Лечение инсулинорезистентности при диабете 1 типа

Просмотров:
3 493

Точный механизм процесса устойчивости к гормону, вырабатываемому поджелудочной железой, получивший название в медицине – инсулинорезистентность, не полностью изучен. Но есть ряд доказанных факторов, которые способствуют образованию этого явления. 

Инсулинорезистентность что это такое

Исследования показывают, что ИР развивается, когда лишний жир накапливается вокруг внутренних органов, таких как печень и поджелудочная железа. Это происходит чаще у людей, страдающих ожирением, однако люди с нормальным весом могут также накапливать жир вокруг внутренних органов. Поэтому основной причиной тканевого уровня является воспаление тела, вызванное избытком жира в организме.

Такие люди могут выглядеть стройными, но им не хватает мышечной массы в дополнение к жиру, собранному вокруг их внешних органов, поэтому на первый взгляд вы можете этого не видеть.

Узнать больше: Инсулинорезистентность что это такое. Как повысить чувствительность к гормону

Причины накопления жира вокруг внутренних органов

Не соблюдение диеты, богатой калориями, особенно калорий из таких продуктов, как:

• сахар и углеводы: белый хлеб, макароны, рафинированные торты, рис,
• пищевые продукты из промежуточных продуктов с высокой степенью переработки
• растительные жиры с измененной структурой.

Другими благоприятными факторами, способствующими жировым накоплениям, являются:

• гены, предрасположенность;
• отсутствие физической активности;
• стресс, постоянная депрессия;
• недостаток сна, прерванный сон, нерегулярный;
• сменная работа;
• лекарственные препараты, такие как стероиды, которые использовались в течение длительного времени.

Ненормальное состояние клеток организма является ответом на гормон, циркулирующий в крови. Оно может быть бессимптомно, эти симптомы можно легко пропустить или отнести к другим факторам.

Возникающие признаки очень похожи на проявление сахарного диабета 2 типа.

Это может быть:

• усталость и сонливость, особенно после приема пищи;
• постоянная потребность в потреблении в пищу чего-то сладкого;
• трудности с концентрацией внимания, «тяжелая голова»;
• высокое кровяное давление и высокие уровни триглицеридов;
• увеличение веса, особенно брюшной полости (тип яблока), трудности в потере веса;
• трудность засыпания, нарушения сна, которые не дают покоя;
• на более позднем этапе повышение уровня сахара в крови.

Диагноз резистентности к инсулину

В настоящее время нет никаких диагностических тестов, которые смогут установить ИР. Для того, чтобы определить риск аномального клеточного ответа на гормон, вы можете сделать другие исследования, косвенно свидетельствующие о том, что в вашем теле что-то не так.

Это могут быть тесты на:

• липидный профиль,
• тестирования на Hs-CRP или на высокую чувствительность C-реактивного белка, которые показывают, что в организме есть воспаление.
• лабораторные тесты, по которым врач может отметить признаки инсулинорезистентности  на более позднем этапе – тест натощак и тест толерантности к глюкозе ПТТГ (кривая глюкозы).

Эти исследования определяют устойчивость к гормону на основе наличия гипергликемии. На этом этапе, поджелудочная железа устает от производства увеличенного полипептида для снижения уровня сахара в крови так, что уровень слишком поднимается. Это вызывает диагноз преддиабета или в дальнейшем и диабета.

Читать больше: Сахарный диабет у детей – угроза современному обществу

Инсулинорезистентность профилактика и лечение

ИР может быть описана в виде замкнутого круга, из которого не так легко выйти Клетки теряют их чувствительность к гормону, поджелудочная железа вырабатывает его все больше, чтобы понизить уровень сахара в крови, что приводит к гиперинсулинемии, и, как следствие, способствует увеличению веса. 

Избыток жира в организме, в свою очередь, увеличивает ИР поджелудочной железы увеличивает количество вырабатываемых гормонов. Чтобы разорвать этот порочный круг, необходимо применять радикальные изменения в образ жизни, сбросить лишний вес, увеличить физическую активность и изменить диету.

Полезно знать: Быстрые диеты для похудения на 10 кг за неделю в домашних условиях — боремся с ожирением самостоятельно

Лучшим лечением может быть занятие спортом.

• Это не обязательно должны быть какие-либо квалифицированные занятия.
• Всего лишь двадцать минут пешей прогулки или маршировки на месте улучшат ваше самочувствие, поспособствуют лучшему восприятию гормона, вырабатываемого поджелудочной железой или внешне принятого, отрегулируют уровень сахара в крови.
• Вот почему после целого дня шоппинга, экскурсии или праздника многие диабетики испытывают снижение сахара и даже гипогликемии.
• Физическая активность способна поправить чувствительность клеток к гормону и поддерживать ее в течении 24 часов.

Все чаще и чаще исследования показывают, что короткие, интенсивные тренировки, так называемый HIT, приносят очень хорошие результаты. HIT являются короткими 2-3 минутными интенсивными упражнениями, чередующимися с непродолжительным отдыхом. Как правило, они занимают 15-20 минут времени.

Кроме того, интенсивные упражнения могут увеличить количество гормона стресса кортизола, являющегося одним из факторов риска развития этого заболевания.

Так что, если у вас наблюдается ИР, начните ходить или займитесь тренировками на велосипеде, установив самый низкий уровень сложности. При этом выдерживайте систематический характер физических нагрузок, а не от случая к случаю.

Диета при инсулинорезистентности

Все чаще исследования показывают, что диеты с низким содержанием углеводов, особенно жиров, такие как палеолитические диеты, улучшают чувствительность к инсулину.

Главные правила:

• Даже если вы не планируете перейти на такой тип диеты, исключите из своего рациона сахар, замените его подсластителями, включите белую муку, белые макароны, очищенный белый рис.
• Уберите из пищи продукты, являющиеся источником углеводов с высоким гликемическим индексом, потребление которого связанно с быстрым увеличением уровня сахара в крови.
• В случае ИР получаемая вами в течении длительного времени глюкоза формирует устойчивость клеток к ее воздействию.
• До тех пор, пока уровень этого гормона в крови высок, все преобразования, происходящие в организме, предназначены для хранения жира в организме.

Если у вас нет ИР, но у вас в семье предрасположенность к диабету 2 типа, среди родственников есть больные, то поддержание здорового образа жизни поможет предотвратить его развитие.

Сон и отдых

Недостаток сна, прерванный сон и сменная работа являются важными факторами риска развития резистентности к инсулину. Люди, работающие посменно, как правило, имеют более высокую предрасположенность к ожирению и диабету 2 типа. Это происходит потому, что отсутствие гормона сна дестабилизирует в целом всю экономику организма, регулирует чувство голода и способствует производству гормона стресса, кортизола.

Таким образом, восстановление регулярного сна и времени для отдыха являются важными элементами лечения ИР.

Массаж, медитация и установление постоянных сезонов сна должно быть частью терапии. Массаж – это дополнительное преимущество, которое также повышает чувствительность к гормону, подобно спорту.

Диабет 1 типа и резистентность к инсулину

Стоит также отметить, что инфракрасное излучение может влиять на диабет 1 типа. Это состояние называют «двойной диабет».

Кроме того, ИР у пациентов с сахарным диабетом 1 типа очень трудно диагностировать, из-за неспособности поджелудочной железы производить свой собственный гормон. Существует специальный эугликемический гиперинсулинемический клэмп тест, который достаточно надежен. Но, к сожалению, он сложен, дорог и трудоемок, поэтому не часто используется в диагностике ИР.

Индекс инсулинорезистентности

Этот метод состоит из одной внутривенной инфузии инсулина (в количестве, достаточном для достижения состояния гиперинсулинемии) и глюкозы (в дозе, которая достигает стабильных и нормальных уровней сахара в крови по отношению к циркулирующим гормона). 

Чувствительность к инсулину оценивали на основании скорости инфузии глюкозы в течение последних 30 минут после стабильного уровня глюкозы в крови. Весь тест занимает 2 часа.

Полученный результат соответствует поглощению глюкозы тканями, и это называется распределение индекса глюкозы (GDR).

Резистентность к инсулину что это такое

• Суммарная оценка менее 4 мг / кг / мин может указывать на резистентность к инсулину.
• Более простым методом является наблюдение за дозой инсулина, который должен быть принят, чтобы поддерживать относительно постоянный уровень сахара в крови. 
• Если она постоянно увеличивается, возможно, наши клетки постепенно теряют чувствительность к гормону, принятому нами.

Причины резистентности к инсулину при диабете 1-го типа

В качестве основной причины ИР у больных сахарным диабетом 1 типа указываются гены островковых бета-клеток поджелудочной железы и эффективный белок-переносчик глюкозы (GLUT-4).

Это механизм аномальной транспортировки глюкозы в клетку (с помощью GLUT-4), вызванный генетическим дефектом, может быть одной из причин развития ИР у пациентов с сахарным диабетом 1 типа.

В качестве еще одной причиной также указывает такое явление, как «глюкоза токсичности». Это так же тесно связано с аномальным контролем уровня глюкозы у пациентов, страдающих от сахарного диабета.

С увеличением ИМТ повышается концентрация триглицеридов в сыворотке крови и снижается концентрации HDL, связанного с увеличением спроса клеток у больных сахарным диабетом 1 типа к инсулину.

Более того, так как дозу инсулина вводят подкожно, что обычно необходимо для достижения у пациентов с диабетом 1 типа нормального уровня глюкозы в крови, это зачастую приводит к периферической гиперинсулинемии.

Исследования, проведенные учеными с крысами, которые были обработаны очень высокими дозами гормона, снижающего уровень сахара в крови, характеризуются пониженной чувствительностью к его действию или ИР-функциями.

ИР диагностика и лечение сахарного диабета 1 типа

ИР явления у пациентов с сахарным диабетом 1 типа трудно диагностировать и лечить. Стоит предотвращать их на ранней стадии, например, путем поддержания идеальной массы тела, физической активности и сбалансированной диеты, что в дальнейшем не потребует больших доз принятого инсулина для поддержания уровня глюкозы в крови под контролем.

Вас заинтересует:

Как правильно питаться чтобы похудеть — вегетарианское меню на каждый день от эндокринолога- диетолога

Питание при диабете 2 типа с избыточным весом — как привести тело в норму

Кетогенная диета меню на неделю — что нужно знать о кетоновых телах

ГУ Эндокринологический научный центр (дир. – акад. РАМН
И.И.Дедов) РАМН, Институт детской эндокринологии (дир. — проф. ВЛ.Петеркова),
Москва

Т.Д. Кураева

Инсулинорезистентность определяют как
состояние резистентности клеток различных органов и тканей к сахароснижающему
действию инсулина [1], которое у больных сахарным диабетом (СД), получающих
инсулин, выражается в высокой потребности в инсулине.

Инсулинорезистентность в мягкой форме часто наблюдается
при многих клинических состояниях: изредка – у больных СД типа 1; при СД типа 2
является одним из важнейших патогенетических механизмов его развития; при
различных физиологических состояниях (пубертатный период, беременность); при
метаболических нарушениях, эндо-кринопатиях и др.

При СД типа 1 временная Инсулинорезистентность может
наблюдаться при декомпенсации диабета, кетоацидозе, инфекционных заболеваниях, а
также после перенесенной гипогликемии. Достаточно продолжительная (на протяжении
нескольких лет) Инсулинорезистентность наблюдается в основном у больных
пубертатного возраста и выражается в повышении потребности в инсулине более 1 ед/кг
массы, достигающей в отдельных случаях 1,5 и даже 2 ед/кг. Одна из основных
причин повышения потребности в инсулине при этом — увеличение секреции
контринсулярных гормонов в период полового созревания и, в первую очередь, СТГ.
Это является отражением физиологической инсулинорезистент-ности периода полового
созревания, выражающейся в повышении уровня ИРИ и С-пептида в крови здоровых
подростков.

При СД типа 2 Инсулинорезистентность и компенсаторная
гиперинсулинемия развиваются в результате дефекта в периферическом действии
инсулина, снижающего метаболический эффект циркулирующего инсулина, и обычно
сочетается с избыточной массой тела. Причины инсулинорезистентности при СД типа
2 гетерогенны. Она может быть следствием мутации гена рецептора к инсулину,
мутации гена гексокиназы 2 типа, гена СИР-1 и гена регуляторной субъединицы 1
типа протеинфосфотазы [1].

У лиц пожилого возраста распространенность СД типа 2
достаточно высока, особенно у женщин, и достигает в семьях с отягощенной по СД
типа 2 наследственностью 20% и более [3]. Причем гиперинсулинемия может
возникать задолго до клинической

манифестации СД типа 2. Теоретически у одного больного
возможно сочетание двух типов СД, однако у больных СД типа 1 диагноз СД типа 2
никогда не диагностируется в связи с проводимой инсулинотерапией. В то же время
периферические нарушения действия инсулина у этих больных могут быть одной из
причин инсулинорезистентности.

Данная теоретическая предпосылка явилась основанием для
попытки лечения инсулинорезистентности у подростков с СД типа 1 одновременным
назначением инсулина и Сиофора® (метформина). Кроме того, более 30
лет назад предпринимались попытки лечения инсулинрезистентности при СД типа
1 в детском возрасте с помощью бугуанидов [3].

Попытка назначения Сиофора® (фирма Берлин-Хеми)
предпринята у 16 больных СД типа 1 (10 девочек и 6 мальчиков), находившихся на
стационарном лечении в детском отделении ЭНЦ РАМН. Основанием для назначения
служило наличие потребности в инсулине более 1 ед/кг массы тела и/или избыточной
массы тела. Возраст больных составлял от 12 до 17 лет, длительность СД — от 1
года до 12 лет. У половины больных была отягощена наследственность по СД типа 2
у родственников II-III степени родства, у 10 больных имелось ожирение у одного
из родителей.

Сиофор® назначали в дозе 500 мг 2 раза в сутки
(после завтрака и ужина) при сохранении прежней дозы инсулина. Результат
считался положительным, если в течение 5-7 дней наблюдалось выраженное снижение
гликемии и дозы инсулина (табл. 1). Длительность лечения препаратом составляла
от 2-3 нед. до 3 мес. В отдельных случаях курсы лечения повторялись.

Таблица
1

Явный положительный результат наблюдался у 9 больных (4
мальчика и 5 девочек). В среднем доза инсулина у них снизилась с 91 до 66 ед,
что составило 27,5%, а среднесуточная гликемия — с 14,6 до 8,8 ммоль/л, — 39,8%
(рис. 1). Отсутствие эффекта наблюдалось у 6 больных (4 девочки, 2 мальчика), у
одной больной препарат отменен в связи с появлением резкоположительной реакции
мочи на ацетон. Зависимости эффективности препарата от пола больных, а также
отягощенной наследственности СД типа 2 или ожирения не выявлено.

Динамика суточной дозы инсулина и среднесуточной гликемии у
одной из больных представлен на рис. 2.

Увеличение дозы Сиофора® до 1500 мг/сут не
вызывало усиления полученного эффекта.

Зависимость эффективности назначения Сиофора® от
дозы инсулина на 1 кг массы тела и индекса массы тела представлена в табл. 2.

Таблица 2

У подростков с ожирением, не имеющих инсулинорезистентности
(доза инсулина меньше 1,1 ед/кг массы тела), назначение Сиофора®
существенно не влияет на потребность в инсулине и состояние углеводного обмена.
В то же время даже при отсутствии ожирения при высокой инсулинорезистентности (1,4-1,8
ед/кг массы) можно ждать эффекта от назначения этого препарата.

Следует отметить, что у подростков с ожирением без
инсулинорезистентности и отсутствием явного клинического эффекта назначение
Сиофора® вызывало снижение аппетита с постепенным снижением массы
тела. При этом необходимое соблюдение субкалорийной диеты давалось значительно
легче, так что подростки в течение 1-3 мес продолжали прием препарата до
нормализации веса.

Уровень холестерина был повышен у 3 человек, у одного из них
был повышен уровень триглицеридов. Все больные имели положительный эффект от
назначения Сиофора®, в том числе и улучшение показателей жирового
обмена.

Осложнение от назначения препарата в виде тошноты, изжоги,
болей в желудке отмечалось у 2 человек. У одного из них эти явления были слабо
выраженными и прекратились на 2-3-й день приема, у другого послужили поводом для
отмены препарата. У остальных больных каких-либо побочных действий не
зарегистрировано. Развитие кетоацидоза у одной больной может быть связано с
выраженной декомпенсацией диабета.

Полученные результаты, на наш взгляд, имеют теоретическое и
практическое значение.

Как известно, бигуаниды (к которым относится метформин) сами
не оказывают сахароснижающего

эффекта при отсутствии инсулина [2]. Антигиперг-ликемическое
действие метформина обусловлено несколькими механизмами, из которых важнейшими
являются: торможение глюконеогенеза в печени путем ингибирования окисления
липидов; повышение утилизации глюкозы на периферии через акти-вирование
пострецепторных механизмов действия инсулина, в частности, тирозинкиназы и
фосфоти-розинфосфотазы [4, 5]. Именно этим объясняется снижение
инсулинорезистентности под влиянием метформина у больных СД типа 2.

В нашем исследовании при СД типа 1 эффект от назначения
метформина получен у больных с дозой инсулина 1,1-1,8 ед/кг массы тела, причем у
5 из 9 человек ассоциированной с ожирением (индекс массы тела от 24,1 до 25,8).
Отметим, что истинная потребность в инсулине у них была выше, так как все
больные были в декомпенсированном состоянии. Полученный эффект от применения
метформина может быть косвенным доказательством участия периферических нарушений
чувствительности к инсулину в патогенезе развития инсулинорезистентности при СД
типа 1 за счет генетической предрасположенности к развитию СД типа 2. С другой
стороны, установлено, что у практически здоровых лиц без ожирения
инсулинорезистентность встречается более чем в 25% случаев, причем степень
выраженности ее сопоставима с инсулинорези-стентностью, наблюдаемой у больных СД
типа 2 [6].

Назначение Сиофора® позволяет снижать потребность в инсулине
и улучшать компенсацию углеводного обмена у ряда подростков с дозой инсулина,
превышающей 1,1 ед/кг массы тела.

Особое значение такая тактика имеет у больных с избыточной
массой тела в сочетании с инсулинорезистентностью. В отличие от СД типа 2, для
СД типа 1 ожирение не характерно. Однако у ряда больных в период полового
созревания появляется избыточная масса тела, как это происходит и у их здоровых
сверстников. Как правило, появление ожирения ухудшает компенсацию углеводного
обмена, поскольку больные пытаются регулировать вес не снижением калоража
питания, а потерей углеводов с мочей. Назначение Сиофора® позволяет достаточно «безболезненно»
для пациентов решать одновременно проблему лишнего веса и компенсации диабета.

Следует помнить о возможности развития лакта-цидоза при
применении бигуанидов. Однако по механизму действия метформин имеет преимущества
перед другими бигуанидами.

Он накапливается в основном в тонкой кишке и слюнных железах,
а не в мышцах, которые являются основным местом образования лактата. Поэтому при
применении метформина лакта-цидоз встречается редко. Чаще всего лактацидоз
развивается при несоблюдении противопоказаний к его применению. Для его развития
также имеет значение неоправданно малое употребление углеводов. Очевидно, что у
больных СД типа 1 при появлении кетоацидоза, присоединении интеркуррентных
заболеваний, оперативных вмешательствах, травмах, ожогах метформин должен быть
отменен. Без сомнения, его нельзя назначать при употреблении подростком алкоголя.

Полученные данные свидетельствуют о целесообразности
курсового назначения Сиофора® (метформина) у подростков с СД типа 1 и высокой
потребностью в инсулине, превышающей 1,1 ед/кг массы тела, особенно в сочетании
с ожирением. Оценка эффективности назначения препарата проводится на основании
изменения потребности в инсулине и показателей углеводного обмена в первые 3-5
дней его применения.

Литература

1. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М. //Сахарный диабет.- 2001,
1, 28-36.

2. Балаболкин М.И., Креминская В.М. //Сахарный диабет.- 2001,
1, 41-46.

3. Баранов В .Г., Стройкова А.С. // Сахарный диабет у детей.
Л-9 «Медицина», 1980, 158 стр.

4. Сергеев А.С., Королева А.Г., Агеев С.В и др. Методические
рекомендации по формированию диспансерных групп риска развития сахарного диабета
с учетом семейного анамнеза. М., 1998.

5. Hundal H.S., RamlalT., Reyes R. Bol. Endocrinology.-1992,
131, 1165-1173.

6. Kozka I.J., Holman G.D. Diabetes.- 1993, 42, 1159-1165.

7. Reaven G.M. Diabetes.- 1988, 37, 1595-1607.