Нервная система при сахарном диабете

Сахарный диабет является одной из самых частых причин поражения периферической нервной системы. Частота встречаемости этого осложнения напрямую зависит от длительности основного заболевания. В среднем у трети пациентов, страдающих сахарным диабетом, выявляются клинические признаки, свидетельствующие о нарушении функции ПНС, нередко в сочетании с другими основными осложнениями диабета – ретинопатией и нефропатией.

Патогенез диабетических невропатий до конца не изучен. Основным действующим фактором является гипергликемия. Согласно одной из теорий поражение периферической нервной системы связано с метаболическими нарушениями в нейронах и шванновских клетках. Другим механизмом является нарушение реологических свойств крови и микроангиопатия vasa nevrorum с последующим ишемическим повреждением и дегенерацией нервных волокон. Большое значение придается развитию окислительного стресса и аутоиммунным реакциям при диабетической невропатии. Согласно мнению ряда авторов, также существует наследственная предрасположенность к развитию невропатии при сахарном диабете.

Выделяют десять основных подтипов диабетической невропатии (табл. 1), большинство из которых имеют хроническое течение. Имеются важные отличия не только между подтипами невропатии, но также и в типе связанного с ними диабета. Так, при диабете 1 типа поражение периферических нервов возникает только спустя несколько лет после установления диагноза. Наиболее ранними проявлениями являются потеря болевой чувствительности и автономная дисфункция, значительно позже может присоединиться мышечная слабость в дистальных отделах конечностей. Некомпрессионные фокальные невропатии, такие как краниальная невропатия, «диабетическая амиотрофия», редко встречаются при инсулинзависимом диабете, обычно спустя несколько лет. Напротив, при 2 типе диабета, невропатия часто выявляется уже в момент установления основного диагноза. Невропатия носит преимущественно сенсорный характер, однако существует высокая вероятность вовлечения в патологический процесс двигательных и толстых миелинизированных волокон. Подтипы диабетической невропатии представлены в таблица.

Симметричные диабетические невропатии

1. Наиболее часто встречаются хронические дистальные симметричные прогрессирующие формы диабетической невропатии – сенсорная, сенсо-моторная и сенсорно-вегетативная. Известно, что в течение первых 5 лет периферическая невропатия регистрируется у 4-10% пациентов, страдающих сахарным диабетом. Полиневропатия может протекать асимптомно в течение длительного периода времени, чаще при сахарном диабете 1 типа. Объективные (клинические или электрофизиологические) доказательства выявляются у 65-80% всех пациентов, страдающих сахарным диабетом. Электронейрография регистрирует снижение амплитуды суммарного чувствительного потенциала, нормальные или умеренно замедленные скорости распространения возбуждения. Чаще повреждаются аксональные стержни периферических нервов, что подтверждается результатами морфологических исследований, при которых выявляется уменьшение плотности аксонов при моторно-сенсорных невропатиях, признаки аксональной дегенерации, утолщение стенок капилляров, набухание аксонов в дистальных отделах, увеличение количества коллагена в окружении сосудов, особенно коллагена VI типа.

Клинические проявления сенсорных невропатий достаточно хорошо изучены и характеризуются в первую очередь различными чувствительными нарушениями с признаками повреждения тонких немиелинизированных волокон, которые вовлекаются в первую очередь, позднее – толстых миелинизированных. Нарушения чувствительности проявляются чувством онемения, болью и парестезиями в ногах, в виде ощущения холода, жжения, покалывания. Боль может быть жгучей, режущей, пронизывающей, возникает в покое, усиливается в ночные часы и значительно снижает качество жизни пациентов. Вовлечение тонких немиелинизированных волокон приводит к нарушению поверхностных видов чувствительности (в первую очередь болевой), проявляется жгучей болью в отсутствие снижения или выпадения сухожильных рефлексов. Позднее присоединяется нарушение температурной и тактильной чувствительности. Поражение толстых миелинизированных нервных волокон приводит к расстройству глубокой чувствительности – вибрационной, мышечно-суставной, выпадению сухожильных рефлексов.

Вовлечение в патологический процесс двигательных нервов происходит, как правило, при длительно текущем диабете и проявляется умеренно выраженной дистальной мышечной слабостью, вовлекающей нижние и значительно позднее – верхние конечности. Стимуляционная электронейрография выявляет снижение амплитуды М-ответов, небольшое замедление скорости распространения возбуждения. Исследование дистальных мышц конечностей игольчатыми электродами регистрирует денервационные феномены – потенциалы фибрилляций и положительные острые волны.

Поскольку исследование скорости распространения возбуждения по нервам позволяет оценивать функцию только толстых миелинизированных волокон, показатели проводящей функции могут быть относительно нормальными. Патологию тонких миелинизированных и немиелинизированных волокон, ответственных за болевой синдром, можно выявить только при проведении специфических пороговых сенсорных тестов.

Сахарный диабет также является самой частой причиной автономной невропатии в развивающихся странах. Клиническая симптоматика складывается из признаков повреждения симпатических и парасимпатических волокон, часто ассоциируется с дистальной сенсо-моторной полиневропатией. Субклиническая автономная дисфункция может возникать спустя 1 год при диабете 2 типа и два года при 1 типе. С увеличением продолжительности сахарного диабета увеличивается смертность, уровень которой при кардиоваскулярной автономной невропатии колеблется от 27 до 56% в течение первых 5-10 лет.

• Кардиоваскулярная автономная невропатия протекает асимптомно у одной пятой пациентов и выявляется при исследовании вариабельности сердечного ритма, с помощью пробы Вальсавы, проведения ортостатической пробы. Клинически она проявляется постуральной гипотензией, нарушением коронарного кровотока и сократимости миокарда вследствие симпатической денервации, уменьшением вариабельности сердечного ритма, тахикардией покоя вследствие парасимпатической денервации, фиксированным пульсом.

• Урогенитальная невропатия проявляется эректильной дисфункцией (возникает у 30-75% мужчин, страдающих диабетом), ретроградной эякуляцией, нарушением функции опорожнения мочевого пузыря (возникает у 50% больных).

• Гастроинтестинальная форма автономной полиневропатии может вовлекать все отделы желудочно-кишечного тракта, проявляется гастропарезом (в виде тошноты, рвоты, чувством раннего насыщения, диффузной болью в области эпигастрия, потерей веса), ночной диареей, нарушением функции сфинктеров прямой кишки.

• Судомоторные синдромы проявляются раньше всего сухостью кожи, гипогидрозом, нарушением терморегуляции, развитием трофических язв и трещин.

2. Острые диабетические невропатии практически всегда симметричны и возникают гораздо реже хронических форм.

Острая болевая диабетическая невропатия чаще возникает у мужчин при нераспознанном или плохо контролируемом диабете (чаще 1 типа), часто сопровождает анорексию и быстрое снижение веса, иногда после эпизода кетоацидоза. Проявляется жгучими болями в стопах, которые усиливаются в ночное время. При обследовании пациентов выявляются умеренные дистальные симметричные сенсорные нарушения. Полный регресс болевого синдрома наблюдается в течение 6-24 месяцев. Двигательные нарушения наблюдаются нечасто.

Острая обратимая гипергликемическая сенсомоторная невропатия возникает на фоне повышения уровня сахара в крови у пациентов с недавно диагностированным или впервые выявленным диабетом. Клинические проявления характеризуются парестезиями, жжением и тяжелым болевым синдромом в ногах, потерей чувствительности всех модальностей. Вовлекаются преимущественно дистальные отделы нижних конечностей. Симптоматика регрессирует на фоне нормализации уровня гликемии. Стимуляционная электронейрография выявляет замедление скорости проведения по нервам верхних и нижних конечностей от умеренных до тяжелых. Результаты игольчатой электромиографии, как правило, зависят от характера и тяжести предшествующей хронической невропатии.

Асимметричные диабетические невропатии часто имеют острое или подострое начало.

Менее чем у 0,1% пациентов, страдающих сахарным диабетом, развивается пояснично-крестцовая радикулоплексопатия. Клинически она проявляется асимметричной слабостью и гипотрофией мышц проксимальных отделов ног (чаще поражаются четырехглавая, приводящие мышцы бедра, поясничная мышца), а также дистальной слабостью в стопах. Болевой синдром часто предшествует развитию парезов, может быть ярко выраженным и обычно продолжается до нескольких месяцев, локализуясь в области бедер и ягодиц. При осмотре выявляется снижение чувствительности в дистальных отделах ног. При электромиографии выявляется мультифокальная денервация в параспинальных и мышцах ноги. Электронейрография выявляет признаки аксонопатии, снижение амплитуды М-ответов и чувствительных потенциалов. При игольчатой электромиографии регистрируются потенциалы денервации в параспинальных мышцах, нередко регистрируются фасцикуляции. Морфологические данные показывают признаки васкулитной радикулоплексопатии. В лечении применяется в/венная пульс-терапия солу-медролом, внутривенные иммуноглобулины в дозе 2 г на кг веса в течение 3 месяцев. В течение 6-24 месяцев после контроля гликемии наступает частичное или полное медленное восстановление утраченных функций.

Острая или подострая полирадикулопатия-плексопатия (диабетическая амиотрофия) встречается редко, в основном при диабете 2 типа. Клинически она проявляется тяжелым односторонним болевым синдромом, проксимальной слабостью в одной ноге, особенно в четырехглавой и поясничной мышцах. Расстройства чувствительности, как правило, не выражены. Без тщательного электрофизиологического исследования проявления напоминают невропатию бедренного нерва. Игольчатая электромиография на ранних стадиях выявляет выраженную спонтанную активность мышечных волокон, часто без признаков реиннервации. Стимуляционная электронейрография регистрирует умеренное увеличение терминальной латентности и небольшое снижение амплитуды М-ответа, типичные для аксонального процесса. Течение болезни монофазное, восстановление продолжается в течение нескольких месяцев и может наступить даже без лечения.

Также редко может встречаться мультифокальная (множественная) диабетическая невропатия с повреждением более одного нерва. Часто наблюдается сочетание краниальной невропатии с периферической мононевропатией или множественные компрессионные невропатии. Она начинается подостро, клинически проявляется болью и преимущественно дистальной асимметричной слабостью в ногах. Может проявляться в проксимальных отделах ног, в руках (локтевой, лучевой нервы), грудной радикулопатией. При ЭНМГ выявляются признаки асимметричной потери аксонов, в ликворе часто повышен уровень белка. Морфологически выявляется периваскулярное воспаление и геморрагии, в некоторых случаях васкулит, аксональная дегенерация и потеря аксонов.

Диабетическая радикулопатия чаще всего поражает грудные, поясничные, крестцовые и, реже, шейные корешки. Клинические проявления характеризуются остро возникающим болевым синдромом, сегментарным расстройством чувствительности, что по своим симптомам может напоминать проявления постгерпетической невралгии. При вовлечении передних корешков развивается слабость соответствующих мышц (межреберных, мышц живота, разгибателей стопы и т.д.).

При сахарном диабете могут наблюдаться мононевропатии. Чаще всего они представлены туннельными синдромами и некомпрессионным поражением отдельных нервов на фоне полиневропатии. В основном возникает компрессия срединного нерва в области запястного канала (карпальный туннельный синдром), локтевого нерва на уровне локтевого сустава (кубитальный туннельный синдром), малоберцового нерва на уровне коленного сустава (фибулярный туннельный синдром). Реже нарушается функция большеберцового, бедренного, латерального кожного нервов. Из черепных наиболее часто повреждается глазодвигательный нерв, что сопровождается ретроорбитальной болью, птозом, косоглазием, диплопией. Восстановление продолжается от нескольких недель до месяцев. Отводящий и блоковый нервы повреждаются реже. Показано, что функция лицевого нерва нарушается чаще у больных диабетом, чем в обычной популяции. При выполнении электронейромиографии важно провести сравнение показателей проводящей функции по исследуемому нерву с двух сторон.

Лечению и профилактике повреждения периферической нервной системы при диабете посвящено множество исследований. Существующий на данный момент арсенал лекарственных средств дает возможность в определенной степени держать под контролем это осложнение сахарного диабета и вносит вклад в улучшение качества жизни пациентов.

Согласно современным представлениям комплексное лечение диабетических невропатий включает в себя ряд обязательных мер, и в первую очередь контроль уровня сахара в крови. Исследование DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) продемонстрировало прямую корреляцию между контролем гликемии и диабетическими осложнениями в течение пятилетнего периода наблюдения при диабете 1 типа. Стоит отметить, что до сих пор до конца не ясно, влияет ли строгий контроль над уровнем гликемии на развитие невропатии.

Для обеспечения энергетического метаболизма нервной ткани требуется восполнение дефицита тиамина (витамин В1). Для этого лучше использовать жирорастворимыми его формы, в сочетании с пиридоксином. a-липоевая кислота (Берлитион) является естественным кофактором пируватгидрогеназного комплекса, связывающего и переносящего ацильные группы из одной части комплекса в другую. Этот препарат обладает антиоксидантным, нейротрофическим действием, способствует утилизации глюкозы. В исследованиях ALADIN (Alfa-Lipoic Acid in Diabetic Neuropathy), SYDNEY (Symptomatic Diabetic NEuropathY Trial) было показано, что внутривенное введение a-липоевой кислоты в течение 2 недель улучшает температурную и вибрационную чувствительность и способствует уменьшению выраженности болевого синдрома. По результатам исследования ALADIN III, a-липоевая кислота в дозе 800 мг в течение 4 месяцев при сахарном диабете 2 типа приводит к ослаблению вегетативной дисфункции. Обычно при диабетической невропатии сначала вводится a-липоевая кислота в дозе 600 мг ежедневно внутривенно капельно в течение 5-10 дней (до 3-4 недель), затем внутрь по 600 мг в сутки в течение не менее чем 1-2 месяцев.

Особое место занимает симптоматическая терапия проявлений диабетической невропатии. Трудности вызывает коррекция болевого синдрома. С этой целью используются габапентин, фенитоин, карбамазепин, трициклические антидепрессанты, капсаицин местно. При «диабетической амиотрофии» для коррекции болевого синдрома в начальной стадии заболевания требуется даже введение наркотических анальгетиков или стероидов. При развитии мышечной слабости необходимы ранние реабилитационные мероприятия.

Вегетативные проявления диабетической невропатии лечить довольно сложно. С целью коррекции ортостатической гипотензии используют флудрокортизон, мидодрин. Тахикардия покоя требует назначения b-адреноблокаторов, антагонистов кальция, препаратов магния. При диарее используют антибактериальные препараты широкого спектра действия. Эректильную дисфункцию корригируют назначением силденафила, йохимбина.

При диабетической пояснично-крестцовой радикулопатии, в основе развития которой предполагается основное участие аутоиммунных механизмов, есть положительный опыт применения кортикостероидов и иммуноглобулинов класса G.

В терапии радикулопатии, радикулоплексопатии, мононевропатии применяются новокаиновые блокады в сочетании с озонотерапией и другими физиотерапевтическими методами.

Литература

1. Левин О.С. «Полинейропатии», МИА,2005

2. Жулев Н.В. «Нейропатии», С-Пб, 2005

2. Madhan K.K., Symmans P., Te Syrake L., VAN Der Merwe W. //Am J Kidney Dis 2000;35:1212-1216

3. Meijer L. // Neurology 2000;55:83-88

4. Lohmann T., Kellner K., Verlohren H.J., Krug J., Steindorf J., Scherbaum W.A., Seissler J. // Diabetologia 2001;44:1005-1010

5. Dickinson P.J., Carrington A.L., Frost G.S., Boulton A.J. // Diabetes b Res Rev 2002;18:260-272

6. Ostrowsky K., Magnin M., Ryvlin P., Isnard J., Guenot M., Mauguiere F. // Brain 2003;126:376-385

7. Vinik A.I., Maser R.E., Mitchell B.D., Freeman R. // Diabetes Care 2003;26:1553-1579

8. Hamilton J., Brown M., Silver R., Daneman D. // J Pediatr 2004;144:281-283

9. Tesfaye S., Chaturvedi N., Eaton S.E., Ward J.D., Manes C., Ionescu-Tirgoviste C., Witte D.R., Fuller J.H. // NEJM 2005;352:341-350

Источник

Как уже неоднократно отмечалось в наших статьях, посвященных осложнениям сахарного диабета, основная причина возникновения осложнений сахарного диабета – длительно существующая гипергликемия, т.е. высокий уровень глюкозы крови. В некоторых органах (глаза, почки) страдают мелкие сосуды, это приводит к осложнениям, которые называют микрососудистыми (микроангиопатии). Микрососудистые осложнения развиваются постепенно, долгое время они могут оставаться незаметными для человека, так как не отражаются на его самочувствии. Это опасно тем, что осложнения удается обнаружить лишь на поздней стадии. Поэтому чрезвычайно важно проходить ежегодно осмотры у специалистов (офтальмолог), а также сдавать необходимые анализы (в частности – анализ мочи, для выявления ранней стадии нефропатии).

Кроме того, при сахарном диабете поражаются не только мелкие сосуды, но и крупные. Такие осложнения называются макрососудистыми (макроангиопатия). Их проявления – атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, поражения артерий нижних конечностей и инсульт. Особенно они характерны для людей с сахарным диабетом 2 типа в сочетании с избыточной массой тела.

В результате длительной гипергликемии страдает преимущественно периферическая часть нервной системы – волокна периферических нервов. Такое поражение называют диабетической полинейропатией. Наиболее часто поражаются периферические нервы нижних конечностей, поэтому ноги наиболее уязвимы при диабете. При длительной декомпенсации диабета к этим факторам присоединяются поражения сосудов, а также плохая заживляемость ран.

Кроме того, различные органы могут страдать за счет поражения автономной нервной системы. Это часть нашей нервной системы, которая обладает саморегуляцией, то есть не контролируется силой воли. Поражение автономной нервной системы сопровождается следующими симптомами:

Нарушение потоотделения
Диарея
Запоры
Задержка освобождения желудка (гастропарез)
Эректильная дисфункция (импотенция)

Как же предупредить поражение сосудов при сахарном диабете?

Самое главное – нужно помнить, что цель лечения диабета заключается в поддержании концентрации глюкозы крови как можно ближе к нормальной, для того, чтобы предотвратить развитие осложнений.

Среди осложнений сахарного диабета поражение ног занимает особое место. В отличие от глаз и почек, в нижних конечностях поражаются не мелкие, а крупные сосуды (артерии) и, кроме того, в данной области наиболее характерно поражение нервов (диабетическая полинейропатия).

Каковы факторы риска развития диабетической полинейропатии?

Длительная декомпенсация сахарного диабета. Высокий уровень глюкозы крови приводит к развитию любого осложнения, включая полинейропатию. Поддержание целевых уровней глюкозы крови является лучшим способом защиты ваших нервов и кровеносных сосудов.
Длительность диабета. Чем он дольше, тем больше риск развития диабетической полинейропатии, особенно если не контролировать свой уровень глюкозы крови.
Заболевания почек. Диабет может вызвать поражение почек, и они не смогут работать идеально, выполняя свою главную функцию в организме – удаление вредных веществ с мочой. Эти вещества (токсины) могут оказывать негативное влияние на нервные волокна.
Курение. Курение способствует сужению артерий и делает их менее эластичными, тем самым снижая доставку питательных веществ и кислорода к вашим ногам и стопам.

Все это приводит к плохому заживлению ран на ногах, а также нарушению целостности нервных волокон.

Как происходит поражение нервов при сахарном диабете?

Небольшие нервные волокна в организме представлены очень длинными и тонкими клетками, которые могут поражаться в результате многих лет жизни с диабетом. Кровеносные сосуды, питающие нервные волокна, повреждаются, приводя к снижению поступления кислорода. Это вызывает нарушение изолирующего слоя нервов (миелиновой оболочки) и, в конце концов, приводит к ухудшению проведения нервных импульсов. В результате этого снижается чувствительность, что может сопровождаться онемением или покалыванием. Самые длинные нервы наиболее ранимы, поэтому проблемы сначала возникают в стопах, пальцах или голенях (то есть в наиболее отдаленных от центра зонах). Позже может произойти общая потеря чувствительности, которая обычно начинается от кончиков пальцев ног и распространяется вверх. Боль, вызванная поражением нервов, может чувствоваться даже в руках и плечах.

Как проявляется диабетическая полинейропатия?

Симптомы диабетической полинейропатии представляют собой разного типа боли в ногах, чувство жжения, «ползание мурашек», покалывание, онемение. Эти симптомы могут быть очень мучительны, но другая опасность заключается в полностью бессимптомном течении. При этом теряется возможность правильно и своевременно реагировать на разные воздействия: перегрев или переохлаждение ног остаются незамеченными, повышая риск возникновения ожогов и обморожений. Раны, ссадины, потертости также не обращают на себя внимание вследствие снижения болевой и тактильной чувствительности, что может привести к образованию язв и тяжелых гнойно-воспалительных осложнений.

Для полинейропатии характерно снижение чувствительности ног: пропадает возможность воспринимать воздействие высокой и низкой температуры, боль (например, укол острым предметом), вибрацию и т.д. Это представляет большую опасность, потому что увеличивает риск и делает незаметными небольшие травмы, например, попадание в обувь посторонних предметов, ношение неправильно подобранной и неудобной обуви, при обработке ногтей, мозолей.

Снижение чувствительности, избыточный вес, а также деформация стопы приводят к неправильному распределению давления при ходьбе. В результате этого ткани стопы травмируются вплоть до образования язв в местах наибольшей нагрузки. Участки травматизации могут воспаляться, затем присоединяется инфекция. Этот процесс протекает без боли, что может привести к недооценке опасности сложившейся ситуации.

Какие осложнения вызывает диабетическая полинейропатия?

Главным проявлением полинейропатии является снижение или потеря чувствительности, поэтому раны и порезы на ногах могут остаться незамеченными и в конечном итоге может образоваться язва или инфицирование раны – состояние при котором кожа и мягкие ткани разрушаются. Инфекция, которая проникает в кость и вызывает омертвение ткани (гангрену) иногда невозможно вылечить препаратами, поэтому необходима ампутация пальца, стопы или, иногда, всей ноги.
Стопа Шарко – структурные изменения суставов стопы, вследствие нарушения иннервации нижней конечности. Стопа при таком состоянии характеризуется потерей чувствительности, отеком, нестабильностью и иногда деформацией суставов.
Инфекции мочевыводящих путей и недержание мочи. Повреждение нервов, которые контролируют мочевой пузырь может привести к неполному его опорожнению. Это позволяет бактериям размножаться в мочевом пузыре и мочевыделительной системе, что приводит к инфекции мочевыводящих путей. Повреждение нерва может также повлиять на вашу способность чувствовать, когда нужно мочиться, или способность контролировать мышцы, которые отвечают за процесс мочеиспускания.
Гипогликемия без предвестников. Обычно организм начинает чувствовать, когда уровень глюкозы крови начинает снижаться ниже 3.9 ммоль/л – появляется дрожь, холодный пот, учащенное сердцебиение. Это своеобразный сигнал к действию: необходимо принять меры, чтобы предотвратить гипогликемию. Автономная нейропатия снижает способность распознавания низкого сахара.
Снижение артериального давления. Повреждение нервов, которые контролируют способность организма поддерживать нормальный уровень артериального давления может вызвать ортостатическую гипотонию – резкое падение давления при смене положения тела (с горизонтального на вертикальное). Это сопровождается головокружением, появлением «мушек» перед глазами, иногда обмороком.
Задержка освобождения желудка. Повреждение нервов в пищеварительной системе может вызвать целый ряд проблем, в том числе тяжелые запоры или диарею, а также тошноту, рвоту, вздутие живота и потерю аппетита. Одной из наиболее серьезных проблем является гастропарез – состояние, при котором желудок опорожняется слишком медленно или освобождения не происходит вовсе. Это может помешать процессу пищеварения, вызывает тошноту и рвоту, сильно влияет на уровень глюкозы крови, вызывая гипогликемию.
Сексуальная дисфункция. При автономной нейропатии часто повреждаются нервы, которые влияют на половые органы, что приводит к эректильной дисфункции у мужчин и проблемам сексуального характера у женщин.
Пониженное или повышенное потоотделение. Когда потовые железы не функционируют нормально, ваше тело не в состоянии регулировать свою температуру правильно. Уменьшение или полное отсутствие потоотделения (ангидроз) может быть опасным для жизни. Автономная нейропатия также вызывает чрезмерное потоотделение, особенно в ночное время.

Диагностика полинейропатии

Выявление поражения нервов при сахарном диабете основывается на жалобах пациента (болевой синдром и снижение чувствительности), анамнезе заболевания (длительность диабета, наличие других осложнений заболевания, уровень гликированного гемоглобина (HbA1c)) и данных осмотра.

Во время осмотра нижних конечностей врач проверит мышечную силу и тонус, сухожильные рефлексы, оценит чувствительность кожи стоп к прикосновениям (тактильная чувствительность), вибрации (вибрационная), а также температурную и болевую чувствительность с помощью простых инструментов – монофиламента, камертона, типтерма и иглы соответственно.

В некоторых случаях понадобится сделать более сложные тесты:

Исследование нервной проводимости. Этот тест определяет, насколько быстро нервы в ваших руках и ногах проводят электрические сигналы.
Электромиография. Этот тест часто проводят вместе с исследованием нервной проводимости. Электромиография позволяет измерить импульсы, производимые мышечной тканью.
Количественное сенсорное тестирование. Этот неинвазивный тест используется для оценки того, насколько ваши нервы реагируют на вибрации и изменениям температуры.
Автономное тестирование. Если у вас есть симптомы автономной нейропатии, врач может провести специальные тесты, чтобы посмотреть на уровень вашего артериального давления в разных положениях и оценить вашу способность к потоотделению.

Как диагностируют заболевания артерий нижних конечностей?

Для того, чтобы заподозрить сужение артерий, несущих кровь к нижним конечностям, иногда достаточно внимательно посмотреть на ноги: характерно изменение окраски и температуры кожи, состояния ногтей, на коже ног могут быть плохо заживающие раны. Простым и наиболее часто используемым методом диагностики является определение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ). Для этого врач измеряет уровень артериального давления на руке и на ноге. В норме давление на ноге всегда несколько выше, чем на руке.

Основным методом выявления заболеваний артерий на нижних конечностях при сахарном диабете считают ультразвуковое дуплексное сканирование артерий нижних конечностей. С помощью этого исследования можно определить местоположение и степень сужения просвета сосуда.

Наиболее точным методом, позволяющим оценить дальнейшую тактику лечения, остается ангиография – рентгенологическое исследование с введением в сосуды нижних конечностей контраста. Его проводят в специализированных центрах под местным обезболиванием.

Лечение полинейропатии

В настоящее время полностью вылечить диабетическую полинейропатию невозможно. Основными терапевтическими направлениями в лечении являются:

Снижение прогрессии сахарного диабета
Уменьшение боли
Контроль над осложнениями и восстановление функций

Снижение прогрессии сахарного диабета

Успех лечения диабетической полинейропатии во многом зависит от самого человека – от степени компенсации сахарного диабета, которой он сможет добиться, и от ее длительности. Поддержание нормальной концентрации глюкозы в крови – обязательное условие для лечения. Ни один существующий в настоящее время препарат не способен восстановить чувствительность кожи стоп или уменьшить выраженность болей на фоне сохраняющейся гипергликемии (повышенного уровня глюкозы крови).

Важно помнить: при быстрой компенсации сахарного диабета боли в нижних конечностях могут усилиться или появиться впервые. Этот временный эффект обусловлен изменениями в нервных волокнах и в сосудах их питающих за долгое время гипергликемии. Поэтому очень важно обсудить со своим лечащим врачом темп снижения уровня глюкозы в крови и ваши индивидуальные целевые диапазоны (уровень глюкозы натощак и через 2 часа после еды, а также темп снижения гликированного гемоглобина).

Для того, чтобы замедлить прогрессию диабетической полинейропатии, необходимо:

Следовать рекомендациям врача
Контролировать артериальное давление (цель – менее 130/80 мм.рт.ст)
Обеспечить оптимальный режим физических нагрузок
Придерживаться принципов здорового питания
Контролировать массу тела
Отказаться от курения
Умеренно потреблять алкоголь (если нет противопоказаний)

Уменьшение болевых ощущений

Несколько классов препаратов используется для облегчения болевых ощущений при полинейропатии, но они не работают одинаково для всех и большинство из них имеют побочные эффекты, которые должны учитываться при назначении. Есть также ряд альтернативных методов лечения, таких как использование капсаицин крема (из перца чили) или акупунктуры, которые могут помочь с облегчить боль. Врачи часто используют их в сочетании с лекарственными препаратами, но некоторые из них могут быть эффективными сами по себе.

Обезболивающие средства, которые могут быть использованы:

Антиконвульсанты (противосудорожные препараты). К ним относится – Габапентин («Нейротин», «Тебантин»); Прегабалин («Лирика») и Карбамазепин («Тегретол»)
Антидепрессанты. Дулоксетин («Симбалта»), Амитриптилин
Опиаты (опиодные анальгетики) – Трамадол
Препараты местного действия (пластырь): Капсаицин (перец чили) и Лидокаин (Версатис)

Контроль над осложнениями и восстановление функций

Проблемы мочевыводящего тракта: могут быть использованы спазмолитики, поведенческие техники (мочеиспускание по режиму) и различные устройства, например, пессарий для предупреждения недержания мочи. Комбинированное лечение может быть более эффективным.
Проблемы с освобождением желудка: проявления гастропареза могут быть ослаблены, если есть часто и понемногу, уменьшить содержание жира и клетчатки в еде. Тошнота, диарея и запоры корректируются изменениями в рационе и приемом ряда препаратов.
Ортостатическая гипотензия (снижение артериального давления при смене положения тела): изменение образа жизни – отказ от алкоголя, достаточное количество жидкости в сутки, медленный подъем из положения лежа или сидя.
Расстройства в сексуальной сфере. Консультация специалиста-уролога для решения вопроса о назначении препаратов (Силденафил, Варденафил), при неэффективности – вакуумные устройства для пениса, протезы для пениса. У женщин могут применяться лубриканты.

Профилактика диабетической полинейропатии

Вы можете предотвратить или отсрочить появление диабетической полинейропатии и ее осложнений, поддерживая ваш уровень глюкозы крови постоянно на целевом уровне, отказавшись от курения, а также осуществляя хороший уход за вашими ногами и соблюдая здоровый образ жизни.

Уход за стопами

Проблемы с ногами, в том числе раны, которые не заживают, язвы и даже ампутации, являются частыми осложнениями диабетической полинейропатии. Но вы можете предотвратить многие из этих проблем, проходя комплексное обследование нижних конечностей, по крайней мере один раз в год (это лучше сделать в специализированном кабинете «диабетическая стопа»), а также проходя врачебный осмотр при каждом визите к эндокринологу и осуществляя хороший уход за ногами в домашних условиях.

Правила ухода за стопами:

Осматривайте свои стопы каждый день, особенно подошвенную область, область пяток и межпальцевые промежутки. Если вы не можете увидеть некоторые части ваших ног, используйте зеркало или попросите члена семьи или друга изучить. Обращайте внимание на мозоли, порезы, ушибы, трещины и шелушение и сухость кожи, а также покраснение и отек.
Держите ноги чистыми и сухими. Мойте ноги каждый день теплой водой. Если ваши ноги не чувствуют температуру, проверить воду, можно прикоснувшись влажной тряпкой до чувствительной части вашего тела, например, шеи или запястья. Высушите ваши ноги полностью, мягко промокнув полотенцем. Сильные растирания могут повредить кожу. Высушите тщательно между пальцами ног. После этого увлажните кожу тщательно, чтобы предотвратить образование трещин. Попробуйте избегать попадания увлажняющего лосьона/крема между пальцами ног, так как это может способствовать росту грибков.
Аккуратно обрежьте ногти на ногах. Стричь ногти нужно прямо и тщательно обработать края пилкой, так что не было острых краев. Если вы не можете самостоятельно обрабатывать ногти, попросите члена семьи, врача или ортопеда о помощи.
Носите чистые, сухие носки. Вам не требуется покупать специальные носки для людей с диабетом, но лучше выбирать носки из хлопка, без жесткой резинки или толстых швов.
Носите мягкую обувь, которая хорошо вам подходит. Всегда носите обувь или носки для защиты ног от травм. Убедитесь, что ваши ботинки подходят вам должным образом. Лучше всего покупать новую обувь в конце дня, когда ваши ноги более отекшие, чтобы убедиться, что ботинки сидят не слишком туго. Ортопед может научить вас, как правильно выбирать обувь и предотвратить такие проблемы, как мозоли и потертости.
Примите за правило: всегда проверять внутреннюю поверхность обуви перед тем, как одеть
Если же возникнут проблемы, ортопед может помочь в лечении их, чтобы предотвратить более серьезные заболевания. Даже небольшие ранки могут быстро превратиться в раны, осложненные присоединением тяжелых инфекций, если их не лечить.

Когда нужно обратиться к специалисту по лечнию заболеваний стоп (подиатру) или лечащему врачу?

Покраснение или отек стопы или лодыжки
Изменение размера или формы стопы или лодыжки
Холодные стопы или голени
Изменение цвета кожи или ногтя на красный, синий или черный
Боль в ногах при покое или при ходьбе
Открытые раны, даже очень маленькие
Незаживающие раны, врастание ногтя
Мозоли с изменением цвета кожи
Отсутствие роста волос на ногах

Как и для всех осложнений сахарного диабета, самый важный компонент лечения поражений нервной системы – это улучшение качества контроля диабета. Также очень важен хороший и правильный ухо?