Можно ли отказаться от таблеток при сахарном диабете

Практика показывает: перевести на инъекции инсулина больного диабетом крайне сложно. Камень преткновения – множество мифов, бытующих вокруг инсулинотерапии. Не только среди пациентов, но и среди врачей.

Слово – нашему эксперту, заведующему отделением программного обучения и лечения Института диабета ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава РФ, доктору медицинских наук Александру Майорову.

Миф 1: Инсулинотерапия – это крайность. Таблетки принимать удобнее.

На самом деле. Таблетированные препараты, одни из которых стимулируют выработку собственного инсулина (гормона, понижающего уровень глюкозы крови), а другие устраняют инсулинрезистентность (невосприимчивость к нему организма), принимать и впрямь удобнее. Но надо понимать, что когда-то наступит тот этап, когда своего инсулина пациенту уже будет недостаточно и таблетки не смогут снижать уровень глюкозы крови.

Можно ли отказаться от таблеток при сахарном диабете

Такова уж природа сахарного диабета 2‑го типа: со временем запас бета-клеток поджелудочной железы, ответственных за выработку инсулина, истощается. Что тут же отражается на показателях глюкозы крови. Свидетельствует об этом такой показатель, как гликированный гемоглобин (HbA1c), который отражает (но не равен ему!) средний уровень глюкозы крови за 3 месяца. Все больные диабетом должны регулярно его определять в лаборатории. Если этот показатель превышает допустимую величину (до 6,5% у людей 50 лет, до 7% – у людей до 70 лет и до 7,5% – у людей старше 70 лет) на фоне длительного лечения максимальными дозами таблетированных препаратов, двух мнений быть не может: пациент должен получать инсулин. В идеале – это 30-40% больных сахарным диабетом 2‑го типа, как правило, со стажем болезни более 10 лет, а то и меньше, учитывая, что поначалу диабет протекает скрытно.

На практике инсулинотерапию у нас в стране получают 23% больных сахарным диабетом 2‑го типа, многие из которых переходят на нее спустя 12-15 лет от начала болезни, когда уровень глюкозы крови у них уже зашкаливает, а показатель гликированного гемоглобина достигает 10% и выше. При этом у большинства из тех, кто решился перейти на инсулин, уже есть серьезные (в первую очередь – сосудистые) осложнения сахарного диабета. Специалисты не скрывают: несмотря на то что Россия сейчас располагает всеми современными медицинскими технологиями (в том числе – новыми таблетированными и инъекционными препаратами, которые снижают глюкозу крови только тогда, когда это необходимо), компенсация углеводных нарушений у нас в стране пока не дотягивает до международных стандартов. Причин много. Одна из них – страх пациентов перед инъекциями инсулина, которые придется делать всю жизнь.

Миф 2: Инсулинотерапия – это пожизненная привязка к инъекциям.

На самом деле. От инсулина можно отказаться в любой момент. И… опять вернуться к прежним высоким цифрам глюкозы крови, рискуя заработать опасные для жизни осложнения. Между тем при грамотно подобранной инсулинотерапии жизнь больных сахарным диабетом практически ничем не отличается от жизни здорового человека.

А современные дозирующие устройства многоразового использования для введения инсулина с тончайшими иглами позволяют свести к минимуму неудобства, вызванные необходимостью постоянных инъекций.

Можно ли отказаться от таблеток при сахарном диабете

При этом инсулинотерапию назначают далеко не только тем, у кого собственные запасы инсулина практически исчерпаны. Поводом для ее временного назначения могут быть:

воспаление легких, тяжелый грипп и другие серьезные соматические заболевания, возникшие у больного диабетом;
противопоказания для назначения таблетированных препаратов (например, если у человека лекарственная аллергия или не в порядке почки, печень);
желание пациента с сахарным диабетом 2‑го типа вести более свободный образ жизни или невозможность соблюдения диеты из-за ненормированного графика работы и т. д.

Миф 3: На инсулинотерапии необязательно соблюдать диету.

На самом деле. Прием инсулина не означает отказа от сбалансированной диеты, направленной на снижение сахароповышающего эффекта потребляемых продуктов, а при избыточной массе тела – от принципов низкокалорийного питания, о которых мы писали в предыдущих номерах «АиФ. Здоровье» (см. №№ 21 и 22).

Кстати, диету необходимо соблюдать еще и потому, что, перейдя на инсулин и улучшив уровень глюкозы крови, многие больные начинают немного прибавлять в весе. Но, если пациент четко следует предписаниям врача и придерживается сбалансированного питания, его вес останется стабильным. Да и дозы инсулина не будут расти.

Миф 4: Инсулин может ухудшить состояние больного диабетом.

На самом деле. К такому выводу некоторые больные сахарным диабетом 2‑го типа приходят, ошибочно связав совпавшие по времени осложнения болезни с назначением инсулинотерапии. Мол, стал сосед по даче принимать инсулин и… ослеп.

На самом деле к такому развитию событий человека приводит не инсулинотерапия, а долгое существование при высоком уровне глюкозы крови, фактически в условиях дефицита инсулина, не скомпенсированного лечением.

Международная медицинская практика говорит об обратном: качество и продолжительность жизни больных сахарным диабетом 2‑го типа, принимающих адекватное лечение (в том числе – инсулин) до того, как у них развились сосудистые осложнения, сегодня зачастую даже выше, чем у их относительно здоровых сверстников.

Снижение гликированного гемоглобина на каждый 1% уменьшает риск развития таких осложнений сахарного диабета 2‑го типа, как: ампутации или смерть от болезни периферических артерий – на 43%; микрососудистые осложнения (поражение глаз, почек) – на 37%; инфаркт миокарда – на 14%.

Смотрите также:

Рекомендации для диабетиков. Как контролировать сахар крови →
Гормон жизни. Почему пациенты боятся принимать инсулин? →
Диабет лечится! Если его выявить на ранней стадии →

Источник

Восемь распространенных групп препаратов, несущих риск для диабетиков, – справочная информация в помощь первостольнику

Существует мнение, что сахарный диабет – это не только болезнь, но и образ жизни. Страдающим этим заболеванием людям приходится постоянно контролировать рацион, уровень физической активности и массу тела. Также диабетикам следует с особой тщательностью следить за режимом приема препаратов – как гипогликемических, так и многих других. Дело в том, что целый ряд лекарственных веществ способен оказывать влияние на углеводный обмен и содержание глюкозы в крови – и в большую, и в меньшую сторону – а значит, влиять на течение сахарного диабета и самочувствие человека. Представители каких фармакологических групп могут ухудшать гликемический контроль и какие ограничения к их применению при сахарном диабете существуют? Ответу на этот вопрос и посвящен наш сегодняшний материал.

Препараты, способные провоцировать гипергликемию

Кортикостероиды

Глюкокортикостероиды способны препятствовать действию инсулина и стимулировать глюконеогенез, особенно в печени, что приводит к общему повышению выработки глюкозы [1]. При нормальном углеводном обмене это свойство стероидов не сопровождается изменениями гликемии: бета-клетки поджелудочной железы способны вырабатывать достаточное количество инсулина, чтобы компенсировать избыток глюкозы. Однако при сахарном диабете, когда уровень инсулина снижен, а чувствительность к нему тканей нарушена, организм не способен нивелировать влияние стероидов на обмен глюкозы. Поэтому на фоне приема кортикостероидов при сопутствующей гипергликемии у больных диабетом или предиабетом (нарушением толерантности к глюкозе) может увеличиваться уровень глюкозы в крови и повышаться потребность в инсулине или пероральных противодиабетических препаратах [1, 2].

Выраженность гипергликемического эффекта у разных кортикостероидов варьируется: наиболее мощное действие оказывают преднизолон и дексаметазон. Однако ограничения есть к системному приему большинства стероидов [3].

Ограничения:

Преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон и бетаметазон противопоказаны к применению при сахарном диабете
Гидрокортизон запрещен при декомпенсированном тяжелом течении диабета
Триамцинолон разрешен при нарушениях углеводного обмена, однако в инструкции по применению подчеркивается вероятность развития сахарного диабета на фоне приема препарата [3].

Атипичные антипсихотические препараты

Препараты этой группы довольно широко используются для лечения шизофрении и более распространенных психических расстройств, например, рекуррентной депрессии. Они могут проявлять целый ряд серьезных побочных эффектов, среди которых – нарушение обмена глюкозы. Его выраженность может быть настолько велика, что на фоне приема антипсихотиков существует вероятность развития сахарного диабета или даже диабетического кетоацидоза [1].

Считается, что гипергликемия на фоне приема антипсихотиков развивается из‑за изменения регуляции уровня глюкозы и инсулина, а также нарушения липидного обмена. Определенную роль играет способность препаратов этой группы стимулировать аппетит и способствовать увеличению массы тела. С повышением веса резко увеличивается объем жировой ткани, что приводит к снижению чувствительности к инсулину и, как следствие, к развитию сахарного диабета [4]. Известно, что с каждым килограммом лишнего веса риск сахарного диабета 2‑го типа увеличивается на 4,5 % [4].

Следует отметить, что выраженность негативного влияния атипичных антипсихотиков на углеводный обмен различна. С наиболее высоким риском нарушения гликемии связан оланзапин. Препаратами «промежуточного» риска считаются рисперидон и кветиапин, а наименьшее воздействие на углеводный обмен оказывают арипипразол и зипразидон [2, 4].

Ограничения

Оланзапин при сахарном диабете назначается с осторожностью. Остальные атипичные антипсихотики, включая клозапин, согласно инструкциям, применяются без ограничений [3].

Тиазидные диуретики

Тиазидные (гидрохлоротиазид) и тиазидоподобные диуретики широко применяются для лечения артериальной гипертензии, в том числе и у больных с сахарным диабетом. Их назначают несмотря на то, что эти ЛС способствуют развитию гипергликемии, а в некоторых случаях и вовсе индуцируют развитие новых случаев сахарного диабета [1].

Гипергликемия на фоне приема диуретиков этой группы развивается за счет реализации нескольких механизмов. Во-первых, препараты вызывают гипокалиемию, способствующую усилению транспорта через мембраны бета-клеток, что ведет к нарушению секреции инсулина. Во-вторых, на фоне их приема происходит активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и, как следствие, ухудшается кровоток в поперечно-полосатой мускулатуре и снижается утилизация глюкозы. Это способствует гипергликемии и росту инсулинорезистентности [1].

Однако, есть и хорошие новости. Во-первых, влияние препаратов этого ряда на уровень гликемии дозозависимо, а для лечения артериальной гипертензии они применяются в низких дозировках. А во‑вторых, тиазидоподобный диуретик индапамид практически не оказывает негативного влияния на метаболизм глюкозы, и его применение при сахарном диабете сводит к нулю вероятность гипергликемии [1].

Ограничения

Гидрохлоротиазид – противопоказан при сахарном диабете
Хлорталидон – противопоказан при тяжелых формах сахарного диабета
Индапамид – применяется с ограничением при сахарном диабете в стадии декомпенсации. Подчеркивается важность контроля концентрации глюкозы в крови у всех больных диабетом, особенно при наличии гипокалиемии [3].

Статины

Статины – ключевые препараты, применяющиеся для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Несомненно, они назначаются и при диабете, несмотря на их так называемое диабетогенное действие. Результаты исследований свидетельствуют, что статины способны вызывать развитие сахарного диабета. Впрочем, гипергликемический эффект статинов довольно «скромен»: для развития одного случая сахарного диабета необходимо пролечить розувастатином в дозе 20 мг 167 пациентов на протяжении 5 лет [1].

Негативное влияние на уровень глюкозы и возможность повышения гликемии на фоне применения уже внесены в инструкции по применению статинов [1]. К сожалению, этот побочный эффект характерен для всего класса препаратов, причем разница в выраженности гипергликемического действия у разных его представителей отсутствует.

Механизм развития диабетогенного эффекта статинов комбинированный. Препараты подавляют секрецию инсулина за счет снижения чувствительности бета-клеток к глюкозе и уменьшают чувствительность к инсулину в мышцах. Диабетогенное действие статинов зависит от дозы: риск развития диабета увеличивается с повышением дозировок.

Примечательно, что вероятность возникновения диабета при приеме гиполипидемических средств группы статинов повышена не у всех потребителей. Риск гипергликемического эффекта намного выше при повышении уровня глюкозы в крови, увеличении содержания триглицеридов, ожирении (ИМТ ≥30 кг/м2), артериальной гипертензии и в пожилом возрасте. Повышение риска статин-индуцированного диабета связано и c рядом других факторов, в число которых входит женский пол больного [1].

Несмотря на доказанный диабетогенный эффект, статины продолжают применяться у пациентов с диабетом, поскольку очевидно, что риск развития диабета на фоне их приема полностью нивелируется пользой – значительным снижением вероятности развития сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений.

Ограничений к применению статинов при диабете нет, однако в инструкциях подчеркивается возможность развития сахарного диабета 2‑го типа на фоне приема препаратов [3].

Никотиновая кислота

Витамин РР, или ниацин, участвует во многих окислительно-восстановительных реакциях, образовании ферментов, обмене липидов и углеводов в клетках. Препарат превращается в организме в никотинамид, участвующий в обмене жиров, белков, аминокислот, пуринов, тканевом дыхании и процессах биосинтеза.

Негативное влияние на гликемию выражается в способности повышать уровень глюкозы в плазме крови и гликированного гемоглобина за счет развития резистентности к инсулину и уменьшения секреции инсулина бета-клетками поджелудочной железы [1]. Для человека, страдающего диабетом, такое влияние может оказаться критичным.

Ограничения

При сахарном диабете запрещено принимать никотиновую кислоту в высоких дозах. Также считается нецелесообразным назначать препарат для коррекции дислипидемии при нарушении углеводного обмена. В инструкции также отмечено, что никотиновая кислота способна уменьшать гипогликемический эффект сахароснижающих препаратов [3].

Препараты, которые могут вызывать гипогликемию

Бета-адреноблокаторы

Представители этой группы могут ослаблять опосредованное β2‑адренорецепторами высвобождение глюкозы из печени в ответ на гипогликемию. Наряду с этим бета-адреноблокаторы «смазывают» клиническую картину, уменьшая выраженность адренергически опосредованных симптомов критического падения уровня сахара, за исключением потливости. Напомним, к адренергическим клиническим проявлениям гипогликемии относятся нарушение сердечного ритма, возбуждение, беспокойство, мышечная дрожь, бледность кожных покровов и повышение давления [5].

Таким образом, при приеме бета-адреноблокаторов гипогликемия может быть более длительной и к тому же менее заметной, что вдвойне опасно. Поэтому в идеале при сопутствующем сахарном диабете должны применяться только селективные β1‑блокаторы, например, бисопролол [5].

Ограничения

Неселективные бета-блокаторы – пропранолол и соталол – могут применяться с осторожностью, при контроле гликемии.
Селективные β1‑блокаторы (бисопролол, метопролол, карведилол) также применяются с ограничением, то есть при контроле уровня глюкозы в крови [3].

ГЛЮКОМЕТР КОНТУР ПЛЮС УАН – ВЗГЛЯНИТЕ НА ДИАБЕТ В НОВОМ СВЕТЕ!

Для людей с диабетом, которые хотят эффективно управлять заболеванием

Умная система из Глюкометра «Контур Плюс Уан» и бесплатного Приложения Contour Diabetes («Контур Диабитис») помогает лучше управлять диабетом*
Функция «Умная подсветка» помогает быстро интерпретировать результаты и получать подсказки к действиям
Данные по уровню глюкозы крови автоматически попадают в Приложение с возможностью выгрузки отчетов – больше не нужно вести бумажный дневник
Система помогает заботиться о близких с помощью дистанционного контроля

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ НЕОБХОДИМО ОЗНАКОМИТЬСЯ С ИНСТРУКЦИЕЙ

№ ФСЗ 2008/02237 от 18.12.2018 г., № РЗН 2015/2584 от 17.12.2018 г.

* Freckmann G. et all. User Performance Evaluation of Four Blood Glucose Monitoring Systems Applying ISO 15197:2013 Accuracy Criteria and calculation of Insulin Dosing Errors. Diabetes Ther. 2018 Apr; 9 (2): 683-697

Антибактериальные средства фторхинолонового ряда

Фторхинолоны тесно связаны с нарушением регуляции уровня глюкозы и инсулина. Гипогликемия считается классовым нежелательным эффектом препаратов этой группы [1]. Больше всего сообщений о развитии гипогликемии зафиксировано на фоне лечения гатифлоксационом, хотя считается, что индуцировать падение уровня сахара способны все представители фторхинолонов [5].

Гипогликемическое действие гатифлоксацина связывают с повышением уровня инсулина и снижением содержания глюкозы в крови. Другие фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин), по некоторым данным, также способны снижать уровень сахара в плазме.

Точный механизм сахароснижающего действия препаратов этой группы пока неизвестен. Зато очевидно, что фторхинолоны могут потенцировать действие различных сахароснижающих средств, в том числе препаратов сульфонилмочевины. Этот эффект не зависит от дозы и проявляется уже в течение первых трех дней антибиотикотерапии, провоцируя малосимптомные эпизоды гипогликемии. Если лечение фторхинолонами продолжается дольше 3 дней, может развиваться тяжелая гипогликемия, требующая госпитализации [5].

Ограничения

Гатифлоксацин противопоказан при сахарном диабете
Остальные фторхинолоны могут применяться с осторожностью, при регулярном контроле уровня сахара в крови [3].

Салицилаты

НПВП-салицилаты, самым ярким представителем которых является ацетилсалициловая кислота, проявляют гипогликемический эффект, который наиболее выражен при совместном применении этих ЛС с препаратами для снижения уровня сахара в крови. Гипогликемия развивается за счет способности салицилатов повышать секрецию инсулина (особенно у больных сахарным диабетом 2‑го типа) и увеличивать чувствительность тканей к инсулину. Кроме того, препараты этой группы вытесняют сульфонилмочевину из связи с белками и одновременно блокируют ее выделение почками [5]. Этот механизм объясняет способность салицилатов увеличивать эффект гипогликемических препаратов.

Ограничения

В инструкции по применению ацетилсалициловой кислоты подчеркивается ее способность усиливать гипогликемический эффект сахароснижающих препаратов, что влияет на дозировку последних.

Заключение

В заключение хочется добавить, что фармспециалист, конечно, не уполномочен назначать рецептурные препараты и не несет ответственности за возможные лекарственные взаимодействия при приеме сахароснижающих средств. И тем не менее, ситуация, когда в одном рецепте выписаны, скажем, производное сульфонилмочевины гликлазид и ацетилсалициловая кислота или метформин с розувастатином, вполне реальна. Первостольник, отпуская препараты, обязан предупредить потребителя о влиянии лекарственной комбинации на уровень глюкозы в крови. А для этого нужно знать и помнить самые распространенные взаимодействия, что вполне реально, ведь, как вы смогли убедиться, список ограничений не очень велик. В конечном итоге можно посоветовать посетителю обраться к врачу с просьбой изменить дозировки препаратов или скорректировать их комбинацию.

Источники

Drug interactions with diabetes. Endocrine today. https://www.healio.com/endocrinology/diabetes/news//endocrine-today/%7B5b64b6a4-1cfa-4fc5-b916-e8284a7945aa%7D/drug-interactions-with-diabetes (дата обращения 31.10.2019).
Остроумова О. Д., Акимова Е. С., Кочетков А. И. Лекарственно-индуцированная гипергликемия //Клиническая фармакология и терапия, 2019. Т. 28. № 2.
По данным ГРЛС на 04.11.2019.
Мосолов С. Н. и др. Метаболические побочные эффекты современной антипсихотической фармакотерапии //Социальная и клиническая психиатрия, 2008. Т. 18. № 3.
Остроумова О. Д. и др. Лекарственно-индуцированные гипогликемии: фокус на препараты, не относящиеся к группе сахароснижающих лекарственных средств //Consilium Medicum, 2019. Т. 21. № 4.

Источник