Лекарство от диабета и старости

Лекарство от диабета и старости thumbnail

Оглав­ле­ние

  • Извест­ные меха­низ­мы дей­ствия метформина
  • Побоч­ные дей­ствия метформина
  • Уни­каль­ные свой­ства и новые при­ме­не­ния метформина

Тема сахар­но­го диа­бе­та 2 типа меня инте­ре­со­ва­ла дав­но. Так слу­чи­лось, что близ­кая род­ствен­ни­ца умер­ла от диа­бе­та, воз­ник­ше­го после стресса.

Далее забо­ле­ла диа­бе­том бабуш­ка в 80 лет, а моя мама в 52 с наступ­ле­ни­ем кли­мак­са. Не обо­шла эта участь и меня, хотя я нико­гда не люби­ла слад­кое, нико­гда не при­ни­ма­ла креп­кие спирт­ные напит­ки и, разу­ме­ет­ся, не кури­ла. Так не хоте­лось верить, что и у меня нач­нет­ся жизнь с этим хро­ни­че­ским заболеванием.

Конеч­но, пер­вым делом я ста­ла осве­жать в памя­ти зна­ния о тра­вах для сни­же­ния уров­ня саха­ра в кро­ви. Глуб­же ста­ла вни­кать в меха­низм дей­ствия пре­па­ра­тов для диа­бе­ти­ков, зна­ко­мить­ся с новы­ми иссле­до­ва­ни­я­ми о них. Мно­го ново­го я тогда узна­ла о мет­фор­мине – попу­ляр­ном, дав­но извест­ном саха­рос­ни­жа­ю­щем пре­па­ра­те в таб­лет­ках. Надо ска­зать, что его сла­ва рас­тет с каж­дым днем.

Мет­фор­мин был открыт еще в 1922 году, а широ­ко стал при­ме­нять­ся лишь в кон­це 90‑х. Эндо­кри­но­ло­ги назна­ча­ют его для лече­ния сахар­но­го диа­бе­та 2 типа. Извест­ны так­же назна­че­ния при лиш­нем весе, ожи­ре­нии, при поли­ки­сто­зе яич­ни­ков и бесплодии.

Все­мир­ная орга­ни­за­ция здра­во­охра­не­ния при­зна­ла мет­фор­мин одним из наи­бо­лее эффек­тив­ных лекар­ствен­ных средств.

И хотя попу­ляр­ность его высо­ка, дей­ствие мет­фор­ми­на еще до кон­ца не изу­че­но: и сего­дня про­во­дят­ся иссле­до­ва­ния, выяв­ля­ю­щие новые гра­ни его “талан­та”. Это­му и хоте­лось уде­лить немно­го вни­ма­ния сегодня.

Известные механизмы действия метформина

Самым важ­ным дей­стви­ем мет­фор­ми­на явля­ет­ся подав­ле­ние выра­бот­ки глю­ко­зы печенью.

Мет­фор­мин акти­ви­ру­ет выде­ле­ние пече­ноч­но­го фер­мен­та АМФК, отве­ча­ю­ще­го за про­цес­сы мета­бо­лиз­ма глю­ко­зы и жира. Эта акти­ва­ция ведет к дей­ствию подав­ле­ния на про­дук­цию глю­ко­зы в пече­ни. То есть лиш­ней глю­ко­зы засчет мет­фор­ми­на не образуется.

Кро­ме это­го, мет­фор­мин уве­ли­чи­ва­ет чув­стви­тель­ность к соб­ствен­но­му инсу­ли­ну и повы­ша­ет пери­фе­ри­че­ский захват глю­ко­зы (при помо­щи инсу­ли­на глю­ко­за достав­ля­ет­ся во все клет­ки орга­низ­ма и ста­но­вит­ся источ­ни­ком энер­гии), повы­ша­ет окис­ле­ние жир­ных кис­лот, умень­ша­ет вса­сы­ва­ние глю­ко­зы в желу­доч­но-кишеч­ном тракте.

Задерж­ка мет­фор­ми­ном вса­сы­ва­ния глю­ко­зы в желу­доч­но-кишеч­ном трак­те поз­во­ля­ет под­дер­жи­вать более низ­кие уров­ни глю­ко­зы в кро­ви после при­е­ма пищи, а так­же повы­сить чув­стви­тель­ность кле­ток-мише­ней к соб­ствен­но­му инсу­ли­ну. Это свой­ство мет­фор­ми­на поз­во­ля­ет его исполь­зо­вать при пре­диа­бе­те – для пре­ду­пре­жде­ния диа­бе­та при склон­но­сти к таковому.

После при­е­ма внутрь мет­фор­мин вса­сы­ва­ет­ся в желу­доч­но-кишеч­ном трак­те, его актив­ное дей­ствие начи­на­ет­ся через 2,5 часа. А выво­дит­ся мет­фор­мин поч­ка­ми через каких-то 9-12 часов. Надо обра­тить вни­ма­ние, что мет­фор­мин спо­со­бен накап­ли­вать­ся в пече­ни, в поч­ках и в мышцах.

При­ме­не­ние мет­фор­ми­на начи­на­ют с при­е­ма 500-850 мг 2-3 раза в сут­ки во вре­мя или после еды. Воз­мож­но даль­ней­шее посте­пен­ное уве­ли­че­ние дозы в зави­си­мо­сти от резуль­та­тов ана­ли­зов кон­цен­тра­ции глю­ко­зы в крови.

Под­дер­жи­ва­ю­щая доза мет­фор­ми­на обыч­но состав­ля­ет 1500-2000 мг/сут.

Для умень­ше­ния побоч­ных эффек­тов со сто­ро­ны желу­доч­но-кишеч­но­го трак­та суточ­ную дозу делят на 2-3 при­е­ма. Мак­си­маль­ная суточ­ная доза 3000 мг/сут, поде­лен­ная на 3 приема.

Ори­ги­наль­ным пре­па­ра­том мет­фор­ми­на явля­ет­ся фран­цуз­ский Глюкофаж.

Дже­не­ри­ки Глю­ко­фа­жа: Мет­фор­мин фир­мы Озон (Рос­сия), Сио­фор и др.

Все так же для умень­ше­ния побоч­но­го дей­ствия мет­фор­ми­на (желу­доч­но-кишеч­ных рас­стройств) и улуч­ше­ния каче­ства жиз­ни паци­ен­тов с сахар­ным диа­бе­том 2 типа во Фран­ции был раз­ра­бо­тан и выпу­щен мет­фор­мин про­лон­ги­ро­ван­но­го дей­ствия под назва­ни­ем Глю­ко­фаж Лонг с замед­лен­ным вса­сы­ва­ни­ем актив­но­го мет­фор­ми­на. Глю­ко­фаж лонг мож­но при­ни­мать 1 раз в сут­ки, что конеч­но же, намно­го удоб­нее для пациентов.

Вса­сы­ва­ние про­лон­ги­ро­ван­но­го мет­фор­ми­на идет в верх­них отде­лах желу­доч­но-кишеч­но­го тракта.

Побочные действия метформина

  1. При дли­тель­ном при­е­ме мет­фор­ми­на может наблю­дать­ся сни­же­ние вса­сы­ва­е­мо­сти вита­ми­на В12. При обна­ру­же­нии мега­б­ласт­ной ане­мии необ­хо­ди­мо допол­ни­тель­ное внут­ри­мы­шеч­ное вве­де­ние вита­ми­на В12.
  2. Доволь­но часто про­ис­хо­дят про­бле­мы с желу­доч­но-кишеч­ным трак­том (тош­но­та, рво­та, понос (диа­рея), взду­тие живо­та, боли в живо­те, пере­ме­на вку­со­вых ощу­ще­ний, поте­ря аппе­ти­та). В этом слу­чае мет­фор­мин сле­ду­ет при­ни­мать во вре­мя еды, что­бы умень­шить раз­дра­же­ние желу­доч­но-кишеч­но­го тракта.
  3. При дли­тель­ном при­ме­не­нии, а так­же при при­е­ме мет­фор­ми­на с боль­ши­ми доза­ми спирт­но­го, может появить­ся лак­то­аци­доз – высо­кий уро­вень молоч­ной кис­ло­ты в кро­ви, что может угро­жать жиз­ни паци­ен­та. Воз­ни­ка­ет чаще при пере­до­зи­ров­ке мет­фор­ми­на и у паци­ен­тов с почеч­ной недостаточностью.
  4. Очень ред­ко кож­ные реак­ции – эри­те­ма, сыпь, зудя­щие дерматозы.
  5. Очень ред­ко нару­ше­ния функ­ций пече­ни, гепа­тит, исче­за­ю­щие при отмене препарата.
Читайте также:  Какие продукты нельзя есть и пить при диабете

Мет­фор­мин при­ме­ня­ет­ся толь­ко по назна­че­нию вра­ча, и его отпуск пред­по­ла­га­ет­ся толь­ко по рецепту.

Уникальные свойства и новые применения метформина

Мет­фор­мин иссле­ду­ет­ся во мно­гих стра­нах: интер­нет пест­рит сооб­ще­ни­я­ми о его вновь откры­тых уни­каль­ных свой­ствах. Итак, какие при­ме­не­ния мет­фор­ми­на и предо­сте­ре­же­ния акту­аль­ны сегодня?

  1. Мет­фор­мин пре­ду­пре­жда­ет и кон­тро­ли­ру­ет сахар­ный диа­бет 2 типа.
  2. Мет­фор­мин не сни­жа­ет сахар сра­зу после при­е­ма пер­вой дозы. Дей­ствие его начи­на­ет­ся через 2,5 часа. Сни­же­ние глю­ко­зы кро­ви насту­па­ет через несколь­ко дней – от 7 до 14 дней.
  3. Не вызы­ва­ет гипо­гли­ке­мию в тера­пев­ти­че­ских дозах, при пере­до­зи­ров­ке – крайне редко.
  4. Мет­фор­мин может соче­тать­ся с инсу­ли­ном, мани­ни­лом и др.
  5. Док­тор Р.Бернштейн (США) утвер­жда­ет, что мет­фор­мин сни­жа­ет риск забо­ле­ва­ния раком, а так­же подав­ля­ет гор­мон голо­да, тем самым спо­соб­ству­ет ста­би­ли­за­ции веса.
  6. Соглас­но иссле­до­ва­ни­ям Крэй­га Кер­ри, мет­фор­мин может с успе­хом при­ме­нять­ся в ком­плекс­ном лече­нии онко­ло­гии и сер­деч­но-сосу­ди­стых заболеваний.
  7. Мет­фор­мин спо­соб­ству­ет росту новых ней­ро­нов голов­но­го и спин­но­го мозга.
  8. При болез­ни Альц­гей­ме­ра зна­чи­тель­но сокра­ща­ет­ся коли­че­ство нерв­ных кле­ток в гип­по­кам­пе – участ­ке моз­га, в кото­ром фор­ми­ру­ют­ся новые вос­по­ми­на­ния. Опыт пока­зы­ва­ет, что при­ем 1000 мг мет­фор­ми­на в сут­ки для людей весом в 60 кг зна­чи­тель­но улуч­ша­ет спо­соб­ность к воз­ник­но­ве­нию новых воспоминаний.
  9. Суще­ству­ет и обрат­ное мне­ние, что сам мет­фор­мин повы­ша­ет риск раз­ви­тия демен­ции. Тай­вань­ские иссле­до­ва­те­ли под руко­вод­ством док­то­ра Ичун Куан про­ве­ли иссле­до­ва­ние 9300 паци­ен­тов с диа­бе­том 2 типа, ана­ли­зи­руя воз­дей­ствие мет­фор­ми­на на кон­троль­ную груп­пу боль­ных. Их вывод: чем доль­ше паци­ент при­ни­мал мет­фор­мин и чем выше была доза, тем выше веро­ят­ность раз­ви­тия демен­ции. Такое мне­ние под­вер­га­ют сомне­ни­ям очень мно­гие специалисты.
  10. Мет­фор­мин подав­ля­ет систем­ное вос­па­ле­ние – одну из при­чин ста­ре­ния, защи­ща­ет серд­це и сосу­ды от старения.
  11. Пре­па­рат улуч­ша­ет пока­за­те­ли холе­сте­ри­на, сни­жая уро­вень низ­ко­плот­но­го вред­но­го холестерина.
  12. Мет­фор­мин сни­жа­ет повы­шен­ный уро­вень фер­мен­тов пече­ни и может лечить неал­ко­голь­ную жиро­вую дис­тро­фию пече­ни у боль­ных сахар­ным диабетом.
  13. Сни­жа­ет риск смерт­но­сти от буке­та диа­бе­ти­че­ских ослож­не­ний при­мер­но на 30%.
  14. Мет­фор­мин не име­ет абсо­лют­ных про­ти­во­по­ка­за­ний при забо­ле­ва­ни­ях почек, пече­ни, хро­ни­че­ской сер­деч­ной недо­ста­точ­но­сти. При нали­чии тако­вых врач кор­рек­ти­ру­ет дозу, и паци­ент про­дол­жа­ет при­ме­ние мет­фор­ми­на. Одна­ко реше­ние вра­ча при тяже­лых пато­ло­ги­ях серд­ца, пече­ни и почек боль­но­го может быть не в поль­зу при­е­ма дан­но­го препарата.
  15. Мет­фор­мин спо­со­бен сни­жать уро­вень вита­ми­на В12, поэто­му при его при­ме­не­нии надо сле­дить за пока­за­те­ля­ми крови.
  16. При­ме­ня­ет­ся при отсут­ствии ову­ля­ции у боль­ных бесплодием.
  17. Мет­фор­мин ста­би­ли­зи­ру­ет вес при набо­ре, вызван­ном анти­пси­хо­ти­че­ски­ми средствами.
  18. Нель­зя соче­тать с алко­го­лем во избе­жа­нии ослож­не­ния в виде лак­то­аци­до­за (смер­тель­но опас­ное осложнение).
  19. Мет­фор­мин – кан­ди­дат на то, что­бы стать лекар­ством от старости.
  20. Изу­ча­ет­ся как потен­ци­аль­ный пре­па­рат для воз­мож­но­го лече­ния рев­ма­то­ид­но­го арт­ри­та у боль­ных сахар­ным диа­бе­том 2 типа.

Из это­го спис­ка выде­ля­ют­ся новые при­ме­не­ния мет­фор­ми­на (кро­ме СД 2 типа), кото­рые были иссле­до­ва­ны уче­ны­ми. Ради спра­вед­ли­во­сти нуж­но ска­зать, что мно­гие из этих новых пока­за­ний к при­ме­не­нию опро­вер­га­ли рабо­ты дру­гих иссле­до­ва­те­лей. Так, спе­ци­а­ли­сты до сих пор спо­рят – сни­жа­ет мет­фор­мин вес или нет. В одних рабо­тах ука­за­но об успеш­ной сти­му­ля­ции ову­ля­ции мет­фор­ми­ном, тогда как дру­гие рас­ска­зы­ва­ют о незна­чи­тель­ных дей­стви­ях пре­па­ра­та на репро­дук­тив­ную систему.

Поэто­му нель­зя вос­при­ни­мать дан­ный пре­па­рат как пока­зан­ное абсо­лют­но всем сред­ство для оздо­ров­ле­ния и от ста­ре­ния, хоть СМИ и рекла­ми­ру­ют мет­фор­мин в каче­стве ста­ро­го пре­па­ра­та, гото­во­го стать новым “моло­диль­ным яблоч­ком”. У мет­фор­ми­на есть свой пере­чень пока­за­ний, кото­рый в нашей стране (как и во всем мире) глав­ным обра­зом заклю­ча­ет­ся в тера­пии сахар­но­го диа­бе­та вто­ро­го типа.

Читайте также:  Клиника в краснодаре по диабету

Автор: про­ви­зор Соро­ки­на Вера Владимировна

Источник

Препаратов для снижения уровня сахара в крови очень много, от дешевых таблеток до современных инсулинов в специальных устройствах. Иногда хочется разобраться в назначениях врача. Вдруг есть препарат лучше?

Сахарный диабет

Сахароснижающие препараты никто не принимает просто так. Это важнейший пункт в лечении сахарного диабета, заболевания, которое связано с гипергликемией. У здорового человека уровень сахара в крови достаточно постоянен и не должен выходить за определенные границы независимо от периодов приема пищи или голода. Считается что он может колебаться от 2,5 ммоль/л до 8 ммоль/л.

Раньше, когда лечения сахарного диабета не было, через несколько лет болезни могла развиться кетоацидотическая кома и человек умирал. Сегодня таких случаев все меньше, препараты помогают не повышаться уровню сахара до критических для жизни значений. Перед врачами и пациентами стоит новая задача – отсрочить развитие осложнений и максимально продлить жизнь.

Гипергликемия приводит к развитию атеросклероза, поражению сосудов и нервов, ишемической болезни сердца, нарушению чувствительности конечностей. Может развиться слепота, гангрена, хроническая почечная недостаточность, инфаркт, инсульт. Все эти изменения копятся изо дня в день по причине высокого уровня сахара в крови.

При сахарном диабете 1 типа постепенно гибнут клетки поджелудочной железы, которые вырабатывают инсулин, поэтому лечение одно – регулярное введение инсулина.

При сахарном диабете 2 типа могут использоваться как препараты, так и различные формы инсулина. Обычно введение инсулина на постоянной основе происходит, когда использованы все возможности комбинаций препаратов, а эффекта нет. Именно на постоянной основе, потому что инсулин может вводиться временно для снятия токсического эффекта от гипергликемии.

Только при сахарном диабете 2 типа могут использоваться лекарственные препараты, а не инсулин.

Теперь подробнее о препаратах, кроме инсулина.

Препараты

Цель приема препаратов – удержание уровня глюкозы в определенном коридоре значений. При этом слишком низкий сахар может быть также «вредным», как и высокий. Порог цифровых значений определяет эндокринолог. После начала лечения может быть долгий путь подбора оптимальной терапии, так как результаты оцениваются не на следующий день по показаниям глюкометра, а только через 3 месяца по анализу на гликированный гемоглобин.

Средства, влияющие на инсулинорезистентность

Эта группа увеличивает чувствительность клеток организма к инсулину, клетки организма (мышечные, жировые и др.) начинают активнее захватывать глюкозу из крови.

Бигуаниды. Самым известным препаратом является Метформин (Глюкофаж) и его форма пролонгированного действия (Глюкофаж Лонг). Метформин остается препаратом выбора, несмотря на то, что история его применения насчитывает более 60 лет. Обычно его назначают первым, если нет противопоказаний.

Недостатки:

  • длительный прием метформина, может привести к В12-дефицитной анемии, поэтому нужен периодический контроль В12 в крови;
  • возможен дискомфорт в желудочно-кишечном тракте.

К преимуществам можно отнести:

  • малый риск гипогликемии;
  • отсутствие влияния на вес;
  • положительный эффект на липидный профиль;
  • доступная цена;
  • снижение риска диабета при низкой толерантности к глюкозе.

Глитазоны (Тиазолидиндионы). Используются с 1996 года. Пиоглитазон наиболее широко применяющееся действующее вещество из этой группы.

Недостатки:

  • отеки конечностей;
  • прибавка массы тела;
  • снижают минеральную плотность костей и увеличивают риск переломов, больше у женщин;
  • медленное начало действия;
  • большая стоимость.

Преимущества:

  • снижение риска проблем с крупными сосудами;
  • низкий риск критического падения уровня сахара;
  • нормализация биохимических показателей крови по жирам;
  • потенциальный защитный эффект к клеткам поджелудочной железы;
  • снижение риска перехода низкой толерантности к глюкозе в сахарный диабет.

Среди недостатков глитазонов имеется прибавка массы тела.

Средства, усиливающие выделение инсулина

Производные сульфонилмочевины (ПСМ):

  • Хлорпропамид, Толбутамид («старые» препараты, практически не используются);
  • Глибенкламид, Диабетон MB, Амарил (более современные).

Эта группа стимулирует выход инсулина из поджелудочной железы. С одной стороны происходит быстрое снижение уровня глюкозы в крови, с другой – есть риск развития гипогликемии. Доступная цена, возможное положительное влияние на мелкие сосуды делают препарат часто назначаемым, но из отрицательных эффектов можно отметить быстрое привыкание, что может свести на нет эффект от его приема, а также возможное увеличение массы тела.

Читайте также:  Шум в голове лечение и диабет

Средства с инкретиновой активностью

Эти вещества помогают восстановить достаточный синтез инсулина поджелудочной железой в ответ на прием пищи.

Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4):

  • Янувия;
  • Галвус;
  • Онглиза;
  • Тражента.

У этих лекарств достаточно высокая цена, а также предполагается влияние на развитие панкреатита, но эти данные еще не подтверждены. Из положительных действий:

  • не влияют на вес;
  • имеют низкий риск гипогликемии;
  • обладают потенциальным защитным эффектом на В-клетки поджелудочной железы.

Удобны готовые комбинированные препараты с метформином:

  • Янумет;
  • Галвус Мет;
  • Комбоглиз Пролонг;
  • Випдомет.

Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (арГПП-1):

  • Баета, Баета Лонг;
  • Виктоза, Саксенда;
  • Ликсумия;
  • Трулисити.

Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 вводятся в подкожно-жировую клетчатку на животе, бедре или плече один раз в день.

Данные препараты имеют инъекционную форму введения и выпускаются в форме шприц-ручек, но это не инсулин. Лекарство вводится в подкожно-жировую клетчатку на животе, бедре или плече один раз в день, желательно в одно и то же время. Лечение требует определенных навыков использования, условий; нужны расходные материалы (иглы). После использования шприц-ручки иглы нужно снимать и выбрасывать, не все соблюдают эти правила, что может приводить к инфицированию в местах введения, поломке устройства. Еще одна из возможных неприятностей – это падение шприц-ручки и ее выход из строя. По сравнению с таблетированными формами эти препараты имеют внушительный список положительных действий:

  • низкий риск избыточного падения уровня глюкозы;
  • снижают вес, артериальное давление;
  • зафиксировано снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний;
  • возможный защитный эффект в отношении клеток поджелудочной железы.

К недостаткам можно отнести:

  • дискомфорт в пищеварительном тракте;
  • возможное формирование антител;
  • не доказанный риск панкреатита;
  • высокая цена.

Средства, блокирующие всасывание глюкозы в кишечнике

Ингибиторы альфа-глюкозидазы. Препарат, представленный на рынке, – Акарбоза. Она блокирует всасывание углеводов из пищеварительного тракта. Несмотря на плюсы в виде:

  • низкой вероятности гипогликемии;
  • уменьшения риска перехода низкой толерантности к глюкозе в сахарный диабет;
  • отсутствия набора веса от препарата.

Его эффективность достаточно низкая, режим приема неудобный – 3 раза в сутки.

Средства, ингибирующие реабсорбцию глюкозы в почках

Глифлозины (Ингибиторы НГЛТ-2):

  • Форсига;
  • Джардинс;
  • Канаглифлозин.

Прием этих препаратов вызывает глюкозурию, то есть выведение глюкозы с мочой, что помогает снизить гипергликемию при сахарном диабете. Кроме этого, теряя с мочой глюкозу, происходит и потеря калорий, так препараты помогают снизить вес. Также их прием имеет низкий риск развития гипогликемии, снижает смертность, уменьшает частоту госпитализаций при хронической сердечной недостаточности. Действие препаратов не зависит от наличия инсулина в крови.

Глифлозины уменьшают частоту госпитализаций при хронической сердечной недостаточности.

Но есть и риски развития:

  • инфекции мочеполовых путей;
  • недостатка объема циркулирующей крови;
  • кетоацидоза.

Цена также достаточно высокая.

Сложный выбор

Определить самый лучший препарат невозможно, все они лишь кирпичики в комплексном подходе. Успех в лечении сахарного диабета во многом зависит от пациента. Для того чтобы получить эффект от приема препаратов не только врач должен подобрать правильную схему и комбинировать препараты, учесть риски со стороны почек, сердца, сопутствующие заболевания. От человека требуется изменить образ жизни, привычки питания, заняться физкультурой, проводить ежедневно мониторинг уровня глюкозы, вести дневник, соблюдать диету. Только вместе можно добиться стабильных цифр глюкозы в крови.

Литература:

  1. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, 8-й выпуск
  2. М.В. Шестакова, О.Ю. Сухарева Глифлозины: особенности сахароснижающего действия и негликемические эффекты нового класса препаратов//Клиническая фармакология и терапия 2016 №2

Источник