Лихорадка у больного сахарным диабетом

Эксперты Всемирной организации здравоохранения неоднократно заявляли о том, что коронавирусная инфекция особо опасна для людей с хроническими заболеваниями, в частности с сахарным диабетом. У таких пациентов болезнь протекает тяжелее и приводит к более серьезным последствиям. Несмотря на то что данные о течении COVID-19 у людей с сахарным диабетом не являются окончательными, специалисты утверждают, что такие пациенты могут быть подвержены более высокому риску развитию осложнений COVID-19. Вероятно, это связано в том числе с тем, что люди с сахарным диабетом 2-го типа, как правило, пожилого возраста с наличием сопутствующей патологии (сердечно-сосудистыми заболеваниями, болезнями почек и печени).

За разъяснениями информационный портал «Здоровые люди» обратился к профессору кафедры эндокринологии Белорусского государственного медицинского университета, председателю БОМО «Эндокринология и метаболизм» Алле Шепелькевич.

сахарный диабет

Чем опасен COVID-19 при сахарном диабете

Риск заражения COVID-19 у людей с сахарным диабетом и другими эндокринными нарушениями такой же, как и у населения в целом. Вместе с тем для этой категории пациентов характерно более тяжелое течение заболевания и высокая вероятность развития осложнений.

Алла Шепелькевич: «Длительная гипергликемия на фоне вирусного заболевания может вызывать такие острые осложнения диабета, как диабетический кетоацидоз (нарушение углеводного обмена) и гиперосмолярное состояние (реже кому). При течении вирусного заболевания, в том числе и COVID-19, с высокой температурой тела повышается уровень гликемии, так как более высокий уровень гормонов стресса способствует глюконеогенезу (образование глюкозы из неуглеводных соединений) и инсулинорезистентности (снижение чувствительности к инсулину). Вместе с тем являются ли эти изменения более выраженными в случае COVID-19 или просто отражают высокий риск, связанный с диабетом, пока остается неясным».

Риск развития гипогликемических состояний и их терминальной стадии – комы (потери сознания) может повышать также снижение аппетита и количества употребляемой пищи на фоне инфекции COVID-19, добавила эксперт.

Для того чтобы избежать инфицирования COVID-19, людям с сахарным диабетом необходимо придерживаться тех же общих правил профилактики, что и остальному населению:

не стоит находиться в местах, где много людей; если этого не избежать, следует соблюдать дистанцию с окружающими людьми не менее 1-1,5 метра;
избегайте контактов с людьми с признаками острой респираторной инфекции, не трогайте их вещи;
чаще проводите дезинфекцию поверхностей;
старайтесь не дотрагиваться руками до лица;
мойте руки с мылом не менее 20 секунд и/или используйте дезинфицирующее средство для рук (антисептик), содержащее не менее 60 % спирта;
следите за своим питьевым режимом, употребляйте достаточно жидкости;
самоизоляция может приводить к набору массы тела на фоне снижения физической активности (найдите время и возможность для утренней гимнастики, прогулкам в безопасном месте в течение 40-60 минут в день) и нерационального питания (следите за потреблением легкоусвояемых углеводов и жиров, размером порций).

обрабатывать руки антисептиком

Особенности, которые необходимо соблюдать при сахарном диабете:

возрастает роль самоконтроля глюкозы. Помните о целевых показателях глюкозы крови, которые были вам рекомендованы врачом;
полезно вести дневник самоконтроля гликемии и других метаболических параметров (массы тела, артериального давления);
обязательно принимайте сахароснижающие лекарственные средства по той схеме, которую назначил доктор;
учитывая необходимость проведения инвазивных методов самоконтроля, введения инсулина, важно обращать внимание на тщательную обработку дезинфицирующими средствами медицинских средств (глюкометр, ланцет, тест-полоски, шприц-ручки, шприцы инсулиновые и т. д.);
при появлении симптомов ухудшения состояния следует связаться с лечащим врачом. Старайтесь избегать посещения поликлиник и советоваться с врачом дистанционно (телефон, социальные сети, текстовые и видеотехнологии).

Специалист отметила также важность психоэмоционального состояния, что особенно актуально в условиях, когда ситуация меняется стремительно, нет определенности, а вокруг поток негативной информации и мифов. В такой обстановке обязательно надо обращать внимание на свои эмоции, прислушиваться к тому, ощущаете ли вы беспокойство/тревогу. Помните, что стресс и неопределенность – это нормальная реакция на ненормальную ситуацию. Не держите свои эмоции в себе, выражайте их, обсуждайте. Это действительно помогает. Не забывайте заботиться о себе. Питайтесь рационально, выполняйте свой комплекс физических упражнений, даже если вы никуда не выходите, соблюдайте режим сна и отдыха. Не зацикливайтесь только на информации про коронавирус, старайтесь переключать свои мысли на позитивные моменты, слушайте любимую музыку, медитируйте (самое время освоить эту технику для расслабления). Это поможет избежать переутомления, уверена Алла Шепелькевич. Впрочем, если не удается справиться самостоятельно и дистресс усиливается, расслабиться не получается, нелишней будет помощь специалиста.

уровень сахара показатели

Адекватный контроль гликемии

Важной составляющей эффективного лечения сахарного диабета является самоконтроль гликемии. При присоединении инфекции COVID-19 значимость этого фактора существенно возрастает. Пациентам с любым типом диабета в данной ситуации необходимо чаще проверять уровень глюкозы, не менее 4 раз в сутки. В случае, если уровень глюкозы в крови выше ваших целевых показателей, следует скорректировать лечение.

Алла Шепелькевич: «Целевые уровни гликемии натощак – 5-7,2 ммоль/л, постпрандиальные (через 2 часа) – 5-10 ммоль/л, ночные – 4,5-9 ммоль/л. Взрослым пациентам, если их самочувствие удовлетворительное, а уровень гликемии находится в пределах 4,5-11 ммоль/л, изменение дозы и режима приема сахароснижающих лекарственных средств не требуется. При двукратном выявлении гипергликемии более 13 ммоль/л необходимо определение кетоновых тел в крови или моче. У пожилых людей целевой диапазон гликемии натощак – 5-10 моль/л, перед сном – 6,1-11 ммоль/л».

Важен не только контроль уровня глюкозы, но и такой специфический показатель, как кетоновые тела в моче или крови. Они свидетельствуют о выраженном нарушении контроля диабета. Поэтому специалисты рекомендуют в этот период иметь дома достаточный запас инсулина, тест-полосок, сахароснижающих препаратов, полосок на кетоновые тела и другие необходимые медицинские препараты.

В случае отрицательной динамики, в частности ухудшения общего состояния, отсутствия достижения целевых значений гликемии пациентам с сахарным диабетом 2-го типа, которые ранее получали таблетированные сахароснижающие лекарства, необходим переход на временную инсулинотерапию; пациентам с любым типом СД, получавшим инсулинотерапию, – интенсификация (увеличение дозы) инсулинотерапии. Решение об изменении терапии принимает только врач!

носить маску дома

Если появятся симптомы заболевания

Возможные симптомы COVID-19 включают повышение температуры выше 37,5 °С, сухой кашель, одышку, боли в мышцах. Если пациент с сахарным диабетом и COVID-19 находится на лечении в домашних условиях, необходимо обращать внимание на следующие факторы:

Соблюдать постельный режим.
Обильное питье (ориентировочно 100 мл в час).
При повышении температуры следует принять жаропонижающее. Препарат и его дозировку назначает врач!
Самоконтроль гликемии следует проводить с использованием глюкометров. У взрослых рекомендуется определять уровень гликемии не менее четырех раз в сутки, у детей – каждые 3-4 часа, включая ночное время, иногда каждые 1-2 часа.
При повторном выявлении гликемии более 13 ммоль/л необходимо провести контроль уровня кетоновых тел в моче (или крови).
Связаться с лечащим врачом.

Важно избегать не только гипергликемии (высокий уровень сахара в крови), но и гипогликемии (низкий уровень сахара в крови).

одышка

Алла Шепелькевич: «При появлении таких симптомов, как одышка, затрудненное дыхание, дезориентация в пространстве или неожиданная сонливость, посинение губ или лица, необходимо незамедлительно вызвать бригаду скорой медицинской помощи».

Срочно вызывать скорую помощь необходимо также при выраженной лихорадке, повторной рвоте, признаках кетоацидоза (фруктовый запах изо рта или повышенный уровень кетонов, сильная боль в животе, спутанность сознания, шумное дыхание).

Подписывайтесь на нас в Facebook, VK, OK и будьте в курсе свежих новостей! Только интересные видео на нашем канале YouTube, присоединяйтесь

Материалы на сайте 24health.by носят информационный характер и предназначены для образовательных целей. Информация не должна использоваться в качестве медицинских рекомендаций. Ставит диагноз и назначает лечение только ваш лечащий врач. Редакция сайта не несет ответственности за возможные негативные последствия, возникшие в результате использования информации, размещенной на сайте 24health.by.

Читайте нас на Яндекс-дзен

Источник

За время пандемии COVID-19 многие крупные исследования подтвердили прямую взаимосвязь между тяжестью течения инфекционного заболевания и наличием в анамнезе сахарного диабета. Мета-анализ 8 исследований с участием почти 50 тысяч пациентов с COVID-19 показал, что сахарный диабет (СД) занимает второе место среди наиболее распространенных сопутствующих заболеваний после артериальной гипертензии [1].

По мнению специалистов, высокий риск развития инфекции у пациентов с СД объясняется нарушениями иммунитета в связи с гипергликемией и ее острыми и хроническими последствиями. Кроме того, повышенный уровень цитокинов увеличивает риск развития тяжелой формы инфекции. [2]Исследования китайских ученых выявили, что сахарный диабет чаще встречается среди пациентов именно с тяжелым течением COVID-19, чем среди пациентов с нетяжелой формой заболевания: 16,2% против 5,7%, и прогноз COVID-19 у пациентов СД был хуже [3].

Согласно данным ряда работ, диабет выступает и как фактор риска смертности у пациентов с COVID-19. Большое национальное выборочное исследование показало, что смертность пациентов с диабетом была значительно выше, чем у пациентов без него: 10% против 2,5% [3]. Показатель летальности больных без коморбидных состояний в Китае составлял 0,9%, в то время как у пациентов с СД он достиг 7,3%. [4] Исследование клинических характеристик случаев смерти с COVID-19 выявило, что одной из причин смертности пациентов является диабетический кетоацидоз [5].

Потенциальные механизмы развития тяжелых форм СOVID-19 при СД

У пациентов с сахарным диабетом в сыворотке крови выявляется высокий уровень IL-6, TNF-a и других воспалительных цитокинов [6], и эксперименты на животных моделях заставили предположить, что СД приводит к усиленной выработке TLR4-индуцированного IL-6 [7]. Коронавирус, включая SARS, вероятно активирует TLR3 и TLR4, что приводит к неконтролируемому иммунному ответу и IL-6-доминантному цитокиновому шторму. Именно он, по всей видимости, и является одной из ведущих причин смерти от коронавирусной пневмонии. [8]

Чрезмерная активация TLR4 сигнального пути у пациентов с СД может способствовать прогрессированию заболевания до тяжелых форм и даже летального исхода.

Взаимное влияние COVID-19 на сахарный диабет: порочный круг

Если СД ухудшает прогноз и повышает степень тяжести инфекционного процесса, то и вирус SARS-CoV-2 повышает уровень гликемии и ухудшает течение СД.

В исследовании с участием пациентов с SARS было обнаружено, что даже при легкой форме COVID-19 у больных был высокий уровень гликемии натощак. В другом исследовании было показано, что вирусный белок ACE2 демонстрирует сильное иммуноокрашивание в островках поджелудочной железы, но слабое в экзокринных тканях. Предполагается, что вирус SARS-CoV-2 серьезно повреждает островковые клетки поджелудочной железы и способствует развитию диабета или ухудшению его течения. [9]

Колебания уровня глюкозы у больных СД и COVID-19

Неконтролируемые колебания гликемии у пациентов с сахарным диабетом при COVID-19 являются неблагоприятным прогностическим фактором и увеличивают риск развития осложнений обоих этих заболеваний.

Среди причин данного явления можно отметить [9]:

Нерегулярное питание и снижение физической активности. К нарушению питания могут приводить и желудочно-кишечные симптомы COVID-19.
Увеличение секреции глюкокортикоидов на фоне стресса и прием глюкокортикоидов в рамках терапии.
Случайный или вынужденный перерыв в приеме ПССП в стационарах и выбор неоптимальной альтернативной сахароснижающей терапии.
Прямое влияние вируса на поджелудочную железу. COVID-19 может тоже стимулировать выработку большого количества воспалительных цитокинов и привести к экстремальному стрессу у некоторых тяжелых и критических пациентов.

Принципы терапии СД при COVID-19

Согласно новейшим рекомендациям по диагностике, профилактике и лечению коронавирусной инфекции, ведение пациентов с сахарным диабетом зависит от тяжести инфекционного процесса, и в обязательном порядке требует более ответственного гликемического контроля. [9]

Легкая степень тяжести

Если температура тела больного ниже 38 °C, и при наличии кашля, слабости и боли в горле отсутствуют критерии среднетяжелого и тяжелого течения, лечение проводится в домашних условиях. Необходимости слишком сильно изменять исходный режим нет, и терапию ПССП или плановую инсулинотерапию можно продолжать.

Однако прогрессирование COVID-19 может быть быстрым, особенно на фоне гипергликемии. Поэтому больным диабетом с COVID-19, даже легкой степени, настоятельно рекомендуется увеличить частоту измерения глюкозы.

При повышении гликемии необходимо усилить терапию СД. При гликемии выше 13-15 ммоль/л нужно оценить уровень кетонов в моче и добавить генно-инженерный инсулин или аналог инсулина длительного действия.

Среднетяжелое течение

Критериями среднетяжелого течения являются:

Лихорадка выше 38 °C
ЧДД более 22/мин
Одышка при физических нагрузках
Пневмония (подтвержденная с помощью КТ легких)
SpO2<95%
СРБ сыворотки крови более 10 мг/л

У пациентов с СД среднетяжелое течение является показанием к госпитализации. Отечественные рекомендации предписывают отменить прием метформина, агонистов рецепторов ГПП-1 (арГПП-1), ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (иНГЛТ-2), препаратов сульфонилмочевины. При гликемии выше 15,0 ммоль/л показано назначение инсулина короткого действия или базис-болюсной инсулинотерапии.

Для пациентов, которые находятся в процессе непрерывного почечного диализа, пропорция глюкозы и инсулина во вводимом растворе должна быть изменена в зависимости от результатов мониторинга глюкозы, во избежание серьезной гипогликемии или гипергликемии.

Каждые 3-4 часа требуется проводить контроль гликемии, 1-2 раза в день – контроль кетонов в моче.

Тяжелое течение

При тяжелом течении отмечается

ЧДД более 30/мин
SpO2 ±<93%
PaO2 /FiO2 ≤300 мм рт. ст.
Прогрессирование изменений в легких по данным рентгенографии и/или КТ
Появление признаков других патологических состояний
Снижение уровня сознания, ажитация.
Нестабильная гемодинамика (систолическое АД менее 90 мм рт. ст. или диурез менее 20 мл/час)
Лактат артериальной крови > 2 ммоль/л
qSOFA> 2 баллов

Внутривенное введение короткого инсулина с помощью инфузомата следует рассматривать как терапию первой линии. Все другие сахароснижающие препараты должны быть отменены.

Целевая гликемия определяется тяжестью состояния пациента. Контроль показателей проводится каждые три часа при уровне ниже 13,0 ммоль/л и каждый час при превышении данного порога. Дважды в день необходимо также контролировать содержание кетонов в моче и лактата в крови.

Особенности лечения коронавирусной инфекции

При назначении терапии COVID-19 необходимо учитывать некоторые физиологические аспекты пациентов с сахарным диабетом, их ослабленный иммунный статус и влияние некоторых препаратов на уровень глюкозы.

Пациенты с СД находятся в группе высокого риска присоединения бактериальной инфекции. При среднетяжелом и тяжелом течении рекомендуется вместе с этиотропной назначить и антибактериальную терапию в упредительном режиме.
Комбинированная терапия ингибиторами протеаз ВИЧ и глюкокортикоидами обычно повышает уровень глюкозы крови. После назначения такой терапии требуется контролировать гликемию каждые 3 часа, и, в зависимости от показателей, скорость подачи инсулина может быть скорректирована.
Из-за синергии патогенетических механизмов СД и COVID-19 пациенты находятся в группе высокого риска развития «цитокинового шторма». Рекомендуется раннее упреждающее назначение моноклональных антител для терапии «цитокинового шторма» и мониторинг клинических маркеров интерлейкинового воспаления.
Из-за высокого риска гиперкоагуляционного синдрома обязательно назначение антикоагулянтов.

Ведение пациентов с СД и COVID-19 после выписки из стационара

На время самоизоляции требуется предусмотреть обеспечение пациентов препаратами инсулина и антикоагулянтами. Возобновление сахароснижающей терапии другими препаратами возможно после полного выздоровления.

Из-за высокой уязвимости пациентов с СД требуется максимально ограничить их посещение лечебных учреждений. Для этого стоит рекомендовать больным пользоваться услугами телеконсультаций, пролонгировать период выписки рецептов и средств самоконтроля, обеспечить доставку лекарственных средств на дом.

Роль инсулинов в лечении СД при COVID-19

Согласно всем российским и международным рекомендациям, инсулины являются препаратами выбора у пациентов с коронавирусной инфекцией.

При СД1 оптимальным режимом служит инсулиновая помпа или базис-болюсная инсулинотерапия. При СД2 инсулины рекомендуются при любой степени тяжести: средние или длительного действия при легкой степени тяжести на фоне гипергликемии; короткого действия или базис-болюсная инсулинотерапия при средней степени тяжести; внутривенное введение инсулинов короткого действия при тяжелом состоянии. Стоит отметить, что и при глюкокортикоид-ассоциированном диабете инсулин также является препаратом первого выбора.

Современные препараты инсулинов ультракороткого сверхбыстрого, ультракороткого, короткого, среднего, длительного и сверхдлительного (инсулин деглудек) действия, а также комбинированные инсулины (ИДегАсп) позволяют подобрать оптимальный режим терапии СД на фоне COVID-19 при любых индивидуальных гликемических целях и состоянии любой степени тяжести.

Источники:

Yang J, Zheng Y, Gou X, et al. Prevalence of comorbidities in the novel Wuhan coroirus (COVID-19) infection: a systematic review and -analysis. Int J Infect Dis.2020; S1201-9712(20)30136-3. doi: 10.1016/j.ijid.2020.03.017 pmid:32173574
Ma R.C.W. Holt R.I.G. COVID-19 and diabetes. Diabet Med. 2020;https://doi.org/10.1111/dme.14300
W.-J. Guan, Z.-Y. Ni, Y. Hu, W.-H. Liang, C.-Q. Ou, J.-X. He, et al.Clinical characteristics of coroirus disease 2019 in China. N Engl J Med (2020), 10.1056/NEJMoa2002032
The Novel Coroirus Pneumonia Emergency Response Epidemiology Team. The Epidemiological Characteristics of an Outbreak of 2019 Novel Coroirus Diseases (COVID-19) – China, 2020[J]. China CDC Weekly, 2020, 2(8): 113-122. doi: 10.46234/ccdcw2020.032
Clinical characteristics of 82 cases of death from COVID-19. Zhang B, Zhou X, Qiu Y, Song Y, Feng F, et al. (2020) Clinical characteristics of 82 cases of death from COVID-19. PLOS ONE 15(7): e0235458. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0235458
Fadaei R, Bagheri N, Heidarian E, Nouri A, Hesari Z, Moradi N, Ahmadi A, Ahmadi R. Serumlevelsof IL-32 inpatientswithtype 2 diabetesmellitusanditsrelationshipwith TNF-α and IL-6. Cytokine. 2020 Jan;125:154832. doi: 10.1016/j.cyto.2019.154832. Epub 2019 Aug 31. PMID: 31479874.
Diabetes Exacerbates Infection via Hyperinflammation by aling through TLR4 and RAGE. Travis B. Nielsen, Paul Pantapalangkoor, mBio Aug 2017, 8 (4) e00818-17; DOI: 10.1128/mBio.00818-17
Toll-Like Receptor 3 aling via TRIF Contributes to a Protective Innate Immune Response to Severe Acute Respiratory Syndrome Coroirus Infection. Allison L. Totura, AlanWhitmore, SudhakarAgnihothram. mBio May 2015, 6 (3) e00638-15; DOI: 10.1128/mBio.00638-15
Expert suggestions on blood glucose management for diabetes mellitus complicated with COVID-19. J ClinMed. 2020 Mar;37(3).
Временные методические рекомендации по диагностике, профилактике и лечению новой коронавирусной инфекции. Вер. 9. // Минздрав РФ. URL: https://spbmiac.ru/wp-content/uploads/2020/10/MR-COVID-19-v-9-3NACs.pdf (дата обращения 15.12.2020)

Источник