Критерии компенсации углеводного обмена при сахарном диабете

Критерии компенсации углеводного обмена при сахарном диабете thumbnail

Многие из нас справедливо считают, что заниматься диагностикой и ставить диагнозы — дело врача. Оспаривать это утверждение трудно, но… Здесь есть одно НО.

К сожалению, очень часто человек попадает к эндокринологу и диагноз сахарного диабета впервые устанавливается тогда, когда уже имеются серьезные изменения и осложнения в виде поражения глаз, почек, сердечно-сосудистой и нервной системы, а ведь при своевременно установленном диагнозе и принятых мерах всего этого можно избежать. Поэтому сведения о нормальном содержании глюкозы в крови, о признаках, по которым можно заподозрить наличие сахарного диабета, необходимы не только медработнику, но и человеку с диабетом или находящемуся в группе риска:

  • во-первых, для контроля за своим состоянием,
  • во-вторых, для того, чтобы своевременно посоветовать обратиться к специалисту другому человеку, который, может быть, и не подозревает о заболевании.

При манифестации сахарного диабета 1-го типа наблюдается выраженная жажда, учащенное мочеиспускание, снижение массы тела. Указанные признаки не характерны для сахарного диабета 2-го типа.

Какие признаки могут косвенно указывать на сахарный диабет 2-го типа?
Это кожный зуд и зуд в области половых органов, гнойничковые поражения кожи и грибковые поражения ногтей, шелушение кожи и ее избыточное ороговение в области стоп, рецидивирующие (повторные) конъюнктивиты, ячмени, плохое заживление ран, порезов, стоматологические проблемы — гингивиты, стоматиты, пародонтоз (расшатывание зубов).

Уровень глюкозы в крови

Какие показатели гликемии (содержания глюкозы в крови) являются нормой, а какие должны насторожить вас и заставить как можно быстрее обратиться к врачу-эндокринологу?

Нормальное содержание глюкозы в крови, взятой из пальца, зависит от того, натощак или после еды проводился анализ и где определялось содержание глюкозы: в цельной крови или в плазме.
То есть, получая результат, вы должны знать, когда сдавался этот анализ и где определялось содержание глюкозы (цельная кровь или плазма).
Из приведенной ниже таблицы (табл. 1) видна разница в показателях гликемии для цельной крови и плазмы, кроме этого — для венозной и капиллярной крови. На первый взгляд, это сложно понять. Давайте разберемся вместе.

Цельная кровь — это, дословно, кровь целиком: жидкая часть с находящимися в ней белками (плазма) + клетки крови (лейкоциты, эритроциты и др.).
Плазма — это только жидкая часть крови, без клеток, которые отделяются специальным способом перед определением уровня глюкозы.

Что же такое венозная и капиллярная кровь? Все очень просто.
Венозная кровь — это кровь, взятая из вены (ее берут шприцем, когда мы сдаем биохимический анализ крови).
Капиллярная кровь — это кровь, взятая из пальца.

В таблице 1 приведены критерии диагностики нарушений углеводного обмена, утвержденные Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 1999 г.

Критерии нарушений углеводного обмена

Таблица 1

Способ определенияКонцентрация глюкозы, ммоль/л
цельная кровьплазма
венознаякапиллярнаявенознаякапиллярная
натощак≥6,1≥6,1≥7,0≥7,0
через 2 часа после нагрузки глюкозой≥10,0≥11,1≥11,1≥12,2
Нарушенная толерантность к глюкозе
натощак<6,1<6,1<7,0<7,0
через 2 часа после нагрузки глюкозой≥6,7 или <10,0≥7,8 или <11,1≥7,8 или <11,1≥8,9 или <12,2
Нарушенная гликемия натощак
натощак≥5,6 или <6,1≥5,6 или <6,1≥6,1 или <7,0≥6,1 или <7,0
через 2 часа после нагрузки глюкозой<6,7<7,8<7,8<8,9

Для уточнения диагноза зачастую используется так называемый глюкозотолерантный тест (ГТТ), суть которого заключается в проверке способности поджелудочной железы своевременно и адекватно выбрасывать инсулин в кровь. Для его проведения необходимо 75 граммов глюкозы.
Тест позволяет выявить скрытые, ничем себя не проявляющие нарушения углеводного обмена даже при нормальных показателях гликемии натощак. Он особенно показан людям с избыточной массой тела, отягощенной наследственностью по диабету, наличием ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии (даже если нет никаких симптомов диабета) с целью ранней диагностики. Ведь скрыто протекающий сахарный диабет, очень коварен.

На основании этих критериев выставляют тот или иной диагноз.
Кроме сахарного диабета, существуют и другие виды нарушений углеводного обмена: нарушенная толерантность к глюкозе и нарушенная гликемия натощак.
Это менее выраженные изменения, которые, тем не менее, требуют внимания к себе и со стороны больного (необходимость ограничения сладостей, снижение избыточной массы тела, увеличение физической активности), и со стороны врача, так как приблизительно в 30 % случаев эти состояния переходят в сахарный диабет и приблизительно в таком же количестве случаев наблюдается выздоровление.
Очень многое зависит от самого человека: разовьется в будущем диабет или начальные нарушения углеводного обмена нормализуются.

Нормальный уровень глюкозы в крови

Самое главное, что вы должны запомнить:

Нормальный уровень глюкозы в крови, взятой из пальца:
в цельной крови:

  • натощак — от 3,5 до 5,5 ммоль/л;
  • через 2 часа после еды — менее 7,8 ммоль/л;

в плазме:

  • натощак — до 6,1 ммоль/л;
  • через 2 часа после еды — менее 8,9 ммоль/л.

Ммоль /л — единица измерения содержания глюкозы в крови. Некоторые приборы выдают результат в мг %. Для того чтобы получить результат в ммоль/л, надо разделить результат в мг % на 18 — это коэффициент пересчета (хотя надо отметить, что такие приборы не совсем удобны и встречаются у нас довольно редко).

Как узнать, где определялась глюкоза? Об этом можно спросить у лаборанта, делающего анализ, а если вы проводите самоконтроль и определяете уровень глюкозы глюкометром (портативный прибор для определения содержания глюкозы) самостоятельно, то знайте: большинство используемых у нас и в Европе глюкометров калибровано (настроено) по цельной крови, однако есть исключения. Например, новейший глюкометр фирмы Лайфскэн — Смарт Скэн калиброван по плазме, т.е. определяет уровень глюкозы в плазме крови, как и большинство лабораторных приборов, поскольку это более точный способ определения содержания глюкозы.
Коэффициент пересчета для преобразования концентрации глюкозы в цельной крови в эквивалентную концентрацию в плазме равен 1,1.

Читайте также:  Кукурузные хлопья без сахара при диабете

Длительная бессимптомная гипергликемия приводит к тому, что человек впервые обращается к врачу с жалобами, обусловленными осложнениями сахарного диабета. Это может быть обращение к окулисту по поводу снижения зрения (в связи с катарактой или ретинопатией), обращение к терапевту по поводу болей в сердце (связаны с развитием ИБС), головных болей (связаны с артериальной гипертензией), обращение к хирургу по поводу болей и зябкости в ногах (связаны с атеросклерозом сосудов нижних конечностей), обращение к невропатологу по поводу головных болей, головокружения, судорог и онемения в ногах (связаны с атеросклерозом сосудов головного мозга и поражением периферических нервов).
Выявление тощаковой гликемии при двух повторных исследованиях с содержанием глюкозы более 6,9 ммоль/л в плазме крови и более 6,0 ммоль/л в цельной крови или через 2 часа после еды более 11 ммоль/л в цельной крови и более 12,1 ммоль/л в плазме, а также наличие глюкозы в моче позволяют выставить диагноз сахарного диабета.

При диабете часто ничего не болит.
И это на самом деле так. Многие больные, зная о своем диагнозе, живут с показателями, превышающими нормальные уровни глюкозы в крови, и неплохо себя чувствуют. Но проблема в том, что когда заболит, нередко бывает поздно: это означает, что развились осложнения диабета, грозящие слепотой, гангреной, инфарктом или инсультом, почечной недостаточностью.

Однако, как показывает опыт многих и многих больных, разумный человек, контролирующий свой диабет, может избежать опасности и прожить долгую жизнь.

Чем ближе ваши показатели к норме, тем лучше компенсирован ваш диабет, а значит — меньше риск развития и прогрессирования диабетических осложнений (таблица 2).

Как видно из таблицы ниже, есть еще такой показатель, как гликированный (гликозилированный) гемоглобин. Он используется и для диагностики диабета и для контроля за заболеванием. Что это такое? Давайте разбираться.

Критерии компенсации сахарного диабета

Таблица 2

ПоказательКомпенсация
хорошая (компенсация)удовлетворительная (субкомпенсация)неудовлетворительная (декомпенсация)
Уровень глюкозы в крови (ммоль/л)
— натощак
4,4—6,16,2—7,8>7,8
— после еды5,5—8до 10>10
HbA1c (N < 6 %)<6,56,5—7,5>7,5
HbA1 (N < 7,5 %)<8,08,0—9,5>9,5
Уровень глюкозы в моче (%)<0,5>0,5
Содержание общего холестерина (ммоль/л)<5,25,2—6,5>6,5
Содержание триглицеридов (ммоль/л)<1,71,7—2,2>2,2
Индекс массы тела, кг/(м)2
— мужчины
<2525—27>27
— женщины<2424—26>26
Артериальное давление (мм. рт. ст.)<140/85<160/95>160/95

Европейской диабетической ассоциацией (EASD) в 1998 году были пересмотрены и предложены критерии оценки риска развития сосудистых осложнений у диабетиков.

ПоказателиНизкий риск поражения сосудовРиск поражения крупных сосудовРиск поражения мелких сосудов
HbA1c, %≤ 6,26,2-7,5≥ 7,5
Глюкоза: ммоль/л натощак после еды (через 2 часа)≤ 6,0
≤ 7,5
6,0
8,0
≥ 7,5
≥ 9,0
Холестерин, ммоль/л< 4,84,8-6,0> 6,0
Липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), ммоль/л< 3,03,0-4,0> 4,0
Липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), ммоль/л> 1,21,0-1,2<1,0
Триглицериды, ммоль/л< 1,71,7-2,2> 2,2
Артериальное давление, мм рт. ст.< 140/85140/85> 140/85

Критерия компенсации по целевому уровню гликозилированного гемоглобина (Hb А1с) других организации:

ОрганизацияВеличина показателя, %
Американская Диабетическая ассоциация (ADA)5,5-7,0
Международная Диабетическая федерация (IDF)менее 6,5
Американская ассоциация клинических эндокринологов (ААСЕ)менее 6,5

Гемоглобин (от др.-греч. αἷμα — кровь и лат. globus — шар) — это белок, который содержится в красных кровяных клетках (эритроцитах), придает красный цвет крови, а главное — служит переносчиком кислорода к клеткам. С помощью обычного анализа крови (из пальца), который каждый человек сдает не один раз в жизни, мы можем узнать свой уровень гемоглобина.

Глюкоза, которая циркулирует в крови, имеет свойство связываться со всеми белками, в том числе и с гемоглобином, образуя гликированный гемоглобин. Обозначается он как HbA1 (общее содержание гликированного гемоглобина) или НЬА1с (более подробная фракция, по которой, как правило, судят о компенсации сахарного диабета) и выражается в процентах от общего количества гемоглобина. Этот процесс идет и в норме.
У человека без диабета уровень HbA1c находится в пределах 4-6 % (с возможными поправками, в зависимости от прибора).
Иная картина наблюдается при диабете. При плохой компенсации заболевания уровень глюкозы в крови резко повышается и процесс гликозилирования (связывания с гемоглобином) идет очень быстро. Чем выше уровень гликированного гемоглобина, тем меньше кислорода переносят эритроциты к клеткам, соответственно, клетки испытывают недостаток кислорода, что не лучшим образом отражается на их «самочувствии».

Читайте также:  К каким врачам обращаться при сахарном диабете

Существует прямая зависимость между уровнем гликемии и уровнем гликированного гемоглобина (табл. 5).

Если уровень гликированного гемоглобина выше указанных в таблице значений, значит, и средний уровень глюкозы в крови, с которым вы жили последние 2—3 месяца, больше 16 ммоль/л.

Для того кто хочет точно знать уровень среднесуточной гликемии по уровню HbA1c, приводим формулу расчета.

Уровень глюкозы в крови = (33,3 х НbА1c — 86) : 18,0 ммоль/л.

Соответствие гликированного гемоглобина уровню гликемии

Табл. 5

HbA1, %HbA1c, %Уровень гликемии,
ммоль/л (средний)
6,05,04,4
6,65,55,4
7,26,06,3
7,86,67,2
8,47,08,2
9,07,59,1
9,68,010,0
10,28,511,0
10,89,011,9
11,49,512,8
12,010,013,7
12,610,514,7
13,211,015,6

Так как продолжительность жизни эритроцита, в течение которой он «набирает» на себя глюкозу, составляет 2 месяца, по уровню гликированного гемоглобина мы можем судить, какой уровень глюкозы в крови в среднем был у человека в течение этого времени, и, соответственно, судить о наличии или отсутствии компенсации.
Традиционный (один раз в месяц) анализ на определение уровня глюкозы в крови говорит только о его показателях в данный момент, но ведь даже в течение этого дня уровень показателя успевает поменяться, точно так же, как меняется частота пульса или показатели АД.
Поэтому анализа на определение глюкозы в крови, тем более 1 раз в месяц, совершенно недостаточно, чтобы судить о состоянии углеводного обмена.
Следовательно, уровень гликированного гемоглобина, который является стабильным соединением, на результаты которого не влияют колебания гликемии в день взятия крови, питание накануне сдачи анализа, физические нагрузки, сегодня является объективным показателем, отражающим состояние углеводного обмена (компенсация, субкомпенсация, деком-пенсация) за последние 2 месяца.
Многочисленные исследования, проведенные в США Великобритании и других странах, показали, что уровень гликированного гемоглобина объективно отражает связь между хорошей компенсацией диабета и риском развития осложнений.

Так, американское многоцентровое исследование по контролю диабета и его осложнений DCCT (Diabetes Control and Complications Trial), которое продолжалось 10 лет (закончилось в 1993 г.) и в котором участвовал 1441 больной сахарным диабетом 1-го типа, показало, что близкий к нормальному уровень глюкозы в крови позволяет предотвратить развитие или затормозить прогрессирование всех диабетических осложнений:

  • непролиферативной ретинопатии — на 54—76 %,
  • препролиферативной и пролиферативной ретинопатии — на 47—56 %,
  • серьезных осложнений со стороны почек — на 44—56 %,
  • осложнений со стороны нервной системы — на 57—69 %,
  • крупных сосудов — на 41 %.

Частота развития осложнений минимальна при уровне гликированного гемоглобина, наиболее близком к норме.

Другим примером является крупнейшее многоцентровое исследование, проведенное в Великобритании, — UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), итоги которого подведены в 1998 г.
Данные UKPDS, продолжавшегося почти 20 лет (в нем приняли участие более 5000 больных сахарным диабетом 2-го типа), доказали, что снижение уровня гликированного гемоглобина всего лишь на 1 % приводит к 30—35 % снижения осложнений со стороны глаз, почек и нервов, а также уменьшает риск развития инфаркта миокарда на 18 %, инсульта — на 15 % и на 25 % снижает смертность, связанную с диабетом.

На основании этих данных рекомендуется поддерживать уровень гликированного гемоглобина HbA1c ниже 7 % с контролем его каждые 3 месяца.
Повышенные показатели гликированного гемоглобина сигнализируют о необходимости немедленной коррекции образа жизни: питания, физической активности, медикаментозного лечения и улучшения самоконтроля, иначе невозможно предотвратить развитие грозных осложнений сахарного диабета.

Еще один показатель, по которому можно судить о наличии нарушений углеводного обмена или компенсации диабета — это фруктозамин.

Фруктозамин — это соединение глюкозы с белком плазмы, которое имеет место в течение 1 месяца.
Нормальный показатель фруктозамина у здоровых людей — до 285 ммоль/л, такой же он и при компенсации сахарного диабета.
Показатель более 400 ммоль/л говорит о выраженной декомпенсации углеводного обмена. Промежуточные показатели — о субкомпенсации.

Уровень фруктозамина определяют в венозной крови, в отличие от гликированного гемоглобина. Судить о среднем уровне гликемии (как мы это делаем по гликированному гемоглобину) по фруктозамину нельзя.

Периодичность набдюдений за состоянием здоровья

Наблюдения за состоянием здоровья необходимо проводить:

ежедневно — контроль уровня глюкозы в крови (натощак и через 2 часа после еды); измерение артериального давления;

ежеквартально — определение гликозилированного гемоглобина крови; посещение врача-эндокринолога;

ежегодно — измерение уровня холестерина (ЛПНП, ЛПВП); измерение уровня холестерина в моче; посещение окулиста; посещение невропатолога; посещение хирурга.

Необходимо раз в год или чаще снимать кардиограмму — для проверки, не начались ли ишемические явления.

Регулярно (один или два раза в год) в зависимости от тяжести осложнения проверять состояние ног у подиатра и сосудистого хирурга — ангиолога.

При осуществлении самоконтроля желательно вести дневник, особенно тем, кто использует инсулин. Удобно вести дневник на компьютере, так как компьютер позволяет сочетать и использовать всевозможные формы. Можно вести традиционный дневник в тетради или большом блокноте.

Источник

Страница 3 из 7

I тип диабета

Компенсация
Гликемия натощак.: 7,2-7,8 ммоль/л Через 2.ч после еды: <11,1 ммоль/л Перед обедом: < 8,3 ммоль/л После ужина (перед сном): 7,2-8,3 ммоль/л НВА1С < 6,1% Глюкозурия < 5% от сахарной ценности пищи

Субкомпенсация
Гликемия в течение суток: 8,3-11,1 ммоль/л Глюкозурия примерно 1,5% (15 г/л) или > 5% от сахарной ценности пищи. НВА1С<7,6%

Декомпенсация
Гликемия в течение суток: >8,3-11,1 ммоль/л Глюкозурия >2% (20г/л) или >5% от сахарной ценности пищи. HBAIC >9,7%

Читайте также:  Черная шелковица при сахарном диабете

II тип диабета

Компенсация
Гликемия натощак: <6,66 ммоль/л Через 2.ч после еды: <9,99 ммоль/л Перед обедом: <7,0-7,8 ммоль/л Глюкозурия < 0 НВА1С <6,1%

Субкомпенсация
Гликемия в течение суток:
7,8-11,1 ммоль/л Глюкозурия 1,5% (15 г/л) или >5% от сахарной ценности пищи. НВА1С< 7,6%

Декомпенсация
Гликемия в течение суток:
>11,1 ммоль/л Глюкозурия >2% (т.е. >20 г/л) HBAIC >9,7%

Диагностика явного (манифестного) диабета не вызывает затруднений. Больные предъявляют жалобы на сухость во рту, полифагию, чрезмерную жажду (полидипсию), полиурию, похудение, сонливость, слабость, зуд кожи в области половых органов, у них отмечается наклонность к инфекции (фурункулезу, альвеолярной пиорее).
Сухость во рту, сильная жажда связаны, с одной стороны, с обезвоживанием организма вследствие избыточного выделения мочи через почки, а с другой — повышением концентрации в крови глюкозы, мочевины, натрия.
Кожа и костная система. У лиц молодого возраста при сахарном диабете появляется румянец вследствие расширения кожной капиллярной сети (rubeosis diabetica). В ряде случаев отмечается желтизна ладоней, подошв, что связано с нарушением перехода каротина в печени в витамин А. Вследствие гиперлипемии отмечается ксантоматоз. Повышение концентрации глюкозы в коже нередко вызывает поражение ее дрожжевыми микроорганизмами. Кожа имеет склонность к нагноительным процессам. Наиболее ранним признаком поражения костной системы является остеопороз. Возникают безболезненные вывихи, подвывихи или спонтанные переломы.
Сердечно-сосудистая система. Для сахарного диабета характерно генерализованное поражение сосудов (диабетическая ангиопатия).
ИБС у больных сахарным диабетом развивается раньше и чаше, чем у лиц, не страдающих этим заболеванием. Сердечная мышца при сахарном диабете может страдать, с одной стороны, вследствие недостаточного питания, из-за изменения просвета коронарных артерий, а с другой, в связи с нарушением в ней обменных процессов в результате недостаточной утилизации своим энергетических ресурсов: углеводов, белков и жиров.
Инфаркт миокарда протекает атипично, безболевая форма бывает довольно часто, что связывают с поражением нервно-рецепторного аппарата миокарда и экстракардиальных нервов.
Снижение массы тела при декомпенсированном диабете I типа наблюдается вследствие избыточного выведения глюкозы с мочой.
При обследовании выявляется гипергликемия, глкжозурия, полиурия. Гипергликемия обусловлена снижением утилизации глюкозы вследствие недостатка инсулина. Гипергликемия приводит к глюкозурии. Известно, что полная реабсорбция глюкозы в канальцах почек происходит при уровне глюкозы не выше 8,88 ммоль/л (160мг/100мл). Превышение этого количества служит причиной выделения глюкозы с мочой.
У больных отмечается не только гипергликемия, но и гиперлипидемия, гиперлактатацидемия, гиперкетонемия. Нарушение толерантности глюкозы при отсутствии клинических признаков заболевания может не обнаруживаться в течение ряда лет.
Клинические симптомы ИЗСД развиваются, как правило, остро, чаще у лиц молодого возраста. Нередко лица, страдающие сахарным диабетом этого типа, поступают в предкоматозном или коматозном состоянии в больницу, где у них впервые диагностируется заболевание. Поэтому у всех больных, поступающих в стационар в коматозном состоянии определяют содержание сахара в крови и моче.
В норме поджелудочная железа вырабатывает 30-45 ЕД инсулина и для компенсации углеводного обмена после панкреатэктомии требуется такое же количество инсулина.
Клиническое течение сахарного диабета II типа (инсулинонезависимого) характеризуется постепенным его началом, без проявлений признаков декомпенсации. Больные чаще обращаются к дерматологу, гинекологу, невропатологу по поводу грибковых заболеваний, фурункулеза, зуда во влагалище, парадонтоза, нарушения зрения. При обследовании таких больных выявляется сахарный диабет. Нередко диабет впервые выявляется во время инфаркта или инсульта. Иногда заболевание дебютирует гиперосмолярной комой.
В связи с незаметным в большинстве случаев началом заболевания весьма затруднительным является определение его длительности. Этим, возможно, объясняется сравнительно быстрое (через 5-8 лет) появление клинических признаков ретинопатии или выявление ее даже во время первичной диагностики сахарного диабета. Течение диабета II типа в большинстве случаев стабильное, без склонности к кетоацидозу и гипогликемическим состояниям. Поскольку диабет этого типа развивается обычно у пациентов старше 40 лет, наблюдается его частое сочетание с атеросклерозом, который у таких больных быстро прогрессирует в связи с наличием факторов риска в виде гиперинсулинемии и гипертонической болезни. Осложнения атеросклероза чаще всего являются причиной летального исхода у этой категории больных сахарным диабетом. Диабетическая нефропатия развивается значительно реже, чем у больных диабетом I типа.
Инсулинорезистентность. Инсулинорезистентность — это состояние, при котором суточная потребность в инсулине превышает 100 ЕД. Чаще инсулинорезистентность развивается у взрослых больных и крайне редко у детей. При суточной потребности в инсулине менее 200 ЕД инсулинорезистентность называют относительной, а свыше 200 ЕД — абсолютной.
Выделяют инсулинорезистентность легкой, средней и тяжелой степени. Считают, что при легкой степени инсулинорезистентности суточная потребность в инсулине не превышает 120 ЕД, при средней составляет 120-200 ЕД, а при тяжелой — больше 200 ЕД. Тяжелая степень инсулинорезистентности встречается редко (в среднем 1 случай на 1000 больных сахарным диабетом).

Source: lmed.in

Источник