Медико социальная проблема сахарный диабет

Сахарный
диабет (СД) является острейшей
медико-социальной проблемой, относящейся
к приоритетам национальных систем
здравоохранения практически всех стран
мира, защищенным нормативными актами
ВОЗ.

Драматизм
и актуальность проблемы сахарного
диабета определяются широкой
распространенностью СД, высокой
смертностью и ранней инвалидизацией
больных.

Распространенность
сахарного диабета в западных странах
составляет 2-5% населения, а в развивающихся
достигает 10-15%. Каждые 15 лет число больных
удваивается. Если в 1994 году в мире
насчитывалось 120,4 млн больных сахарным
диабетом, то к 2010 году их число, по
прогнозам специалистов, составит 239,3
млн. В России сахарным диабетом страдают
около 8 млн человек.

В
структуре заболеваемости доминирует
сахарный диабет II типа, составляя 80-90%
от всей популяции больных. Клиническая
манифестация сахарного диабета I и II
типа резко отличаются. Если сахарный
диабет I типа (инсулинзависимый) дебютирует
остро – диабетическим кетоацидозом, и
такие больные, как правило, госпитализируются
в специализированные эндокринологические
(диабетологические) отделения, то
сахарный диабет II типа (инсулиннезависимый)
чаще распознается случайно: при
диспансеризации, прохождении комиссий
и т.д. Действительно, в мире на одного
обратившегося за помощью больного
сахарным диабетом II типа приходится
2-3 человека, не подозревающих о своей
болезни. При этом они, как минимум в 40%
случаев, уже страдают так называемыми
поздними осложнениями различной степени
тяжести: ишемической болезнью сердца,
ретинопатией, нефропатией, полинейропатией.

Сахарный
диабет – это такая болезнь, с которой в
своей практике врач любой специальности
неизбежно встречается.

Приказ
№ 116н от 1 марта 2010 г.Об
утверждении Порядка оказания медицинской
помощибольным
с эндокринными заболеваниями 

 Больные
с эндокринными заболеваниями получают:

• скорую
  медицинскую помощь;

• в
  рамках первичной медико-санитарной
  помощи – терапевтическую медицинскую
  помощь;

• в
  рамках специализированной медицинской
  помощи – эндокринологическую
  (диабетологическую)
  медицинскую помощь.

Врачи-эндокринологи
(врачи-диабетологи)
оказывают медицинскую помощь больным
с эндокринными заболеваниями на основе
взаимодействия с врачами других
специальностей.

3.
Оказание скорой медицинской помощи
больным с эндокринными заболеваниями
(в том числе больным с острыми осложнениями
сахарного диабета – диабетическими
комами) осуществляется:

• на
  догоспитальном этапе – бригадами
  скорой медицинской помощи;

• на
  госпитальном этапе – врачами
  реанимационных отделений медицинских
  организаций.

При
установленном в ходе оказания скорой
медицинской помощи диагнозе эндокринного
заболевания после устранения угрожающего
жизни состояния, больные переводятся
в отделения эндокринологии медицинской
организации для патогенетической
терапии и выбора тактики дальнейшего
лечения.

При
отсутствии медицинских показаний к
госпитализации больные  направляются
на амбулаторно-поликлиническое
долечивание у врача-эндокринолога
(врача-диабетолога), врача-терапевта
участкового, врача общей практики
(семейного врача).

4.
Оказание медицинской помощи больным с
эндокринными заболеваниями в рамках
первичной медико-санитарной помощи
организуется в амбулаторно-поликлинических,
больничных учреждениях, центрах
специализированных видов помощи
муниципальной и государственной систем
здравоохранения.

5.
В амбулаторно-поликлинических учреждениях
врачи-терапевты участковые, врачи общей
практики (семейные врачи) осуществляют
амбулаторное лечение больных с
эндокринными заболеваниями в соответствии
с установленными стандартами медицинской
помощи с учетом рекомендаций
врачей-эндокринологов (врачей-диабетологов).

При
подозрении или в случае выявления
эндокринных заболеваний врачи-терапевты
участковые, врачи общей практики
(семейные врачи) и врачи других
специальностей направляют больных на
консультацию в кабинет врача-эндокринолога
(врача-диабетолога), осуществляющего
свою деятельность в соответствии с
приложениями №№ 1, 2, 3 к настоящему
Порядку.

При
направлении на консультацию
врачу-эндокринологу (врачу-диабетологу)
врачами, указанными в абзаце первом
настоящего пункта, предоставляется
выписка из амбулаторной карты (истории
болезни) с указанием предварительного
(или заключительного) диагноза,
сопутствующих заболеваний и клинических
проявлений болезни, а также имеющихся
данных лабораторных и функциональных
исследований.

6.
При невозможности оказания эффективной
медицинской помощи в кабинете
врача-эндокринолога (врача-диабетолога),
больные направляются в отделение
эндокринологии, центр эндокринологии
(диспансер), осуществляющие свою
деятельность в соответствии с приложениями
№№ 3, 4, 5, 6 к настоящему Порядку, для
дифференциальной диагностики, выработки
тактики и проведения необходимого
лечения и диспансерного наблюдения.

7.
При выявлении у больного медицинских
показаний к высокотехнологичным методам
лечения данная помощь оказывается ему
в соответствии с установленным порядком
оказания высокотехнологичной медицинской
помощи.

8.
Пациентам может быть также оказана
соответствующая диагностическая и
консультативная помощь в кабинете
«Диабетической
стопы»,
диабетической ретинопатии, «Школе
для больных сахарным диабетом»
медицинской организации, осуществляющих
свою деятельность в соответствии с
приложениями № 7, 8, 9, 10, 11, 12 к Порядку
оказания медицинской помощи больным с
эндокринными заболеваниями, утвержденному
настоящим приказом.

9.
В случае если проведение медицинских
манипуляций, связанных с оказанием
помощи больным с эндокринными
заболеваниями, может повлечь возникновение
болевых ощущений у пациента, такие
манипуляции должны проводиться с
обезболиванием.

Сахарный
диабет – это заболевание эндокринной
природы, вызванное абсолютным или
относительным недостатком гормона
поджелудочной железы инсулина. В
результате дефицита инсулина нарушается
метаболизм глюкозы, и вместо того, чтобы
усваиваться клетками организма, она
начинает накапливаться в крови. Между
тем ткани в отсутствии глюкозы испытывают
энергетический голод, и через некоторое
время начинают гибнуть. Этот неуклонно
прогрессирующий процесс приводит, в
конечном счете, к повреждению всех
систем организма и нарушению их функции.
Сахарный диабет очень распространен,
особенно в развитых странах, и выявляется
у каждого пятого человека средних лет.

Классификация

Существует
большое количество различных классификаций
сахарного диабета, но наиболее
распространенным является разделение
заболевания на два типа:

Первый
тип сахарного диабета характерен для
молодых пациентов и связан с нарушением
синтеза инсулина поджелудочной железой.
При инъекционном введении инсулина
все симптомы быстро исчезают, поэтому
по-другому этот тип диабета называется
инсулинозависимым.

Второй
тип заболевания развивается с возрастом
и связан с появлением первичной
инсулинорезистентности, то есть клетки
организма по ряду причин становятся
не чувствительными к инсулину. В этом
случае укол инсулина не даст практически
никакого эффекта, поэтому второй тип
сахарного диабета врачи назвали
инсулиннезависимым.

В
отдельную группу выделяют сахарный
диабет, развитие которого связано с
беременностью и является ее осложнением
(гестационный). Есть диабет вторичный,
который развивается на фоне других
заболеваний, например, панкреатита,
рака поджелудочной железы, после
хирургического иссечения ее тканей и
т.п. Иногда сахарный диабет может
развиться на фоне недостаточного
питания.

По
степени компенсации, которая определяется
концентрацией глюкозы в крови натощак,
выделяют:

компенсированный
(уровень глюкозы менее 6 ммоль/л);

субкомпенсированный
(концентрация глюкозы менее 9 ммоль/л);

декомпенсированный,
когда концентрация глюкозы превышает
9 ммоль/л.

В
зависимости от тяжести заболевания и
развития осложнений, сахарный диабет
может быть:

легкого
течения, когда состояние можно поддержать
без приема медикаментов;

среднего
течения, если уровень глюкозы незначительно
повышается даже на фоне приема препаратов;

тяжелого
течения сахарный диабет характеризуется
серьезным поражением сосудов и
органов-мишеней.

Причины

Главной
причиной инсулинозависимого
сахарного диабета 1 типа является
появление антител к тканям собственной
поджелудочной железы. Иммунная система,
предназначенная для защиты от внешних
инфекционных угроз, начинает планомерно
убивать клетки этого органа. Наиболее
частыми виновниками, запускающими
аутоиммунный механизм, являются:

перенесенные
вирусные инфекции (краснуха, герпес,
паротит);

токсическое
воздействие некоторых агентов (пестициды,
лекарственные средства).

Однако
чаще всего истинную причину начала
заболевания установить не удается, так
как аутоиммунный процесс может
запускаться различными механизмами.
Для развития этого типа заболевания
характерно наличие генетической
предрасположенности, и чаще всего им
начинают страдать в молодом возрасте
и даже детстве.

Сахарный
диабет 2 типа также
может быть обусловлен неблагоприятной
наследственностью (у людей, чьи ближайшие
родственники имеют такой диагноз, риск
заболеть увеличивается от двух до шести
раз), но даже в этом случае требуется
определенный провоцирующий фактор и
чаще всего им становится наличие лишнего
веса.

Ожирение
наблюдается у 80% больных инсулиннезависимым
сахарным диабетом. Уже при первой
степени ожирения риск заболевания
повышается вдвое. При второй степени
– в пять раз, а при третьей степени
ожирения риск может увеличиваться до
десяти раз и более. Замечено, что
наибольший риск связан с абдоминальной
формой ожирения, когда основные скопления
жира формируются в области живота.

СД
стоит в ряду первых приоритетов
национальных систем здравоохранения
всех стран мира. Эпидемиологические
исследования в разных странах
свидетельствуют об увеличении
заболеваемости СД 1 типа у детей. По
данным IDF,
в мире ежегодно заболевает им около 77
тыс. детей. При этом уровень заболеваемости
в большинстве стран неуклонно растет.
Эпидемиологи ВОЗ прогнозируют, что к
2025 г. численность больных СД удвоится
и превысит 300 млн. человек.

В России за последние
10 лет распространенность диабета
увеличилась в 1,5 раза (по данным МЗ РФ).
При этом, несмотря на значительный
прогресс, достигнутый в терапии
инсулинзависимого сахарного диабета,
уровень смертности среди больных в 8-10
раз выше среднепопуляционного, а
средняя продолжительность жизни у лиц,
заболевших в детстве, не превышает 30
лет.

Помимо того большая
социальная значимость сахарного диабета
обусловлена тем, что он приводит к ранней
инвалидизации и летальности, которая
является следствием наличия поздних
сосудистых осложнений диабета:
микроангиопатии (ретинопатия и
нефропатия), макроангиопатии (инфаркт
миокарда, инсульт, гангрена нижних
конечностей), нейропатии. Так, по данным
A..Krolewski с соавт. (1977), у больных, страдающих
СД 1, летальность вследствие инфаркта
миокарда в возрасте 55 лет составляет
35% по сравнению с 6% у лиц того же возраста,
но не страдающих диабетом. Сахарный
диабет очень частая причина слепоты,
смерти от уремии. Более 40% всех не
обусловленных травмой ампутаций нижних
конечностей проводится в связи с
синдромом диабетической стопы и гангреной
нижних конечностей. Дистальная
полинейропатия и автономная нейропатия
являются причиной низкого качества
жизни, нарушения трудоспособности и
инвалидизации у большого количества
больных сахарным диабетом.

Этиология и патогенез сахарного диабета 1 типа;

СД
1 типа – заболевание, характеризующееся
деструкцией B-клеток
поджелудочной железы, которая всегда
приводит к абсолютно­му дефициту
инсулина и склонности к развитию
кетоацидоза. Роль генетической
предрасположенности в патогенезе СД 1
типа до кон­ца не ясна. Так, если отец
болен СД 1 типа, риск его развития у
ребенка составляет 5%, при болезни матери
– 2,5%, обоих родите­лей – около 20%, если
один из однояйцевых близнецов болен I
ти­пом, то второй заболевает в 40-50%
случаев.

В
том случае, когда уменьшение количества
В-клеток обусловле­но иммунным или
аутоиммунным процессом, СД считается
иммунноопосредованным или аутоиммунным.
Генетичес­кая предрасположенность,
также как и негенетические факторы
(белок коровьего молока, токсические
вещества и др.) способству­ют изменению
антигенной структуры мембраны b-клеток,
наруше­нию презентации антигенов
B-клеток
с последующим запуском ауто­иммунной
агрессии. Указанная аутоиммунная реакция
проявляется в воспалительной инфильтрации
панкреатических островков иммунокомпетентными
клетками с развитием инсулита, что в
свою очередь при­водит к прогрессирующей
деструкции измененных B-клеток.
Ги­бель примерно 75% последних
сопровождается снижением
толе­рантности к глюкозе,
в то время как разрушение 80-90%
функци­онирующих клеток обусловливает
клиническую манифестацию СД 1 типа.

В тех случаях,
когда отсутствует ассоциация с
определенными генами и отсутствуют
данные о наличии аутоиммунного процесса
в В-клетках, однако прослеживается
деструкция и уменьшение числа в-клеток,
то говорят об идиопатическом СД 1 типа.

Абсолютная
инсулиновая недостаточность при СД 1
типа при­водит к прогрессирующему
снижению массы тела и появлению
ке­тоацидоза. Развитие последнего
обусловлено усилением липолиза в жировой
ткани и подавлением липогенеза в печени
вследствие дефицита инсулина и повышенного
синтеза контринсулярных гор­монов
(глюкагона, кортизола, катехоламинов,
АКТГ, гормона рос­та). Повышенное
образование свободных жирных кислот
при этом сопровождается активацией
кетогенеза и накоплением кислых
ке­тоновых тел (В-оксибутирата,
ацетоацетата и ацетона).

После клинической
манифестации СД 1 типа и компенсации
гормонально-метаболических нарушений
введением инсулина, по­требность в
последнем на протяжении определенного
времени может быть небольшой. Этот
период обусловлен остаточной секрецией
инсулина, однако в дальнейшем эта
секреция истощается и потребность в
инсулине нарастает.