Лечение невропатии нижних конечностей при сахарном диабете

Диабетическая нейропатия – специфическое поражение периферического отдела нервной системы, обусловленное дисметаболическими процессами при сахарном диабете. Диабетическая нейропатия проявляется нарушением чувствительности (парестезиями, онемением конечностей), вегетативной дисфункцией (тахикардией, гипотензией, дисфагией, диареей, ангидрозом), мочеполовыми расстройствами и т. д. При диабетической нейропатии производится обследование функционирования эндокринной, нервной, сердечной, пищеварительной, мочевыводящей систем. Лечение включает инсулинотерапию, применение нейротропных препаратов, антиоксидантов, назначение симптоматической терапии, акупунктуры, ФТЛ, ЛФК.

Общие сведения

Диабетическая нейропатия – одно из наиболее частых осложнений сахарного диабета, выявляемое у 30-50% пациентов. О диабетической нейропатии говорят при наличии признаков поражения периферических нервов у лиц с сахарным диабетом при исключении других причин дисфункции нервной системы. Диабетическая нейропатия характеризуется нарушением нервной проводимости, чувствительности, расстройствами со стороны соматической и/или вегетативной нервной системы. Ввиду множественности клинических проявлений с диабетической нейропатией приходится сталкиваться специалистам в области эндокринологии, неврологии, гастроэнтерологии, подиатрии.

Диабетическая нейропатия

Причины

Диабетическая нейропатия относится к метаболическим полиневропатиям. Особая роль в патогенезе диабетической нейропатии принадлежит нейрососудистым факторам – микроангиопатиям, нарушающим кровоснабжение нервов. Множественные метаболические нарушения, развивающиеся на этом фоне, в конечном итоге приводят к отеку нервной ткани, расстройству обменных процессов в нервных волокнах, нарушению проведения нервных импульсов, усилению окислительного стресса, выработке аутоиммунных комплексов и, в конечном итоге, – к атрофии нервных волокон.

Факторами повышенного риска развития диабетической нейропатии служат:

возраст;
длительность течения диабета;
неконтролируемая гипергликемия;
артериальная гипертензия;
гиперлипидемия;
ожирение;
курение.

Классификация

В зависимости от топографии различают периферическую нейропатию с преимущественным вовлечением в патологический процесс спинномозговых нервов и автономную нейропатию – при нарушении иннервации внутренних органов. Согласно посиндромной классификации диабетической нейропатии выделяют:

I. Синдром генерализованной симметричной полинейропатии:

С преимущественным поражением чувствительных нервов (сенсорная нейропатия)
С преимущественном поражением двигательных нервов (моторная нейропатия)
С комбинированным поражением чувствительных и двигательных нервов (сенсомоторная нейропатия)
Гипергликемическая нейропатия.

II. Синдром вегетативной (автономной) диабетической нейропатии:

Кардиоваскулярная
Гастроинтестинальная
Урогенитальная
Респираторная
Судомоторная

III. Синдром фокальной или мультифокальной диабетической нейропатии:

Краниальная нейропатия
Тоннельная нейропатия
Амиотрофия
Радикулонейропатия/плексопатия
Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ХВДП).

Ряд авторов выделяет центральную нейропатию и следующие ее формы: диабетическую энцефалопатию (энцефаломиелопатию), острые сосудистые мозговые расстройства (ПНМК, инсульт), острые психические расстройства, обусловленные декомпенсацией метаболизма.

По клинической классификации, учитывающей проявления диабетической нейропатии, различают несколько стадий процесса:

1. Субклиническую нейропатию.

2. Клиническую нейропатию:

хроническую болевую форму
острую болевую форму
безболевую форму в сочетании со снижением или полной потерей чувствительности

3. Стадию поздних осложнений (нейропатическая деформация стоп, диабетическая стопа и др.).

Симптомы диабетической нейропатии

Периферическая полинейропатия

Периферическая полинейропатия характеризуется развитием комплекса двигательных и чувствительных расстройств, которые наиболее выражены со стороны конечностей. Диабетическая нейропатия проявляется жжением, онемением, покалыванием кожи; болью в пальцах ног и стопах, пальцах кистей рук; кратковременными судорогами мышц.

Может развиваться нечувствительность к температурным раздражителям, повышенная чувствительность к прикосновениям, даже к очень легким. Данные симптомы, как правило, усиливаются в ночное время. Диабетическая нейропатия сопровождается мышечной слабостью, ослаблением или потерей рефлексов, что приводит к изменению походки и нарушению координации движений. Изнуряющие боли и парестезии приводят к бессоннице, потере аппетита, похуданию, угнетению психического состояния больных – депрессии.

Поздними осложнениями периферической диабетической нейропатии могут являться язвенные дефекты стопы, молоткообразная деформация пальцев ног, коллапс свода стопы. Периферическая полинейропатия довольно часто предшествует нейропатической форме синдрома диабетической стопы.

Автономная нейропатия

Автономная диабетическая нейропатия может развиваться и протекать в виде кардиоваскулярной, гастроинтестинальной, урогенитальной, судомоторной, респираторной и др. форм, характеризующихся нарушением функций отдельных органов или целых систем.

Кардиоваскулярная форма диабетической нейропатии может развиваться уже в первые 3-5 лет течения сахарного диабета. Она проявляется тахикардией в покое, ортостатической гипотензией, изменениями ЭКГ (удлинением интервала QT), повышенным риском безболевой ишемии миокарда и инфаркта.

Гастроинтестинальная форма диабетической нейропатии характеризуется вкусовой гиперсаливацией, дискинезией пищевода, глубокими нарушениями моторно-эвакуаторной функции желудка (гастропарезом), развитием патологического гастро-эзофагеального рефлюкса (дисфагии, изжоги, эзофагита). У пациентов с сахарным диабетом часты гипоацидные гастриты, язвенная болезнь желудка, ассоциированная с Helicobacter pylori; повышен риск дискинезии желчного пузыря и желчнокаменной болезни. Поражение кишечника при диабетической нейропатии сопровождается нарушением перистальтики с развитием дисбактериоза, водянистого поноса, стеатореи, запоров, недержания кала. Со стороны печени нередко выявляется жировой гепатоз.

При урогенитальной форме автономной диабетической нейропатии нарушается тонус мочевого пузыря и мочеточников, что может сопровождаться задержкой мочеиспускания или недержанием мочи. Пациенты с сахарным диабетом склонны к развитию мочевых инфекций (цистита, пиелонефрита). Мужчины могут предъявлять жалобы на эректильную дисфункцию, нарушение болевой иннервации яичек; женщины – на сухость влагалища, аноргазмию.

Судомоторные нарушения при диабетической нейропатии характеризуются дистальным гипо- и ангидрозом (снижением потливости стоп и ладоней) при развитии компенсаторного центрального гипергидроза, особенно во время приема пищи и по ночам. Респираторная форма диабетической нейропатии протекает с эпизодами апноэ, гипервентиляцией легких, снижением выработки сурфактанта. При диабетической нейропатии нередко развивается диплопия, симптоматическая гемералопия, нарушения терморегуляции, бессимптомная гипогликемия, «диабетическая кахексия» – прогрессирующее истощение.

Диагностика

Диагностический алгоритм зависит от формы диабетической нейропатии. На первичной консультации тщательно анализируются анамнез и жалобы на изменения со стороны сердечно-сосудистой, пищеварительной, дыхательной, мочеполовой, зрительной систем. У пациентов с диабетической нейропатией необходимо определение уровня глюкозы, инсулина, С-пептида, гликозилированного гемоглобина крови; исследование пульсации на периферических артериях, измерение АД; проведение осмотра нижних конечностей на предмет наличия деформаций, грибковых поражений, натоптышей и мозолей.

В зависимости от проявлений в диагностике диабетической нейропатии, кроме эндокринолога и диабетолога, могут участвовать другие специалисты – кардиолог, гастроэнтеролог, невролог, офтальмолог, подолог. Первичное обследование сердечно-сосудистой системы заключается в проведении ЭКГ, кардиоваскулярных тестов (пробы Вальсальвы, ортостатической пробы и др.), ЭхоКГ; определении уровня холестерина и липопротеидов.

Неврологическое обследование по поводу диабетической нейропатии включает проведение электрофизиологических исследований: электромиографии, электронейрографии, вызванных потенциалов. Производится оценка рефлексов и различных видов сенсорной чувствительности: тактильной с использованием монофиламента; вибрационной – с помощью камертона; температурной – путем прикосновения холодного или теплого предмета; болевой – методом покалывания кожи тупой стороной иглы; проприоцептивной – с помощью пробы на устойчивость в позе Ромберга. К биопсии икроножного нерва и биопсии кожи прибегают при атипичных формах диабетической нейропатии.

Гастроэнтерологическое обследование при диабетической нейропатии предполагает проведение УЗИ органов брюшной полости, ЭГДС, рентгенографии желудка, исследования пассажа бария по тонкой кишке, тестов на хеликобактер. При жалобах со стороны мочевыводящей системы исследуется общий анализ мочи, выполняется УЗИ почек, мочевого пузыря (в т. ч. УЗИ с определением остаточной мочи), цистоскопия, внутривенная урография, электромиография мышц мочевого пузыря и др.

Лечение диабетической нейропатии

Лечение диабетической нейропатии проводится последовательно и поэтапно. Эффективная терапия диабетической нейропатии невозможна без достижения компенсации сахарного диабета. С этой целью назначаются инсулин или таблетированные противодиабетические препараты, проводится мониторирование уровня глюкозы. В рамках комплексного подхода в лечению диабетической нейропатии необходима разработка оптимального рациона питания и режима физических нагрузок, снижение избыточной массы тела, поддержание нормального уровня артериального давления.

В течение основного курса показан прием нейротропных витаминов (группы В), антиоксидантов (альфа-липоевой кислоты, витамина Е), микроэлементов (препараты Mg и Zn). При болевой форме диабетической нейропатии целесообразно назначение анальгетиков, противосудорожных средств.

Полезны физиотерапевтические методы лечения: электростимуляция нервов, магнитотерапия, лазеротерапия, светотерапия; акупунктура, ЛФК. При диабетической нейропатии необходим особо тщательный уход за стопами: ношение удобной (по показаниям – ортопедической) обуви; выполнение медицинского педикюра, ножных ванн, увлажнение стоп и т. д. Лечение автономных форм диабетической нейропатии проводят с учетом развившегося синдрома.

Прогноз и профилактика

Раннее выявление диабетической нейропатии (как периферической, так и автономной) – залог благоприятного прогноза и улучшения качества жизни пациентов. Начальные стадии диабетической нейропатии могут быть обратимы за счет достижения стойкой компенсации сахарного диабета. Осложненная диабетическая нейропатия является лидирующим фактором риска безболевых инфарктов миокарда, нарушений сердечного ритма, нетравматических ампутаций нижних конечностей.

С целью профилактики диабетической нейропатии необходим постоянный контроль уровня сахара крови, своевременная коррекция лечения, регулярное наблюдение у диабетолога и др. специалистов.

Источник

Полинейропатия нижних конечностей является одним из частых осложнений сахарного диабета. Заболевание проявляется болью и утратой трудоспособности. У пациентов, страдающих диабетической полинейропатией, возрастает риск ампутации нижних конечностей. Знание типичной клинической картины и факторов риска диабетической полинейропатии позволяет неврологам Юсуповской больницы выставить правильный диагноз, определить степень поражения периферических нервов с помощью современной аппаратуры ведущих европейских и американских производителей.

Единственным методом лечения, способным предотвращать и замедлять прогрессирование диабетической полинейропатии, является достижение хорошего контроля над уровнем сахара в крови. По этой причине пациентов, которые проходят курс терапии в клинике неврологии, консультирует эндокринолог. Дополнительное лечение направлено на борьбу с болью, улучшение качества жизни пациентов и предупреждение образования хронических язв нижних конечностей.

Профессора, врачи высшей категории назначают пациентам, страдающим полинейропатией нижних конечностей, эффективные и безопасные препараты, зарегистрированные в РФ. Специалисты клиники реабилитации применяют новейшие физиотерапевтические методы лечения поражения периферических нервов. Повара обеспечивают пациентов диетическим питанием, позволяющим контролировать уровень глюкозы в крови. Медицинский персонал внимательно относится к пожеланиям пациентов, обеспечивает профессиональный уход.

Типы диабетической полинейропатии

Врачи различают несколько видов диабетической полинейропатии нижних конечностей. Гипергликемическая нейропатия у пациентов с вновь установленным диагнозом сахарного диабета или плохо контролируемым течением заболевания протекает с признаками чувствительных расстройств в дистальных отделах конечностей. Симптомы заболевания быстро исчезают после установления контроля над уровнем глюкозы в крови.

Симметричные нейропатии включают острую болевую нейропатию и сенсорную или автономную нейропатию. У больных сахарным диабетом наблюдаются фокальные нейропатии:

краниальная нейропатия;
торакоабдоминальная нейропатия;
фокальные нейропатии конечностей (срединная, локтевая, бедренная).

У одного и того же пациента может возникнуть комбинация нескольких нейропатий. Диабетическая полинейропатия нижних конечностей наблюдается у 10 -50 % больных сахарным диабетом. Более чем у половины взрослых пациентов с сахарным диабетом полинейропатия развивается спустя 25 лет от дебюта заболевания.

Тяжесть диабетической полинейропатии зависит от следующих факторов:

длительности заболевания;
возраста пациента;
контроля обмена веществ;
наличия артериальной гипертензии и гиперлипидемии (повышенного уровня холестерина в крови).

Полинейропатия является независимым фактором риска для образования язв на ногах и их ампутации. У больных диабетической полинейропатией вероятность ампутации в течение жизни составляет 15 %. Врачи Юсуповской больницы назначают пациентам препараты, уменьшающие необходимость в этом оперативном вмешательстве. Эти лекарственные средства пациенты принимают и после выписки из клиники неврологии в течение продолжительного времени.

Симптомы диабетической полинейропатии нижних конечностей

Основной причиной развития полинейропатии нижних конечностей у больных сахарным диабетом является повышенный уровень глюкозы в крови. При диабетической полинейропатии патологический процесс развивается в нервах дистальных (удалённых от туловища) отделах нижних конечностей. В начале заболевания поражаются малые немиелинизированные нервные волокна. Это приводит к потере болевой и температурной чувствительности, появлению нейропатической боли.

К характерным признакам полинейропатического болевого синдрома относят:

жгучую, стреляющую, колющую и ноющую боль;
аллодинию (боль возникает в ответ на стимулы, которые в норме её не провоцируют);
парестезию (покалывание или ощущение ползания мурашек при отсутствии стимулов);
гиперестезию (стимул порождает ощущение, которое сильнее, чем в норме, но не достигает уровня боли);
судороги мышц нижних конечностей.

Обострение болевого синдрома наблюдается в ночное время суток. У пациентов могут иметь место симптомы поражения больших сенсорных волокон, в том числе утрата общей чувствительности и нарушение равновесия вследствие потери проприорецептивной чувствительности.

С течением времени диабетическая полинейропатия нижних конечностей непрерывно прогрессирует. В патологический процесс вовлекаются большие и малые нервные волокна. Симптомы заболевания распространяются от периферии к центру по типу «носков». Когда признаки поражения нервов достигают уровня колен, такие же нарушения начинаются в кончиках пальцев рук. Они постепенно распространяются вверх. Позже присоединяются моторные расстройства со снижением силы в дистальных отделах верхних и нижних конечностей. У каждого конкретного пациента скорость прогрессирования заболевания зависит от стажа гипергликемии, возраста, наличия артериальной гипертензии и гиперлипидемии. По мере прогрессирования полинейропатии боль может исчезать.

У пациентов, страдающих диабетической полинейропатией, развиваются следующие автономные симптомы:

недержание и задержка мочи;
нарушение эректильной и эякуляторной функции;
патологическая потливость;
снижение артериального давление при перемещении туловища из горизонтального в вертикальное положение;
нарушение сердечного ритма;
диарея или запоры;
вздутие живота.

При неврологическом обследовании в дистальных отделах рук и ног неврологи выявляют снижение чувствительности к мягкому прикосновению, воздействию температуры и уколу иглой. В тех же отделах снижается ощущение вибрации и чувство положения тела. В тяжёлых случаях заболевания врачи выявляют положительную пробу Ромберга: пациент с приставленными ногами и закрытыми глазами падает назад.

При исследовании двигательной функции на ранних стадиях полинейропатии нарушений не обнаруживают. Позже присоединяется дистальная атрофия нижних конечностей. Неврологи проводят прямое тестирование силы сгибания пальцев ноги, поскольку их слабость является одним из первых симптомов заболевания.

Параллельно с потерей чувствительности может наблюдаться снижение или утрата глубоких сухожильных рефлексов. При более тяжелом течении заболевания развивается деформирующая артропатия. У 10 % пациентов, страдающих диабетической полинейропатией, формируется сустав Шарко. Наиболее часто патологический процесс располагается в тарзометатарзальной области. Неврологам во время опроса удаётся выяснить, что сустав стал отёкшим, горячим на ощупь и в 30% случаев болезненным после небольшой травмы. Прогрессивная деструкция в течение нескольких месяцев приводит к формированию сустава Шарко со смещением и подвывихом плюсны вниз или образованием медиальной выпуклости вследствие смещения тарзометатарзальной области или таранно-ладьевидного сустава.

Обследование пациентов, страдающих диабетической полинейропатией

Диабетическая полинейропатия нижних конечностей диагностируется на основании наличия дистальных симметричных сенсорных симптомов и целевого неврологического исследования, которое подтверждает наличие сенсорных, моторных и рефлекторных изменений по дистальному симметричному типу. Согласно рекомендациям Американской диабетической ассоциации, всем пациентам с сахарным диабетом необходимо ежегодно проходить неврологическое и тщательное клиническое обследование стопы. Последнее включает оценку сосудистого статуса, биомеханики и структуры стопы, целостности кожных покровов.

При каждом визите пациента с диабетической полинейропатией врач производит визуальный осмотр его ног. Обнаружение отклонений при скрининге является поводом для проведения тщательного диагностического обследования, которое включает:

обстоятельный сбор анамнеза для исключения других причин полинейропатии;
неврологическое обследование;
электронейромиографию (исследование нервной проводимости);
лабораторные исследования, позволяющие исключить другие причины полинейропатии – почечную недостаточность, дефицит витамина в12 и недостаточную функцию щитовидной железы.

Неврологи Юсуповской больницы проводят лабораторный скрининг на наличие дистальной симметричной сенсомоторной нейропатии у пациентов без сахарного диабета, который включает определение:

уровня глюкозы в плазме крови натощак;
гликозилированного гемоглобина;
креатинина;
азота мочевины крови.

Лаборанты производят подсчёт форменных элементов в крови, оценку скорости седиментации эритроцитов, выполняют анализ мочи, определяют содержания витамина В12 и уровня тиротропин-стимулирующего гормона. Пациентов с диабетической осматривает офтальмолог на предмет ретинопатии. Нефролог определяет, не развилась ли диабетическая нефропатия.

Лечение диабетической полинейропатии нижних конечностей

Сегодня в арсенале врачей отсутствуют препараты, позволяющие вылечить диабетическую полинейропатию нижних конечностей. Неврологи Юсуповской больницы применяют современные методы, позволяющие корректировать течение данного заболевания, осуществляют профилактические мероприятия, направленные на предупреждение образований язв на диабетической стопе.

Единственным подтвержденным методом лечения, способным замедлять и даже в некоторой степени способствовать обратному развитию симптомов диабетической полинейропатии, является хороший контроль над гликемией у пациентов с инсулинозависимым сахарным диабетом. Его в Юсуповской больнице осуществляют эндокринологи. Пациентам вводят инсулин 3 раза в день или непрерывно с помощью дозатора. Интенсивное лечение пациентов с инсулиннезависимым типом сахарного диабета сульфонилмочевинами также приводит к снижению частоты и прогрессирования полинейропатии.

Особое значение неврологи Юсуповской больницы уделяют симптоматической терапии, особенно в случае диабетической полинейропатии с болевым синдромом. Для защиты от аллодинии используют специальное приспособление по типу барьера, которое подпирает ступни и предотвращает их трение о простынь. Пациентам с нейропатической болью и деформирующей артропатией рекомендуют носить ортопедическую обувь.

Фармакологическая терапия диабетической полинейропатии с болевым синдромом включает:

антидепрессанты;
противосудорожные средства;
анальгетики;
опиаты;
противоаритмические препараты;
средства местного действия.

Неврологи применяют подход, основанный на назначении низких доз препаратов и постепенном их увеличении до тех пор, пока не будет достигнут адекватный контроль над болью или нежелательным побочным эффектом. Врачи индивидуально подбирают лекарственные средства каждому пациенту. Препаратом первого выбора у пожилых пациентов является габапентин вследствие ограниченного профиля побочных эффектов и отсутствия взаимодействия с другими препаратами. Нестероидные противовоспалительные средства пациентам рекомендуют принимать непосредственно в момент возникновения боли.

Эффективными лекарственными средствами при нейропатической боли являются трициклические антидепрессанты. Эти препараты врачи клиники неврологии используют с осторожностью у пожилых пациентов вследствие высокого риска развития таких антихолинергических побочных эффектов, как спутанность сознания, сонливость, постуральная гипотензия и задержка мочи у мужчин. Приём данных средств в низкой дозе на ночь (10 мг), особенно у больных с бессонницей вследствие нейропатической боли существенно улучшает качество жизни пациентов при одновременном уменьшении выраженности когнитивных побочных эффектов.

При выраженном болевом синдроме пациентам, страдающим диабетической полинейропатией нижних конечностей, назначают противосудорожные средства (карбамазепин). Если в течение трёх или более месяцев удаётся достичь адекватного ослабления боли, дозу препарата постепенно уменьшают. Получить консультацию невролога, специализирующегося на лечении полинейропатии нижних конечностей при диабете, можно, предварительно записавшись на приём по телефону Юсуповской больницы.

Источник