Лечение сахарного диабета 2 типа полинейропатии
Диабетическая полинейропатия нижних конечностей — это осложнение сахарного диабета 1-го и 2-го типа, которое может сделать жизнь больного просто невыносимой. Жгучие и пекущие боли, ощущение ползания мурашек, онемение ног, а также мышечная слабость — это основные проявления поражения периферических нервов у больных с сахарным диабетом. Все это существенным образом ограничивает полноценную жизнь таких больных. Практически ни одному пациенту с этой эндокринной патологией не удается избежать бессонных ночей из-за этой проблемы. Рано или поздно эта проблема касается многих из них. И тогда на борьбу с болезнью тратятся огромные усилия, поскольку лечение диабетической полинейропатии нижних конечностей — очень трудная задача. Когда лечение не начинается вовремя, у больного могут возникнуть необратимые нарушения, в частности, некроз и гангрена стопы, что неизбежно ведет к ампутации. Современным методам лечения диабетической полинейропатии нижних конечностей и будет посвящена данная статья.
Чтобы эффективно бороться с осложнениями сахарного диабета, необходимо соблюдать комплексность лечения, что означает одновременное воздействие на все звенья патогенеза (механизма развития) заболевания. И поражение периферических нервов ног не является исключением из этого правила. Основные принципы лечения поражения периферических нервов ног при этой эндокринной патологии можно сформулировать следующим образом:
- четкое регулирование концентрации сахара в крови, то есть поддержание максимально приближенных к норме значений на постоянном уровне, без резких колебаний;
- использование антиоксидантных препаратов, уменьшающих содержание свободных радикалов, которые повреждают периферические нервы;
- применение метаболических и сосудистых препаратов, способствующих восстановлению уже поврежденных нервных волокон и предотвращающих поражение еще незатронутых;
- адекватное обезболивание;
- немедикаментозные методы лечения.
Рассмотрим более подробно каждое звено лечебного процесса.
Контроль уровня глюкозы в крови
Поскольку повышение концентрации глюкозы в крови является основной причиной развития диабетической полинейропатии нижних конечностей, то, соответственно, нормализация этого показателя имеет первостепенное значение как для замедления прогрессирования процесса, так и для обратного развития уже имеющихся симптомов. При сахарном диабете 1-го типа с этой целью назначается инсулинотерапия, а при сахарном диабете 2-го типа — таблетированные препараты различных химических групп (ингибиторы альфа-глюкозидазы, бигуаниды и препараты сульфонилмочевины). Подбор дозы инсулина или таблетированного сахароснижающего препарата — весьма ювелирный процесс, ведь необходимо добиться не просто снижения концентрации сахара в крови, но и обеспечить отсутствие резких колебаний этого показателя (сложнее это сделать при инсулинотерапии). Причем этот процесс является динамичным, то есть доза лекарственного препарата все время колеблется. На это влияют многие факторы: пищевые предпочтения больного, стаж заболевания, наличие сопутствующей патологии.
Даже если получается добиться нормальных показателей уровня глюкозы в крови, к сожалению, чаще всего этого бывает недостаточно для устранения симптомов поражения периферических нервов. Поражение периферических нервов при этом приостанавливается, но, чтобы добиться ликвидации уже имеющихся признаков, приходится прибегать к лекарственным препаратам других химических групп. О них и поговорим ниже.
Антиоксидантная терапия
Золотым стандартом среди антиоксидантов, используемых для лечения поражения периферических нервов при сахарном диабете, являются препараты альфа-липоевой (тиоктовой) кислоты. Это такие препараты как Тиогамма, Эспа-липон, Тиоктацид, Тиолепта, Нейролипон, Берлитион. Все они содержат одно и то же действующее вещество, различаются лишь фирмой-производителем. Препараты тиоктовой кислоты накапливаются в нервных волокнах, поглощают свободные радикалы, улучшают питание периферических нервов. Необходимая доза препарата должна быть не менее 600 мг. Курс лечения довольно продолжительный и колеблется от 3-х недель до 6 месяцев в зависимости от выраженности симптомов заболевания. Наиболее рациональной считается следующая схема лечения: первые 10-21 день доза 600 мг вводится внутривенно капельно на физиологическом растворе натрия хлорида, а затем те же 600 мг употребляются внутрь за полчаса до еды до окончания курса лечения. Рекомендуется периодически повторять курсы лечения, их количество зависит от индивидуальных особенностей течения заболевания.
Метаболические и сосудистые препараты
На первом месте среди метаболических препаратов при диабетической полинейропатии нижних конечностей стоят витамины группы В (В1, В6, В12). В1 способствует синтезу особого вещества (ацетилхолина), с помощью которого нервный импульс передается с волокна на волокно. В6 препятствует накоплению свободных радикалов, участвует в синтезе нескольких веществ-передатчиков нервного импульса. В12 улучшает питание нервной ткани, способствует восстановлению поврежденной оболочки периферических нервов, обладает противоболевым действием. 
Не секрет, что более эффективной считается комбинация из указанных витаминов за счет потенцирования эффекта друг друга. При этом желательно использование жирорастворимой формы витамина В1 (бенфотиамина), поскольку в таком виде он лучше проникает в зону нервных волокон. На фармацевтическом рынке комбинации из данных препаратов представлены довольно широко. Это Мильгамма, Комплигам В, Нейробион, Комбилипен, Витагамма. Обычно при выраженных заболевания начинают лечение с инъекционных форм, а затем переходят на таблетированные. Общая длительность применения составляет 3-5 недель.
Среди других метаболических препаратов хотелось бы отметить Актовегин. Этот препарат является производным телячьей крови, улучшает питание тканей, способствует процессам регенерации, в том числе и пораженных диабетом нервов. Существуют данные об инсулиноподобном действии данного препарата. Актовегин способствует восстановлению чувствительности, уменьшает болевой синдром. Назначают Актовегин в инъекциях по 5-10 мл внутривенно в течение 10-20 дней, а затем переходят на прием таблетированной формы (по 1 таблетке 3 раза в день). Курс лечения — до 6 недель.
Из сосудистых препаратов наиболее эффективным при поражении периферических нервов нижних конечностей сахарным диабетом считается Пентоксифиллин (Трентал, Вазонит). Препарат нормализует ток крови по капиллярам, способствует расширению сосудов, косвенно улучшая питание периферических нервов. Так же как и антиоксиданты, и метаболические препараты, Пентоксифиллин предпочтительнее поначалу вводить внутривенно капельно, а затем закреплять эффект с помощью таблетированных форм. Чтобы препарат оказал достаточный лечебный эффект, принимать его необходимо не менее 1 месяца.
Адекватное обезболивание
Проблема боли при данном заболевании является чуть ли не самой острой среди всех симптомов данного заболевания. Болевой синдром истощает больных, мешает полноценному сну и довольно трудно поддается лечению. Боль при сахарном диабете является нейропатической, именно поэтому простые обезболивающие средства, нестероидные противовоспалительные препараты не оказывают никакого влияния в данной ситуации. Не все больные об этом знают и зачастую горстями употребляют препараты такого рода,что чрезвычайно опасно развитием осложнений со стороны желудка, двенадцатиперстной кишки, кишечника, печени и кровеносной системы. Для купирования боли в таких случаях целесообразно использовать следующие группы препаратов:
- антидепрессанты;
- антиконвульсанты;
- препараты раздражающего действия и местные анестетики;
- антиаритмические препараты;
- анальгетики центрального действия неопиоидного ряда;
- опиоиды.
Среди антидепрессантов уже много лет используется Амитриптилин. Начинают прием с 10-12,5 мг на ночь, а затем доза препарата постепенно повышается на 10-12,5 мг до достижения эффективной. Максимально возможная суточная доза составляет 150 мг. При необходимости всю дозу препарата можно разделить на 2-3 приема или целиком принимать на ночь. Схема приема устанавливается индивидуально. Принимать препарат необходимо не меньше, чем 1,5-2 месяца. 
Если по какой-то причине Амитриптилин не подходит больному, то тогда прибегают к помощи Имипрамина, препарата той же химической группы. Если же антидепрессанты этой химической группы противопоказаны больному (например, при нарушении сердечного ритма или закрытоугольной глаукоме), то тогда возможно использование селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (Венлафаксин от 150 до 225 мг в сутки, Дулоксетин от 60 до 120 мг в сутки). Противоболевой эффект обычно наступает не ранее второй недели от начала приема. Другие антидепрессанты (Флуоксетин, Пароксетин, Сертралин и так далее) меньше помогают при диабетической полинейропатии нижних конечностей в том смысле, что оказывают менее выраженное противоболевое действие. Их применение целесообразно при более выраженном депрессивном компоненте и плохой переносимости других антидепрессантов.
Среди антиконвульсантов в качестве противоболевых используют Карбамазепин (Финлепсин), Габапентин (Нейронтин, Габагамма) и Прегабалин (Лирика). Карбамазепин — более устаревший препарат по сравнению с другими из этой группы, однако и значительно более дешевый. Стандартная схема лечения им следующая: 200 мг утром и 400 мг вечером, если нужно — по 600 мг 2 раза в день. И Габапентин, и Прегабалин являються лекарствами современного поколения антиконвульсантов, которые весьма эффективно борются с нейропатической болью. 
Габапентин начинают принимать с 300 мг на ночь, затем – по 300 мг утром и вечером, затем – по 300 мг 3 раза в день и так далее с постепенным увеличением дозы. Обычно достаточный противоболевой эффект наблюдается при дозе 1800 мг в сутки, разделенной на три приема, в тяжелых случаях доза может быть увеличена до 3600 мг в сутки. Прегабалин назначается по 75 мг 2 раза в сутки. Чаще всего этого бывает достаточно для уменьшения боли, но в запущенных случаях дозировка может достигать 600 мг в сутки. Обычно уменьшение болевого синдрома происходит уже в первую неделю лечения, после чего рекомендуется снизить дозировку до минимально эффективной (75 мг 2 раза вдень).
Препараты раздражающего действия (Капсикам, Финалгон, Капсаицин) в повседневной практике применяются редко в связи с тем, что их действие базируется на угасании болевой импульсации. То есть поначалу при нанесении на кожу они вызывают усиление боли, а через некоторое время — уменьшение. Многие из них вызывают покраснение кожи, выраженное жжение, что также не способствует их широкому применению. Из анестетиков возможно использование Лидокаина в виде медленных внутривенных вливаний в дозе 5 мг/кг, а также нанесение на кожу конечностей кремов, гелей и пластыря Версатис с 5% содержанием Лидокаина.
Из антиаритмических препаратов для лечения используется Мексилетин в дозе 450-600 мг в сутки, хотя такой способ лечения не относится к популярным.
Из неопиоидных анальгетиков с центральным действием в последнее время используется Катадолон (Флупиртин) в дозе 100-200 мг 3 раза в день.
К опиоидам прибегают только в случае неэффективности выше перечисленных препаратов. С этой целью используют Оксикодон (37-60 мг в сутки) и Трамадол. Трамадол начинают применять с дозы 25 мг 2 раза в день или 50 мг однократно на ночь. Спустя неделю дозу можно увеличить до 100 мг в сутки. Если состояние не улучшается, боли не уменьшаются ни на йоту, то возможно дальнейшее увеличение дозы до 100 мг 2-4 раза в день. Лечение Трамадолом продолжается не менее 1 месяца. Существует сочетание Трамадола с банальным Парацетамолом (Залдиар), позволяющая уменьшить дозу принимаемого опиоида. Залдиар применяют по 1 таблетке 1-2 раза в день, при необходимости дозу увеличивают до 4 таблеток в сутки. К опиоидам может развиваться привыкание, именно потому это препараты, к которым прибегают в последнюю очередь.
И все же не существует лекарственного препарата, который можно было бы назвать стандартом противоболевого лечения при этом заболевании. Довольно часто в виде монотерапии они оказываются неэффективными. Тогда приходится комбинировать их друг с другом для взаимного усиления эффекта. Наиболее частая комбинация — это антидепрессант с антиконвульсантом или антиконвульсант с опиоидом. Можно сказать, что стратегия устранения боли при данном заболевании — это целое искусство, поскольку стандартного подхода к лечению не существует.
Немедикаментозные методы лечения
Помимо лекарственных способов борьбы с диабетической полинейропатией нижних конечностей, широко в лечебном процессе используются физиотерапевтические методы (магнитотерапия, диадинамические токи, чрескожная электростимуляция, электрофорез, бальнеотерапия, гипербарическая оксигенация, иглорефлексотерапия). Для лечения болевого синдрома может использоваться электростимуляция спинного мозга путем вживления имплантов-стимуляторов. Она показана больным с устойчивыми к лекарственным методам лечения формами.
Если подвести итог всему выше изложенному, то можно сказать, что лечение диабетической полинейропатии нижних конечностей — трудная задача даже для опытного врача, поскольку предсказать течение заболевания и возможный эффект от назначенного лечения не может никто. К тому же длительность курса лечения в большинстве случаев довольно приличная, больным приходится месяцами употреблять лекарства, чтобы достигнуть хоть каких-нибудь перемен. И все же болезнь можно приостановить. Индивидуальный поход с учетом клинических особенностей каждого случая позволяют выйти победителем в схватке с недугом.
Доклад проф. И. В. Гурьевой на тему «Диагностика и лечение диабетической нейропатии»:
Источник
Полинейропатия при сахарном диабете 2 типа весьма часто встречается. Если сравнивать с другими осложнениями, эта патология считается самой частой и появляется одной из первых. Полинейропатия – заболевание периферических нервов и окончаний, которое имеет свои причины, симптомы и варианты лечения.
Общие сведения
Почему важно знать?
- Поражение нервов может быть самым ранним проявлением сахарного диабета 2 типа.
- Является причиной для развития многих длительных поражений суставов и появления диабетической стопы (формирование незаживающих язв).
- Поражение нервов ухудшает протекание диабета на любых стадиях.
Поэтому важно вовремя обратиться к врачу, который назначит лечение, что не только не приведет к дальнейшему прогрессированию. Кроме того, при сахарном диабете 2 типа важно соблюдать меры профилактики, чтобы избежать поражение нервов в дальнейшем.
Поражение нервов при диабете зависит от длительности болезни, возраста и степени компенсации. При длительности заболевания 5 лет, вероятность иметь полинейропатию не более 15%, однако, при более длительном течении (более 25 лет) вероятность 70%.
Если концентрация глюкозы редко превышает допустимые пределы, то поражение нервов встречается лишь в 10%.
Особенностью 2 типа сахарного диабета является то, что полинейропатия встречается намного чаще, чем при 1 типе. Это связано с тем, что 1 тип выявляется в детском возрасте и начало очень явное, а 2 тип имеет скрытое течение и диагностируется тогда, когда уже появились осложнения.
Наиболее часто поражаются нервы нижних конечностей, однако, исключением не являются и верхние конечности. Проявление поражений различное.
Формы полинейропатии:
- сенсорная, которая нарушается чувствительность;
- моторная, когда имеются проблемы с двигательной активностью мышц;
- сенсомоторная, то есть смешанная.
Причины
На данный момент существует три теории возникновения поражения нервных окончаний. Каждая может быть как единственной причиной, так и выступать вместе с другими.
Метаболическая
Долгое время считали, что только длительная гипергликемия при сахарном диабете 2 типа является причиной полинейропатии. Это связано с тем, что при повышенной концентрации сахара активируется полиоловый путь, при котором углеводы в большом количестве нарушают проницаемость мембран нервных клеток.
Образующийся отек приводит к смерти изолирующей части клеток. Получается оголение нерва и из-за этого ухудшается проводимость импульсов. Кроме глюкозы, отрицательное влияние на нервную ткань оказывают свободные радикалы, окись азота, блокада протеинкиназы.
Сосудистая
Позже доказали, что метаболические нарушения не в состоянии в полном объеме вызвать полинейропатию. При сахарном диабете 2 типа поражается внутренняя оболочка сосудов, питающая нервы и нервные окончания. Это приводит к появлению микроангиопатии, то есть плохому питанию нервов, которое приводит к их смерти и, следовательно, плохой передачи нервного импульса.
Иммунная
Ее смысл в том, что вырабатываются специфические антинейрональные аутоантитела и антитела к факторам роста нервной ткани. Также осуществляется синтез антител к определенным нервам и ганглиям.
Симптомы
Чаще всего при полинейропатии при сахарном диабете 2 типа поражаются нервы, которые отвечают как за чувствительность, так и за моторные функции. Вначале нарушается чувствительность, и если лечение не было назначено, то нарушается и двигательная активность. Патология вначале охватывает стопы, и только потом поражение распространяется на голени, кисть и предплечье. Это нарушение имеет название по типу носков и перчаток.
При сахарном диабете 2 типа полинейропатия появляется задолго до появления остальных симптомов диабета. Чтобы точно убедиться в поражении нервных окончаний, проводится электромиография. Однако, в большинстве случаев поражения серьезные и опытный врач сможет поставить диагноз только на основании анамнеза и жалоб больного.
Самый частый симптом — это боль. Она появляется ночью, не связывается с физическими нагрузками и плохо снимается обезболивающими препаратами. По характеру она бывает разной и у всех индивидуальна. Но чаще всего колющая, глухая или ноющая. Может сопровождаться жжением.
Также наблюдается потеря чувствительности, которая проявляется повышенной или пониженной чувствительностью, судорогами или ощущением мурашек.
Чувствительность имеет несколько видов. При полинейропатиии все виды не поражаются в один момент, однако, они пропадают постепенно в том порядке, который присущ каждому пациенту уникально. Симптомы также различны.
При поражении болевых путей, преобладает боль. При тактильной или температурной – повышенная или пониженная чувствительность, нестабильность температуры. Опасность в том, что пациент может нанести себе травмы, но не почувствовать. В последующем это приведет к развитию диабетической стопы.
Поражение двигательных волокон приводит к деформации нижней конечности, особенно стопы. При поражении мышц и выпадении ахиллова сухожилия можно говорить о сильно запущенном процессе. Полинейропатия при сахарном диабете может привести к полной потере двигательной активности в конечности.
Диагностика
Чтобы избежать серьезного лечения, важно ежегодно проходить обследования на предмет выявления осложнений даже на начальных стадиях. Особенно актуально людям с сахарным диабетом 2 типа. Раннее начало лечения поможет избежать серьезных непоправимых осложнений.
Для первоначальной оценки не обязательно прибегать к сложным методам исследования. Несколько несложных приемов помогут дать положительный или отрицательный ответ на вопрос, имеется ли полинейропатия. Для этого нужно:
- осмотреть ноги и выявить травмы, язвы или дефекты;
- используя монофиламент оценить тактильную чувствительность;
- оценить температурную чувствительность;
- используя камертон, оценит вибрационную чувствительность;
- используя иглу, оценить болевую чувствительность;
- с помощью неврологического молоточка оценить сухожильные рефлексы.
При подозрениях врач назначит консультацию невролога, который проведет аппаратные исследования, что в разы более точные.
Для профилактики можно проходить ежегодно электромиографию. Это поможет диагностировать заболевание на ранней стадии.
Лечение
При сахарном диабете 2 типа важно довести до нормального уровня концентрацию глюкозы в крови. Научно доказано, что гликированный гемоглобин, который не превышает 7%, в разы снижает риск появления и выраженности проявлений полинейропатии.
Однако, не всегда снижение концентрации глюкозы в крови приведет к явному положительному эффекту. Важно использовать вещества и препараты, которые помогут восстановить нервные клетки. Это поможет не только улучшить проводимость, но и обратить вспять некоторые симптомы.
Из лекарственных средств можно использовать альфа-липоевую кислоту. Более привычные названия, которые можно встретить в аптеке, это Тиогамма, Тиоктацид. Эта кислота обладает мощным антиоксидантным действие, которое снижает количество свободных радикалов, нормализует трофику нервной ткани, восстанавливает концентрацию окиси азота. Рекомендуется курсовое лечение 1-2 раза ежегодно. В самом начале используются инъекции внутривенно, а затем прием таблеток в течение нескольких месяцев.
Тиоктацид
Альфа-липоевая кислота, которая прошла больше других исследований, имеет доказанную эффективность. На данный момент считается единственным эффективным препаратом. При обращении к неврологу или эндокринологу обязательно назначается Тиоктацид.
Существует небольшая разновидность препарата, которая отличается только по форме выпуска. Это Тиоктацид БВ. Он выпускается в виде таблеток и имеет структуру, которая позволяет препарату максимально всосаться.
Если прием таблетированной формы невозможен или затруднен, то применяются внутривенные инъекции. Для начала назначается ударная доза 3 раза в сутки, а спустя месяц средняя доза 1 раз в сутки в течение нескольких месяцев.
К сожалению, только два препарата (Тиоктацид и Мильгамма) могут воздействовать на процесс развития полинейропатии. Остальные лекарственные средства воздействуют лишь на симптомы и устраняют их.
Поэтому стоит задуматься, что более эффективно: воздействие на симптомы или на причину. В крайнем случае, если симптомы сильно выражены, можно комбинировать с другими препаратами, но не содержащими альфа-липоевую кислоту.
Мильгамма
Кроме этой кислоты и ее производных, обязательным к назначению являются витамины группы В. Препарат Мильгамма содержит в своем составе В1 и В6. Если сравнивать этот препарат и отдельные препараты витаминов, то Мильгамма более предпочтительна, так как эти вещества находятся в особой форме, позволяющей им всосаться полностью.
Вначале назначаются внутримышечные инъекции, а затем препарат в таблетированной форме на срок в несколько месяцев. Также можно использовать и комбинированные витаминные препараты. От группы В передозировки практически не бывает. А при сахарном диабете 2 типа наблюдается авитаминоз, который обязывает принимать витаминные комплексы.
Другие препараты
Для лечения болей, которые причиняют серьезные неудобства, также используются лекарственные препараты.
Выделяют несколько групп, которые воздействуют на разные процессы, но в итоге приводят к купированию болевого синдрома:
- антидепрессанты;
- препараты против конвульсий;
- опиоидные анальгетики (Трамадол);
- комбинированное использование лекарственных препаратов.
Использование обезболивающих препаратов, которые не содержат наркотических веществ, не является эффективным. Противовоспалительные препараты также не приносят должного эффекта. При сахарном диабете 2 типа с развитой полинейропатией нужны серьезные препараты. Небольшая зависимость от них обоснована высокой потребностью, так как другие средства не являются эффективными и ухудшают состояние жизни.
Источник