Начало инсулинотерапии при сахарном диабете

Распространение сахарного диабета 2 типа (СД 2) приобрело масштабы эпидемии. В настоящее время существует уже 8 разных типов сахароснижающих препаратов (ССП) для поддержания глюкозы крови в норме.

Но нежелание диабетиков изменить образ жизни и строго придерживаться предписанной стратегии лечения приводят к усугублению патологии и развитию характерных сопутствующих заболеваний. Зачастую комбинированного лечения двойной или даже тройной схемой приема ССП недостаточно, и инсулинотерапия при СД 2 становится неизбежной.

По данным ВОЗ, к 2030 г., от СД 2 будет умирать каждый 7 житель планеты

Информация, фото и видео в этой статье – это обзор рекомендаций, которые были даны в 2018 году практикующим врачам-эндокринологам специалистами Американской диабетической ассоциацией (ADA) и Европейской ассоциацией по изучению сахарного диабета (EASD).

Содержание

Инициация инсулинотерапии при СД 2

Начало лечения инъекциями инсулина происходит в случае, если:

лечение комбинацией ССП не позволило достигнуть целевого уровня гликемии;
качество жизни пациента ухудшилось;
видна явная тенденция прогрессирования хронических сердечной недостаточности и болезни почек;
монотерапия агпп-1 (действующее вещество – лираглутид, торговое название – Виктоза) не дала должного эффекта или недоступна в связи с высокой ценой препарата;
периодически возникают проявления метаболической декомпенсации – кетоацидоз (ацетон в крови), глюкозурия (сахар в моче), шоковые состояния и гипергликемические комы;
показатели HbA1c превышают 10% или же на 2% выше индивидуального целевого уровня глюкозы в крови.

Инициацию инсулинотерапии рекомендовано проводить с помощью одного из препаратов базального инсулина. Он мощно подавляет процессы синтеза глюкозы из неуглеводных продуктов в печени. Это поможет понизить уровень сахара в крови натощак, что в свою очередь положительно повлияет на уровень гликемии в течение дня.

Инсулин гларгин-300 – выбор №1 для больных СД 2 с ожирением

Сегодня в аптеках России представлены все существующие разновидности препаратов инсулина, относящиеся к базальным: ультракороткие и короткие инсулины, нейтральный протамин Хагедорна (изофан), инсулины длительного и сверхдлительного действия. ADA/EASD рекомендуют начинать с инсулиновых инъекций длительного действия. Они, при правильной дозировке, позволяют избежать развития гипогликемии, особенно у диабетиков с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями.

На заметку. Доказано, что частота гипогликемических приступов ниже у тех диабетиков, которые лечатся не гларгином-100, а гларгином-300.

Одно из важных условий успешности достижения нормы глюкозы в крови после старта лечения базальным инсулином – титрация (индивидуальный подбор) его дозы. При этом все предыдущие назначения не отменяются. Продолжается комбинированный прием ССП, соблюдение диеты и занятие лечебной физкультурой.

Для подбора оптимально эффективной дозы гларгина-300 пациентам предлагают действовать по следующему алгоритму:

Начальная доза для диабетиков с нормальной массой тела или незначительным превышением (до 5 кг) – 10 МЕ. Для больных с ожирением доза рассчитывается – 0,1-0,2 МЕ на 1 кг массы тела.
Через каждые 3 дня, утром 4-х суток, доза повышается на 2 МЕ. Такие периодические повышения продолжаются до тех пор, пока уровень гликемии не достигнет нужного целевого показателя. Его величину врач определяет для каждого больного индивидуально. Для этого анализируются разные показатели, в том числе и уровень гликированного гемоглобина (HbA1c).
Если в период титрации возникнет приступ гипогликемии, то больному следует проанализировать, какие ошибки в пищевом или физическом поведении могли такое состояние вызвать, и не допустить их в последующие 2 дня. Если же это не помогло или причина не найдена, то размер достигнутой дозы необходимо снизить на 15%.

Добавление в схему лечения СД 2 инъекций ультрадлинных базальных инсулинов помогает, но увы не всем. Тем, кто долго лечился комбинацией из 2-х или 3-х ССП, имеет большой лишний вес и/или слишком высокие показатели HbA1c, почти в 100% потребуется быстрое усиление терапии.

Интенсификация лечения инсулином

Если адекватная титрация базального инсулина длительного действия, даже при достижении нормы глюкозы в крови натощак, не привела к целевому снижению гликированного гемоглобина, а также в случае, когда суммарная доза гларгина превышает дозу – 0,7-1,0 МЕ на кг массы тела, типа, специалисты ADA/EASD рекомендуют добавить в схему лечения инъекции инсулина не короткого, а прандиального (ультракороткого) действия.

Действующие вещества аналогов человеческого инсулина прандиального время действия

Ультракороткие разновидности лекарств не просто быстрее, но и позволяют безопасно делать уколы с большой дозировкой, а лечение именно с их помощью существенно снижает риск развития гипогликемических состояний после приема пищи или во время сна.

Режим «Базал +»

Прежде чем полностью перейти на лечение инсулином по базис-болюсной схеме, эксперты ADA/EASD предлагают попробовать план лечения – «Базал +». В его протокол, помимо диеты, физических нагрузок, 2-х или 3-х компонентной ССП-терапии и уколов инсулина гларгина, включена инъекция ультракороткого инсулина.

Делать ее нужно накануне обеда, или перед тем приемом пищи, после которого фиксируется самое высокое повышение концентрации глюкозы в крови.

Производит лекарство Апидра Соло Стар фирма Sanofi Aventis (Deutschland, GmbH)

Если есть возможность, то лучше колоть инсулин глулизин. Его выпускает только одна фирма. Торговое название и вид упаковки для России представлены на фото вверху. Цена этого препарата немного выше, чем у аналогов.

Зато в отличие от таких же ультракоротких инсулинов – лизпро и аспарт:

Глулизин имеет принципиально другую структуру молекул (см. фрагмент в левом верхнем углу фото) и не содержит Zn2+. Это обеспечивает его более быстрое всасывание, начало действия и достижения пика эффективности.
Препарат можно колоть, как за 15 минут до приема пищи, так непосредственно перед едой. Это важное преимущество, поскольку такая забывчивость встречается крайне часто у всех диабетиков. Оплошность допускают даже самые дисциплинированные больные.
Скорость диссоциации в подкожной жировой клетчатке, начало и окончание действия этого гормона не зависят от индекса массы тела человека.

К сведению. Безопасность и клиническая эффективность схемы «Базал +» были доказаны исследованиями Proof-of-Concept (Owens et al.) и OPAL (Lankish et al.). Снижение HbA1c до уровня <7,0% произошло за 24 недели у 73% испытуемых.

Титрация глулизина

Чтобы правильно подобрать дозу инъекции Апидра СолоСтар, предлагается не высчитывать ее каждый раз, опираясь на величину планируемых к съедению углеводов (в Хлебных Единицах).

При СД 2 рекомендуется придерживаться низкоуглеводной схемы пищевого поведения

Если диабетик соблюдает диету, то достаточно действовать по такой схеме:

старт для пациентов с нормальным весом тела или +5 кг – 4 МЕ, а начальная доза для больных с ожирением – 10% от дозы гларгина-300;
увеличение дозы до достижения целевого уровня гликемии выполняется через каждые 3 дня, на 1-2 МЕ или на 10-15% соответственно;
при возникновении гипогликемических состояний необходимо выяснить и устранить причину, а если она не найдена, то снизить дозу на 2-4 МЕ или 10-20%.

Внимание. При снижении HbA1c ⩽8,0% дозу глулизина следует незамедлительно уменьшить на 4 МЕ или 10%.

Если через 14 недель не наметилась явная тенденция к снижению показателя гликированного глобина, то по инструкции ADA/EASD следует добавить постановку инъекции ультракороткого инсулина перед ужином, а если и это не приводит к нормализации HbA1c, то спустя еще 3 месяца глулизин колят и третий раз в день – перед завтраком.

Такой алгоритм, по сравнению с резким переходом на базис-болюсный протокол лечения, доказано снижает риск гипогликемий и, что немаловажно, не вызывает прибавку массы тела, а также повышает качество жизни диабетика, его удовлетворенность и приверженность к данной схеме терапии.

И в заключение статьи предлагаем к просмотру видео, которое содержит детальную информацию о самом пролонгированном инсулиновом препарате Тресиба (действующее вещество – инсулин деглудек). Если есть возможность, то в предложенной схеме лечения СД 2 им можно заменить инъекции Туджео (инсулин гларгин, 300 МЕ).

Источник

Поджелудочная железа является одним из важнейших органов человека, так как она вырабатывает жизненно важный гормон – инсулин.

Именно он регулирует уровень сахара, не допуская его переизбытка. Здоровый организм самостоятельно вырабатывает этот гормон, поэтому проблем с расщеплением белков и жиров у человека нет. Когда инсулин вырабатывается в недостаточном количестве, появляется страшный диагноз «сахарный диабет».

Инсулинотерапия при сахарном диабете

В таком случае больному назначают курс инсулинотерапии, который заключается в инъекционном введении вещества в организм.

Несколько основных причин для назначения инсулинотерапии:

Гипергликемия (когда уровень сахара выше 9 ммоль/л).
Заболевания щитовидной железы.
Имеющийся сахарный диабет у беременной женщины.
Обострение заболеваний, связанных с поджелудочной.

Курс инъекций инсулина назначает квалифицированный врач, который предварительно на протяжении недели должен курировать и наблюдать пациента на предмет скачков уровня сахара, моменты, в которых происходит максимальное истощение организма.

Врач-эндокринолог, исходя из полученных результатов, назначает количество уколов, дозу и время. Ослушавшись указаний врача, можно получить осложнения.

Сахарный диабет бывает двух типов:

I- Тип — инсулинозависимый. Требующий постоянного введения инсулина в организм, посредством инъекций.
II- Тип — инсулиннезависимый. Однако при явной неэффективности лечения сахар снижающими препаратами, таким пациента также назначаются уколы инсулина.

Инсулинотерапия сахарного диабета 1 типа

Сахарный диабет 1 типа возникает в основном у молодого поколения (детей и подростков). На сегодняшний день лечение инсулином – единственный способ обеспечивать жизнедеятельность для людей с данным диагнозом.

Лечение сахарного диабета первого типа, помимо инсулинотерапии подразумевает:

придерживание диеты;
активный образ жизни, физические нагрузки;
обучение самоконтролю;
профилактику заболевания.

Существует три основные группы препаратов инсулина:

Простой (короткого действия) – эффективен на протяжении 4-6 часов. Вводится перед едой.
Промежуточный (среднего действия) – 10-18 часов. Необходимо вводить два раза в день.
Ультраленте (длительное действие) – 24-36 часов. Эффект появляется спустя 4-5 часов.

Проведение инсулинотерапии при сахарном диабете первого типа является обязательным, в противном случае сахар может повышаться и у больного появятся осложнения. Очень важно самостоятельно научиться делать инъекции, чтобы не зависеть от помощи других людей.

Укол инсулина

Осуществлять инъекции инсулина можно по двум схемам:

I- Традиционная.
II- Интенсивная.

«Традиционная» инсулинотерапия сопровождается введением препарата короткого действия. После инъекции, через пол часа, взрослый или ребенок должен поесть. Основные правила процедуры при традиционной схеме:

Вводится утром и вечером.
Промежуток между уколами – 12 часов.
При первом уколе необходимо ввести около 70% суточной дозы.
При втором – около 40%.

Главный недостаток такого типа терапии состоит в том, что приходится строго соблюдать время приема пищи и осуществление физических нагрузок.

Интенсивная инсулинотерапия сопровождается инъекциями:

Инсулина промежуточного действия, дополнительно с препаратом короткого (перед пищей).
«Базис-болюс» — частое введение препарата.

Кроме того, при таком типе лечения может быть использован дозатор инсулина, который обеспечивает непрерывную подачу гормона в жировую клетчатку.

Важно запомнить, что уколы инсулина должны чередоваться и вводиться в разные участки тела, чтобы не вызывать осложнений в виде липогипертрофии.

Инсулинотерапия при сахарном диабете 2 типа

В большинстве случает, люди, имеющие сахарный диабет второго типа, не нуждаются в инсулинотерапии, т.к. уровень сахара могут регулировать с помощь сахаропонижающих препаратов или диеты. Организм в силе самостоятельно вырабатывать гормон, однако его количества недостаточно для полноценной работы.

Инъекции инсулина могут потребоваться тогда, когда поджелудочная железа перестает самостоятельно справляться с процессом выработки гормона и у человека появляются следующие симптомы:

обезвоживание;
сосудистые осложнения, снижение веса.

Также спровоцировать необходимо введения препарата может беременность, кетоацидоз, операции или инфекционные заболевания.

У диабетиков второго типа не развивается инсулиновая зависимость, если появляются улучшения состояния, то можно прекратить введение препарата.

Согласно современному алгоритму, начинать инсулинотерапию лучше с базального или двухфазного инсулина. Проводить данную процедуру можно временно или постоянной (если сахаропонижающие средства не оказывают должного эффекта).

Количество инъекций инсулина для диабетика второго типа зависит от количества сахара в организме и пищевого режима. Чаще всего таким пациентам прописывают болюсную терапию, подразумевающую введение инсулина короткого действия на протяжении дня.

Инсулинотерапия в раннем возрасте

Дети наравне со взрослыми подвержены появлению сахарного диабета. Дозировка инсулина для ребенка рассчитывается поэтапно. В течение нескольких дней ребенок наблюдается, чтобы определить уровень скачков сахара и назначить определенную дозировку.

Детям в маленьком возрасте колют разведенный инсулин, который снижает риск передозировки.

Инсулинотерапия детям

Контролировать и вводить инсулин в раннем возрасте необходимо максимально пристально и аккуратно, так как организм недостаточно устойчив и в крайних случаях не может самостоятельно бороться с побочными эффектами.

При гестационном сахарном диабете

Вовремя беременности часто снижается уровень чувствительности клеток к собственно выработанному инсулину, из-за чего приходится проводить курс инсулинотерапии для поддержания должного количества сахара.

Из-за повышенной инсулинозернистости может возникать риск гибели плода, врожденных пороков. Кроме того, не своевременное введение препарата может вызвать развитие сахарном диабете второго типа у матери, после рождения ребенка.

Дозу инсулина назначает врач. В соответствии с обобщенными случаями, дозировка может быть следующем:

Перед завтраком – 9 ед. инсулина короткого действия.
Перед обедом – 8 ед. препарата с коротким действием.
Перед ужином – 8 ед. (такой же тип препарата).
Перед сном – 17 ед. инсулина промежуточного действия.

Также необходимо тщательно следить за своим питанием, в случае необходимости придерживаться диеты и ограничивать количество потребляемых калорий, во избежание осложнений.

В большинстве случаев первый триместр беременности сопровождается меньшей необходимостью в потреблении инсулина, во втором поднимается в два раза. Следить за состоянием матери и малыша необходимо достаточно пристально, чтобы вовремя реагировать на какие-либо отклонения.

Помповая инсулинотерапия

Инсулиновая помпа представляет собой электронный прибор, который имеет маленькие размеры, помещается в карман или крепится на ремне. Главная функция данного прибора состоит в том, чтобы имитировать работу поджелудочной железы, с помощью беспрерывного введения гормона – инсулина, под кожу. Благодаря этому устройству введение инсулина происходит круглосуточно, в соответствующей дозе и в нужное время.

Главные преимущества помповой инсулинотерапии:

Скорость введения устанавливается в соответствии с симптомами и диагнозом человека. Есть возможность регулировать ее, в зависимости от потребностей.
Встроенный калькулятор болюса дает возможность рассчитывать дозу и вводить препарат при первых признаках гипергликемии.
Беспроводное соединение не создает излишнего дискомфорта, наоборот, только помогает человеку постоянно чувствовать себя в безопасности.

Показания к использованию инсулиновой помпы могут быть следующими:

При желании пациента.
При проблемах с достижением хорошей концентрации диабета.
При частых проявлениях гипергликемии.
При планировании беременности.
При сахарном диабете у детей.

Главная особенность использования помпы в том, что ее необходимо менять каждые три дня. Под кожу вставляется инфузионная система с пластиковой канюлей. Место установки препарата выбирается также, как и место для инъекций: живот, ягодицы, бедра, плечи.

С помощью помпы в организм вводится аналог инсулина с ультракоротким действием и в маленьких дозах.

При выборе инсулиновой помпы нужно учитывать объем резервуара, которого будет достаточно для трех дней использования. Также нужно подбирать устройство с хорошо читаемым экраном, достаточной яркостью и контрастностью.

Существуют противопоказания использования помпы, которые заключаются в следующем:

Если диабетик самостоятельно контролирует уровень сахара, строго придерживается диеты и потребляемых калорий.
Когда имеются психические нарушения, из-за которых человек не сможет должно обращаться с аппаратом.
Плохое зрение может значительно усугубить ситуацию, так как человек не сможет рассмотреть данные, написанные на экране устройства.

В общей сложности, помповая инсулинотерапия имеет ряд своих минусов и плюсов. Использовать ее лучше в том случае, если использование шприца и низкоуглеводная диета не дает должных результатов.

Инсулинотерапия при шизофрении

Пациента с психическими отклонениями также могут посадить на инсулинотерапию. В таком случае препарат вводится перед приемом пищи.

Главная проблема у таких пациентов в том, что они при гипогликемии перестают чувствовать жажду, слабость, голод и другие симптомы. Человек достаточно вяло реагирует на окружающих. Примерный период таких симптомов составляет 3 часа, после чего введенный инсулин действует, и человек начинает себя чувствовать лучше.

Осложнения инсулинотерапии

При разных обстоятельствах у людей могут появляться осложнения, вызванные инсулинотерапией. К ним относятся:

Аллергия в местной форме (зуд, затвердевания в месте инъекции) или в генерализованной форме (крапивница, зуд, эрозивное поражение слизистых, рвота).
Гипогликемическое состояние, которое образуется вследствие низкого количества сахара в крови из-за неправильного расчета дозировки препарата. Если ввести преизбыточное количество инсулина, то состояние человека значительно ухудшается и, в крайнем случае может привести к гипогликемической коме.
Постинсулиновая липодистрофия, выраженная в форме изменений кожного покрова на месте введения препарата. Может появиться из-за неправильной техники введения инсулина, недостаточного массирования после укола. Если человек обнаруживает данную проблему, то необходимо соблюдать правила введения препарата, чередуя места.
Пелена перед глазами из-за рефракции хрусталика, которая пропадает в течение 2-3х недель.
Набор лишнего веса (3-5 кг).
Липогенез (образование жира), увеличение аппетита.

Чтобы избегать возможные осложнения необходимо прислушиваться к рекомендациям и назначением врачей, четко рассчитывать дозировку и делать инъекции в определенное время.

Что касается профилактики сахарного диабета и избегания осложнений, то человеку необходимо четко следить за режимом питания, исключать сахаросодержащие продукты. Лучше всего придерживаться низкоуглеводной диеты, кушать пищу, приготовленную на пару. Также нельзя забывать о постоянной активности, которая провоцирует оздоровление и укрепление иммунитета.

Сахарный диабет – неизлечимая болезнь, которая требует от людей, страдающих данным недугом пристального к себе внимания и постоянного контроля. Избежать осложнений, приспособиться к постоянной инсулинотерапии — возможно. Главное, консультироваться с опытными и квалифицированными специалистами, имеющими достаточно знаний в данной сфере.

Источник