высокой. Отфильтруем сразу неутомимых перфекционистов, которые считают, что глюкоза в крови не должна превышать 8 ммоль/л. Пожелаем им успехов и забудем. Нас интересуют те, кто, применяя для лечения две инъекции пролонгированного инсулина в сутки, считает приемлемой концентрацию глюкозы крови в диапазоне 6–18 ммоль/л.
Итак, глюкоза находится выше желанного диапазона несмотря ни на что. Возникают мысли о том, что выбранный препарат «не подходит». Его заменяют. Но и этот нехитрый прием часто не дает результата. У иных в головах начинают роиться мысли о «инсулиннезависимом сахарном диабете», и инсулин заменяется пероральным сахароснижающим препаратом. Тоже, кстати, без нужного эффекта. Кое-кто с прискорбием констатирует резистентность к инсулину и опускает руки или предпринимает невесть какие действия – более или менее решительные.

Стоит разобраться с резистентностью к инсулину. Она может быть реальной – связанной с некоторыми физиологическими или патологическими состояниями организма; мнимой – субъективным ощущением, основанном на некоторых погрешностях в действиях или сборе информации.
К реальной резистентности могут приводить такие состояния, как: воспалительные реакции; прием некоторых лекарственных препаратов (например, глюкокортикоидов, препаратов соматотропного гормона, прогестинов, фуросемида и т.д.); диэструс у собак; эндокринопатии (гиперадренокортицизм; гипертиреоз; акромегалия).
Перечисленные выше состояния желательно фиксировать и стараться устранить как можно раньше. В этом поможет тщательный сбор анамнеза (выявление фазы полового цикла, лекарственный анамнез), выявление клинических признаков при осмотре (воспалительные процессы, ГАК, гипертиреоз, акромегалия) и специфические тесты (рутинные анализы, УЗИ, рентгенография, малая дексаметазоновая проба, определение концентрации общТ4, определение концентрации соматомедина С).
Наиболее же сложным вариантом «резистентности» в силу большого влияния со стороны так называемого человеческого фактора мне представляется «мнимая резистентность». Тут потребуется выявить техническую ошибку или ошибку в подходе, а на это иногда уходит много усилий и времени. Рассмотрим основные ошибки в лечении и контроле над лечением, которые могут вызывать ощущение резистентности к инсулину.

Ненадлежащее качество препарата. Качество препарата следует обязательно проверять во всех случаях неэффективности инсулина. Оценивается внешний вид препарата и срок годности. Кроме того, важно уточнить у владельца, сколько недель используется препарат после вскрытия флакона. Флакон не стоит использовать более 6 недель.

Градуировка на шприце. Если для дозирования препаратов инсулина с концентрацией 40 МЕ/мл руководствоваться градуировкой 100-единичного инсулина, может складываться ощущение, что большие дозы инсулина применяются безрезультатно. Это связано с тем, что фактически будет инъецироваться в два с лишним раза меньше препарата, чем предполагает клиницист.

Погрешности, связанные с инъекциями. Такая экзотическая ошибка, как внутрикожное введение препарата, может иногда быть причиной недостаточной работы инсулина. Поэтому следует обязательно оценить, как владелец выполняет инъекцию.

Нарушение тургора кожи. Подкожное введение инсулина обезвоженным животным часто сопровождается недостаточным действием препарата. По этой причине не следует применять пролонгированные инсулины дегидратированным пациентам.

Недостаточное количество измерений глюкозы в крови. Часто об устойчивости к действию инсулина судят на основании измерений глюкозы в крови, сделанных только перед инъекциями. Фиксация высоких концентраций глюкозы в крови перед инъекциями инсулина говорит только о неадекватности дозы. Такая картина может наблюдаться как при недостаточной дозе инсулина, так и при его избытке. Чтобы представить себе работу инсулина более-менее объективно, следует делать не менее трех измерений глюкозы в течение 2–3 дней подряд (перед утренней инъекцией, через 6 часов после нее и перед вечерней инъекцией). Даже однократное падение глюкозы ниже требуемого значения в эти дни может указывать на избыточность дозы. Поэтому не стоит пренебрегать серийными измерениями глюкозы, которые, с одной стороны, должны быть удобны владельцу животного, а с другой – достаточны для того, чтобы проследить действие инсулина в разное время.

Измерение глюкозы в крови и кормление. Серийные измерения глюкозы в контрольные дни стоит выполнять натощак (таблица 1). Вариант, когда суточная порция корма делится на две равные части, кормление производится в течение часа после каждой инъекции, а дневной прием корма исключается, может избавить от ложного ощущения резистентности к инсулину, которая имитируется постпрандиальной гипергликемией.

В случае, если применяется большая доза инсулина без должного эффекта, возникает необходимость пригласить владельца больной диабетом кошки на повторный прием, на котором можно выявить погрешности в выполнении манипуляций, оценить качество препарата и диагностировать состояния, повышающие потребность в инсулине.
Последовательность действий при отсутствии должного ответа со стороны глюкозы на фоне высоких концентраций инсулина:

Опрос:

1. Общее самочувствие, признаки полиурии, полидипсии, аппетит
2. Периодичность смены флаконов с инсулином
3. Рацион и режим кормления
4. Параллельно применяемые препараты

Проверка техники выполнения манипуляций:

1. Соответствие градуировки шприца концентрации инсулина
2. Демонстрация владельцем техники набора нужной дозы инсулина на шприц, областей для инъекций, техники выполнения инъекции
3. Осмотр пациента:
4. Оценка степени дегидратации
5. Поиск очагов воспаления
6. Поиск признаков эндокринопатий: ГАК, гипертиреоз, акромегалия

Дополнительные методы диагностики:

1. Поиск очагов воспаления: ОАК, б/х анализ крови, общий анализ мочи, УЗИ брюшной полости, рентгенография грудной клетки
2. Специфические тесты для диагностики эндокринопатий: определение концентрации общТ4 (гипертиреоз); кортизол/креатинин в моче, малая дексаметазоновая проба, тест с АКТГ (ГАК); определение концентрации Соматомедина-С, МРТ гипофиза (акромегалия).

Кроме резистентности к препаратам инсулина, какой бы она ни была, клиницист может также столкнуться и с еще одним нередким и озадачивающим явлением – нестабильным ответом глюкозы на применение одной дозы инсулина. Речь идет не о незначительных колебаниях значений, а о серьезных расхождениях. Рассмотрим возможные причины этих явлений.

Избыточная доза инсулина. Иногда может наблюдаться явление, при котором серийные измерения глюкозы демонстрируют высокие значения, но в некоторые дни внезапно отмечаются эпизоды гипогликемии или перед очередной инъекцией глюкоза опускается ниже 12 ммоль/л. Это признаки избыточности дозы. Ее следует уменьшить и через несколько дней проследить ответ при помощи серийных измерений глюкозы в крови. Измерения в течение трех дней подряд увеличат шансы «поймать» аномально низкие значения глюкозы и ответить очередным снижением дозы.

Нарушение режима кормления. Доза инсулина зависит от очень многих факторов. Одними из самых значимых являются рацион и режим кормления. Идеально, если они будут постоянны. Когда рацион и режим кормления изо дня в день меняются, результаты серийных измерений глюкозы могут быть различны.
Смена области для инъекций. Существует несколько общепринятых областей, которые используются для подкожных инъекций. Каждая такая область обладает своими характеристиками поступления препаратов в кровь. Если для введения инсулина использовать разные участки тела, действие препарата может быть нестабильным и результаты измерений глюкозы в крови могут значительно варьироваться. Поэтому для подкожных введений препаратов инсулина лучше придерживаться одних и тех же областей.
В заключение стоит отметить, что приемлемый контроль над глюкозой в крови – дело непростое. Потребуется много усилий не только от клинициста, но и от владельца животного. Поэтому хорошее взаимопонимание между владельцем и врачом – важный компонент успеха.

Автор: 
Беленсон М.

Рубрика: 
Эндокринология

Сахарный диабет (СД) – одно из наиболее часто встречающихся эндокринных заболеваний у кошек среднего и старшего возраста. В целом СД – это группа патологических нарушений, вызывающая неспособность организма регулировать метаболизм глюкозы.

СД кошек классифицирован на три типа:

• Тип 1 – инсулинозависимый (ИЗСД): поджелудочная железа не секретирует достаточно инсулина. Этот тип заболевания часто сопровождается кетоацидозом и кахексией.
• Тип 2 – инсулиннезависимый (ИНСД): клетки организма теряют способность воспринимать сигнал инсулина. Такой диабет редко сопровождается кетоацидозом, вес кошки в норме или же характерно ожирение.
• Тип 3 – вторичный: развивается на фоне панкреатита, гиперадренокортицизма, акромегалии, лечения глюкокортикоидами.

В норме после кормления глюкоза из кишечника всасывается в кровь и, соответственно, ее уровень в крови повышается. В ответ поджелудочная железа выделяет в кровь инсулин. Клетки организма воспринимают сигнал инсулина и переносят глюкозу из крови в цитоплазму. Следовательно, уровень глюкозы в крови падает, выделение в кровь инсулина прекращается. При СД любого из перечисленных типов клетки организма перестают переносить глюкозу из крови внутрь цитоплазмы. Как следствие, развивается гипергликемия. Подавляющему большинству кошек для контроля гипергликемии требуется инсулинотерапия независимо от типа СД.

В данной статье мы будем рассматривать диагностику и лечение только неосложненного сахарного диабета кошек. Неосложненный СД – это транзиторный СД, не сопровождающийся кетоацидозом, гиперосмолярной комой, ступором.  Предрасполагающим к заболеванию фактором является ожирение.

Клинические признаки:

• Полиурия и, соответственно, полидипсия. Полиурия развивается в результате эффекта осмотического диуреза, когда концентрация глюкозы в крови превышает почечный порог – 14 ммоль/л. Полидипсия становится следствием полиурии и гиперосмолярности плазмы крови.
• Потеря массы тела. Наблюдается в большинстве случаев заболеваний неосложненным СД при сохранении нормального или повышенного аппетита. Полифагия отмечена примерно в 25% случаев заболевания. Так как клетки не могут потребить глюкозу, повышается чувство голода, расходуются запасы гликогена печени и мышечной ткани, а затем уже белка и жира. Из-за мобилизации белка уменьшается мышечная масса.
• Гораздо реже вышеперечисленных признаков развиваются слабость, вялость, рвота, диарея, стопохождение.

При физикальном осмотре больной кошки возможно выявить:

• гипотрофию мышц;
• дегидратацию;
• неудовлетворительное состояние шерстного покрова;
• ожирение или худобу.

Диагностика

Диагностика, безусловно, должна проводиться только комплексно. Обязательна дифференциация СД от болезней, способных вызвать схожие клинические признаки, а также исключение сопутствующих диабету заболеваний. На начальных этапах диагностики желательно провести биохимический и общий клинический анализ крови, а при необходимости – другие дополнительные методы исследований.

Диагностика СД базируется на обнаружении стойкой гипергликемии натощак (более 10 ммоль/л) наряду с глюкозурией. Однократное определение концентрации глюкозы в крови более 10 ммоль/л ни в коем случае не является подтверждением СД, поскольку гипергликемия у кошек является частым последствием стресса в результате высвобождения адреналина (особенно в условиях клиники).

При подозрении на СД (характерные анамнез и симптомы, выявленная гипергликемия) для подтверждения диагноза необходимо определить:

• концентрацию глюкозы натощак в домашних условиях во избежание стресса;
• концентрацию фруктозамина в сыворотке крови. Это измерение является способом оценки средней концентрации глюкозы в крови за предшествующие 1-2 недели;
• концентрацию глюкозы в моче, взятой в домашних условиях (опять же во избежание стресса, вызванного посещением клиники).

Лечение

После подтверждения диагноза СД соответствующее лечение подбирают исходя из вида болезни (неосложненный СД, кетоацидотическая или гиперосмолярная кома).

Внимание! в данной статье мы обсуждаем только неосложнённый СД!

Главная цель лечения СД – достичь не низких, а оптимальных концентраций глюкозы в крови в течение дня. Допустимым диапазоном концентрации глюкозы считаются показатели в пределах 6-16 ммоль/л. Для достижения этой цели необходимы следующие методы:

1. Диетотерапия.
   Для лечения кошек с СД рекомендованы диеты с большим содержанием пищевых волокон, что снижает степень всасывания глюкозы и, соответственно, может уменьшить потребность в инсулине. Оптимальным решением является кормление специальными лечебными кормами.
   Тучным кошкам необходимо постепенное снижение веса (1-2% в неделю). Достигается это путем уменьшения потребления корма до 60-70% от потребности в калориях для оптимального веса кошки, который меньше на 15% от веса существующего.
   Не следует допускать быстрое снижение веса или голодание, так как в результате могут развиться клинические симптомы липидоза печени.
2. Инсулинотерапия.
   Только используя инсулинотерапию, у кошек можно добиться ремиссии СД. Без применения инсулина ремиссия невозможна!
   Препаратом выбора сегодня является Канинсулин® (Intervet /Schering-Plough Animal Health) – свиной инсулин средней продолжительности действия. Инсулин в препарате представлен в виде смеси инсулинов короткого действия (аморфная фракция) и длительного действия (кристаллическая фракция). Инсулин короткого действия позволяет достичь быстрого терапевтического эффекта. К моменту снижения активности инсулина короткого действия на пик активности выходит инсулин длительного действия, который способствует продлению терапевтического эффекта канинсулина. Добавление небольшого количества раствора цинка к канинсулину замедляет всасывание препарата из места введения и удлиняет действие инсулина. У кошек полная продолжительность действия канинсулина составляет около 12 часов.
   Инсулинотерапию необходимо начинать с относительно низких доз – 0,25-0,5 МЕ/кг веса в сутки, – разделенных на 2 инъекции с интервалом 12 часов. При подборе дозировки инсулина вес кошки округляется в меньшую сторону к самому близкому целому килограмму.  Канинсулин® удобно дозировать для мелких животных, особенно используя шприц, градуированный на 40 Ед. При использовании шприцов, градуированных на 100 ЕД, необходимо четко пересчитывать инъецируемый объем препарата.
   Первоначальный подбор дозы лучше проводить в домашних условиях, так как это позволит избежать стрессового фактора (как причины гипергликемии) и оценить влияние диетотерапии. Для стабилизации гомеостаза глюкозы и инсулина требуется 2-3 дня после начала введения инсулина или корректировки его дозы. Соответственно, наиболее информативными будут измерения концентрации глюкозы только на 3-4-е сутки использования новой дозы инсулина. Контроль концентрации глюкозы в крови желательно проводить 3-4 раза в день (каждые 6 часов – перед инъекциями и через 5-6 часов – после инъекций). Определять концентрацию глюкозы только перед инъекциями инсулина неверно, такая тактика не даст представления об эффективности работы препарата в выбранной дозе. Если концентрация глюкозы в крови не достигает оптимальных значений (6-16 ммоль/л), дозу инсулина необходимо корректировать (но не чаще, чем раз в 3-4 дня), уменьшая или увеличивая на 0,5-1 ЕД.
   Инъекции инсулина по возможности должны совпадать с кормлением. Суточную порцию корма лучше давать равными частями 2 раза в день в течение часа после каждой инъекции инсулина. Если кошка привыкла есть небольшими порциями в течение дня, то распорядок кормления желательно не менять.

Причины неэффективности лечения

При отсутствии адекватного ответа на инсулинотерапию необходимо исключить следующие причины неэффективности лечения:

1. «Виноваты» владельцы:
   Эту группу причин следует рассмотреть в первую очередь. Владельцы должны доступно разъяснить следующее:
   • как хранится и используется инсулин;
   • какими шприцами и какими делениями на шприцах пользуются владельцы; соответствует ли шкала ЕД на шприце концентрации ЕД в 1 мл выбранного инсулина;
   • насколько соблюдаются временные интервалы между инъекциями, кормлениями и измерениями концентрации глюкозы в крови;
   • как технически выполняется инъекция инсулина;
   • строгое соблюдение рекомендованной диетотерапия.
2. «Виноват» врач:
   Самая частая причина гипергликемии, несмотря на все увеличиваемую дозу инсулина, – это феномен Сомоджи (феномен постгипогликемической гипергликемии). Слишком высокая доза инсулина может приводить сначала к резкому падению, а затем к сильному и продолжительному подъему уровня глюкозы за счет синтеза антагонистов инсулина: катехоламинов, соматотропного гормона, кортизола, глюкагона.
   Соответственно, при регистрации высоких концентраций глюкозы в крови делается как бы логичный вывод о недостаточной дозе вводимого инсулина, доза увеличивается, что только ухудшает состояние. Такой порочный круг и приводит к хронической передозировке инсулина.
   Нечувствительность к экзогенному инсулину при соблюдении всех правил подбора дозировки стоит заподозрить при превышении его дозы 1,1 ЕД/кг в сутки. Препятствовать действию экзогенного инсулина могут гормоны-антагонисты: при одновременном использовании глюкокортикоидов и при эндокринных болезнях, сопровождающихся секрецией гормонов-антагонистов (гиперадренокортицизм, акромегалия).

Дальнейший мониторинг кошек с СД

Наблюдение за состоянием кошки после подбора дозировки инсулина должно осуществляться в первую очередь ее владельцем (при регулярном контроле лечащего врача). Насторожить должны повторяющиеся эпизоды гипогликемии. При наступлении периода ремиссии потребуется или корректировка дозы, или отмена инсулина.

Важно проинформировать владельцев о возможных симптомах гипогликемии, о необходимости оказания своевременной доврачебной помощи. Желательно, чтобы владельцы сумели зарегистрировать концентрацию глюкозы, при которой у данного животного развились симптомы гипогликемии.

Симптомы гипогликемии:

• Вялость, апатия, сонливость.
• Слабость, неустойчивая походка, мышечная дрожь.
• Потеря сознания, судороги, кома.

Первая помощь со стороны владельца при появлении симптомов

Предложить животному поесть (если оно в сознании). Если кошка отказывается от корма или же кормление невозможно в связи с состоянием животного, необходимо ввести перорально сахарный сироп или 40%-ный раствор глюкозы и немедленно связаться с лечащим врачом. При отсутствии значимых улучшений следует незамедлительно доставить пациента  в клинику для выполнения внутривенных инфузий 40%-ного раствора глюкозы и оказания симптоматической помощи.

Также в домашних условиях важным этапом метаболического контроля является отслеживание количества потребляемой жидкости и суточного объема мочи. При долговременной терапии, а также после достижения ремиссии необходимы регулярные осмотры лечащего врача.

Source: infovet.ru