Местное лечение ран при сахарном диабете
Как известно, пациентам с диабетом может потребоваться больше времени для заживления ран и ожогов, что значительно увеличивает риск присоединения инфекции. Но в случае, если уровень сахара в крови удается контролировать, то вероятность развития осложнений значительно уменьшается. Статистические данные показывают, что более 70% пациентов с диабетом вынуждены обратиться за медицинской помощью для лечения инфицированных ран.
Раны при диабете: риски
Раны, порезы, ожоги – неотъемлемая часть жизни, и предотвратить их не всегда удается, да и порой не представляется возможным. Но для пациентов, страдающих от диабета, раны, травмы и ожоги могут привести к серьезным проблемам, отражающимся на здоровье.
Инфекция может распространиться на окружающие ткани или же поразить более глубокие слои. В некоторых случаях при отсутствии лечения инфекция может представлять угрозу для жизни пациентов.
Даже если развития осложнений не произошло, медленное заживление отрицательно сказывается на общем состоянии здоровья и качестве жизни пациентов. Например, если раны локализованы на ступнях, то они могут затруднять ходьбу, а также увеличивают риск развития гангрены и последующей ампутации.
Статистические данные показывают, что так называемая диабетическая стопа развивается у 1 из 4-х пациентов с диагнозом. В Journal of the American Medical Association были опубликованы данные: ежегодно в США проводится около 230 ампутаций у пациентов с диабетом.
Почему раны плохо заживают?
Исследования, проведенные в 2013 году, выявили четкую корреляцию между уровнем глюкозы в крови и заживлением ран. Если пациенты контролировали уровень сахара в крови, то вероятность осложнений сводилась к минимуму.
Когда уровень глюкозы в крови остается высоким, это ухудшает работу лейкоцитов. Именно эти клетки крови играют ключевую роль в иммунном ответе. Если клетки не могут нормально функционировать, организм не сможет в полной мере бороться с инфекцией.
Кроме того, диабет влияет на кровообращение, что затрудняет доставку питательных веществ. Что способствует медленному заживлению ран, а также повышает вероятность развития осложнений в виде присоединения инфекции.
Диабет связан с развитием невропатии – повреждением нервов, что влияет на заживление ран и, что более опасно – на чувствительность. Ранки, порезы, мозоли длительное время остаются нераспознанными, что только ухудшает ситуацию и может стать причиной серьезных последствий.
Риски инфекций
Пациенты с диабетом I и II типа имеют повышенный риск присоединения инфекции: бактериальной и грибковой. Увеличивают вероятность развития осложнений и некоторые факторы:
- нарушения потоотделения;
- сухость кожи;
- грибок ногтей, а также стоп;
- аномалии стоп;
- пренебрежение гигиеной;
- тесная обувь.
Можно выделить и другие предрасполагающие факторы, способные повлиять на заживление ран:
- нарушения гормонального фона, что влияет на заживление ран;
- ослабленная кожа из-за снижения выработки коллагена.
Возможные осложнения
Диабет связан не только с плохим заживлением ран, прогрессом невропатии, но и развитием болезней сердца, почек и глаз.
После получения травмы, если рана не была обработана должным образом, инфекция может распространиться на окружающие и низлежащие ткани и даже стать причиной воспаления костей – остеомиелита.
При отсутствии своевременного лечения, высока вероятность развития гангрены, что является причиной ампутации. Также существует вероятность развития столь грозного осложнения, как сепсис – состояния, представляющего риск для жизни.
Как предотвратить осложнения?
Пациенты, страдающие от диабета, должны внимательно относиться к своему здоровью и следить за состоянием ран. Следуя простым правилам, удается значительно снизить вероятность развития инфекций и ряда других осложнений.
Правила ухода за ногами
Диабетическая стопа – серьезное осложнение диабета, и, к сожалению, далеко не редкость. Меры профилактики сводятся к простым правилам:
- соблюдение элементарных правил гигиены;
- использование косметических средств – увлажняющих кремов и др.;
- избегание ходьбы босиком;
- регулярный педикюр, тщательный контроль состояния ногтей и соблюдения правил их обрезания;
- использование удобной обуви, которая не натирает и оказывается достаточно свободной;
- ежедневный осмотр ног для выявления мозолей, ран и порезов;
- регулярные профилактические осмотры.
Лечение ран и порезов
Тот факт, что раны при диабете могут заживать медленно, а также учитывая все риски, следить за этим процессом необходимо особенно внимательно. Медленное заживление ран, ухудшение состояния – тревожный симптом, не являющийся вариантом нормы при заболевании. Обработка раны должна проводиться ежедневно, при соблюдении всех правил.
Контроль диабета
Если диабет хорошо контролируется, то вероятность присоединения инфекции минимальна, а раны быстро заживают. Люди с диабетом I типа должны регулярно принимать инсулин, который помогает контролировать уровень сахара в крови.
Пациенты с диабетом II типа должны строго следовать рекомендациям по питанию, если необходимо – принимать лекарства, а также вести активный образ жизни и контролировать вес. Нельзя забывать про регулярные профилактические осмотры у врачей различных специальностей: терапевта, эндокринолога, стоматолога и др.
План лечения и профилактики осложнений диабета I и II типа составляется в индивидуальном порядке и зависит от состояния пациента, тяжести течения болезней и ряда других факторов.
Источник
- Авторы
- Резюме
- Файлы
- Ключевые слова
- Литература
Зайцев П.П. 1 Власов А.П. 1 Давыдкин В.И. 1 Рубцов О.Ю. 1 Шейранов Н.С. 1 Аль-Кубайси Ш.С. 1 Аль-Совайди А.М. 1
1 ФГБОУ ВО «Национальный Исследовательский Мордовский Государственный университет им. Н.П. Огарёва»
В настоящее время в хирургии проблема лечения послеоперационных раневых осложнений является сложной и актуальной, особенно при сахарном диабете. Целью работы является оценка процесса заживления послеоперационной раны у больных сахарным диабетом, оперированных по поводу острого перитонита на фоне лазеро- и ремаксолотерапии. В исследование включены 48 больных острым перитонитом, сопряженным с сахарным диабетом. Выделены 4 группы: І (n=12) – больные острым перитонитом легкой степени, ІІ (n=12) – среднетяжелым, ІІІ (сравнения, n=12) и ІV (исследуемая, n=12) – тяжелым острым перитонитом. Для сравнения с нормой обследованы нормальные индивидуумы (n=10). Пациентам І-ІІІ групп проводилось комплексное лечение, включая дезинтоксикационный, антибактериальный, инфузионный, спазмолитический и др. компоненты. В 4-й группе дополнительно назначали ремаксоло- и лазеротерапию. Установлено, что острый перитонит у больных сахарным диабетом сопровождается повышенной гемокоагуляцией, снижением фибринолитической активности, фосфолипазной активацией, гипоксическим синдромом и ухудшением микроциркуляции. При легкой и среднетяжелой степени изменения устранялись к 7-м суткам. Заживление ран протекало сравнительно благоприятно. У больных 3-й группы процесс заживления характеризовался преобладанием первой фазы (воспалительной) над регенеративной, что нередко служит причиной развития раневых осложнений. Применение ремаксола и квантовой терапии при тяжелом остром перитоните приводило к сравнительно быстрому восстановлению гомеостаза, что оптимизировало течение репаративного процесса, уменьшило количество раневых осложнений. Полученные данные позволяют рекомендовать включение ремаксола и лазерной терапии в схему лечения больных сахарным диабетом, оперированных по поводу перитонита.
сахарный диабет
перитонит
ремаксол
лазерная терапия
1. Ашуров Ф.А., Юсупанов Э.Ш., Гаджиев Г.А., Радуева З.Б. Пути улучшения диагностики перитонита // Science. 2017. № 3 (39). С. 16-19.
2. Власов А.П., Зайцев П.П., Власов П.А., Шевалаев Г.А., Власова Т.И., Кононенко С.В., Полозова Э.И. Особенности течения репаративного процесса и метаболизма тканевых структур кожной раны на фоне применения ремаксола // Экспериментальная и клиническая фармакология. 2017. Т. 80. № 3. С. 40-44.
3. Еськова А.Ю., Михайличенко В.Ю., Фомочкина И.И., Голубинская Е.П., Бессалова Е.Ю. Гистологические и иммуногистохимические особенности регенерации резаных ран под действием фермента трансглютаминазы в эксперименте // Таврический медико-биологический вестник. 2018. Т. 21. № 1. С. 56-62.
4. Кривощеков Е.П., Ельшин Е.Б., Ганжа Н.Ф., Романов В.Е. Некоторые сравнительные результаты местного лечения гнойных ран диабетической стопы // Colloquium-journal. 2018. № 5-1 (16). С. 19-21.
5. Мараев В.В., Елисеенко В.И., Мусаев М.М. Лазерные технологии в лечении длительно не заживающих язв различного генеза // Лазерная медицина. 2018. Т. 22. № 2. С. 13-18.
6. Москвин С.В., Фотеева Т.С. Плазмаферез и лазерная терапия // Вестник новых медицинских технологий. 2017. Т. 24. № 4. С. 231-248.
7. Оморов Т.Б., Жолдошбеков Е.Ж., Авасов Б.А. Течение раневого процесса после холецистэктомии в условиях высокогорья и низкогорья // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2018. Т. 17. № 1. С. 84-88.
В настоящее время одной из актуальных патологий неотложной хирургии является заживление послеоперационных ран на фоне сахарного диабета (СД) [1]. Это связано со многими причинами, в том числе с развитием тяжелых гнойно-некротических осложнений, высокими ампутациями нижних конечностей и длительностью госпитализации, составляющей от 15-35 койко-дней [2].
Раневой процесс при сахарном диабете характеризуется медленной скоростью эпителизации, склонностью к развитию инфекционного процесса [3]. Известно, что заживление ран при сахарном диабете имеет свои особенности, поскольку оно сопряжено с выраженными расстройствами микроциркуляции, образованием микротромбов, развитием сладж-феномена, некротическими и дистрофическими процессами, доминированием воспалительного компонента над репаративным, подавлением клеточной пролиферации и фагоцитарной активности лейкоцитов, снижением общей и местной иммунологической реактивности, высокой микробной обсемененностью и др. [4; 5].
Для коррекции клеточных и биохимических нарушений и, как следствие, стимуляции регенеративного и репаративного процесса в послеоперационном периоде используются фармакопрепараты и различные физиотерапевтические способы [6].
Цель исследования. Оценить процесс заживления лапаротомной раны у больных сахарным диабетом, оперированных по поводу острого перитонита (ОП), на фоне лазеро- (ЛТ) и ремаксолотерапии.
Материал и методы исследования
Проведено исследование 48 больных сахарным диабетом преимущественно второго типа (77,1%) и острым перитонитом. Пациенты рандомизированы по полу и возрасту. Выделены 4 группы: І (n=12) – пациенты с легкой степенью острого перитонита, ІІ (n=12) – среднетяжелым острым перитонитом, ІІІ (сравнения, n=12) и ІV (исследуемая, n=12) – тяжелым острым перитонитом. Возраст больных исследования составил 56,6±5,11 года, мужчин было 26 (54,1%), женщин – 22 (45,9%). Больным первой-третьей групп проводилась стандартная терапия, включающая дезинтоксикационный, антибактериальный, инфузионный, обезболивающий и др. компоненты. В четвертой группе пациентам с острым перитонитом в комплексное лечение включали ремаксоло- и лазеротерапию. Ремаксол вводился внутривенно капельно по 400 мл в течение 10 дней. Лазеротерапия производилась ежедневно в течение 10 суток в проекции лапаротомной раны в течение 20 минут аппаратом «Матрикс».
Обследованию подлежали и здоровые индивидуумы (n=10) обоих полов в возрасте от 27 до 58 лет.
Все больные оперированы. Выполнены устранение причины, санация брюшной полости и дренирование. Основные причины ОП: острый аппендицит, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, острая кишечная непроходимость.
Больные рандомизированы с учетом возраста, пола, клинико-лабораторно-инструментальных методов и др. критериев.
Оценка степени тяжести больных произведена с помощью Мангеймского индекса перитонита. Выявлено, что в 1-й группе количество баллов было 16,1±1,26, во 2-й – 25,4±2,04, в 3-й – 34,1±3,15, в 4-й – 33,6±3,56. Согласно известным данным, если сумма баллов <21, то регистрируется легкая степень, 21-29 – среднетяжелая, >29 – тяжелая [7].
Критериями включения в работу являлись информированное согласие на участие в исследовании, возраст от 27 до 62 лет, наличие сопутствующих заболеваний – сахарный диабет, проведение оперативных вмешательств. Критерии исключения: возраст старше 63 лет и моложе 27 лет, другая тяжелая соматическая патология.
Контрольный срок динамического наблюдения – 1, 5, 10-е сутки.
В исследовании были применены следующие методы.
Проведена оценка состояния гемостаза с помощью тромбоэластографа TEG® 5000 Thrombelastograph® (USA) (время реакции (R) и процент прочности сгустка (α-угол)), фосфолипазной активности (фосфолипаза А2), гипоксии – (коэффициент (КГ) гипоксии) и микроциркуляции по линии швов лапаротомной раны – (показатель микроциркуляции (ПМ) и индекс (ИЭМ) эффективности микроциркуляции).
Статистическая обработка данных произведена при помощи программы istica 12.0. Полученные результаты оценены с применением критерия t Стьюдента и критерия r.
Результаты исследования и их обсуждение
Нами установлено, что у пациентов с острым перитонитом на фоне сахарного диабета в раннем послеоперационном периоде отмечены нарушения системы гемостаза, активация фосфолипазы А2, гипоксические явления и существенные микроциркуляторные изменения в области ран (таблица).
Показатели функционального состояния гемостаза у пациентов с острым перитонитом на фоне сахарного диабета (М±m)
Показатель | Норма (n=15) | Группы исследования | Период наблюдения, сутки | ||
1-е | 5-е | 10-е | |||
Время реакции, мин. | 4,73 ±0,22 | I (n=12) | 3,44±0,15 | 4,01±0,19 | 4,70±0,17 |
II (n=12) | 3,01±0,181 | 3,56±0,211 | 4,81±0,24 | ||
III (n=12) | 2,21±0,1612 | 2,63±0,2412 | 3,23±0,231 | ||
IV (n=12) | 2,36±0,0612 | 3,19±0,12123 | 4,58±0,252 | ||
α-угол, град. | 54,82 ±3,47 | I (n=12) | 63,67±2,34 | 60,47±3,36 | 55,40±4,56 |
II (n=12) | 65,33±4,17 | 61,11±3,221 | 54,56±2,68 | ||
III (n=12) | 70,51±4,912 | 66,25±4,1312 | 61,78±4,2512 | ||
IV (n=12) | 69,23±3,6612 | 63,09±3,5913 | 55,37±3,223 | ||
Примечание здесь и далее: жирный шрифт – достоверность отличия от значения нормы при p<0,05. 1 – достоверность изменений показателей по отношению к данным І группы при p<0,05. 2 – достоверность изменений показателей по отношению к данным ІІ группы при p<0,05. 3 – достоверность изменений показателей по отношению к данным ІІІ группы при p<0,05.
Нарушение гемостаза у больных острым перитонитом было в виде повышенного свертывания и снижения фибринолитической активности крови. У пациентов первой и второй групп параметр R – представляющий собой характеристику плазменной части коагуляционного каскада – снижался в первые 5 суток наблюдения на 27,7-15,2 и 36,3-24,7% (р<0,05) соответственно.
В ІІІ группе время реакции было ниже нормы на всех этапах на 53,2-44,3% (р<0,05). У пациентов, получивших квантово-метаболическую терапию, данный показатель был понижен на 1-5-е сутки наблюдения на 50,1-32,5% (р<0,05). При этом значение параметра R в исследуемой группе превышалось на 5-й и 10-й день, по сравнению с группой сравнения, на 21,2-41,7% (р<0,05).
Величина α-угол – отображающая скорость образования фибриновой сети и ее структурообразование – в первых 2 группах превышала норму в первые 5 суток на 14,3-10,3 и 19,1-11,4% (р<0,05).
У пациентов группы сравнения значение α-угол было выше нормы на протяжении всего периода наблюдения на 28,6-20,8% (р<0,05). В четвертой группе, где включена ремаксоло-лазеротерапия дополнительно к основному лечению, процесс лизиса тромбов был снижен на 1-5-е сутки на 26,2-15,0% (р<0,05). Одновременно скорость образования фибриновой сети была меньше таковой 3-й группы на 10-й день на 10,3% (р<0,05) и вплотную приближалась к норме.
Выявлено, что активность фосфолипазы А2 в 1-й и 2-й группах превосходила норму на 112,58-26,25 и 156,27-33,91% (р<0,05) соответственно. У больных тяжелым острым перитонитом активность данного фермента возрастала на 237,52-87,92% (р<0,05). В 4-й группе фосфолипазная активность была ниже таковой 3-й группы на 13,14-26,37% (р<0,05) (рисунок 1).
Рис. 1. Активность фосфолипазы А2 у больных острым перитонитом на фоне сахарного диабета. * – достоверность отличия от значения нормы при p<0,05
У больных легкой и средней степени тяжести коэффициент гипоксии увеличивался относительно нормы на 17,38-11,67 и 26,54-15,38% (р<0,05) соответственно. В 3-й группе данный параметр сохранился повышенным на всех этапах исследования на 39,60-24,19% (р<0,05). У больных ІV группы КГ превышал норму в первые 7 суток на 32,69-16,49% (р<0,05), а к 10-м суткам стабилизировался (рисунок 2).
Рис. 2. Уровень коэффициента гипоксии у больных острым перитонитом на фоне сахарного диабета. * – достоверность отличия от значения нормы при p<0,05
При изучении микроциркуляции в тканях по линии швов установлено, что показатель микроциркуляции в І и ІІ группах был ниже нормы на 1-е и 5-е сутки на 14,26-9,58 и 19,67-12,51% (р<0,05) соответственно. В 3-й группе уровень ПМ также был ниже нормы на всех этапах наблюдения на 38,48-25,13% (р<0,05). У больных 4-й группы данные показатели были ниже нормы в первые 5 суток на 29,11-14,23% (р<0,05), а к 10-м суткам были в ее пределах. Изменения микроциркуляции у данных пациентов были ниже группы сравнения на 12,61-26,52% (р<0,05) (рисунок 3).
Рис. 3. Уровень показателя микроциркуляции у больных острым перитонитом на фоне сахарного диабета. * – достоверность отличия от значения нормы при p<0,05
Нами установлено, что индекс эффективности микроциркуляции в как первой, так и во второй группах снижался на 1-е и 5-е сутки исследования на 12,11-8,34 и 17,29-11,44% (р<0,05) соответственно. В третьей группе уровень ИЭМ также был ниже исходного значения на 35,19-22,21% (р<0,05). У больных исследуемой группы значения данного показателя были понижены относительно нормы в первые 7 суток на 27,33-12,56% (р<0,05), а к 10-м суткам были в ее пределах. Изменения микроциркуляции у данных пациентов были ниже группы сравнения на 10,52-23,73% (р<0,05) (рисунок 4).
Рис. 4. Уровень индекса эффективности микроциркуляции у больных острым перитонитом на фоне сахарного диабета. * – достоверность отличия от значения нормы при p<0,05
Отметим, что раневые осложнения (инфильтраты, серомы, нагноения) в 4-й группе возникли у 3 (25,0%) больных, тогда как в 3-й группе – у 5 (41,7%) больных.
Выводы
Процесс заживления послеоперационных ран при сахарном диабете зависит от ряда фактов: от тяжести патологии, состояния системы гомеостаза, активности фосфолипаз, наличия гипоксических явлений, микроциркуляторных расстройств.
Поврежденная ткань в области лапаротомной раны при легкой и среднетяжелой степени острого перитонита успешно восстанавливалась при традиционной терапии (уровень МП и ИЭМ стабилизировался к 7-м суткам).
При тяжелой степени острого перитонита на фоне выраженного снижения микроциркуляции, гиперкоагуляции, гипофибринолиза, роста фосфолипазной активации и гипоксии воспалительные явления (І фаза) раневого процесса доминировали над репаративными (ІІ фаза). Однако вышеуказанные нарушения купированы введением ремаксола и использованием лазеротерапии.
Комплексная терапия сокращает фазу воспаления, восстанавливает систему свертывания крови, улучшает микроциркуляцию и энергетический обмен, ингибирует фосфолипазную активность, что способствует ускорению процессов заживления лапаротомной раны у больных сахарным диабетом.
Библиографическая ссылка
Зайцев П.П., Власов А.П., Давыдкин В.И., Рубцов О.Ю., Шейранов Н.С., Аль-Кубайси Ш.С., Аль-Совайди А.М. ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ РАН ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ // Современные проблемы науки и образования. – 2019. – № 3.;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=28989 (дата обращения: 10.05.2021).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)
Источник