Лечение остеомиелита стопы при диабете

Под инфицированностью подразумевается лабораторное определение вида микрофлоры и клинические проявления воспаления.

Степень ишемии определяется по Покровскому-Фонтейну в случае наличия стенозов и окклюзий магистральных артерий.

Особое внимание необходимо уделять пациентам с атероматозом (55-64% больных с диагнозом «СД»). Атероматоз (развитие атеросклеротической бляшки) повреждает артериальные сосуды различного калибра: стенозы и окклюзии сосудов. Течение атероматоза в основном тяжёлое и имеет несколько особенностей:

Поражаются дистальные отделы ноги (задняя и передняя большеберцовая, а тыльная артерия стопы) симметрично артериям обеих ног и на разных уровнях. Причём эти нарушения проявляются у людей более раннего возраста, по сравнению с пациентами без сахарного диабета.
Самостоятельно (т. е. без механического воздействия и травм или при незначительном воздействии) возникает некроз тканей и формируются трофические язвы. Это связано с тем, что в капиллярную сеть стопы через магистральные артерии кровь поступает в недостаточном количестве и при значительном нарушении микроциркуляции происходит некроз не только кожи, но и мышц, сухожилий. Результат – гангрена, причём чаще влажная чем сухая.

На фоне снижения чувствительности, боль от микротравм и потертостей не ощущается пациентом. Даже язва под сухим струпом на подошвенной поверхности стопы может остаться незамеченной длительное время. Дном язвы могут быть кости и сухожилия.

Самыми драматичным последствием СД и СДС является ампутация конечности на различных уровнях:

малая ампутация – в пределах стопы;
высокая ампутация – на уровне голени и бедра.

Также возможен летальный исход больного по причине гнойно-некротического процесса (сепсис или ТЭЛА).

Диагноз «СДС» устанавливается при первом хирургическом осмотре. Проводится дифференциальная диагностика между нейропатической и ишемической стопой.

Отсутствие боли в области язвы – один из характерных признаков нейропатической ДС.

Также необходимо отличать трофические расстройства от чувства онемения и зябкости: «носки», «чулки» до отсутствия всех видов чувствительности.

Для определения расстройства чувствительности, кроме градуированного камертона, можно использовать электронные инструменты: биотензиометр или нейротензиометр.

При триплексном сканировании артерий нижних конечностей выявляется:

утолщение и кальциноз периферических артерий (синдром Менкеберга);
изменение скорости кровотока – подтверждает ишемический характер СДС.

На практике достаточно описать вид тканей в области язвы на подошвенной поверхности стопы, головок плюсневых костей или ногтевых фаланг пальцев стоп.

Лечением диабетической стопы в большинстве случаев занимаются врачи-хирурги, однако также рекомендуются консультации таких врачей, как ортопед, травматолог, невролог, сосудистый хирург, дерматолог и подиатр.

На практике терапевт, эндокринолог или хирург устанавливает диагноз «Диабетическая стопа». На основании жалоб пациента, объективных и локальных данных врач назначает консультацию «узкого» специалиста и лечение.

Принципы лечения СДС:

комплексный подход;
отказ от самолечения;
своевременное обращение к врачу – промедление в лечении может стать причиной ампутации или летального исхода пациента.

Недостаточно корригируемый уровень глюкозы в крови поддерживает высокую активность микроорганизмов в области язвенного дефекта, а углубление воспалительного процесса тканей в области язвы приводит к увеличению уровня глюкозы крови. Таким образом возникает «порочный круг» СДС: гипергликемия – инфекционный процесс – гипергликемия.

Постоянный контроль показателей крови и коррекция лечебных процедур более эффективны в стационарных условиях.

Пациентов с СДС в 80% случаев госпитализируют в хирургический стационар. Показаниями для этого служат:

системные проявления инфекции (лихорадка, лейкоцитоз и др.);
необходимость в коррекции глюкозы крови и ацидоза;
клинические признаки ишемии;
наличие глубокой и/или быстро прогрессирующей инфекции, некротического участка на стопе или гангрены;
необходимость экстренного хирургического вмешательства или обследования;
невозможность самостоятельного выполнения назначений врача или домашнего ухода.

Медикаментозное лечение

Существует несколько видов препаратов, применяемых при консервативном лечении СДС:

инсулинотерапия;
ангиопротекторы:
замедляют образование фермента гиалуронидазы или подавляют активность ее производных;
обладают антибрадикининовым свойством;
способствуют угнетению агрегации тромбоцитов;
активируют процесс образования мукополисахаридов в стенках капилляров;
нормализуют проницаемость стенок сосудов;
регулируют сосудистый тонус, восстановливают функции эндотелия, уменьшают оксидативный стресс и воспалительную реакцию;
антиагреганты – ацетилсалициловая кислота («Аспирин», «Тромбо АСС», «КардиАСК», «Тромбопол») – подавляют активность циклооксигеназы, фермента, усиливающего реакции синтеза тромбоксана (фактора склеивания тромбоцитов);
антидепрессанты и противосудорожные препараты;
антибиотики – применяются на основании лабораторного анализа отделяемого из язвы и классификации инфекционных осложнений у пациентов с СДС по тяжести процесса.
препараты, влияющие на обмен веществ – тиоктовая кислота и комплекс витаминов:
ускоряют распространение импульсов по нервным волокнам;
нормализуют кровообращение в тканях;
избавляют от дефицита клеточных ферментов;
выводят токсины из организма.

Эффективность всего комплекса медикаментозной терапии инфекции у пациентов с СДС по разным авторам составляет:[1][2][3][4]

80-90% при лёгкой и средней тяжести заболевания;
60-80% при тяжёлом течении.

Хирургическое лечение СДС

Оперативное вмешательство показано в следующих случаях:

опасность распространения процесса от дистальных отделов конечности к проксимальным при условии неэффективной медикаментозной терапии;
при ограничении положительного эффекта выраженной сухой гангреной части стопы или пальцев.

Хирург выбирает тактику проведения оперативного вмешательства исходя из клинической картины и формы инфицированности.

Физиотерапевтические методы лечения

Данный метод лечения предполагает ограниченное индивидуальное применение.

Физиотерапия часто проводится на стадии реабилитации после хирургического лечения. Она предполагает:

нормализацию всех видов обмена веществ в организме и в тканях непосредственно;
снижение уровня глюкозы в крови;
нормализацию уровня иммунореактивного инсулина в крови;
стимуляцию кровообращения и снижение воздействия антагонистов инсулина;
снятие болей при ангиопатии и нейропатии.

К методам физиотерапии относятся:

магнитотерапия – непосредственно влияет на обмен веществ при нейропатической форме ДС, так как магнитное поле обладает иммуно-стимулирующим, трофико-регуляторным и анестезирующим действием, укрепляя сосудистую стенку.
УВЧ, теплотерапия;
СМТ-терапия;
светолечение;
фонофорез.

Также лечение СДС предполагает:

соблюдение специальной диеты;
выполнение лечебной гимнастики;
уход за кожей.

Неблагоприятному сценарию развития болезни способствуют следующие факторы:

системные проявления инфекции;
тяжёлые нарушения периферического кровотока в конечности;
остеомиелит;
некротические участки и гангрена;
отсутствие квалифицированной хирургической помощи;
распространение инфекции на более проксимальные отделы конечности.

Рецидивы в 20-30%, по большей части, характерны для пациентов с остеомиелитом.

Более 65% всех ампутаций проводится при диабетической стопе, однако своевременная профилактика и полноценное лечение может сберечь минимум 80% конечностей.

Своевременная диагностика и профилактика сахарного диабета за последнее десятилетие позволили уменьшить число ампутаций при СДС почти на 50%. Летальные исходы после ампутаций при СДС остаются на уровне 25-28%. Но при этом реальное количество больных СД в 3-4 раза выше, так как многие и не подозревают о том, что больны. Вероятность выявить таких больных во время предварительных и периодических медицинских осмотров очень велика.

Применяемая методика диспансеризации, неформальный подход к интерпретации анализов крови при периодических и предварительных медицинских осмотрах позволяет врачу-специалисту вовремя заподозрить нарушение углеводного обмена, а значит вовремя предотвратить развитие тяжёлых осложнений при сахарном диабете.

В качестве профилактики СДС, особенно людям с сахарным диабетом, необходимо:

следить за уровнем сахара в крови;
заниматься лечением СД;
стараться не ходить босиком;
носить ортопедическую обувь;
не удалять появляющиеся мозоли;
отказаться от вредных привычек (в частности, курения);
избегать ожогов и переохлаждения стоп;
ежедневно осматривать стопы для своевременного обнаружения трещин, шелушения и других признаков.

Аметов А.С. Сахарный диабет 2 Типа: проблемы и решения. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.
Майоров А.Ю., Суркова Е.В. Сахарный диабет1 Типа. – М.: Перспектива, 2007.
Бреговский В.Г., Зайцев А.А. Поражение нижних конечностей при сахарном диабете. – М., 2004.
Дедов И.И., Удовиченко О.В., Галстян Г.Р. Диабетическая стопа // Практическая медицина. – М., 2005.
Славин Л.Е., Годжаев Б.Н., Анчикова Л.И. Синдром диабетической стопы // Практическая медицина. – 2008. –№ 27. – С. 54-57.
Wagner FW. A classification and treatment program for diabetic, neuropatic and dysvascular foot problems. // In The American Academy of Ortopaedic Surgeons instructional course lectures. – St. Louis. – Mosby Year Book. – 1979. – P. 143-165.
Оболенский В.Н., Семенова Т.В., Леваль П.Ш., Плотникова А.А. Синдром диабетической стопы в клинической практике // Русский медицинский журнал. – 2010. – № 2. – С. 45.
Armstrong DG, Lavery LA, Harkless LB: Validation of a diabetic wound classification system. Diabetes Care 21: 855-859,1998.
Храмилин В.Н., Демидова И.Ю. Синдром диабетической стопы: Методическое пособие для самоподготовки слушателей циклов усовершенствования врачей. – М., 2004. – 54 с.

Источник

Остеомиелит. История этого тяжелейшего заболевания уходит корнями в средневековье. Но, несмотря на давность времени, медики всего мира до сих пор ломают голову, как победить болезнь. И, судя по всему, есть поводы для оптимизма. Рассказывает Доктор Хайнц Винклер, выдающийся врач, ведущий специалист клиники Дёблинг (г. Вена, Австрия), президент Европейского общества инфекций костей и суставов (EBJIS).

Опубликовано: 22 сентября 2017 г.

Остеомиелит – это воспаление костного мозга,поражающее обычно надкостницу, губчатое и компактное вещество кости. Причиной этого тяжелейшего заболевания могут стать открытые переломы костей, инфицированные имплантаты (особенно в результате эндопротезирования коленных и тазобедренных суставов), синдром диабетической стопы, и гематогенный остеомиелит у детей. Остеомиелит хитер, непредсказуем и даже научился не реагировать на антибактериальную терапию. Однако детальное изучение заболевания позволило врачам управлять патологическим процессом, не просто остановить распространение инфекции, а восстановить поврежденную кость. И вернуть пациентам радость движения.

Как победить инфекцию?

Изучая процесс течения остеомиелита и выясняя, почему же антимикробная терапия не справляется с возбудителями заболевания, специалисты Центра остеомиелита клиники Деблинг выяснили: образующиеся на поверхности отмерших участков кости и имплантатах микробы научились скрываться, в так называемой, биопленке. В ней можно сказать их стол, и дом, и надежная защита от иммунитета. Многочисленные исследования подтвердили, что скопление бактерий в биопленке, встречаются довольно часто и именно они становятся причиной расшатывания имплантов.

Эти данные помогли разработать методику, при которой костная ткань импрегнируется высокими дозами антибиотиков, минимизировав вред в целом для организма. Сегодня применяются два вида антибиотиков – это препараты, которые работают против грампозитивных бактерий (все виды стафилококка, в том числе митициллинорезистентный) и действие которых направлено на грамнегативных возбудителей.

Важность точной диагнстики заболевания

Детальное обследование проводится в клинике обязательно, даже в том случае, когда врач отчетливо представляет всю клиническую картину заболевания и оценивает риски. Ведь остеомиелит, как мы уже говорили, коварнейшее заболевание, способное отлично маскироваться. Но с помощью компьютерной томографии (КТ) и магниторезонансной томографии (МРТ) специалисты его быстро разоблачают. Эти исследования помогают идентифицировать некротизированные участки костей и, основываясь на полученных данных, составить четкий план хирургического санирования очагов. И что еще важно КТ и МРТ позволяют доктору безошибочно отличить инфекционный процесс кости. Для поиска очагов остеомиелита в арсенале специалистов есть еще один метод – радиоизотопных исследований и проб микроорганизмов (бактерии выращивают из мазков, пунктатов и других проб). При необходимости применяется метод сонификации: с помощью специального ультразвукового воздействия удается выделить возбудителей из биопленки и повысить точность результата исследования.

Уникальный метод лечения

Накопленный опыт лечения остеомиелита подтверждает, что полное излечение этого заболевания – реальность, а не маркетинговый медицинский ход. Поэтому врачи открыто говорят даже о тактике лечения. Она включает несколько основных этапов. Сначала удаляются все отмершие участки костей, вместе с фиксированными на них микроорганизмами. А полости, или мертвое пространство, которое остается после санирования гнойных очагов, заполняют костными трансплантатами. Именно они являются лучшей заменой утраченной кости. Применение донорской кости имеет ряд серьезных преимуществ: отпадает необходимость в дополнительных операциях, чтобы, например, удалить мини-контейнеры, содержащие антибиотики, или получить собственную губчатую ткань из костей таза. В зону внимания специалистов входит и граница со здоровыми тканями. Ее освежают при помощи фрезы для высокоскоростной обработки. В очищенные таким образом участки помещаются импрегнированные костные трансплантаты. Так восстанавливается

Ранее требовались многочисленные операции и многомесячное пребывание в больнице, а благодаря новой методике удается обойтись одной единственной операцией и кратким пребыванием в стационаре.

исходная структура кости. Иногда специалисты используют подобранные заранее цельные «заготовки». Поскольку применение трансплантатов создает высокие концентрации антибиотиков в зоне операции, одновременная стабилизация металлическими имплантатами или установка искусственных протезов уже не является проблемой. Большое внимание специалисты уделяют выбору используемых материалов, и ни при каких обстоятельствах не применяют костный цемент. После полной реконструкции производится установка дренажей (обычно на 2-3 дня), и раны тут же зашивают. Пациенты сразу же становятся мобильны, проходят физиотерапевтическое лечение в соответствии с индивидуальными потребностями. Практически всегда врачи позволяют сразу нагружать кость частично, а полностью − в зависимости от вида и масштабов вмешательства.

Истории успешного излечения от остеомелита

О возможности успешного лечения остеомиелита говорит множество положительных отзывов пациентов. Это люди разных возрастов и профессий, жители разных стран и вероисповеданий, пережившие абсолютно не похожие истории заболевания остеомиелитом. Но всех их объединяет главное – победа над тяжелым заболеванием и равные возможности жить полноценно. Это счастье они обрели благодаря высокому профессионализму и ответственности врачей клиники.

Опубликовано: 22 сентября 2017 г.

Источник

1761 просмотр

25 июля 2018

Здравствуйте,не знаю что уже делать, мой отец поехал на рыбалку,по приезду домой обнаружил водяную мозоль,проколол ее сразу обработал Хлоргексидином и забинтовал,рана начала увеличиваться,стопа опухла,палец опух и почернел и после ходьбы отнималась стопа при всем при этом палец не болит вообще, 2 месяца отец делал ежедневные повязки йодопироном, но все бесполезно и вдруг нам посоветовали попробовать стеланин пэг и после него просто стеланин и почти сразу палец начал принимать естественный цвет,рана затягиваться вообщем за месяц палец стал значительно лучше,но вот вместе с затягивающей раной начало что-то выходить очень похожее на кость, хирург сказал что это остеомиелит и необходимо удалять палец, я переживаю потому что мой Отец весит 200кг и у него сахар, вдруг диагноз ошибочен и любая рана у отца будет заживать долго а такая так вообще да и почему палец становится лучше,это явно видно, на первом фото палец до использования стеланина на втором фото палец примерно спустя месяц, прикрепляю также рентген по которому хирург определил что это остеомиелит

На сервисе СпросиВрача доступна консультация хирурга по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Терапевт, Нефролог

Обрабатывайте два раза в день водным раствором йодопирона или бетадином, на ночь повязку “Бранолин”, внутримышечно цефтриаксон 2,0*2р/сут, 10 дней. Рану не бронировать пластырями, просто перевязка бинтом. Обязательно принимать клопидогрель 75 мг*1р/сут, постоянно. Можно побороться за палец.

Никита, 25 июля 2018

Клиент

Лариса, так дело в том что это выпирает,очень похоже на кость,если это кость и она держится на добром слове то как можно вылечить рану

Гематолог, Терапевт

Некомпенсированный диабет будет поддерживать течение всякой инфекции, остеомиелита, пока можно ксефоформ обрабатывать, системно антибиотик и готовиться вероятно к операции.

Терапевт

Здравствуйте,Никита! Это остеомиелит-на рентгене есть симптом “подтаявшего кусочка сахара”,да и палец явно опух на втором фото. Болей он может и не чувствовать из-за сахара.Температуры у него тоже может не быть Ему к хирургу надо обязательно,пока это далеко не зашло.

Педиатр

Здравствуйте да остеомиелит. Проконсультируйтесь с хирургом

Кардиолог, Терапевт, Невролог

Здравствуйте по снимку видно, что это часть кости. Удалять нужно среднюю и дистальную фаланги. Так задивет быстрее.

Никита, 25 июля 2018

Клиент

Ксения, после удаление пальца я слышал что огромная вероятность того что и дальше будет продолжение гниения кости и это не остановить,это правда?

Врач УЗД, Терапевт

Здравствуйте. Да вам лучше соглашаться на операцию. Так как проуесс может дальше пойти

Гематолог

Здравствуйте. Обратитесь к эндокринологу для коррекции сахара крови, и если есть в вашем городе кабинет диабетическая стопа.

Если сахара не контролируемые, палец надо удалять, пока есть предлежащие чистые края.

Ортопед, Травматолог

То, что это остеомиелит – правда.

Нужна ли операция? – не уверен, что нужна и если нужна, то может быть потом, если ситуация будет ухудшаться.

У диабетиков часто начинают чикать с пальчика, а заканчивают в с3 бедра, ибо раны не заживают и гноятся.

Поэтому пока есть улучшение торопиться с операцией не стоит. Пусть торчит осколок кости. Он или выйдет или расплавится со временем. Лечите консервативно пока есть результат. Такие раны у диабетиков не плохо заживают, если наряду с обычными мазями использовать примочки с простым инсулином.

В общем, в настоящий момент оперативное лечение я не рекомендую.

Еще. В каждом областном центре есть кабинет “диабетической стопы”, где занимаются лечением подобных ран у диабетиков. Найдите по интернету ближайший такой кабинет и обратитесь туда.

Терапевт, Нефролог

Можно выполнить секвестрэктомию и продолжить консервативное лечение. Вопрос же был о ваших переживаниях, по поводу операции? Я предлагаю свое мнение. Если уровень глюкозы крови компенсирован стабильно в течение дня, и есть прием клопидогреля, то пробуйте лечить.

Акушер, Гинеколог, Детский гинеколог

Здравствуйте! Это остеомиелит и это очень серьезно. Так как у папы сахарный диабет, то он не чувствует боль в полной мере. Здесь необходима операция, чтобы инфекция не начала распространяться дальше на ногу.

Кардиолог, Терапевт, Невролог

Нет, если удалить всю поврежденеую ткань и принимать антибиотик.

Ортопед, Травматолог

Остеомиелит,это точно.В данном конкретном случае надо обратиться к врачам;кто занимается диабетической стопой.Нужно лечится консервативное.Оперативное лечение всегда можно сделать и обширность операции после первой операции ,возможно может увеличится.это процесс у больных с диабетом. Пытайтесь консервативное лечение использовать!!!

Уролог, Венеролог, Сексолог, Андролог

С такими вещами самолечением не занимаются. Обращайтесь к хирургу.

Психолог, Сексолог

Вам показана хирургическая операция. Консервативно вы уже лечите, эффекта практически нет.

Оцените, насколько были полезны ответы врачей

Проголосовал 1 человек,

средняя оценка 5

Что делать, если я не нашел ответ на свой вопрос?

Если у Вас похожий или аналогичный вопрос, но Вы не нашли на него ответ – получите свою 03 онлайн консультацию от врача эксперта.

Если Вы хотите получить более подробную консультацию врача и решить проблему быстро и индивидуально – задайте платный вопрос в приватном личном сообщении. Будьте здоровы!

Источник